ULaval:MED-1222/Généralités sur les dysfonctionnements de la moelle et de la rate

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Dysfonctionnements et insuffisance médullaires

Les lésions histopathologiques de la moelle hématopoïétique ne s’accompagnent pas nécessaire d’un dysfonctionnement de la moelle.

Par contre, un dysfonctionnement de la moelle est toujours associé à des lésions histopathologiques.

Voici quelques définitions préalables :

• Myélémie : Présence de myélocytes et métamyélocytes dans le sang

• Érythroblastémie : Présence d’érythroblastes dans le sang

• Leuco-érythroblastose sanguine : Myélémie + Érythroblastémie

• Réaction leucémoïde : Grande polynucléose neutrophile réactionnelle comprenant un pourcentage appréciable de cellules immatures (stabs, métamyélocytes et myélocytes surtout). La formule leucocytaire ressemble à celle d’une leucémie

Dysfonctionnement de la moelle

C’est un dérèglement fonctionnel qui peut être :

• Morbide : Maladie de la moelle elle même
• Réactionnel : En réaction à quelque chose d’autre, la moelle démontre sa capacité de s’adapter
  • (ex : hyperplasie d’une lignée cellulaire secondaire à la destruction de la cellule mûre correspondante

Évaluation de l’hématopoïèse

L’évaluation médullaire totale est possible de 2 façons : Qualitativement & Quantitative

1. Qualitativement : En observant l’apparence des cellules sanguines mûre et immature et en rechercher des anomalies morphologiques
   • Trouble qualitatif de la production ou de la libération des cellules sanguines
2. Quantitativement : Via l’hémogramme
   • Ration production/destruction : via la numération des érythrocytes, granulocytes et plaquettes
   • Taux de production : via la numération des cellules « nouveau-nés »
   • Prolifération ou Maturation anormale : via la recherche d’anomalies morphologique (macrocytose, présence de cellules immatures…)

Classifications selon le type de production médullaire

1. Production Inadéquate
   • Insuffisance médullaire : relative ou absolue
2. Production Excessive
   • Hyperfonctionnement médullaire : réactionnel ou néoplasique
3. Production Inadéquate en cellules murs & Excessive en cellules immatures
   • Leucémie aigüe

Insuffisance médullaire

• Quantitative : Absence de tissu hématopoïétique
  • Aplasie médullaire ou anémie aplasique
• Qualitative : Le tissus hématopoïétique est normal ou hyperplasique mais la maturation est de mauvaise qualité donc la production est insuffisante. L’hématopoïèse est inefficace
  • Dyshématopoïèse ou myélodysplasie
  • ** Il peut s’agir d’érythropoïèse, de granulopoïèse ou de thrombocytopoïèse inefficace ou même une combinaison

Diagnostic de l’insuffisance médullaire via l’hémogramme

À l’état d’équilibre le ratio production/destruction des cellules sanguines est = à 1. En insuffisance médullaire la production médullaire est < à la destruction périphérique

En deux grandes classes

1. Globale ou Sélective
   • Globale : La production médullaire des 3 lignées cellulaires diminue => Pancytopénie
   • Sélective : Diminution de la production médullaire d’une seule lignée => Monocytopénie Absolue ou Relative
   • Absolue : Il s'agit d'une malade de la moelle
     • La production médullaire est diminuée (un peu ou beaucoup) et la destruction périphérique est normale
   • Relative : La moelle est saine et tente de compenser, mais elle est dépassée
     • La production médullaire est augmentée mais la destruction périphérique est encore plus augmentée. L'hématopoïèse augmenté n'arriver pas à compenser les pertes.

Cheminement diagnostic

1. Soupçon d’insuffisance cellulaire : Par le décompte des cellules sanguines indiquant une pancytopénie, bicytopénie ou monocytopénie
2. Déterminer si l’insuffisance médullaire est absolue ou relative : Par le décompte des réticulocytes
3. Évaluation plus poussée par ponction-aspiration et surtout ponction-biopsie :
   • Déterminer la richesse de la moelle (le niveau de cellularité)
   • Confirmer le diagnostic d’insuffisance médullaire
   • Révéler la lésion histopathologique, la physiopathologie et la maladie sous-jacente

Évaluation de la richesse de la moelle

La richesse d'une moelle, sa cellularité, est une observation quantitative des cellules hématopoïétique.

Une moelle est pauvre lorsqu'elle contient très peu de cellules hématopoïétique. Par contre, dans certaines conditions avec la ponction aspiration, l'échantillon peut ne pas être représentatif (ex : en présence d’une moelle de cellularité hétérogène) ou le spécimen ramener peut être pauvre alors que la moelle est riche (ex : Myélofibrose)

Une moelle riche, quoi qu'un terme ambigu, correspond généralement à une forte quantité de cellules hématopoïétiques. Cependant, une moelle peut aussi être riche en cellules ayant envahi la moelle et donc pauvre en cellules hématopoïétiques (ex :Cellules métastatiques, leucémiques, lymphomateuses ou fibroblastes)

Types de lésions histopathologiques du tissu hématopoïétique

Aplasie ou hypoplasie : Insuffisance médullaire quantitative

• Moelle vide (adipeuse)
• Moelle envahie (cellules néoplasiques)
• Fibrose médullaire (myélofibrose ou très rarement granulomatose médullaire)

Hyperplasie sans dysplasie : Insuffisance médullaire relative (Hypersplénisme)

Hyperplasie avec dysplasie : Insuffisance médullaire qualitative (Hématopoïèse inefficace)   

• Mégaloblastome par carence vitaminique
• Myélodysplasie (ex : Pré-leucémie)

Caractéristiques d’une hématopoïèse inefficace (hyperplasie avec dysplasie)

1. Hyperplasie du tissu hématopoïétique
2. Dysplasie associée à une déficience de maturation
3. Mort des cellules partiellement immatures dans la moelle (avortement intramédullaire)
4. Diminution de la quantité de « nouveau-nés à terme » libérés dans le sang

Dysfonctionnements et maladies spléniques

Hyposplénisme, l’asplénie et le statut post-splénectomie

Étiologies de l’hyposplénisme

1. Ablation chirurgicale de la rate
2. Absence congénitale de la rate
3. Certaines maladies :
   1. Avec volume splénique diminué (atrophie) :
      • Colite ulcéreuse
      • Maladie coeliaque
      • Dermatite herpétiforme
      • Hyperthyroïdie
      • Thrombocytémie hémorragique
   2. Avec volume splénique normale ou augmenté :
      • Drépanocytose = Anémie falciforme
      • Sarcoïdose
      • Amyloïdose

Conséquences de la splénectomie et de l’hyposplénisme

Tout d'abord, on observera plusieurs modification hématologiques au niveau des 3 lignées hématopoïétique en plus du risque d'une septicémie mortelle

Modifications hématologiques associées à la splénectomie (Quantitative & Qualitative)

Au niveau des érythrocyte, on observe une présence persistante de :

• Corps de Howell-Jolly (fragment résiduel du noyau dans les GR)
• Hématies en cible (nette coloration rouge en leur centre et au pourtour donnant l’apparence d’une cible)
• Acantocytes et schistocytes
• Corps de Heinz (Hémoglobine précipitée dans les GR, qui forme une petite protubérance et les déforment)
• Corps de Pappenheimer (inclusion contenant du fer dans les GR)

On observera aussi une neutrocytose transitoire qui sera suivie d'une lymphocytose & d'une monocytose chronique

Finalement, on notera un thrombocytose transitoire secondaire à la libération des plaquettes normalement séquestrés dans la pulpe rouge de la rate à l'état normal.

Modifications plasmatiques

• Diminution de la properdine et de la tuftsine

• Diminution des IgM (immunoglobulines principales) ** Elle est plus ou moins marquée

Risques de septicémie mortelle

Le risque de septicémie est particulièrement marqué chez le jeune enfant (< 12 ans) et chez l'individu immunosupprimé.

• En effet, les enfants développent une septicémie fulminante dans 80% des cas dans les 2 ans suivant l'intervention.

De plus, le risque est moindre chez un adulte normal splénectomisé, mais il existe quand même.

• Développement d’une septicémie fulminante dans 0,5 à 1% des cas par année (et cette vulnérabilité semble persister toute la vie)

Infections pouvant causer une septicémie mortelle

La plupart des septicémie sont précédé d'une IVRS. Voici les pathogènes les plus fréquents :

• Infection à pneumocoque
• Méningocoque
• Haemophilus influenzae
• Streptocoque

Mesures préventives pour éviter les septicémies mortelles

• Vaccin polyvalent anti-pneumocoque, anti-méningocoque et anti-haemophilus influenzae
• Antibiothérapie prophylactique
  • Chez les enfants pendant une période de 2 ans
  • Chez les malades subissant une colectomie pour colite ulcéreuse et ayant des stigmates hépatologiques d’hyposplénisme
• Antibiotique chez tout malade splénectomisé qui font une infection des voies respiratoires avec fièvre persistante pendant au moins 24h

Splénose et hypertrophie d’une rate accessoire

On a observé qu'après 18 à 36 mois suivant une splénectomie post-trauma, 50% des patient n’ont plus de stigmates hématologiques d’hyposplénisme.

Deux mécanismes sont possibles pour expliquer cette situation :

1. Implantation, dans le péritoine, d’un fragment de tissu splénique qui s’hypertrophie (détaché de la rate rupturée)
2. Hypertrophie d’une rate surnuméraire

Hypersplénisme

C’est une notion imprécise,

Critères pour parler d’hypersplénisme au sens strict

1)      Splénomégalie

2)      Anémie, leucopénie et/ou thrombocytopénie ß Car augmentation de la destruction

3)      Hyperplasie de la moelle osseuse hématopoïétique ß Essaie de compenser la destruction des cellules sanguines

4)      Amélioration partielle ou totale des cytopénies après splénectomie

Manifestations biologiques et cliniques

·        Cytopénies sanguines : Mono-, bi- ou pan-cytopénie (et manifestations cliniques associés)

·        Manifestations dû à la splénomégalie elle-même

·        Manifestations dû à la maladie causale

Étiologies

·        Cirrhose avec hypertension portale

·        Thrombose de la veine splénique

·        Syndrome de Felty

·        Splénomégalie des malades en hémodialyse chronique

·        Métaplasie myéloïde de la rate

·        Thalassémie majeure

·        Leucémie à tricholeucocytes

·        Maladie de Gaucher

Mécanismes physiopathologiques de l’hypersplénisme

A)     Rétention accrue des cellules sanguines normales ou anormales dans la pulpe rouge

B)      Hypertrophie fonctionnelle de la pulpe rouge phagocytaire

C)      Hypertrophie fonctionnelle de la pulpe blanche ou de la pulpe blanche et de la pulpe rouge

D)     Hématopoïèse splénique

Traitement

1.      Traitement de la maladie causale

2.      Splénectomie dans certain cas

Splénomégalie

Techniques d’évaluation du volume de la rate

A)     Palpation

a.      Difficile car :

i.     Une rate palpable n’est pas forcément anormale

ii.     Même les rates augmentées de volume (250 à 350g) ne sont pas toujours palpable

B)      Radiographie simple de l’abdomen

C)      Échographie ß Le plus utile

a.      Permet de mesurer le diamètre céphalo-caudal : Précis donc on peut trouver des splénomégalies légères

b.      Démontre des zones de faible échogénicité dans la rate

i.     Nodules lymphomateux

ii.     Kyste

iii.     Hématome sous-capsulaire

iv.     Abcès

v.     Infarctus splénique

Classification physiopathologique des splénomégalies

A)      Hypertrophie fonctionnelle attribuable à des réactions immunitaires

a.      Hyperplasie de la pulpe blanche

b.      Ex :

i.     Endocardite bactérienne subaiguë

ii.     Mononucléose infectieuse

iii.     Syndrome de Felty

B)      Hypertrophie fonctionnelle par destruction érythrocytaire importante

a.      Hyperplasie de la pulpe rouge

b.      Ex :

i.     Sphérocytose héréditaire

ii.     Thalassémie majeure

iii.     Certaines enzymopathies érythrocytaires

C)       Hypertrophie congestive

a.      Hypertension veineuse

b.      Ex :

i.     Cirrhose hépatique avec hypertension portale

ii.     Thrombose de la veine splénique

D)      Néoplasie myéloproliférative

a.      Ex :

i.     Leucémie myéloïde chronique

ii.     Métaplasie myéloïde de la rate

iii.     Maladie de Vaquez

E)       Infiltration ou surcharge du tissu splénique

a.      Ex :

i.     Sarcoïdose

ii.     Amyloïdose

iii.     Maladie de Gaucher

F)       Prolifération néoplasique

a.      Ex :

i.     Lymphome

ii.     Leucémie lymphoïde chronique

iii.     Cancer métastatique

G)      Kyste splénique

Indications et contre-indications de la splénomégalie

Indications

Contre-indications

·         Établir le diagnostic ·         Destruction des cellules sanguines importante (Enlever le principal organe responsable) o    Sphérocytose héréditaire o    Purpura thrombopénique idiopathique o    Hémolyse auto-immune avec rôle important de la rate ·         Prévenir la rupture ou l’ablation o    Kyste splénique o    Anévrisme de l’artère splénique ·         Traiter l’hypersplénisme chronique et sévère (Dans certains cas) o    Leucémie à tricholeucocytes o    Syndrome de Felty o    Métaplasie myéloïde de la rate o    Thalassémie majeure o    Maladie de Gaucher o    Hémodialyse chronique o    Thrombose de la veine splénique

·         Absence d’indication suffisante ·         Certaines maladies où la splénectomie peut provoquer une thrombocytémie hémorragique très grave : o    Polyglobulie de Vaquez o    Thrombocytopénie essentielle

Synthèse et démarche diagnostic de la splénomégalie

P. 124 (135) à 128 (139) Cahier 1. Davantage de précision dans le Cahier 2