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Chaîne légère peut être kappa ou lambda mais elles sont identiques dans toutes les classes d’immunoglobulines
Chaîne légère peut être kappa ou lambda mais elles sont identiques dans toutes les classes d’immunoglobulines


Le chaînes lourdes sont différentes pour chaque classe : gamma pour les IgG, alpha pour les IgA, mu pour les IgM, delta pour les IgD
Les chaînes lourdes sont différentes pour chaque classe : gamma pour les IgG, alpha pour les IgA, mu pour les IgM, delta pour les IgD


La partie C terminale est constante, la partie N-terminale varie à l’intérieur d’un même type, c’est ce qui se combine à l’Ag correspondant
La partie C terminale est constante, la partie N-terminale varie à l’intérieur d’un même type, c’est ce qui se combine à l’Ag correspondant

Dernière version du 5 avril 2021 à 14:18

Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1222 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Leucémies aiguës lymphoïdes

Classification

Néoplasies des précurseurs lymphoïdes

  • Leucémies/lymphomes lymphoblastique B
  • Leucémies/lymphomes lymphoblastique T

Néoplasies lymphoïdes matures

  • Néoplasies à cellules B matures
  • Néoplasies à cellules T matures et NK
  • Lymphomes hodgkiniens
  • Maladies lymphoprolifératives post transplantation d’organe
  • Néoplasies à cellules histiocytaires et dendritiques

Leucémie aiguë lymphoïde (LAL)

Leucémie si ≽ 20% de blastes lymphoïdes dans la moelle, si <20% de blastes dans la moelle+masse, on parle de lymphome

Passage des cellules malignes dans le sang, sous forme de lymphoblastes

Forme de cancer la plus fréquente chez les enfants (80% des leucémies chez les enfants sont des lymphoïdes, contre seulement 20% chez les adultes)

Chez l’enfant, taux de curabilité de 80 à 90% (seulement 50% chez l’adulte)

Sous-types

  • L1 (80% chez les jeunes enfants) : blastes très homogènes
  • L2 (80% chez l’adulte) : blastes hétérogènes
  • L3 (3-4%) : population de lymphocytes B matures, cytoplasme hyperbasophile, souvent vacuolé, ressemblent aux cellules du lymphome de Burkitt

Selon phénotype

  • Majorité des LAL B ont l’Ag CD19

Cytogénétique

  • Présence du chromosome de Philadelphie plus chez l’adulte
  • Réarrangement du gène MLL (11q23)
  • Caryotype hypodiploïde (<45)

⇒ Les 3 sont facteurs de mauvais pronostics

Manifestations cliniques

Insuffisance médullaire

  • Anémie
  • Neutropénie
  • Thrombopénie

Prolifération cellulaire

  • Syndrome tumoral avec polyADNP, HPSM, parfois masse médiastinale (surtout si LAL-T) ± compression vasculaire/respiratoire

Douleurs osseuses

  • Envahissement médullaire massif
  • Peut être le premier sx des enfants

Envahissement méningé

  • Fréquente
  • Céphalées, dlr rachidiennes, raideur de la nuque, no/vo, signes neuros focaux
  • Tjrs faire une pct lombaire pour évaluer LCR

Envahissement testiculaire

  • Testicules protégées par membrane albuginée donc territoire sanctuaire où la chimio ne se rend pas
  • Récidives testiculaires : masse anormale, indolore → cytologie à l’aiguille pour confirmer dx

Manifestations hématologiques

FSC

  • Hyperleucocytose anormale, éléments mononucléées immatures
  • Tjrs penser chez ado/jeunes adultes à un syndrome mononucléosique
  • Anémie, neutropénie, thrombopénie à divers degrés

Pct médullaire

  • Envahissement blastique

Pronostic

Facteurs favorables

  • Âge (1-10 ans)
  • Sexe masculin (seulement si T)
  • Absence d’anomalies cytogénétiques complexes
  • Absence/présence de certains marqueurs de surface
  • Présence d’un donneur potentiel apparenté (en vue d’une greffe)
  • Absence de rechute
  • Leucocytose initiale <50
  • Caryotype : hyperdiploïdie, absence du chromosome de Philadelphie, absence du réarrangement du gène MLL
  • Mode de tx plus intensif (donc plus en pédiatrie)
  • Réponse initiale au tx : rémission atteinte à la fin de l’induction

Traitement

Polychimio en plusieurs phases (induction, intensification, consolidation, entretien), plusieurs médicaments pour mieux pénétrer la BHE (méthotrexate, hydrocortisone, cytarabine)

Injections intra-rachidiennes à faibles doses de méthotrexate, hydrocortisone, cytarabine

Indications de radiothérapie crânienne

  • Hyperleucocytose initiale >100
  • Persistance de blastes dans le LCR après 18 jours de chimio d’induction initiale

Allogreffe : si moins bon px, état réfractaire, rechute

Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique

Néoplasies chroniques, lymphocytose anormale mais morphologie mature (non-blastique)

Svt association avec ADNP et/ou splénomégalie

Leucémie lymphoïde chronique B

La plus fréquente

Seulement chez l’adulte, généralement 50+

Chronique, incurable, évolution sur plusieurs années

Clone lymphocytaire B phénotype CD5+/CD19+/CD23+ → facilement démontrable par cytométrie de flux

Accumulation lente et inexorable du clone, en 1er dans la moelle puis dans le sang puis dans les organes lymphoïdes

Cellules de petites tailles, noyau à chromatine condensée

Manifestations cliniques

Progression tumorale

5 stades d’évolution tumorale, correspondent au degré d’envahissement lymphocytaire

0 : lymphocytose isolée, >5, sans autre manifestation tumorale → découverte fortuite dans un examen de routine, leucocytose totale peut être très élevée (ad 100)

1 : PolyADNP+lymphocytose (ganglions indolores, mobiles, consistance normale)

2 : Splénomégalie ± ADNP

3 : anémie normo-normo NR, ± ADNP/splénomégalie → signe d’insuffisance fonctionnelle par envahissement massif

4 : thrombocytopénie <100, ± anémie/ADNP/Splénomégalie

Sx systémiques
  • Atteinte de l’état général (asthénie, amaigrissement, sudations nocturnes)
  • Rares aux stades 0-1

Infections répétées

  • Déficit immunitaire par hypogammaglobulinémie importante
  • Plus svt des infections bactériennes
  • Plus tard dans l’évolution
  • Principale cause de décès

Auto-immunité

  • Anémie hémolytique auto-immune
  • Thrombopénie auto-immune�
Diagnostic et bilan initial

Confirmation du dx

  • Documentation de lymphocytose >5, aspect non blastique
  • Démonstration du phénotype CD5+/CD19+/CD23+

Examens complémentaires

  • Immunofixation des protéines sériques
  • Dosage des immunoglobulines
  • LDH
  • ± écho abdo
  • Si anémie, rétic+Coombs
Pronostic

Stades 3-4 ont une survie médiane d’environ 4 ans (probablement plus depuis l’arrivée des nouveaux rx)

Traitement

Abstention thérapeutique pour stades 0-1 sans atteinte systémique et sans facteur de mauvais pronostic

Quand besoin d’un tx, évaluation approfondie pour chercher le meilleur tx

Approche favorisée au Canada

  • Ac monoclonal anti-CD20 (rituximab, ofatumumab, obinutuzumab)
  • Mono/poly chimiotx avec agent alkylant (cyclophosphamide, bendamustine, chlorambucil)

Classique chez le pt jeune et en forme : protocole FCD (fludarabine, cyclophosphamide, rituximab)

Autres tx disponibles si mauvais px (del 17p) ou progression malgré la première ligne

  • Ibritinib (inhibiteur tyrosine kinase de Bruton)

Si anémie hémolytique ou thrombopénie auto-immune, cortico

Lymphomes leucémiques d’origine B

Plusieurs types de lymphomes NH peuvent se manifester par une expression leucémique avec lymphocytose sanguine mature

Les plus fréquents

  • Lymphomes du manteau
  • Lymphomes folliculaires de bas grade
  • Lymphomes spléniques de la zone marginale
  • Tricholeucémie

Besoin d’analyse des marqueurs de surface pour distinguer, parce que pas les mêmes tx et px

CD5 CD19 CD23 CD25 CD10
LLC-B + + + - -
Manteau + + - - ±
Folliculaire - + - - ±
Marginal - - - - -
Tricho - + - + -

Syndromes lymphoprolifératifs T/NK

Les plus classiques

  • Leucémie prolymphocytaire T
  • Syndrome de Sézary
  • Mycosis fongoïdes
  • Lymphome T associé aux entéropathies
  • Lymphome T périphérique NOS
  • Lymphome T angioimmunoblastique
  • Lymphome anaplasique à grande cellule
  • Lymphome T hépatosplénique
  • Lymphome cutané T primaire gamma-delta
  • Leucémie à grands lymphocytes T granulés
  • Leucémie à lymphocytes NK

Lymphomes

Cancers originant principalement des organes lymphatiques périphériques : ganglions, rate, plaque de Peyer

Cancers du thymus n’en font pas partie (thymome)

Sang rarement envahi au dx, moelle osseuse pas toujours atteinte

Minorité de lymphome à début extra-lymphatique

Caractéristiques générales

Tumeurs solides, dissémination principalement dans les ganglions/rate

Dx final par le pathologiste le plus svt

Pas nécessairement généralisé d’emblée (contrairement aux leucémies)

  • Important d’établir l’extension initiale au dx parce que stratégie et tx changent si c’est localisé ou disséminé

Formes particulières

D’emblée leucémique (NH ou manteau)

Évolution qui amène un envahissement 2nd du sang (lymphome leucémique)

Bilan d’extension

Permet de donner un px et un tx personnalisé au pt

Stades

  1. Une seule région ganglionnaire ± atteinte extra-lymphatique contiguë (IE) OU un seul site extra-lymphatique isolé sans atteinte ganglionnaire
  2. 2 régions ganglionnaires du même côté du diaphragme ± atteinte contiguë extra-lymphatique (IIE)
  3. Atteinte des 2 côtés du diaphragme, peut inclure la rate (IIIS) ± atteinte contiguë extra-lymphatique (IIIE)
  4. Atteinte de plus d’un site extra-lymphatique (sans atteinte ganglionnaire) OU atteinte ganglionnaire quelconque + un site extra-lymphatique non contigu (si atteinte de la moelle, forcément un stade 4)

A/B : Absence/présence d’au moins un sx systémique (sudations nocturnes, perte de poids, fièvre)

Pour H, élément px le plus important est l’extension

Pour les NH, l’histologie est plus importante que l’extension (mais doit quand même être prise en compte)

Histopathologie

Deux catégories : Hodgkin et non hodgkinien

Permet de donner un px plus juste et de donner le bon tx

Hodgkin (normalement H plus touchés, sauf si forme scléronodulaire)

  • Formes
  • Classique (CD45-/CD20-/CD15+/CD30+)
    • Scléronodulaire
    • Forme riche en lymphocytes
    • Cellularité mixte
    • Déplétion lymphocytaire
  • Prédominance lymphocytaire forme nodulaire (CD45+/CD20+/CD15-/CD30-) → évolue plus comme un NH, en poussées rémissions (mais survie de plusieurs années)
  • Lymphocytes B
  • Cellule classique : Reed-Sternberg
  • Microscopique
    • Aspect polymorphe
    • Cellules réactionnelles autour des cellules de Reed-Sternberg → lymphocytes, éosinophiles, plasmocytes, histiocytes
    • Scléronodulaire : importante fibrose collagénique en bandes délimitant des nodules de lymphocytes/plasmocytes/éosinophiles/histiocytes, cellules hodgkiniennes et lacunaires
    • Cellularité mixte : polymorphe
    • Déplétion lymphocytaire : nette prédominance de cellules hodgkinienne et Reed-Sternberg, très anaplasiques et atypiques, peu de cellules d’accompagnement
    • Riche lymphocyte : prolifération habituellement diffuse de petits lymphocytes avec des cellules hodgkiniennes et de Reed-Sternberg (CD45-/CD20-/CD15+/CD30+)

Maladie de Hodgkin

Épidémiologie et origine

Incidence 6-7X moins importante que les lymphomes NH

Plus souvent chez les jeunes adultes (20-35 ans) ou 55-65 (NH, incidence entre 65 et 74 ans)

Présentation clinique

ADNP superficielle isolée

  • Plus souvent en région cervicale/axillaire
  • Habituellement indolore, sans sx systémique
  • Découverte par hasard par le pt

ADNP profonde avec compression

  • Plus svt au médiastin
  • Gêne respiratoire
  • Certains cas de syndrome de la VCS
  • Élargissement anormal du médiastin en rx

PolyADNP ± fièvre et atteinte de l’état général

  • ± HPSM
  • Si jeune, ddx avec mono
Diagnostic

Confirmé par bx (préférer le ganglion le plus important et accessible), quitte à faire une médiastinoscopie ou une laparoscopie

Bilan d’extension

Essentiel, doit être fait avant le le début des tx

  1. E/P complet et minutieux
  2. Questionnaire : recherche de sx B
  3. Imagerie détaillée : TDM cervical/thoracique/abdominal/pelvien, TEP, doit être fait en deux semaines max
Pronostic

Survie moyenne de tous les stades à 5 ans : 84.7%

Facteurs de moins bon pronostic
  • >45 ans
  • Stades plus avancés
  • Sx B
  • H
  • VS>30
  • Anémie <105
  • Hypoalbuminémie <40
  • Hyperleucocytose >15
  • Lymphopénie <0.8

Type histologique a peu d’importance parce que souvent mixte et la forme à déplétion lymphocytaire est rare et souvent associée à un stade déjà avancé

Facteurs de bon px
  • Stade I-II
  • VS<30
  • Absence de sx B
  • <50 ans
  • ⋞ 3 régions impliquées
  • Pas de large ADNP médiastinale
Traitement

On limite l’utilisation de rxtx, qui limitait la survie à long terme avec des néoplasies 2nd 10-20 ans plus tard

Chimiotx ABVD : Adriamycine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine

Stades limités favorables
  • Chimiotx standard de courte durée (2-4 cycles) ± rxtx limitée dans les champs atteints
Stade limités défavorables
  • 4-6 cycles de chimiotx + rxtx dans les champs atteints
Stades avancés
  • Chimiotx 6-8 cycles avec TEP scan fréquents pour vérifier la réponse
Si récidive (5-25% selon le tx initial)
  • Chimitotx d’emblée
  • Dans certains cas, chimiotx myéloablative puissante + autogreffe de CS (permet une guérison complète dans >50% des cas)

⇒ Problème du lymphome H : pts jeunes, avec une bonne survie à long terme mais compromise par l’apparition de néoplasies 2nd favorisées par le tx du lymphome

  • LAM
  • Lymphomes NH
  • Cancers solides aux sites d’irradiation

Lymphomes non hodgkiniens

Épidémiologie et origine

Bcp plus fréquents que les H, incidence a doublé dans les 30 dernières années (6e rang des cancers aux USA)

Fréquence augmente avec l’âge

Groupe hétérogène de tumeurs ganglionnaires, origine B et T

Généralement, lymphocytes monoclonaux de taille variable , parfois des lymphoblastes

Possibles anomalies chromosomiques spécifiques

  • Translocation 14;18 dans les B folliculaires
  • Translocation 8;14 dans Burkitt

Contrepartie leucémique possible

Présentation clinique

Généralement, atteinte ganglionnaire ± sx B

Pas de siège préféré d’ADNP, peuvent être superficielles ou profondes, possible atteinte isolée de la rate

Présentation extra-ganglionnaires bcp fréquentes que dans H

  • Plus fréquents
    • Moelle osseuse
    • Estomac, intestin grêle, côlon
    • Foie
    • Peau, tissus sous-cutané
    • SNC (méninges)
  • Autres
    • Poumons
    • ORL
    • Glandes lacrymales
    • Glandes salivaires
    • Thyroïde
    • Os

Certains contextes cliniques favorisent l’apparition

  • Déficience immunitaire (VIH, greffe)
  • Maladie auto-immune chronique
  • Second cancer
Anatomopathologie

Histologie très importante dans le dx et le tx → 70 sous-types différents

Éléments du rapport anatomopathologique

  1. Envahissement néoplasique lymphoïde du ganglion
  2. Patron architectural (folliculaire/diffus)
  3. Description des cellules tumorales
  4. Immunophénotype principal (T/B) et marqueurs spécifiques
  5. Présence de réarrangement génique des récepteurs B ou T confirmant la monoclonalité
  6. Présence de protéine aberrante
  7. Translocations spécifiques
  8. Classification de l’OMS
Bilan d’extension

Stades d’Ann Arbor (comme pour Hodgkin)

TDM axial complet, bx médullaire (atteintes médullaires fréquentes) même si pas de sx B

TEP essentiel

Pronostic

Premier facteur : type histologique

Svt, les indolents sont incurables, évoluent par rémissions/rechutes pendant plusieurs années puis entraînent des sx importants et la mort

Les plus agressifs sont fatals en quelques semaines/mois mais sont plus curables si le tx est commencé rapidement → cellules en multiplication rapide donc plusieurs agents de chimiotx efficaces

Autres facteurs : stade, âge, état général, élévation anormale LDH

B T
Malignité faible Petits lymphocytes matures (type LLC)

Lymphoplasmocytaire

Folliculaire grade 1 et 2

Zone marginal

MALT, ganglionnaire ou splénique

Mycosis fongoïde
Malignité élevée Manteau

Folliculaire grade 3 (grandes cellules)

Diffus B à grandes cellules

B primitif du médiastin (grandes cellules)

T périphérique

T angioimmunoblastique

Angiocentrique

T intestinal

Anaplasique à grandes cellules

Malignité très élevée Burkitt

Lymphoblastique B

Lymphoblastique T
Traitement

Chimiotx et immunotx

Rxtx en second plan, plus svt palliative

Dans certains lymphomes indolents asx, on ne donne pas de tx avant plusieurs années, tant que la mx ne se manifeste pas vraiment

Agents de chimiotx

  • Alkylants : cyclophosphamides
  • Alcaloïdes de la pervenches : fludarabine
  • Analogues des purines : doxorubicine
  • Antracyclines : doxorubicine

Presque tjrs en association avec prednisone (propriétés lympholytiques)

Protocole standard si haute malignité : CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, Onvocin, prednisone)

Dans les rechutes : ifosphamide, étoposide, dérivés du platine (tjrs en combinaison), doivent être associés à une autogreffe de CS parce que très hautes doses

Immunotx

  • Ac monoclonaux spécifiques contre des Ag de surface lymphocytaires
  • Effets toxiques dirigés contre les cellules tumorales, bcp moins d’effets 2nd
  • Aussi, chez les pts plus jeunes, allogreffe de CS

Rxtx

  • Dans les formes indolentes (qui répondent moins aux agents de chimio)
  • En complément de la chimio dans les masse de plus de 10 cm pour éviter une récidive locale
  • Très utile si compression locale ou dlr

Gammapathies monoclonales

Groupe de maladies lymphoprolifératives des lymphocytes B dans la transformation plasmocytaire et dont la fonction principale est de sécréter des immunoglobulines

Normalement, les immunoglobulines sont polyclonales, elles originent de plusieurs clones/familles plasmocytaires qui sécrètent chacun des Ac différents

Chez certains pts, il y a une concentration anormale de gamma-globuline prédominant qui appartient à la même classe (IgG, IgA, IgM) et possède la même chaîne légère ⇒ signe de présence d’un clone plasmocytaire ou lymphoplasmocytaire néoplasique

Rappel sur les immunoglobulines normales

Chaque molécule d’immunoglobulines a deux chaînes légères identiques et deux chaînes lourdes identiques reliées entre elles par des ponts disulfures et chaque chaîne a des motifs antigéniques caractéristiques

Chaîne légère peut être kappa ou lambda mais elles sont identiques dans toutes les classes d’immunoglobulines

Les chaînes lourdes sont différentes pour chaque classe : gamma pour les IgG, alpha pour les IgA, mu pour les IgM, delta pour les IgD

La partie C terminale est constante, la partie N-terminale varie à l’intérieur d’un même type, c’est ce qui se combine à l’Ag correspondant

Adulte normal

  • IgG sérique : 11.7g/L → poids moléculaire 160 000
  • IgA sérique : 2.2 g/L → poids moléculaire 160 000
  • IgM sérique : 1.2 g/L → poids moléculaire 1 000 000

Chaînes légères pèsent 22 000 donc traversent facilement le glomérule quand elles sont libre et son éliminées dans l’urine

IgG : support principal des Ac, les seules qui traversent la barrière placentaire

IgM : support des immunisations initiales

IgA : dans les liquides de sécrétion

Principalement sécrétées par des plasmocytes mais aussi par certains lymphocytes B partiellement différentiés (lymphoplasmocytes, sécrétion d’IgM surtout)

Ig normales très variées, Ac différents avec des sous-classes multiples et des activités différentes → l’hétérogénéité biochimique se traduit par une électrophorèse très variable

Maladies associées à une Ig monoclonale

Myélome multiple

Macroglobulinémie de Waldenström

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée

  • Chez les gens âgés

Gammapathies monoclonales secondaires (rencontré en association avec d’autres syndromes lymphoprolifératifs comme LLC B ou certains lymphomes B)

⇒ Origine des lymphocytes B et/ou plasmocytes, envahissement médullaire, production sérique d’une Ig monoclonale qui ↑ VS (souvent ≽ 100) et peut amener des rouleaux érythrocytaires au frottis

Ig monoclonales

  • Par un seul clone
  • Toute la même chaîne lourde (G, A, M, D rarement)
  • Une seule chaîne légère
  • Rarement incomplète
  • Concentration excessive
  • Pas dirigées contre un Ag spécifique
  • Conséquences de leur présence
    • VS ↑↑
    • Rouleaux érythrocytaires au frottis
    • ↓ Ig normales
    • Hyperviscosité sanguine (fct de la concentration de l’Ig/poids moléculaire, surtout pour IgM
    • Électrophorèse anormale
    • Immunofixation pour identifier chaînes lourde/légère

Myélome multiple

Définition

Prolifération néoplasique de plasmocytes qui envahissent la moelle osseuse en foyers et qui synthétise une Ig monoclonal complète ou des fragments d’Ig (myélome à chaîne légère)

Rarement avant 40 ans, âge médian aux USA de 71 ans

Principale cytokine : interleukine-6 (impliquée dans la croissance des plasmocytes néoplasiques) → induit aussi la production d’interleukine-1-β qui active les ostéoclastes (et donc amène une déminéralisation osseuse dans le voisinage des cellules tumorales)

Manifestations cliniques

Très variables

  • Atteinte de l’état général : asthénie, amaigrissement
  • Dlr osseuse évoquant l’arthrite ou des lombalgies chroniques (fx, ostéolyse)
  • Fx spontané ou pathologique du squelette axial
  • Anémie/pancytopénie par IM
  • ↑↑↑ VS
  • IR
  • Infections bactériennes fréquentes/atypiques par déficit immunitaire
  • HyperCa

Critères diagnostic

≽ 10% de plasmocytes dans la moelle (N 3%) OU plasmocytome isolé

ET au moins un sx CRAB

  • HyperCa
  • IR
  • Anémie
  • Lésion osseuse (au moins 1 lésion de 5+mm) (Bone)

Aussi, possible de faire le dx si au moins 1

  • 60%+ de plasmocytes clonaux dans la moelle
  • Niveau de chaîne légère de 100mg/L en présence de ratio de chaînes légères de 10 ou plus
  • Plus d’une lésion focale osseuse ou médullaire à l’IRM

Certains myélomes sont indolents ⇒ important de repérer car demande un suivi rapproché sans tx

  • 10-60% de plasmocytes dans la moelle OU
  • Paraprotéine sérique monoclonale de 30g/L ou plus SANS sx CRAB

Bilan d’investigation et d’extension

Pct-bx médullaire

FSC, VS

Immunofixation des protéines sériques et dosage qté des Ig

Collecte urinaire de 24h pour dosage de protéine et recherche de chaînes légères par immunofixation

Urée créatinine pour fct rénale

Ca, albumine, LDH

Dosage β2-microglobuline sérique car facteur px

Rx osseuses squelette axial complet (inclure crâne, humérus, fémur)

Évaluer selon 3 stades d’évolution (Durie-Salmon)

  1. Masse tumorale faible, présence de tous les critères
    1. Hb>100
    2. Ca normale corrigée pour albuminémie
    3. 0-1 lésion osseuse lytique sur rx
    4. IgG sérique monoclonale <50 ou IgA <30
    5. Chaînes légères urinaires <4g/j
  2. Masse tumorale moyenne, ne répond pas aux critères du 1 ou du 3
  3. Masse tumorale élevée, besoin d’un seul critère
    1. Hb<85
    2. Ca>3
    3. >3 lésions osseuses lytiques sur rx
    4. IgG sérique monoclonale>70 ou IgA>50
    5. Chaînes légères urinaires >12g/jour

Autre score qui demande seulement 4 critères (R-ISS) : albumine, LDH, cytogénétique, β2-microglobuline sérique

  1. B2M<3.5mg/L et albumine>35 avec LDH normaux et pas de cytogénétique à haut risque
  2. Ni stade 1 ni stade 3
  3. B2M>5.5mg/L ET LDH augmentée ET/OU cytogénétique à haut risque

Évolution et complications

Incurable, progression tumorale lente mais inexorable

Survie dépend du stade au moment du dx

  • R-ISS 1 : 82% de survie à 5 ans
  • R-ISS 2 : 62% de survie à 5 ans
  • R-ISS 3 : 40% de survie à 5 ans

Pour indolent : environ 10% se transforment en myélome actif par année

Principales complications : hyperCa, compressions neuro, IR

  • HyperCa : par déminéralisation osseuse massive, dans les stades avancés (somnolence, confusion, déshydratation, no/vo) doit être tx rapidement (biphosphonates, cortico, réhydratation IV)
  • Compressions neuro : quand les tumeurs plasmocytaires de la moelle vertébrale s’étendent (peut être une raison de consultation en neurochirurgie ou une indication de rxtx)
  • IR : par excrétion massive de chaînes légères libres, irréversible (demande un tx rapide pour éviter l’hémodialyse)

Traitement

Couramment, utilisation de trois agents de chimio

  • Bortezomib, lenalidomide, dexamethasone, cyclophosphamide, thalidomide

Objectifs : diminuer le fardeau de la mx

Ensuite, dose intensive de melphalan puis autogreffe de CS en support (pour raccourcir la période d’aplasie médullaire)

Autres agents en 2e ligne ou en rechute : pomalidomide, carfilzomib, daratumumab

Allogreffe : encore expérimental parce que mortalité importante (50%)

Rxtx : en appoint, quand compression de la moelle épinière, risque de fx vertébrale ou fémorale, dlr osseuse incapacitante

Bisphosphonate : réduction de la fréquence des dlr osseuses et des fx

Macroglobulinémie de Waldenström

Définition

Néoplasie de cellules lympho-plasmocytaires (stade de différenciation juste avant plasmocytes), sécrètent uniquement des IgM

Jamais d’atteinte osseuse

Incidence plus faible que myélome multiple

Incidence à partir de 50-60 ans, fréquence augmente bcp avec l’âge

Manifestations clinique

Souvent pas de sx particulier

Atteinte état général : asthénie profonde, perte de poids, anorexie, fièvre

Hyperviscosité (paresthésies, étourdissements, céphalée, épistaxis, ecchymose, visions flous, fond d’oeil caractéristique)

PolyADNP ± splénomégalie

Anémie avec lymphocytose ou pancytopénie

VS ↑↑↑

Parfois, polyneuropathie sensitive ou Raynaud

Gammapathies monoclonales de signification indéterminée

Définition

Pas de prolifération tumorale expliquant l’existence d’une paraprotéine monoclonale ou qui ne répond pas aux critères dx de Waldenström ou de myélome

Prévalence et clinique

Âge avancé (>70), découverte fortuite

  • Observation d’Ig monoclonale en concentration faible ou modérée (<30 pour IgG, <10 pour IgA ou IgM)
  • Myélogramme : plasmocytose <10% ou lymphocytose <30%
  • Concentration de la paraprotéine reste stable dans les mois/années suivant la découverte
  • Pas d’effondrement des Ig normales
  • Pas de syndrome tumoral ou autre atteinte inexpliquée de l’état général
  • Rx osseuses normales

Évolution et pronostic

Peuvent précéder de longtemps un myélome ou Waldenström ( ~ 1% par année se transforme en qqc de malin), dans 70-75% des cas ça reste isolé

Possibilité de disparition avec le temps

Traitement

Pas de traitement requis, mais besoin de suivi périodiques