ULaval:MED-1222/Résumé pour l'examen I

Le sang normal et la molécule d’hémoglobine

Hématocrite

Mesure du volume globulaire relativement au sang complet (%).

Volume sanguin

Volume globulaire + volume plasmatique.

• Volume globulaire ÷ hématocrite
• Volume plasmatique ÷ plasmacrite

Normales varient en fonction du poids, de la taille, du sexe et de l’âge.

Fonctions du sang

Le sang a 4 fonctions principales:

Transport de l’oxygène (vers les tissus) et du CO2 (vers les poumons)

Hémoglobine et érythrocytes.

Défense contre l’étranger

Leucocytes, immunoglobulines du plasma.

Surveillance immunitaire

Lymphocytes reconnaissant le non-soi (leucocytes), circulant dans le sang et la lymphe (patrouille).

Immunité cellulaire et humorale

Déclenchement de réactions immunitaires dirigées contre antigène.

• Cellulaire : lymphocytes sensibilisés et destructeurs + lymphocytes mémoire

• Humorale : immunoglobulines + complément hémolytique

Phagocytose

Ingestion des corps étrangers par les phagocytes (leucocytes/polynucléaires et monocytes + histiocytes) → organites intracytoplasmiques.

Sont ensuite tuées et détruites.

Hémostase

Thrombocytes et protéines de coagulation du plasma.

Préservation de la fluidité (capacité circulatoire)

Grâce à la déformabilité des cellules sanguines + protéines anticoagulantes du plasma (empêche caillot) + système fibrinolytique.

Éléments cellulaires et plasmatiques

Selon la fonction:

Hématopoïèse

• Protéines de transport : B12 et fer
• Protéine de stockage : fer
• Protéines de régulation : érythropoïétine et thrombopoïétine

Défense contre l’étranger

• Immunoglobulines
• Système du complément
• Opsonines

Hémostase et fibrinolyse

• Système de coagulation
• Cofacteurs de l’hémostase primaire
• Fibrinolyse

Protéines inhibitrices

• Anticoagulantes
• Anti complémentaire
• Anti fibrinolytique

Érythrocytes

Morphologie : disque biconcave, anucléé.

Membrane érythrocytaire : double couche de phospholipides + protéines. Couche mucopolysaccharides à l’extérieur et structure protéique (spectrine) à l’intérieur (maintien de la forme + déformabilité).

Contenu : ∅ organite cellulaire. Solution aqueuse très riche en hémoglobine + enzymes et cofacteurs + sucre + ions.

Ne peut donc plus synthétiser de nouvelles molécules enzymatiques.

Réticulocytes

GR nouveaux-nés (dans le sang depuis < 1 jour). Ont une substance granulo-filamenteuse (ARN ribosomal impliqué pour synthèse d’hémoglobine).

Fonctions

• Transport de l’oxygène et du CO2
• Maintien de l’état fonctionnel de l’hémoglobine: appareil enzymatique réducteur pour lutter contre l’oxydation irréversible du fer hémoglobinique
• Maintien d’une grande déformabilité: corpuscule érythrocytaire

Métabolisme

Glycolyse anaérobie.

Voie classique et voie des pentoses.

Enzymes ayant la capacité de maintenir le pouvoir réducteur du GR.

Substances : ATP (stockage énergie), 2-3-diphosphoglycérate (régulateur de l’affinité de l’Hb pour l’O2), NADPH et glutathion réduit (pouvoir réducteur).

Déformabilité érythrocytaire

Dépend de :

• Viscosité interne du cytoplasme (dépend de la concentration d’hémoglobine intra-érythrocytaire)
• Rapport surface/volume érythrocytaire
• Flexibilité de la membrane

Viscosité sanguine

Dépend de :

• Hématocrite
• Déformabilité érythrocytaire
• Viscosité du plasma sanguin
• Paramètres circulatoires

Leucocytes

Population hétérogène

Selon type de défense : phagocytes (granulocytes et monocytes) ou immunocytes (lymphocytes et plasmocytes).

Selon lieu d’origine : lymphocytes ou médullaires.

Selon la forme de leur noyau : polynucléaire ou mononucléaires.

Selon présence de granulations à coloration spécifique : granulocytes ou cellules non granulocytaires.

Polynucléaire neutrophile (granulocyte)

Morphologie : noyau polylobé (multi segmenté), granulations cytoplasmiques fines qui lui sont propres (neutrophiles).

Chromatine dense en grosses mottes.

Cytoplasme très peu coloré avec petites granulations marron/beige.

Contenu : mitochondries, ribosomes, appareil de Golgi, lysosomes primaires (granulations neutrophiles) et granulations azurophiles (protéines cationiques et enzymes).

Propriétés/fonctions

Margination

Neutrocytes circulants + neutrocytes adhérents à l’endothélium vasculaire. Peuvent se détacher de la paroi = neutrocytose.

1e étape de la migration des neutrocytes hors des vaisseaux (défense).

Diapédèse et chimiotaxie

Substances à propriété chimiotactique mettent en mouvement les polynucléaires neutrophiles vers la concentration la + grande.

Permet la diapédèse (franchir la paroi du vaisseau) et de gagner les réactions inflammatoires.

Opsonisation et phagocytose

Polynucléaire phagocyte les corps étrangers, attiré par opsonines qui sont sur les particules phagocytées.

Opsonines = protéines non spécifiques ou IgG ou fraction C3b du

complément hémolytiq.ue

Récepteurs spécifiques pour fragment Fc de l’IgG et pour C3 sur surface des granulocytes.

Bactéricide

Phagocyte active sa consommation d’oxygène = accumulation de dérivés nocifs.

Anion superoxyde, peroxyde d’hydrogène, etc.

Intoxiquent la bactérie ou lyse sa membrane.

Seul ou avec myéloperoxydase.

Digestion intracellulaire

Fusion de la membrane des granulations avec celle du phagosome = phagolysosome. Enzymes déversées autour pour l’éliminer.

Durée de vie intravasculaire : T ½ de 4-6 heures

Polynucléaire éosinophile

Morphologie : ressemble au polynucléaire neutrophile mais noyau moins lobé, aspect lorgnon + granulations distinctives (+ grosses, nombreuses et orangées).

Fonctions : mobilité et phagocytose, réactions immunitaires et allergiques.

Polynucléaire basophile (basocyte)

Morphologie : grosses granulations basophiles noirâtres + noyau de segmentation variable souvent masqué par granulations.

Fonctions : réservoir d’histamine +/- héparine.

Cellule apparentée au mastocyte (réactions allergiques).

Monocyte

Morphologie : la plus grande cellule circulante. Noyau encoché mais non polylobé, fines granulations azurophiles sur fond gris-bleu (légère basophilie), chromatine formée de fins filaments grossièrement parallèles. (∅ mottes).

Origine du tissu hématopoïétique médullaire.

Fonctions : devient un histiocyte susceptible de devenir un macrophage. Phagocytose et immunisation humorale et cellulaire.

Durée de vie : environ 2 jours.

Lymphocytes

Surtout T et B, petite portion de NK.

• Lymphocyte T pour immunité cellulaire
• Lymphocyte B pour immunité humorale

Petit lymphocyte

Arrondie, bien délimitée, noyau très grand et irrégulièrement rond.

Chromatine très sombre et condensée en gros blocs compacts. Pas de nucléole.

Cytoplasme légèrement bleu et sans granulation.

Grand lymphocyte

Noyau + volumineux, cytoplasme plus étendu et presque incolore.

Parfois granulations azurophiles.

Souvent NK.

Thrombocytes (plaquettes)

Structure : très petites cellules sans noyau, quelques granulations (denses si stockage, sinon mitochondries, lysosomes, ou granulations alpha).

S’agglutinent sur frottis = petits amas.

Origine : fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes de la moelle osseuse.

Durée de vie : environ 10 jours.

Plasma

Pression oncotique directement proportionnelle à teneur en protéine (albumine).

Fonctions:

• Transport des cellules sanguines
• Véhicule non spécifique (albumine)
• Hématopoïèse (transport/stockage B12 et fer, régulation de la production)
• Immunité humorale: opsonines et immunoglobulines
• Hémostase et fibrinolyse

Méthodes d’analyse du plasma

Sérum : phase liquide résiduelle (hors du caillot de fibrine).

Électrophorèse

Principe : séparation des protéines sériques en fonction de leur vitesse de migration lorsque soumises à un champ électrique.

Permet de séparer et reconnaître :

• Albumine
• Alpha-I-globulines et Alpha-2-globulines
• Bêta-globulines et gammaglobulines

Immunofixation

Permet une analyse plus spécifique.

Principe : séparation des protéines sériques en fonction de leur vitesse de migration en cellulose dans un champ électrique et utilisation d’antisérums monovalents pour provoquer précipitation de complexes.

Vitesse de sédimentation

Remplir un tube de verre gradué avec du sang complet (colonne de 200mm), mesurer la colonne de plasma sans GR après 1 heures.

Normale 2-12mm/h pour l’homme et 2-20mm/h pour la femme.

Hémogramme

Numérations globulaires

Calcul en nombre absolu des cellules/unité volume sang.

Analyse de la population érythrocytaire

Hémoglobine, hématocrite et nombre de GR permet de calculer constantes érythrocytaires.

Examen des cellules sur frottis

permet de calculer constantes érythrocytaires

Après coloration, observation au microscope des érythrocytes, des leucocytes et des plaquettes.

Variation morphologique individuelle (surtout GR)

• Taille, forme et coloration
• Anisocytose : hématies de taille inégale
• Poïkilocytose : forme des hématies varie excessivement
• Polychromatophilie : hématies plus basophiles que la teinte habituelle
• Érythropoïèse accélérée et réticulocytose augmentée
• Hypochromie : coloration des hématies insuffisante
• Anisochromie : coloration des hématies varie excessivement

Différentielle leucocytaire

Proportions des éléments leucocytaires donnant leucocytose totale.

Polynucléaires neutrophiles/éosinophiles/basophiles, lymphocytes et monocytes.

Constantes érythrocytaires

Volume globulaire moyen (VGM)

Hématocrite divisé par nombre de GR.

Normocytose (80-98 fL), microcytose ou macrocytose.

Teneur globulaire moyenne en hémoglobine (TGMH)

Taux d’hémoglobine divisé par nombre de GR.

Pas super utile car évolue comme VGM.

Concentration glubulaire moyenne en hémoglobine (CGMH)

Hémoglobine divisé par hématocrite (concentration d’hémoglobine dans l’érythrocyte).

Normochrome (320-360 g/L) ou hypochrome.

Structure biochimique de l'hémoglobine

Globine

Une paire de chaines alpha + une paire de chaines non-alpha.

Hémoglobine A → non-alpha = bêta.

Hémoglobine F → non-alpha = gamma.

Chaine alpha : 141 acides aminés.

Chaine bêta : 146 acides aminés.

Structure primaire

Liaisons peptidiques entre les acides aminés.

Structure secondaire

Enroulement des chaines sur elles-mêmes → 8 segments en spirale.

Structures hélicoïdales séparées par segments non-hélicoïdaux avec coupures.

Structure tertiaire

Liaisons entre acides aminés par courbures (stabilisation).

Structure quaternaire

Réunion des quatre chaines peptidiques (molécule symétrique et globulaire).

Chaque sous-unité établit liaisons avec 2 autres sous-unités.

Peu d’alpha 1-bêta 2 ou de alpha2-beta 1.

Alpha 1-beta 1 et alpha 2-bêta 2 plus fortes.

Hème

Porphyrine contenant un atome de fer.

Synthèse par érythroblastes de la moelle osseuse mais presque tous les tissus sont capables.

Dans la crevasse de la structure tertiaire.

Liaisons hème-chaine polypeptidique

Chaines latérales de l’acide proprionique de l’hème + polypeptide.

2 valences libres de l’atome de fer.

Résidu proximal (résidu histidine) fixe directement fer et chaine.

Résidu distal (histidine) fixe face opposée de l’hème avec O2.

Courbe de saturation en oxygène

Lorsqu’une 1e molécule d’oxygène est fixée → rotation des chaines bêta autour des chaines alpha (au niveau des liaisons faibles).

Augmente l’affinité des groupes hème résiduels.

Dilatation de l’ensemble à l’état désoxygéné et contraction à l’état oxygéné.

Effet Bohr

Diminution du pH = diminution de l’affinité hème-O2.

• Tissus périphériques ↓ pH due à la captation du CO2 (facilite relargage)
• Poumon ↑ pH car élimination du CO2

2,3-DPG

Produit intermédiaire de la glycolyse, en concentration élevée dans les érythrocytes. Se fixe à l’Hb quand elle est désoxygénée ↑ réduit l’affinité pour l’O2.

Fixation de O2 sur les 4 hème = contraction de la poche centrale et expulsion 2,3-DPG.

Déficit en 2,3-DPG = affinité trop grande pour l’O2.

Anomalies de l’hémoglobine

Anomalies de la synthèse

• Hémoglobine instable: précipités/cristaux
• Déséquilibre du taux de synthèse des chaines alpha vs bêta: déficience de la synthèse du tétramère
• Anomalies modifiant l’affinité de l’Hb pour l’O2: entrave glissement des chaines
• Anomalie de la poche centrale: déficience de l’interaction avec 2,3-DPG

Modifications du taux de 2,3DPg ou de son interaction avec globine

Hyperphosphatémie chronique augmente taux de 2,3-DPG.

Crée une réduction de l’affinité de l’Hb pour l’O2.

Anomalies de l’hème

• Porphyrie: production excessive de porphyrines ou de certains précurseurs
• Transformations du fer

1. Oxydation de l’atome de fer à méthémoglobine incapable de transporter O2
2. Autres substances avec plus d’affinité pour le fer prenant la place de l’O2 (CO, souffre, etc.)

Moelle osseuse

Structure anatomique

Os spongieux : réseau tridimensionnel de lamelles osseuses (logettes) → moelle osseuse. Sous l’os cortical.

Aspect macroscopique de la moelle:

Rouge si hématopoïèse:

1. Adulte = os plats du squelette axial
2. Jeune enfant = os plats du squelette axial + os longs

Jaune si aplasique ou au repos.

Structure histologique

Tissu noble : ensemble des cellules hématopoïétiques.

Cordons cellulaires occupant 50-70% de l’espace (diminue avec l’âge).

Délimités par réseau de capillaires sinusoïdes.

Espace médullaire restant:

• Adipocytes (occupent la majeure partie)
• Quelques follicules lymphoïdes
• Support de la moelle : trame conjonctive ; cellules nourricières + soutien, collagène et fibres de réticuline

Moelle jaune : inactive. Adipocytes + vaisseaux + trame conjonctive.

Peut se transformer en moelle active.

Méthodes d’études de la moelle osseuse

Ponction-aspiration

Technique d’examen directe. Frottis avec les cellules médullaires puis examen au microscope → myélogramme.

Gouttes de sang riches en cellules médullaires.

Appréciation de la morphologie individuelle et des proportions.

Myélogramme en pourcentage.

Ponction-biopsie

Étude de l’histologie de la moelle osseuse.

Prélève une « carotte » à l’épine iliaque, os spongieux.

Décalcifie, fixe, colore puis coupe le fragment.

Appréciation de la cellularité globale (% de l’espace occupé par hématopoïèse).

Observation des changements possibles de la structure osseuse et de l’architecture médullaire (ex. fibrose, granulomes, cellules envahissantes).

Hématopoïèse

Plusieurs compartiments fonctionnels:

1. Cellules souches pluripotentes (à l’origine de toutes les autres cellules)
2. Progéniteurs multipotents et unipotents
3. Précurseurs (morphologiquement identifiables de chacune des lignées)

Cellule souche → progéniteurs multipotents → progéniteurs unipotents → précurseurs de chaque lignée → cellules sanguines mûres.

Cellules souches et progénitrices

Ressemblent aux petits lymphocytes à noyau condensé.

Pouvoir de se différencier.

Pouvoir de repeupler leur propre compartiment (auto-renouvèlement).

En se multipliant (cellules-filles).

Précurseurs

Connaissables au microscope.

3 lignées:

• Érythropoïétique
• Granulopoïétique et monocytopoïétique
• Thrombocytopoïétique

Processus cellulaires

Différenciation

Une cellule devient différente par l’acquisition de propriétés fonctionnelles ou morphologiques.

Perte de potentialité ensuite.

À sens unique.

Seulement cellules souches et progéniteurs.

Prolifération

Multiplication cellulaire par mitose répétée ou endomitose.

Cellules souches, progéniteurs, cellules différenciées (ad maturation).

Maturation

Noyau et cytoplasme des cellules différenciées se transforment progressivement → propriétés morphologiques et fonctionnelles de la cellule à terme.

Seulement cellules différenciées.

De la plus jeune d’une lignée ad cellule mûre.

Érythropoïèse

CFU-E → Pro-érythroblaste → érythroblaste basophile → érythroblaste polychromatophile → érythroblaste acidophile → réticulocyte → normoblaste.

1. Chromatine du noyau se condense
2. Perte de la mitose lorsque acidophile
3. Synthèse et accumulation d’Hb dès le pro-érythroblaste
4. Réticulocyte séjourne 24-48 heures dans la moelle à sang durant 24h

Régulation

Boucle de rétroaction par érythropoïétine (Epo).

Rein, réponse aux changements de la PO2.

↓ PO2 = ↑ Epo.

• Stimule prolifération des progéniteurs unipotents (raccourcît G1).
• Provoque différenciation des progéniteurs unipotents en proérythroblastes
• Accélère maturation des érythroblastes (taux de synthèse d’Hb)
• Accélère passage des réticulocytes dans le sang circulant

Granulopoïèse et monocytopoïèse

CFU-G → Myéloblaste → promyélocyte → myélocyte → métamyélocyte → stab → polynucléaire.

1. Noyau diminue, chromatine se condense, nucléoles disparaissent
2. Lobulation du noyau dès métamyélocyte
3. Perte progressive de la basophilie du cytoplasme
4. Granulations primaires apparaissent au myéloblaste
5. Granulations secondaires apparaissent au myélocyte
6. Prolifération jusqu’au myélocyte inclusivement

Régulation

G-CSF pour les polynucléaires neutrophiles.

M-CSF pour les monocytes.

Stem Cell factors pour les polynucléaires basophiles.

Interleukine-5 pour les polynucléaires éosinophiles.

Taux de renouvellement >>> globules rouges.

Thrombocytopoïèse

Fabriqués par les mégacaryocytes (différenciation de la CFU-Meg).

Mégacaryoblaste → mégacaryocyte basophile → mégacaryocyte granuleux → mégacaryocyte plaquettaire.

1. Formation de granulations denses et spécifiques
2. Apparition de membranes de démarcation (fragmentation)
3. Prolifération par endomitose

Régulation

• Thombopoïtéine → activation d’un récepteur spécifique sur surface des mégacaryocytes médullaires
• Principal stimulus : ↓ nombre de plaquettes circulantes qui stimule la production de plaquettes

Mesure indirecte de la production hématopoïétique

Érythropoïèse → réticulocytose sanguine.

Granulopoïèse → pourcentage de stabs ou autres granulocytes immatures: formule leucocytaire différentielle.

Thrombopoïèse → volume plaquettaire moyen.

Augmentation anormale du VPM + thrombopénie = thrombopoïèse accélérée compensatoire.

Cofacteurs

Vitamine B12

Rôle : agit en concertation avec l’acide folique, facilitant la régénération de la forme active des folates (tétrahydrofolates) + métabolisme du méthylmalonyl coA.

Conséquences d’une carence : synthèse déficiente de l’ADN.

Absorption avec l’aide de facteur intrinsèque dans iléon terminal.

Transport par transcobalamines.

Acide folique

Rôle : (acide tétrahydrofolique) catalyseur des réactions de transfert de composés chimiques à 1 carbone ; substrat dans la synthèse de thymidine.

Carence très rare.

Absorption au jéjunum proximal.

Circulent sous forme de monoglutamates.

Plusieurs Rx interfèrent avec absorption ou métabolisme.

Fer

Rôle : fer réutilisé presque en totalisé pour la synthèse de l’Hb.

Absorbé au duodénum puis fixé à la transferrine.

Transport par ferroportine, régulé par hepcidine.

Vitamine B6

Rôle : coenzyme impliquée dans la synthèse de l’hème. Conduit à la synthèse finale.

Carence alimentaire très rare.

Certains Rx peuvent entraver son travail.

Anatomie de la rate

Macroscopique

Capsule

Enveloppe fibreuse contenant le tissu splénique.

Riche réseau de travées conjonctives attaché à la face interne.

Subdivise en compartiments intercommunicants.

Indentation du côté médian (hile): artère, veines, vaisseaux lymphatiques et nerfs.

Vaisseaux

Artère splénique est une branche du tronc coeliaque.

Veine splénique se jette dans la veine porte.

Seulement des vaisseaux lymphatiques efférents.

Pulpe rouge

80% de la masse splénique, gorgée de sang.

Sinusoïdes spléniques et cordons cellulaires spléniques (cordons de Billroth).

Pulpe blanche

Dispersée en milliers de petits ilots de tissu lymphoïdes parsemant la pulpe rouge.

Manchons lymphatiques péri-artériels et nodules lymphoïdes (dans les manchons).

Les 2 pulpes sont séparées par zone marginale.

Microscopique

Pulpe blanche

Tissu lymphoïde (lymphocytes, plasmocytes, macrophages et autres).

Cellules retenues par trame réticulaire entourant les artères de calibre moyen.

• Manchon lymphatique : trame réticulaire retenant lymphocytes et autres cellules: surtout lymphocytes T
• Nodules lymphoïdes : ressemblent à des follicules de ganglions lymphatiques: corpuscules de Malpighi dispersés, surtout lymphocytes B

Vaisseaux

Artère splénique → artères centrales → artérioles latérales.

Artère centrale enveloppée par manchon lymphatique.

Au-delà du manchon, se ramifie en bouquet d’artérioles terminales (pénicillées) → cordons spléniques (surtout) et capillaire/sinusoïde.

Artérioles se détachent de l’artère centrale à angle droit: permet de recueillir plasma et leucocytes (↑ Ht).

Pulpe rouge

Gorgée de sang.

Sinusoïdes : très petits vaisseaux anastomosés entre eux.

Point de départ de la circulation sanguine efférente.

Revêtement endothélial ; fentes pour circulation des cellules: cellules sanguines et macrophage.

Hématocrite élevé (plasma vers pulpe blanche).

Se jettent dans veines de la pulpe → veines trabéculaires → spléniques.

Cordons de Billroth : espaces vasculaires caverneux sans parois bien délimités.

Structure fixe (fibres réticulaires, cellules réticulaires et macrophage).

Délimite alvéoles (macrophages, plaquettes et plasmocytes).

Lymphatiques spléniques

Débutent à l’extrémité veinulaire de la pulpe rouge.

Mouvement liquidien en sens contraire de celui du sang.

Traversent manchons lymphatiques pour longer travées et gagner hile.

Physiologie de la rate

Circulation sanguine

Artères pénicillées vers cordons spléniques ou capillaires/sinusoïdes.

Cellules sanguines retenues dans sinusoïdes.

Concentrées par sphincter extrémité distale.

Plasma continue à élévation de l’hématocrite.

Transit lent: voie principale.

Transit rapide si pas d’interruption.

Circulation lymphatique

Récupère plasma aux sinusoïdes.

Le ramène dans la circulation par voie lymphatique efférente → canal thoracique.

Fonctions de la rate

La rate n’est pas essentielle mais risque ↑ d’infection sanguine si splénectomisé.

30% des plaquettes produites sont retenues temporairement dans la pulpe rouge.

Filtration et épuration

Cordons cellulaires et sinusoïdes spléniques.

Élimination ou amélioration des érythrocytes anormaux.

Séquestration des monocytes sanguins qui se transforment en macrophages spléniques.

Phagocytose des particules étrangères circulantes par les macrophages spléniques.

Immunisation

Pulpe blanche (surtout chez l’enfant) ; immunité humorale.

Détection d’un antigène présent dans le sang.

Déclenchement de réactions immunitaires primaires.

Production d’IgM.

Dysfonctionnements et insuffisance médullaire

Aplasie médullaire

Insuffisance médullaire quantitative. Absence de tissu hématopoïétique (cellules différenciées et cellules souches).

Hyperplasie médullaire

Tissu médullaire en grande quantité.

Maturation de mauvaise qualité si dysfonctionnement (insuffisance médullaire qualitative).

Hématopoïèse inefficace.

Pancytopénie

Production diminuée des trois lignées cellulaires.

2 variétés de pancytopénie à moelle riche:

• Moelle hyperplasique sans dysplasie ni trouble qualitatif de maturation: insuffisance médullaire relative
• Moelle hyperplasique avec dysplasie et trouble qualitatif de la maturation: hématopoïèse inefficace

Hématopoïèse inefficace

Hyperplasie du tissu hématopoïétique.

Dysplasie + déficience de maturation.

Mort des cellules partiellement immatures dans la moelle.

« Avortement intramédullaire ».

Diminution de la quantité de « nouveaux-nés à terme » libérés dans le sang.

Dysfonctionnements et maladies de la rate

Hypersplénisme

4 critères:

• Splénomégalie
• Anémie, leucopénie et/ou thrombocytopénie
• Hyperplasie de la moelle osseuse hématopoïétique cherchant à compenser la destruction accrue des cellules sanguines (sans succès)
• Amélioration partielle ou totale des cytopénies post splénectomie

Causes de splénomégalie

Hypertrophie fonctionnelle causée par réactions immunitaires

Hyperplasie de la pulpe blanche

Ex. endocardite bactérienne subaiguë, mononucléose infectieuse, syndrome de Felty.

Hypertrophie fonctionnelle par destruction érythrocytaire importante

Hyperplasie de la pulpe rouge.

Ex. sphérocytose héréditaire, thalassémie majeure et enzymopathies érythrocytaires.

Hypertrophie congestive (hypertension veineuse)

Cirrhose hépatique avec hypertension portale, thrombose de la veine splénique.

Néoplasie myéloproliférative

Leucémie myéloïde chronique, métaplasie myéloïde de la rate, maladie de Vaquez.

Infiltration ou surcharge du tissu splénique

Sarcoïdose, amyloïdose, maladie de Gaucher.

Prolifération néoplasique

Lymphome, leucémie lymphoïde chronique, cancer métastatique.

Splénectomie

Modifications hématologiques post-splénectomie:

Présence persistante de:

• Corps de Howell-Joly
• Hématies en cible
• Corps de Heinz
• Corps de Pappenheimer
• Acanthocytes

Neutrocytose transitoire. Remplacée après quelques semaines par une lymphocytose et une monocytose chroniques.

Hyperplaquettose transitoire. Retour à des taux aux limites supérieures ensuite.

Diminution de la properdine et de la tuftsine.

Diminution des Ig (surtout IgM).

Risque à long terme → septicémie mortelle.

Absence de pulpe rouge et blanche.

Risque de septicémie fulminante chez le jeune enfant splénectomisé: surtout les 2 ans suivant.

Infection à pneumocoque.

Prévention : vaccin polyvalent anti-pneumocoque, contre méningocoques et contre haemophilus influenzae.

ATB prophylactique x 2 ans aux nourrissons ou patient subissant colectomie ou IVRS avec fièvre depuis 24 heures.

Démarche diagnostique de l’anémie

Confirmer l’anémie

Anémie si < 2 écarts-types sous la moyenne normale selon l’âge et le sexe.

Si enceinte, dilution car hausse du plasma (ajuster car labo ne sait pas).

Morphologie érythrocytaire

Selon VGM:

• < 80 fL → microcytaire
• 80-98 fL → normocytaire
• > 98 fL → macrocytaire

Selon CGMH:

• < 320 g/L à hypochrome
• 320-360 g/L à normochrome
• Concentration Hb

Au frottis:

Taille, coloration (pâle = hypochrome), etc.

Évaluer érythropoïèse

Selon la réticulocytose.

En absolu.

Régénérative

Si > 100 x 109/L (2%).

• Moelle normale, travaille pour compenser
• Survie diminuée

Non régénérative

Si ≤ 100 x 109/L.

Moelle anormale

Ponction de la moelle:

Ratio M/E. Nombre relatif d’érythroblastes.

Si ratio diminue = moelle travaille.

Mécanisme de l’anémie

Normochrome-normocytaire

Non-régénérative → défaut de prolifération.

Régénérative → survie raccourcie: hémorragie aigue ou hémolyse.

Microcytaire-hypochrome

Défaut de maturation du cytoplasme.

Macrocytaire

Non-régénérative → défaut de maturation du noyau.

Régénérative → survie raccourcie.

Rôle du fer et de l’inflammation

Syndrome de la constipation des macrophages : cytokines médiatrices de l’inflammation + hepcidine → ralentissement du relargage du fer par les macrophages.

Répartition modifiée en faveur de la voie lente.

Diminution rapide du taux de fer mesurable dans le plasma.

Réserves normales au augmentées.

C’est pourquoi inflammation chronique donne presque toujours anémie légère/modérée.

Différences entre anémie ferriprive et inflammatoire

Les 2 peuvent coexister !

Diagnostic anémie ferriprive

Anémie normocytaire au début puis microcytaire et hypochrome.

Fer sérique ↓, capacité de fixation ↑.

Ferritine < 10 ug/L.

Diagnostic anémie inflammatoire

Anémie modérée, normocytaire (ou un peu microcytaire).

Fer sérique ↓, capacité de fixation ↓.

Ferritine > 75 ug/L.

Carence en fer

Anémie ferriprive se présente d’abord par anémie normo-normo.

Disparition de la modulation de la réponse des progéniteurs médullaires à l’érythropoïétine (CFU-E ↓ sensibilité à l’érythropoïétine).

Causes

Chez l’adulte : perte de fer sous forme de saignement chronique: tube digestif (homme) ou gynéco/obstétrique (femme).

Chez le nourrisson : insuffisance d’apport.

Indicateurs spécifiques

• Fer sérique: entre 10 et 35, mais a besoin des autres mesures pour être interprété
• Capacité totale de fixation : dosage fonctionnel de la transferrine circulant
• Pourcentage de saturation de la transferrine : donne un meilleur aperçu de la quantité de fer immédiatement disponible pour l’érythropoïèse
• Ferritine sérique : permet d’apprécier quantitativement les réserves de fer

Concentrations dans le plasma reflètent presque toujours la ferritine des réserves.

< 10 = épuisement des réserves de fer.

Élevée → maladie hépatique, inflammation ou hémochromatose.

Carences en B12

Symptômes

• Anémie sévère mais chronique, pâleur téguments, tendance hémorragique
• Glossite, diarrhée, malaises GI vagues, achlorydrie gastrique
• Atteinte des cordons postérieurs, des cordons pyramidaux latéraux, paresthésies extrémités + hyporéflexie, atteintes des fonctions cérébrales supérieures

Anomalies sang/moelle osseuse d’une carence en B12

• Anémie
• VGM > 110 et macro-ovalocytes
• Pancytopénie
• Polynucléaires hyper segmentés
• Hyperplasie de la lignée érythroblastique: mégaloblastose
• Élévation LDH

Indicateurs spécifiques d’une carence en B12

Concentration sérique B12 : spécificité très bof. Si < 150 pmol/L, possible carence.

Concentration sérique acide méthylmalonique et homocystéine: accumulation car pas de B12 (cofacteur).

Les deux sont élevés si carence en B12.

Causes de carence en B12

• Jamais un manque d’apport sauf si végétarien strict
• Achlorydrie et/ou absence de facteur intrinsèque: gastrectomie ou chirurgie bariatrique, gastrite atrophique ou IPP prolongé, Maladie de Biermer

• Syndrome de Zollinger-Ellison
• Muqueuse altérée: maladie coeliaque, sprue tropicale, Crohn, chirurgies de déviation
• Compétition biologique (bactéries, parasites)

Carence en folates (acide folique)

Causes d’une carence en folates

• Insuffisance d’apports

1. Malnutrition, grands malades
2. Très rare
3. Personnes dont les besoins quotidiens sont augmentés (femme enceinte)

• Malabsorption: maladies du grêle (coeliaque, Crohn)
• Certains Rx: anti-métabolites (chimiothérapie), anticonvulsivants, anovulants parfois

Présentation semblable à carence en B12, mais PAS de symptômes neuro.

Indicateurs spécifiques

• Concentration sérique des folates entre 4 et 22.

ELISA ou radio-immunométrie pour doser.

Ne pas le faire d’emblée.

• Concentration sérique acide méthylmalonique et homocystéine

Seulement homocystéine augmente.

Diagnostic carence en folates

• Anémie macrocytaire non-régénérative +/- pancytopénie
• Mégaloblastose
• Folates < 4: peut être normal si vient de manger
• Homocystéine > 15 + acide méthylmalonique normal

Anémie hémolytique

Labos d’une anémie hémolytique

• Anémie régénérative
• Bilirubine indirecte ↑
• LDH ↑ ( si intravasculaire)
• Haptoglobine ↓

Types d’hémolyse

Extravasculaire

Exagération du mécanisme normal de retrait des GR.

Très faible échappement d’Hb en circulation.

Intravasculaire

Directement dans la circulation (agression directe de la membrane érythrocytaire).

Beaucoup d’Hb libérée, débarassée par haptoglobine ou hémalbumine.

Hémoglobinémie, hémoglobinurie ou hémosidérinurie.

Causes d’hémolyses

Hémolyses auto-immunes (réponse immunitaire inappropriée)

Certaines infections, collagénoses, maladies malignes du système lymphoïde.

Hémolyses allo-immunes (antigène)

Transfusion, maladie hémolytique du nouveau-né.

Fragmentation érythrocytaire

Anévrismes, prothèses valvulaires cardiaques (macroangiopathie), maladies disséminées des petits vaisseaux (microangiopathie)

Shischtocytes, LDH ↑, hémosidérinurie chronique.

Agents physiques

Chaleur, diminution osmolalité.

Agents chimiques

Phénylhydrazine, crésol.

Médicaments

Haptènes (ex. pénicilline), quinidine (complexe immun), alpha-méthyl-DOPA ou procaïnamide (auto-immunité).

Oxydation irréversible de l’Hb (dapsone, salazopyrine). Corps de Heinz.

Test de Coombs

Épreuve à l’antiglobuline, détecte Ig ou complément sur surface des GR.

Si positif → hémolyse immune.

WinRho

Administration d’anticorps anti-D préformés à la femme enceinte, qui vont se fixer aux hématies fœtales pour les neutraliser et les détruire avant la réaction immunitaire.

Système ABO

Système de groupe sanguin : divers antigènes

Quinzaine de systèmes de groupe sanguin chez l’humain.

Groupe ABP: gène H produit la substance H servant de substrat à des transformations ultérieures par les allèles du second gène.

Gène occupe le locus ABO.

3 allèles: A, B et O.

A transforment H en A etc.

Transmission

Phénotypes : A, B, AB, O.

Génotypes : AO, AA, AB, BO, etc.

Anticorps anti-A ou anti-B existent naturellement chez toutes les personnes n’ayant pas l’antigène correspondant.

Certaines personnes développent des anticorps acquis: IgG traversant le placenta.

Détermination du groupe

Méthode d’agglutination:

• GR en présence d’un sérum test d’anticorps connus
• Sérum du sujet en présence de GR tests d’anticorps connus

Positif si agglutination des GR.

Négatif si absence d’agglutination.

Transfusion

Hémolyse sanguine si sang avec GR contre qui le receveur a des anticorps.

Toujours transfuser du sang isogroupe.

Si urgence, peut transfuser du groupe O.

Système Rh

Génétique

Locus rhD et rhCE qui se transmettent en bloc (haplotypes).

Si rhD actif → antigène D.

• PAS d’antigène d!
• Si au moins un D → Rh-positifs (85% des caucasiens)

rhCE toujours actif → produit antigènes C/c et E/e.

Pas d’anticorps naturels dirigés contre les antigènes D, C, E, c ou e.

Acquis lors de transfusions ou de grossesses.

IgG donc peuvent passer la barrière placentaire.

Détermination du groupe

Sérum commercial anti-D en contact avec GR du patient.

Si agglutination → Rh-positif.

Toujours transfuser du sang D-compatible (le + immunogène de tous les antigènes Rh).

Transfusion sanguine

Transfusion autologue

Le patient reçoit son propre sang.

Moins de risque sur le plan infectieux.

Seulement un individu en bonne santé.

Prévoir à l’avance.

Transfusion allogène

Donneur et receveur sont des personnes biologiquement et immunologiquement distinctes.

La plus fréquente.

Épreuve de groupage et de croisement d’abord.

Dons séparés par centrifugation

• Culot érythrocytaire
• Concentré plaquettaire
• Plasma

Indications

Besoin impératif d’augmenter rapidement la capacité d’oxygénation tissulaire.

Signes et symptômes d’hypoxie tissulaire.

Effets secondaires

Fréquents : malaise, réaction fébrile non hémolytique, réaction allergique bénigne.

Graves : surcharge/oedème pulmonaire, septicémie, choc anaphylactique, hémolyse par incompatibilité, TRALI, hémolyse retardée.

Alternatives:

• Préparations de fer, d’acide folique, de vitamine B12
• Érythropoïétine biosynthétique
• Hémodilution, appareils récupérateurs du sang (en chirurgie)
• Agents procoagulants (en chirurgie)

Neutropénie

Neutropénie : diminution du nombre absolu des granulocytes neutrophiles circulants (stabs + polynucléaires) en-dessous des valeurs normales.

Peut avoir leucopénie sans neutropénie ou hyperleucocytose avec neutropénie.

• Légère : 1,0 – 2,0 x 109 neutrophiles/L

• Modérée : 0,5 – 1,0 x 109 neutrophiles/L
• Sévère/agranulocytose : < 0,5 x 109 neutrophiles/L

Manifestations cliniques d’une neutropénie sévère:

• Ulcération des muqueuses
• Pharyngite avec dysphagie et adénites cervicales douloureuses
• Frissons solennels et température en clocher
• Infections cutanées
• Septicémie ad choc

Mécanismes et causes de neutropénie

4 mécanismes

• Défaut de prolifération
• Défaut de maturation
• Survie raccourcie
• Margination excessive (pseudo-neutropénie)

Causes de neutropénie

Toxique

• Médicaments (le + fréquent)

1. ↓ prolifération et destruction excessive
2. Chimiothérapie, anti-inflammatoires, antipyrétiques, dérivés sulfamidés, ATB

• Post-irradiation

Infectieuse

• Bactérienne (ex. neutropénie paradoxale)
• Virale (ex. mononucléose infectieuse)
• Fungique

Auto-immune

• LED
• Arthrite rhumatoïde
• Collagénoses

Idiopathique

• Congénitale (neutropénie chronique idiopathique)
• Acquise (chronique, cyclique, ethnique bénigne)

Neutropénie paradoxale

Dans certaines circonstances, entrées de neutrophiles > sorties (infection sévère). Trop de neutrophiles vers tissus p/r à la production.

• Sepsis fulminants (réserves et production insuffisantes)

• Patients âgés ou dénutris (réserves appauvries)
• Déficit de prolifération ou de maturation de la lignée granulopoïétique (hypoplasie médullaire)

Se voit en : sepsis fulminant (début), infection chez patient avec carence en acide folique, typhoïde, brucellose.

Érythrocytose

C’est le nombre absolu de la différentielle qui importe (Ø relative).

Augmentation isolée du nombre de GR, anormale.

Hématocrite : > 0.48 chez la femme, > 0.49 chez l’homme.

Hémoglobine: > 160 g/L chez la femme, > 165 g/L chez l’homme.

Causes d’érythrocytose

Sécrétion augmentée d’EPO ou d’une substance équivalente.

Hypersécrétion appropriée (si hypoxie tissulaire) ou non.

Secondaires à hypoxie tissulaire

• Diminution de l’oxygène dans l’air environnant: hautes altitudes (↓ pression partielle en O2).
• Hypoventilation alvéolaire

1. Bronchite chronique obstructive
2. Syndrome de Pickwick (obésité)
3. Apnée du sommeil (hypoventilation nocturne)

• Shunt droite-gauche: désaturation de l’Hb du sang artériel + hypoxie
• Diminution de la capacité de l’hémoglobine de transporter l’oxygène

1. Acquises (carboxyhémoglobinémie chez fumeurs ou pollution)
2. Anomalie de l’hémoglobine congénitale

• Affinité augmentée de l’hémoglobine pour l’oxygène

1. Hémoglobinopathies congénitales (↓ capacité de se départir O2)
2. Déficience congénitale de la production de 2,3-BPG

Sécrétion inappropriée d’EPO ou substance équivalente

• Tumeurs: cancer du rein, hépatome, fibrome utérin, hémangioblastome du cervelet, maladie de Cushing (adénome)
• Cause rénale

1. Hydronéphrose, reins polykystiques
2. Sténose de l’artère rénale
3. Greffe rénale

• Administration chronique d’androgènes: syndrome de Klinefelter, andropause
• Dopage (EPO ou androgènes)
• Éryhtrocytose néoplasique autonome: polyglobulie de Vaquez

Démarche diagnostique

• Mutation JAK2 ou exon 12

1. Présente → Polyglobulie de Vaquez (> 95% des cas)
2. Absente → poursuivre

• Fumeur ?

1. Non → chercher maladie sous-jacente
2. Oui → Sang veineux

• Sang veineux

1. Carboxyhémoglobinémie augmentée > 5% → tabagisme
2. Non augmentée → chercher maladie sous-jacente

• Recherche d’une maladie sous-jacente

1. Mesure de la P50 → Hb à haute affinité
2. Saturométrie ou gaz artériel

< 92% → maladie pulmonaire, apnée sommeil, cardiopathie.

Normale → poursuivre.

• Imagerie rénale et abdominale

1. Anormale → kystes, hydronéphrose, sténose
2. Normale → poursuivre

• Dosage EPO sérique

1. Augmentée → tumeur sécrétante, cause rénale
2. Abaissé → poursuivre

• Aspiration/biopsie moelle

1. Normale → relative/factice
2. Vaquez

Neutrocytose (polynucléose neutrophile)

> 7 x 109 neutrophiles/L en circulation.

3 mécanismes :

Démargination

Pseudo-neutrocytose.

Courte durée et petite quantité.

Stress, décharge d’adrénaline.

Inhibition de la diapédèse

Rare ; blocage de l’émigration hors des vaisseaux.

Corticostéroïdes HD, Cushing.

Libération médullaire accrue

Utilisation des réserves médullaires.

Production accrue: ↑ stabs.

Maturation accélérée: granulations toxiques, corps de Döhle.

Libération médullaire accélérée: réaction leucémoïde.

Déviation à gauche : en production médullaire accrue. Stabs, précurseurs (neutrophiles immatures), granulations toxiques, corps de Döhle.

Causes de neutrocytose

États physiologiques

• Nouveau-né
• Menstruations
• Grossesse

États réactionnels (démargination)

• Exercice physique violent
• Émotions, stress
• Convulsions

Glucocorticoïdes (inhibtion diapédèse + libération accrue)

• Corticothérapie
• Syndrome de Cushing

Infections, inflammations, néoplasies et autres (libération médullaire accrue)

• Infections bactériennes ou virales
• Maladies inflammatoires sévères: connectivites, rhumatismes, goutte aiguë, allergie sévère

• Nécrose tissulaire importante
• Cancers, lymphomes
• Hémorragie ou hémolyse aiguë, intoxication, éclampsie, etc.: plus rare
• Lithium

Réaction leucémoïde vs Leucémie myéloïde chronique

	Réaction leucémoïde	Leucémie myéloïde chronique
Contexte	Maladie causant hyperplasie et libération médullaires intenses	Aucun
Rate	Normale	Splénomégalie
Caryotype	Normal	Chromosome Philadelphie +
Réarrangement Bcr-Abl	Absent	Présent
Neutrocytose	Rarement > 50 x 109/L	Souvent > 50 x 109/L
Nombre absolu basophiles	Normal	Augmenté

Éosinophilie (polynucléose éosinophile)

> 0.5 x 109 éosinophiles/L.

Causes d’éosinophilie

Causes réactionnelles:

• Affections allergiques: asthme, eczéma, réactions Rx, allergies chroniques
• Parasitoses: ascaris, oxyure, ankylostome, trichinose, etc.
• Vasculites granulomateuses: Wegener, Churg-Strauss, périartérite noueuse
• Cancers: Hodgkin ou autres
• Mastocytose systémique (rare)
• Leucémie à éosinophiles (très rare)

Syndrome hyperéosinophilique : > 1.5 x 109/L x 6 mois sans cause réactionnelle.

Monocytose

> 0.8 x 109 monocytes circulants/L.

Causes de monocytose

Causes réactionnelles:

• Infections (chroniques)
• Début de régénération médullaire post-aplasie profonde
• Syndromes inflammatoires
• Post-splénectomie
• Grossesse
• Traitement au G-CSF ou aux corticostéroïdes

Soupçonner monocytose primaire ou néoplasique si Ø cause réactionnelle.

Thrombocytose (hyperplaquettose)

> 400 x 109/L (après plusieurs mesures).

Causes de thrombocytose

Causes secondaires:

• Post splénectomie (transitoire ou permanente)
• Cancers
• Stimulation de la moelle hématopoïétique: hémorragie aiguë, hémolyse, infection
• Maladies inflammatoires ou infectieuses
• État ferriprive chronique
• Post-partum
• Post-opératoire ou trauma

Si Ø cause secondaire, soupçonner thrombocytose primaire ou néoplasique (thrombocytémie essentielle).

Origine, morphologie et fonctions des lymphocytes

Cellules lymphoïdes issues de la moelle osseuse.

• Cellules B vont en périphérie (20%)
• Cellules T passent par le thymus (80%)

Lymphocyte stimulé → synthèses actives avec divisions cellulaires.

Lymphocyte transformé en basophile ou immunoblaste.

Basophiles → cellules T (immunité cellulaire) ou cellules B (plasmocytes).

Cellules à mémoire.

Fonctions des lymphocytes

Plasmocytes : synthèse des anticorps (immunité humorale).

Lymphocyte T ont 3 manifestations de l’immunité cellulaire:

• Hypersensibilité retardée (anticorps absents ou secondaire): ex. tuberculose
• Immunité de greffe (destruction spécifique + sécrétion de lymphokines)
• Réaction du greffon contre l’hôte (cellules lymphoïdes se transforment en grandes cellules basophiles)

Plasmocytes

Cellule dérivée des lymphocytes B.

Morphologie : cytoplasme abondant et très basophile. Synthèse de protéines (Ig).

Fonction : apparaissent en dehors du follicule des lymphocytes lors d’une immunisation. Sécrétion d’anticorps spécifiques.

Vie très courte (pas mémoire).

Immunostimulation

Spécifique (antigènes) ou non-spécifique (augmentation Ig non sélective).

Conséquences

Modifications anatomopathologiques

• Hyperplasie et modifications histologiques des organes et tissus lymphoïdes

1. Adénopathies
2. Hypertrophie des amygdales et du tissu adénoïdien
3. Splénomégalie

• Entrée en action des lymphocytes, macrophages et plasmocytes

Modifications quantitatives de la masse lymphocytaire et plasmocytaire

• ↑ Nombre de lymphocytes et plasmocytes
• Augmentation du nombre de lymphocytes dans les organes lymphoïdes, dans la moelle osseuse et dans le sang: lymphocytose médullaire ou sanguine.
• Plasmocytes pas dans le sang: plasmocytose médullaire possible

Modifications qualitatives des lymphocytes

• Noyau passe de la quiescence à l’activité, synthèse d’ADN et mitose: immunoblaste (grande cellule basophile)
• Cytoplasme plus abondant, plus basophile et plus riches en organites: intermédiaire entre lymphocyte non stimulé et plasmocyte

Lymphocyte atypique

Connotation bénigne et réactionnelle. Modifications cytoplasmiques de lymphocytes dans le sang.

Noyau à la chromatine bien condensée.

Cytoplasme plus abondant et +/- basophile.

Modifications sérologiques

• Apparition d’immunoglobulines
• Si spécifique → méthodes sérologiques spécifiques
• Si non-spécifique → hypergammaglobulinémie ou dosage Ig principales

Diagnostic lymphocytose sanguine

1. Éliminer erreur d’interprétation: cellules non lymphocytaires, neutropénie avec lymphocytose relative.
2. Connaître lymphocytose physiologique de l’enfant
3. Lymphocytes atypiques ? Syndrome mononucléosique
4. Lymphocytose réactionnelle ou maligne

Syndromes mononucléosiques

Réaction immunitaire importante et complexe.

Ganglions et sang.

Lymphocytose réactionnelle à lymphocytes hyperbasophiles (atypiques).

Étiologie

• EBV
• CMV
• Toxoplasma gondii
• VIH
• Hépatite
• Leptospirose
• Rubéole
• Parasitoses exotiques
• Syphilis
• Lymphomes, Rx, vasculites

Subaiguë (6-8 mois) chez certains patients, chronique (1 an) chez encore moins.

Mononucléose infectieuse classique (EBV)

Épidémiologie : surtout adolescents.

Petite enfance sont asymptomatiques.

À 20 ans, environ 90% ont des anticorps.

Période d’incubation d’un mois.

Peu contagieux (contact intime).

Présentation clinique

• Fièvre + adénopathies cervicales postérieures + pharyngite.
• Souvent précédée de symptômes grippaux quelques jours
• Odynophagie, dysphonie, toux sèche
• Fatigue inexpliquée
• Malaises généraux
• Douleur abdominale supérieure (foie/rate)

Signes physiques

• Adénopathies symétriques parfois douloureuses
• Amygdalite, ad membranes adhérentes, pétéchies palais mou
• Splénomégalie, hépatomégalie
• Éruption cutanée maculopapulaire (surtout avec ampicilline … ≠ allergie !)

Complications possibles (rares)

• Rupture spontanée de la rate
• Anémie hémolytique à anticorps froids anti-i
• Thrombopénie
• Aplasie médullaire
• Compression des voies respiratoires (inflammation pharyngée)
• Méningite aseptique, encéphalite, myélite, névrite, Guillain-Barré
• Myocardite ou péricardite

Évolution naturelle : bon pronostic, 4-6 semaines environ. Pas besoin de traitement.

Support au besoin.

Aucune prévention possible.

Laboratoires

• Hyperlymphocytose, lymphocytes et mononucléaires atypiques: possible neutroleucopénie puis stabs
• Signes de cytolyse et choléstase légères: légère hépatite asymptomatique
• Agglutinines hétérophiles: monospot sur lame, monotest sur lame ou ELISA. Apparaît entre 6e et 10e journée, maximum 2-3e semaine puis décroit pendant 1-3 mois
• Chercher streptocoque si < 25 ans (RAA)

Diagnostic

• Lymphocytes > 50% GB, > 4.5 x 109/L
• Lymphocytes atypiques > 10% GB
• Monotest + ou Anticorps anti-VCA-IgM +

Généralités sur les cancers hématopoïétiques

Hémopathie maligne: cancer hématopoïétique ayant pour origine soit la cellule souche hématopoïétique, soit un progéniteur myéloïde ou un progéniteur lymphoïde.

hématopoïétique, soit un progéniteur myéloïde ou un progéniteur lymphoï.de

Myéloïde : progéniteur commun myéloïde. Peut aussi être « granylocytaire ».

Lymphoïde : progéniteur commun lymphoïde.

Leucémie : cancer leucocytaire envahissant la moelle et le sang.

• Myéloïde ou lymphoïde
• Aiguë ou chronique
• Aleucémique : n’envahit pas le sang (ou très peu)

Myéloprolifératif : prolifération cellulaire maligne provenant de cellules hématopoïétiques.

Lymphome : tumeur ayant pour origine un organe lymphoïde. Tumeur solide.

Pseudo-lymphome : infiltrat lymphoïde bénin d’un ganglion lymphatique.

Myélofibrose : fibrose de la moelle hématopoïétique. Myélosclérose → a atteint le stade de collagénisation.

Modes de présentation des cancers hématologiques

Perturbation de l’hématopoïèse normale

• Insuffisance des diverses lignées sanguines

Atteinte de l’état général

• Symptômes B (fièvre, sudations nocturnes, perte de poids > 10%)
• Asthénie, anorexie, prurit

Syndrome tumoral

• Tumeurs solides (adénomégalies, splénomégalies)
• Compression d’organes par une tumeur avoisinante: syndrome de compression de la veine cave supérieure, de la moelle épinière, du cerveau (HTIC), d’une veine profonde (thrombose), etc.
• Infiltration tissulaire: neuropathie, radiculopathie, épanchement pleural, péricardique ou articulaire, infiltration cutanée, hépatique, pulmonaire ou osseuse

Syndrome d’immunodéficience

• Déficience de l’immunité cellulaire ou anergie cutanée: infection virale, champignon, parasitose
• Déficience de l’immunité humorale ou hypogammaglobulinémie: infection bactérienne et virale
• Insuffisance et/ou infiltration médullaire avec ou sans leucopénie (surtout neutropénie)

Déficience ou excès d’hémostase

• Insuffisance et/ou infiltration médullaire ou thrombocytopénie: thrombopathie, purpura, hémorragie GI, etc.
• Libération par les cellules néoplasiques de facteurs activateurs de la coagulation: coagulation intravasculaire disséminée, fibrinolyse excessive, thromboembolies
• Hyperplaquettose, érythrocytose, hypercoagulabilité +/- thrombo-embolies veineuses ou artérielles

Syndrome d’hyperviscosité sanguine

Dû à l’un ou l’autre de :

• Production érythrocytaire augmentée ou érythrocytose ou hyperviscosité sanguine
• Sécrétion importante d’une Ig monoclonale (IgM surtout)
• Très grande neutrocytose ou leucoblaste ou leucostase ou microcirculation ralentie avec thrombi des petits vaisseaux

Complications des cancers hématologiques

Aberration du système immunitaire

Formation d’auto-anticorps → anémie hémolytique, neutropénie ou thrombopénie auto-immune, vasculite secondaire à des complexes immuns circulants ou à des cryoglobulines.

Perturbations métaboliques

• Hyperuricémie : secondaire à la production d’acide urique (renouvellement cellulaire augmenté + catabolisme accru des bases puriques): goutte secondaire, IR
• Syndrome d’hypercalcémie : secondaire à la déminéralisation causée par substance humorale sécrétée par tumeur
• Sécrétion et élimination rénale excessive de lysozyme + IR (tubulopathie)
• SIADH

Syndrome de lyse tumorale

• Dans les néoplasies très prolifératives ou si grosse réponse à un traitement
• Cellules détruites libèrent contenu intracellulaire
• HyperK, Hyperphosphatémie, hypoCa, hyperuricémie, IRA

Classification des cancers hématologiques

Cancers de la moelle osseuse

Origine de la moelle osseuse.

Cellules leucémiques médullaires.

Envahissent le sang.

Envahissent parfois d’autres organes.

Cancers des ganglions et de la rate

Lymphomes.

Origine des lymphocytes B, T ou Nuls.

Généralisation cancéreuse par extension ganglionnaire et splénique.

Myéloïdes

• Néoplasies myéloprolifératives chroniques.
• Leucémies aiguës myéloïdes.
• Syndromes myélodysplasiques.

Lymphoïdes

• Leucémies aiguës lymphoïdes.
• Leucémie lymphoïde chronique
• Lymphomes non hodgkiniens
• Maladie de Hodgkin
• Néoplasies des lymphocytes B sécrétant une Ig monoclonale
• Hémopathies rares

Investigation

Investigation initiale

• Clinique
• Cytologie sanguine et médullaire
• Histopathologie ganglionnaire et médullaire
• Étude immunochimique

Diagnostic d’un lymphome

• Examen physique
• RX, échographies, TDM, TEP
• FSC, ions, Ca, Phosphore, Acide urique, bilan hépatique, bilan rénal, bilan immunologique, marqueurs cellulaires, électrophorèse, immunofixation protéines
• Biopsie ganglionnaire
• Ponction et biopsie moelle

Diagnostic d’une leucémie

• Hémogramme

1. Aiguë : accumulation de cellules leucémiques immatures (blastes/leucoblastes) + cytopénie(s)
2. Chronique : une ou plusieurs cytoses + immaturité modérée

Pour classifier:

• Marqueurs cellulaires par cytométrie de flux et/ou immunohistochimie
• Analyse cytogénétique (pronostic et traitement)
• Biologie moléculaire (PCR)

Leucémie aiguë myéloïde

Chez l’adulte, 80% sont des LAM alors que chez l’enfant 20%.

Présentation clinique

Insuffisance médullaire

• Anémie : fatigue, pâleur, palpitations
• Thrombopénie : hémorragie cutanéo-muqueuse, hémorragie digestive, hémorragies neuro-méningées
• Neutropénie : fièvre, infections

Prolifération des cellules malignes

• Syndrome tumoral : infiltration de la peau et des gencives (M4 et M5 surtout)
• Douleurs osseuses et arthralgies migratrices
• Infiltration méningée : surtout en M5, Dx par ponction lombaire (cellules leucémiques dans le LCR)

Biologie hématologique (prolifération maligne et insuffisance médullaire)

• Sang : anémie, thrombopénie, leucocytose variable, blastes. Si pas de blastes dans la FS → aleucémique.
• Moelle osseuse : moelle riche avec précurseurs immatures. Entre 20% et 100% de blastes

Pronostic

Principe de traitement : chimiothérapies combinées.

Induction → rémission complète et apparente (disparition des blastes). Maladie résiduelle non détectable.

Traitements de consolidation (1 à 4).

Rémission complète dans 70% des cas.

Pronostic sombre si pas de rémission complète initialement.

Transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques.

Leucémie promyélocytaire aigue

Présentation clinique : LAM + coagulopathie complexe (coagulopathie intravasculaire disséminée).

Si non traitée → décès par saignements.

Traitement : ajout d’ATRA et de trioxyde d’arsenic

• Urgence médicale
• Acide rétinoïque (ATRA) pour toute leucémie aiguë

Diagnostic : analyse de la translocation 15 ;17 ou réarrangement PML-RARA.

Leucémie myéloïde chronique

Hyperplasie maligne de la lignée granulocytaire.

Splénomégalie importante.

Hyperleucocytose.

Chromosome de Philadelphie.

Présentation clinique

Souvent asymptomatique.

• Malaises généraux (asthénie, sudation nocturne et diurne, pâleur)
• Malaise à l’hypochondre gauche (pesanteur, satiété précoce, gêne mécanique, douleur)
• Douleurs osseuses ou arthritiques

Laboratoires

• Hémogramme : cellules granuleuses, myélémie, anémie normochrome agénérative possible
• Myélogramme : hyperplasie granolocytaire, moelle riche (granulocytes divers stades)
• Chromosome de Philadelphie dans > 90%
• PCR : recherche gène de fusion bcr-Abl
• Uricémie: goutte secondaire, néphrolithiase, IR

Évolution

Incurable, sauf si greffe de cellules souches.

Phase chronique

6 à 10 mois.

Qualité de vie satisfaisante.

Traitement par ITK.

Phase avancée

Accélération ou transformation en leucémie aiguë.

Décès après 1 à 6 mois si pas de greffe de cellules souches.

Polyglobulie de Vaquez

Hyperplasie autonome de la lignée érythropoïétique.

Surproduction d’érythrocytoses matures et augmentation de la masse érythrocytaire circulante.

Présentation clinique

• Atteinte de l’état général (asthénie, amaigrissement)
• Symptômes de pléthore (érythrose faciale, érythrose paumes et plantes, engorgement vaisseaux conjonctives/muqueuses/rétine)
• Thrombocytémie éventuelle (thrombose, hémorragie)
• Augmentation des basophiles circulants (prurit à l’eau chaude)
• Signes digestifs (ulcère)
• Splénomégalie

Évolution

Phase chronique

5 à 10 ans.

Moelle hyperactive.

Hypervolémie sanguine.

Hyperviscosité sanguine.

Thrombo-embolies et hémorragies.

Phase de moelle épuisée

Pancytopénie sévère.

Phase terminale

Myélofibrose dans 15% des cas.

Leucémie aiguë dans 5%.

Complications

• Thromboses artérielles ou veineuses → AVC, accidents coronariens, thrombose artérielle périphérique, thrombose splénique ou mésentérique, TPV +/- embolie pulmonaire
• Hémorragies :mineures ou intracérébrales, gastroduodénales

Thrombocytémie essentielle

Élévation persistante du nombre de plaquettes +/- splénomégalie.

Évolution:

• Phase chronique

1. 2 à 12 ans
2. Bénigne avec complications possibles

• Phase avancée → complications

Peut évoluer de façon bénigne durant plusieurs années.

Complications possibles:

• Thromboses
• Hémorragies
• Insuffisance médullaire
• Transformation en leucémie aiguë (rare)

Traitement par monochimiothérapie.

Myélofibrose essentielle avec splénomégalie myéloïde

Métaplasie érythroïde et myéloïde de la rate.

Évolution vers fibrose médullaire graduelle et massive ad insuffisance médullaire profonde.

Splénomégalie.

Présentation clinique

• Symptômes anémie/atteinte de l’état général
• Malaise HCD G (splénomégalie)
• Douleurs ostéo-articulaires
• Découverte fortuite possible
• Mutations

Laboratoires

• Leucocytose modérée (neutrophiles, polynucléaires surtout): leuco-érythroblastose
• Anémie (anisocytose et poïkilocytose): hématies en larme ou en raquette
• Polyglobulie au début
• Moelle de cellularité augmentée, excès de mégacaryocytes et fibrose médullaire: à la biopsie
• Pas de chromosome de Philadelphie ni de bcr-Abl
• Mutation JAK2 chez 60-65% des patients

Traitement

• Incurable
• Culots érythrocytaires
• Traitement symptomatique (splénomégalie, complications)