ULaval:MED-1225/Approche clinique

L'examen cutané a de multiples utilités dans un contexte de consultation dermatologique. Par exemple, pour le dépistage de néoplasie, spécialement chez les patients ayant une histoire familiale positive et atteints de multiples naevus (>100). Dans cette même optique, il peut dépister des signes d'une surexposition au soleil et nous donner l'occasion de faire de la prévention à cet effet. Autrement, il aidera à trouver des indices supplémentaires d'une maladie ou à mieux caractériser une nouvelle éruption.

Étapes d'un examen cutané

Dermatoscope à lumière polarisée

Un examen cutané s’effectue avec un bon éclairage (naturel idéalement), le patient en jaquette et sans maquillage. Le médecin peut utiliser une loupe ou un dermatoscope.

• Lavage des mains, gants au besoin
• Palpation ET observation de la peau (comparer avec l’autre côté s’il y a une lésion), utiliser l'index préférablement car c'est le doigt le plus sensible. La fermeture des yeux afin de donner priorité au sens du toucher peut aussi être bénéfique. Décrire la lésion primaire : taille, forme, couleur, texture, distribution, configuration.
• Examen du cuir chevelu, des cheveux, des ongles et des muqueuses
• Porter une attention particulière aux zones cachées :
  • Rétroauriculaire
  • Derrière la frange des cheveux
  • Canthus internes (toujours enlever les lunettes)
  • Plis nasogéniens
  • Pli interfessier
  • Espaces interdigitaux
• Demander de l’aide si personne à mobilité réduite; il faut s’assurer de tout voir!
• Comparer aussi avec l'autre côté

Anamnèse

Au delà de la raison de consultation, l'anamnèse en dermatologie se penchera sur certains aspects plus spécifiques de cette spécialité:

• Antécédents médicaux:
  • personnels: triade atopique (asthme, dermatite atopique, rhinite allergique), néoplasie
  • famille: atopie, psoriasis, néoplasie
• Histoire de la maladie actuelle
  • temporalité: date d'apparition, fréquence, durée
  • patron d'évolution
  • symptômes accompagnateurs: démangeaisons, brûlements, douleur
  • traitements tentés
  • changements dans les lésions
• Médicaments: très importants en dermatologie en raison des diverses réactions qu'ils peuvent causer
  • sous prescription
  • produits naturels
  • produits de soins personnels
• Allergies/intolérances
• Habitus: tabac, alcool, drogues
• Statut marital
• Voyages
• Travail
• Loisirs

Description

Les lésions peuvent être reconnues selon deux processus: description ou reconnaissance. Les dermatologues utilisent principalement le raisonnement non-analytique basé sur l'expérience des exemples antérieurs et identifient donc les lésions par reconnaissance. Par la suite, l'analyse selon les descriptions connues vient confirmer ou infirmer les hypothèses émises. Dans tous les cas, la description adéquate d'une lésion permet une communication efficace entre les différents intervenants, surtout lorsqu'elle est évaluée en première ligne.

Morphologie

Lésions primaires

Lésion	Taille	Palpable	Liquide	Couches atteintes	Schéma
Macule	< 1cm	non	non	Épiderme/derme superficiel
Tache	> 1cm
Papule	< 1 cm	oui
Plaque	> 1 cm
Vésicule	< 1 cm		oui	Derme et hypoderme
Bulle	> 1cm
Pustule	variable		pus
Nodule ou tumeur	variable		variable

Macules, illustration de l'absence de pigment ou du surajout dans les différentes couches et de l'apparence en surface

• Macule: < 1cm, non-palpable, hyper ou hypopigmentation dans l’épiderme ou le derme superficiel, si ≥ 1cm : Tache
• Papule: < 1cm palpable prolifération de cellules dans l’épiderme ou le derme superficiel, si ≥ 1cm : Plaque
• Nodule/tumeur: palpable, lésion surélevée, prolifération de cellules dans le derme ou tissu sous-cutané, l’épiderme apparaît normal; il est soulevé secondairement au processus plus profond
• Vésicule: papule remplie de liquide clair, si ≥ 1cm : Bulle, si remplie de pus = Pustule

Lésions secondaires

• Érosion: secondaire à une autre lésion, perte d’épiderme, parfois post-vésicule
• Ulcère: secondaire à une autre lésion, érosion jusqu’au derme, laisse une cicatrice en guérissant
• Squame: accumulation de couches de kératine (allure opaque, blanchâtre), souvent en lien avec une atteinte inflammatoire, peuvent être fines, épaisses ou ichtyosiformes (en forme d'écailles)
• Croûte: lésion secondaire, sérosités séchées ou sang coagulé
• Fissure: fente linéaire dans la peau résultante de sécheresse, d'épaississement ou de perte d'élasticité
• Excoriation: blessure auto-infligée causée à l'épithélium, généralement par le grattage
• Atrophie: amincissement de l'épiderme lui donnant un apparence lisse et brillante, souvent par perte de collagène et/ou d'élastine.
• Lichenification: Épaississement de l'épiderme et accentuation des lignes naturelles de la peau,

Topographie

Fichier:Topographie Bolognia.png

Plusieurs topographies sont décrites en dermatologies:

• dessus plat (lichénoïde)
• en dôme
• filiforme
• pédonculés
• lisse
• verruqueux
• ombiliqué

Distribution

• Photodistribuée : zones de peau exposées au soleil (ex: Lupus, médicaments qui ↑ photosensibilité)
• Dans les plis de peau (ex: Intertrigo mécanique, candidiasique, psoriasis inverse)
• Sur la surface des extenseurs: coudes, genoux (ex: Psoriasis)
• Sur la surface des fléchisseurs (creux poplité, creux du coude) (ex: dermatite atopique)
• Dermatomale (qui suit un dermatome neurologique) (ex: zona)
• Blaschkoïde: tourbillons (ex: génodermatoses)
• Paumes et plantes (ex: psoriasis)
• Acrofaciale: visage et extrémités (ex: Vitiligo)

Lupus	Intertrigo, atteinte dans un plis	Psoriasis, atteinte des surfaces des extenseurs	Fichier:Dermatite atopique aux poignets.jpg Dermatite atopique, surface des fléchisseurs
Zona, distribution dermatomale	génodermatoses, en tourbillons	Psoriasis des peaumes	Vitiligo , atteinte des extrémités

Configuration

• Linéaire (ex: Dermatite de contact allergique, lichen plan (Koebner), psoriasis (Koebner))
• Groupée (ex: herpès simplex, zona, piqûres d'arthropodes (insectes, arachnides, scorpions))
• Annulaire: en anneau (ex: tinea corporis, granulome annulaire)
• Géographique (ex: urticaire)
• En cible (ex: érythème multiforme)
• Discoïde (ex: eczéma nummulaire, lupus discoïde)
• Sporotrichoïde: suit le trajet lymphatique

lichen plan : configuration linéaire	Zona Herpes labial, configuration regroupée des vésicules	Tinea corporis, configuration annulaire	Urticaire, configuration géographique
Fichier:Érythème multiforme mineur de la main.jpg Erythème multiforme, en cible	Lupus discoide	infection suivant le trajet lymphatique