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=== Anémie ferriprive v/s Anémie inflammatoire ===
=== Anémie ferriprive v/s Anémie inflammatoire ===
L’inflammation peut souvent s’y méprendre avec la carence en fer phase 1 et même phase 2 puisque dans certain cas d’inflammation chronique, l’anémie peut être légèrement microcytaire et hypochrome. C’est en raison du « ''<u>'''syndrome de constipation des macrophages'''</u> » :''
L’inflammation peut souvent s’y méprendre avec la carence en fer phase 1 et même phase 2 puisque dans certain cas d’inflammation chronique, l’anémie peut être légèrement microcytaire et hypochrome. C’est en raison du « ''<u>'''syndrome de constipation des macrophages'''</u> » :''
* Les cytokines inflammatoires ainsi que l’hepcidine (molécule d’origine hépatique qui joue un rôle dans l’absorption du fer au niveau des entérocytes) ralentissent le relargage de fer par les macrophages en favorisant le stockage sur l’hémosidérine (à 80%), soit la voit lente.  
* Les cytokines inflammatoires ainsi que l’hepcidine (molécule d’origine hépatique qui joue un rôle dans l’absorption du fer au niveau des entérocytes) ralentissent le relargage de fer par les macrophages en favorisant le stockage sur l’hémosidérine (à 80%), soit la voie lente.  
* En temps normal, le stockage est 50-50 entre la ferritine et l’hémosidérine et la ferritine, la voie rapide permet la remise quasi-immédiate (en 30 minutes) du fer en circulation.  
* En temps normal, le stockage est 50-50 entre la ferritine et l’hémosidérine et la ferritine, la voie rapide permet la remise quasi-immédiate (en 30 minutes) du fer en circulation.  
* Donc, ce changement dans le stockage mène à une diminution du taux de fer observable dans le plasma. Toutefois, les <u>réserves en fer sont normales ou augmentées</u>, c’est simplement une redistribution du fer dans l’organisme qui donne « l’impression » d’une carence en fer.
* Donc, ce changement dans le stockage mène à une diminution du taux de fer observable dans le plasma. Toutefois, les <u>réserves en fer sont normales ou augmentées</u>, c’est simplement une redistribution du fer dans l’organisme qui donne « l’impression » d’une carence en fer.

Version du 11 mars 2018 à 15:55

L'anémie est une diminution anormale de la capacité du sang à transporté l'oxygène. Elle correspond à une diminution des GR, de l’hématocrite ou du taux d’hémoglobine. Ce sont donc ces valeurs qui doivent être recherchées sur l’hémogramme initialement, particulièrement l'hémoglobine puisque c'est la mesure la plus précise.

On parle d'anémie lorsque la valeur d'hémoglobine est deux écarts-types sous la moyenne. Toutefois, la valeur moyenne varie en fonction de divers facteurs (âge, sexe, grossesse), il en va donc de même avec le seuil pour parler d'anémie.

Chez les personnes vivant en haute altitude ainsi que chez celles atteintes de maladies pulmonaires graves sont l'exception où l'on peut parler d'anémie avec des valeurs apparemment normales d'hémoglobine. En effet, l'hypoxie à laquelle est exposée ces personnes les amène à augmenter leur taux d'hémoglobine jusqu'à des valeurs de 160-200g/L !

Noter que l'origine ethnique n'influence pas les valeurs normales d'hémoglobine.

Voici à titre d'exemple les définitions d'anémie selon divers paramètres :

Anémie selon l'hémoglobinémie (g/L)
Nouveau-né < 135
1 à 6 mois < 95
6 mois à 5 ans < 110
6 à 10 ans < 115
11 à 15 ans < 120
Femme adulte < 120
Grossesse (3e trimestre) < 110 (hémodilution)
Homme adulte < 130
Homme ou femme > 75 ans < 120

Symptômes et signes cliniques

Ils varient d'une personne à l'autre selon la tolérance à l'anémie qui est influencée par l'âge, l'état général du patient et la rapidité d'installation de l'anémie (les anémies chroniques étant beaucoup mieux tolérées).

Les symptômes sont classifiés selon leur étiologie :

Symptômes liés à l'anémie elle-même

  • Pâleur : Peau, plis de la main, muqueuses (bouche et conjonctives)
  • Asthénie : + ou – importante selon le cas
  • Ictère sans décoloration des selles : En présence d’hémolyse
  • Difficulté de concentration
  • Urine foncée (Hémoglobinurie) : En présence d’hémolyse

La pâleur des muqueuses est le symptôme le plus spécifique de l'anémie !

Symptômes liés à l'activation des mécanismes compensatoires

  • Tachycardie, palpitation : Plus marqué à l’effort
  • Céphalées pulsatiles
  • Acouphènes
  • Dyspnée d’effort
  • Orthopnée (Décompensation gauche)
  • Œdème malléolaire (Décompensation droite)

Symptômes liés à l'état de la circulation

Tous causés en raison de l'hypoxie (manque d'O2 acheminé aux tissus)

  • Angine de poitrine (de novo ou déstabilisation)
  • Infarctus
  • Claudication intermittente (de novo ou ++)
  • Ischémie cérébrale transitoire

Symptômes liés à expression de la maladie causale

  • Fièvre : Maladie inflammatoire
  • Paresthésies, perte d’équilibre : Maladie de Biermer
  • Douleur épigastrique, méléna… : Ulcère gastroduodénal
  • Ménorragies et/ou métrorragies
  • Koïlonychie, oesophagite : Carence en fer grave (rarement visible)
  • Splénomégalie : Hémolyse
  • Sx de malabsorption
    • Diarrhée chronique
    • Amaigrissement sans perte d’appétit
    • Selles noséabondes
    • Ballonnement abdominal

Indicateurs biologiques de l'anémie

Permettent d'identifier rapidement le mécanisme physiopathologique de l'anémie.

Tout d'abord on observe la morphologie érythrocytaire, ensuite on mesure la réticulocytose, on effectue un bilan d'hémolyse si indiqué et on peut même analyser la moelle par aspiration-biopsie dans certains cas.

Morphologie des érythrocytes

Elle peut être évaluée par (1) les constantes érythrocytaires trouvées à al FSC et (2) le frottis sanguin.

Constantes érythrocytaires

Premièrement on regarde le VGM (volume globulaire moyen), lequel nous indique la taille moyenne des érythrocytes :

  • VGM < 80fL = Microcytaire
  • VGM > 98fL = Macrocytaire
  • VGM 80-98fL = Normocytaire

Deuxièmement on regarde la CGMH (Concentration globulaire moyenne en hémoglobine) qui nous indique la concentration en hémoglobine, soit la chromie des érythrocytes :

  • CGMH < 320g/L = Hypochrome
  • CGMH 320-360g/L = Normochrome
  • L'hyperchromie n'existe pas, le CGMH ne pouvant dépasser une valeur de 360g/L.

La TGMH (teneur globulaire moyenne en hémoglobine) apporte peu d'information supplémentaire puisqu'il suit toujours la valeur du VGM.

Il peut être intéressant d'observer la DVE (déviation du volume érythrocytaire), pour s'assurer qu'il n'y a pas de double population cellulaire (Valeurs normales = 8,5 à 11,5%), ce qui permet d'évaluer si la valeur du VGM est représentative de l'ensemble des GR.

Frottis sanguin

Il est essentiel au diagnostic dans tous les cas puisqu'il décrit les anomalies observées en permettant d'apprécier directement la taille et la coloration des GR au-delà des valeurs moyennes données par les constantes érythrocytaires. Ceci permet de noter des anisocytoses par exemple (et donc la présence de plusieurs populations érythrocytaires).

Il apporte aussi des informations sur la forme et le contenues érythrocytes.

Réticulocytose

C'est le test le plus susceptible d’être utile au diagnostic après la FSC. Elle est essentielle à l’investigation dans tous les cas d’anémie, à moins que l’étiologie ne soit évidente.

Sa valeur normale est de 20-100 x 109/L ou 0,5 à 2% de l'ensemble des érythrocytes. Elle permet d'évaluer l'érythropoïèse et donc de savoir si elle réagit normalement.

  • Anémie régénérative : Réponse normale de la moelle (↑ érythropoïèse pour compenser l'anémie)
    • Réticulocytose corrigée > 2%
  • Anémie non-régénérative (ou arégénérative) : Réponse anormale de la moelle (érythropoïèse normale ou diminuée)
    • Réticulocytose corrigée < 2%

Correction de la réticulocytose

Afin que l'interprétation soit adéquate et que la réticulocytose soit un indice de production érythrocytaire, il faut corriger la valeur obtenue pour  :

  1. Le nombre d'érythrocytes circulants du malade (seulement pour la valeur relative) puisque la diminution du nombre de GR circulant en anémie fait en sorte que le pourcentage de réticulocytes est non représentatif, il faut le ramener sur le nombre de GR du patient.
    1. Réticulocytose en % x (Nb de GR chez le malade/Nb de GR normal)
    2. La valeur normal de GR varie selon le sexe :
      1. Homme : ~ 500 x 1012/L
      2. Femme : ~ 450 x 1012/L
  2. Le temps de maturation des réticulocytes circulants, puisque dans certains cas d'anémie les réticulocytes sont relâchés plus tôt dans la circulation en ils passent donc 2 jours (au lieu de 1) en circulation, ce que l'on nomme la polychromatophilie
    1. En présence de polychromatophilie au frottis :
      1. Réticulocytose (relative ou absolue) / 2 = Vrai valeur

Au terme de ces deux corrections, la valeur de réticulocytose obtenu peut être interprétée pour déterminer si l'anémie est régénérative ou arégénérative. Si la valeur initiale de la réticulocytose est < 2% (ou < 100 x 109/L) il est inutile d'effectuer les correction et on peut affirmer que l'anémie est arégénérative.

Bilan d'hémolyse

Il est fait dans les anémies régénératives où l'on soupçonne une cause hémolytique. Il comprend :

  • Bilirubine (directe et indirecte) --> Obtenue lors du catabolisme de l'hème, une fois que celui-ci a été scindé de l'hémoglobine au niveau de la rate
    • C'est la directe qui est la plus utile puisque la indirecte devrait demeurer normale, le métabolisme hépatiques et les voies biliaires étant intactes.
  • LDH --> Présent dans les GR et libéré lors de l'hémolyse
  • Haptoglobine --> Transporteur de l'Hb extra-globulaire
  • Coombs

Les trois premiers éléments permettent d'évaluer l'origine de l'hémolyse (intravasculaire, extravasculaire ou intramédullaire)

Hémolyse Bilirubine indirecte (non-conjuguée)1 LDH (Déshydrogénase lactique) Haptoglobine Hémoglobinurie & Hémosidérinurie
Intravasculaire ­ ↑ ou ↑↑ ­­ ­­­↑↑↑ ↓↓↓ Possible
Extravasculaire ­­­↑↑↑ N ↓↓ Non
Intramédullaire N ou ­ ↑ ­­­↑↑↑ N ou ↓ Non

Le test de Coombs qu'en à lui permet d'évaluer si l'hémolyse est immune (Coombs +) ou non-immune (Coombs -).

Aspect morphologique de la moelle osseuse

Utile seulement lorsque les autres examens n'apportent pas suffisamment de renseignements.

La ponction aspiration-biopsie médullaire évalue :

  • La cellularité hématopoïétique de la moelle (Biopsie)
  • L'aspect morphologique des érythroblastes (aspiration)
    • Ex: La présence de mégaloblastose laisse supposer une carence en vitamine B12 ou en acide folique
  • La proportion occupée par les cellules des différentes lignées ainsi qu'un envahissement possible de la moelle (Aspiration)
    • Normalement on trouve 3 précurseurs myéloïdes ou granulocytaires pour 1 érythroblaste (Ratio M/E de 3:1)
    • L'aspect de la moelle peut nous orienter vers le mécanisme de l'anémie
      • Défaut de prolifération : Moelle hypoplasique
      • Défaut de maturation : Moelle normale ou hyperplasique
      • Survie érythrocytaire raccourcie : Moelle hyperplasique

Diagnostic de l'anémie

Principales causes

  1. Inflammation (31%)
  2. Ferriprive (27%)
  3. Hémorragie aiguë (15%)
  4. Moelle envahie (11%)
  5. Hémolyse (8%)
  6. Carence B12 et/ou folates (8%)

Mécanismes producteurs d'anémie

  • Défaut de prolifération
    • Insuffisance médullaire
      • Insuffisance numérique ou fonctionnelle des progénitures érythropoïétiques = Aplasie ou hypoplasie des cellules souches
      • Altération quelconque du microenvironnement médullaire = Envahissement médullaire
    • Défaut de stimulation de la moelle
      • Production ou efficacité insuffisance de l'EPO (érythropoïétine) = IR, maladie endocrinienne ou carence en fer phase 1
  • Défaut de maturation
    • Cellulaire ou Nucléaire : Érythropoïèse inefficace
  • Survie érythrocytaire raccourcie
    • Hémorragie
    • Hémolyse

Algorithme diagnostic

Se référer au schéma ci-dessous pour la majorité des informations. Plus bas se trouve de l'information complémentaire apportant des précisions au schéma ainsi que des informations non couvertes par le schéma.

Cliquez pour voir plus en détails

Anémie par défaut de prolifération

Ces anémies sont généralement d'un degré variable avec absence d'anomalies morphologiques. Elles sont normocytaire, normochrome et arégénérative.

À la ponction aspiration-biopsie on observe soit (1) une aplasie ou hypoplasie avec ou sans diminution du rapport M/E ou (2) une infiltration médullaire par des cellules non hématopoïétiques.

Atteinte primitive de la moelle

Remplacement médullaire (myélophtisie)

On note une leuco-érythoblastose, soit la présence de cellules hématopoïétiques immatures au frottis. Celle-ci serait causée par un endommagement de la barrière anatomique entre la moelle et le sang permettant le passage des précurseurs.

Déficience au niveau de la cellule souche

Une atteinte primaire de la moelle peut mener à une aplasie sélective (atteinte seulement une lignée) ou globale (atteint les trois lignées myéloïdes : érythro, granulo et mégacaryocytaires = Pancytopénie).

Les aplasies globales acquises sont les plus courantes et se présente de manière insidieuse où les signes et symptômes sont reliés à l'anémie, la neutropénie et la thrombocytopénie. Il est important d'assurer un traitement de cette condition puisque si non traité, ~80% des malades risquent de mourir d'infection ou d'hémorragie dans les 12 mois qui suivent le diagnostic.

Le traitement des aplasies globales acquises consiste à :

  1. Retrait immédiat de tout médicament : Même ceux qui sont anodin en apparence
  2. Réanimation hématologique
    1. Antibiothérapie à large spectre
    2. Transfusions d’érythrocytes et de plaquettes au besoin
  3. Traitement immunosuppresseur (Si l'aplasie ne se corrige pas après le retrait de tous les médicaments)
    1. À base de cyclosporine et de sérum anti-lymphocytaire
  4. Allogreffe de la moelle osseuse
    1. Décision d’y procéder dépend de :
      1. Sévérité de l’aplasie
      2. Évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice de cette forme de traitement
    2. Peut être envisagée d’emblée si :
      1. Malade < 30-40 ans ← ** La greffe est le 1er traitement chez les jeunes personnes !
      2. Présence d’un donneur compatible dans sa fratrie (Recherche d’un tel donneur doit donc être entreprise tôt après le diagnostic)

Défaut de stimulation médullaire

On connait bien le rôle de l'EPO produite par les cellules juxtaglomérulaires des reins. Ainsi il ne fait aucun doute qu'une insuffisance rénale occasionnant une diminution de la production d'EPO aura un impact important sur l'hématopoïèse. Toutefois, plusieurs autres facteurs influencent l'hématopoïèse de diverses manières.

De nombreuses hormones telles que la testostérone, la thyroxine et l'hormone de croissance sont capables de moduler l'effet de l'EPO sur les progénitures médullaires érythrocytaires. Une déficience hormonale isolée occasionnera une baisse de 10 à 30g/L de la concentration d'hémoglobine circulante alors qu'une déficience combinée (panhypopituitarisme) peut occasionner une baisse de jusqu'à 60g/L.

Le fer joue également un rôle en modulant la réponde des progénitures médullaires à l'EPO. Cet effet est le premier à disparaître lors de l'installation d'une carence en fer.

L'inflammation quant à elle influence l'érythropoïèse de plusieurs façons, via l'action de cytokines inflammatoires :

  • Diminue la durée de vie des érythrocytes
  • Diminue la sensibilité des progénitures unipotents médullaires à l'EPO
  • Maintient d'un taux anormalement bas d'EPO circulante pour le degré d'anémie
  • Inhibe le recyclage normal du fer par l'érythropoïèse

Traitements

Ils commencent tous par le traitement de la maladie causale initialement. Lorsque c'est impossible et que la situation est irréversible, d'autres interventions thérapeutiques sont possibles selon l'étiologie, se référer au tableau ci-dessous.

Étiologies Traitement
Insuffisance rénale Administration parentérale d'EPO

Greffe rénale si nécessaire

Maladies endocriniennes Préparation hormonales d'origine naturelle ou synthétique
Maladies inflammatoires Transfusion sanguine au besoin

** EPO est inefficace car ce type d'anémie cause une diminution de la sensibilité des cellules médullaires à l'EPO

** Pour le traitement de l'anémie ferriprive se référer à la section sur celle-ci

Anémie par défaut de maturation cytoplasmique

Occasionne une anémie microcytaire et hypochrome, habituellement arégénérative.

À la ponction-biopsie on note une moelle normale ou hyperplasique en raison e l'accumulation exagérée de cellules dont une partie finit par être détruite.

Anémie ferriprive

C'est la cause la plus fréquente d'anémie ! Chez le nourrisson elle est généralement dû à un manque d'apport étant donné le demande augmenté en raison de la croissance rapide de la masse érythrocytaire. Chez les adultes, elle est généralement associée à des pertes sanguines.

Elle se présente en 2 phases. Voici les étapes de son développement :

  1. Utilisation des réserves pour subvenir aux besoins jusqu’à l’épuisement complet de celles-ci
    • Diminution de la ferritine ** C’est la première mesure de laboratoire qui devient anormale dans une carence en fer
  2. Diminution de la quantité de fer plasmatique liée à la transferrine
  3. La sensibilité des progéniteurs médullaire à l’EPO diminue (PHASE 1 = Défaut de prolifération)
  4. Défaut de maturation du cytoplasme des érythrocytes, car manque de fer pour assurer la synthèse de l’hème et de l’Hb
    • Anémie s’aggrave et devient microcytaire et hypochrome (PHASE 2 = Défaut de maturation)

L'ensembles des critères suivants sont diagnostic d'une anémie ferriprive :

  • Anémie de degré variable, normocytaire au début et devenant microcytaire et hypochrome
  • ↓ Fer sérique (<10µmol/L)
  • ­↑ Capacité de fixation (40-90µmol/L)
  • Ferritine sérique < 10µg/L (Témoigne d'un épuisement total des réserves de fer)
  • Aussi, le % de saturation de la transferrine est généralement < 10%

Traitement

  1. Déterminer la cause de la carence en fer et la corriger si possible
  2. Réplétion en fer
    1. Fer PO :
      1. 60-100mg de fer élémentaire (300mg de sulfate ferreux le plus souvent) 1 à 3 x par jour
    2. Fer IV ou IM :
      1. N’augmente pas la vitesse de correction de l’anémie
      2. Deux indications :
        1. Malabsorption du fer
        2. Incapacité à tolérer le fer (effets secondaires trop importants)
  3. Suivi pour s’assurer que le patient a une réponse adéquate au traitement
    1. Après 7 – 10 jours (Surtout si l’anémie était sévère)
      1. Documenter un pic de réticulocytose en raison de la reprise de l’érythropoïèse normale
    2. Après 3 semaines
      1. Hémoglobine doit avoir augmenté d’au moins 20g/L
    3. Après 6 – 8 semaines
      1. Correction complète de l’anémie et du VGM
  4. Une fois l’anémie corrigée : Poursuivre l’administration de fer pendant 3 mois afin de reconstituer les réserves
    1. Dosage de la ferritine après les 3 mois pour s’assurer que les réserves sont complètes

Le traitement consiste donc principalement à des suppléments de fer PO. Plusieurs options sont possibles. Le gluconate ferreux contient le moins de fer élémentaire par comprimé (12%), suivi du sulfate ferreux (20 à 30%), fumarate ferreux (33%), et les complexes polysaccharide-fer qui en contiennent le plus (100%). Ces derniers sont toutefois plus coûteux. Le choix du traitement initial devrait être orienté en fonction de la gravité de l’anémie ferriprive, des maladies concomitantes du patient et de sa tolérance aux effets indésirables.

Les principaux effets indésirables des suppléments de fer sont les troubles gastro-intestinaux tels que les crampes, l'irritation gastrique, les nausées et vomissement, la diarrhée et la constipation (la constipation est plus fréquente).

Anémie par défaut de maturation nucléaire

Occasionne une anémie macrocytaire arégénérative.

À la ponction-biopsie on note une moelle normale ou hyperplasique en raison de l'accumulation exagérée de cellules dont une partie finit par être détruite.

Carence en vitamine B12

Le tableau ci-dessous présente les aspects cliniques d'une carence en vitamine B12 sur les les différents systèmes du corps.

Système hématopoïétique ·  Sx d’anémie sévère, mais d’installation chronique

·  Pâleur des tégumens

·  Parfois ictère discret des conjonctives

·  Splénomégalie légère dans 10-20% des cas seulement

·  Tendance hémorragique (purpura et ecchymoses surtout) **Car associé à une thrombocytopénie souvent

Système digestif ·  Glossite (langue dépapillée et douloureuse)

·  Diarrhée ou disparition d’une constipation habituelle

·  Malaise digestifs vagues (pyrosis, perte d’appétit…)

·  Achlorhydrie gastrique, même après stimulation à l’histamine

Système nerveux ·  Atteinte :
  • Cordons postérieurs : Ataxie, Rhomberg +, abolition de la perception des vibrations
  • Cordons pyramidaux latéraux : Faiblesse musculaire, spasticité, hyperréflexie, Signe de Babinski
  • Fonctions cérébrales supérieurs : Troubles de mémoire et du comportement pouvant aller jusqu’à la démoence ou la psychose

·  Neuropathie périphérique démyélinisante : Paresthésies aux extrémités, hyporéflexie

Système immunitaire Spécifique à la Maladie de Biermer

·  Auto-anticorps dans le sérum dirigés spécifiquement contre le facteur intrinsèque ou les cellules pariétales de l’estomac

·  Anticorps antithyroïdiens fréquemment associés

Les carences en vitamine B12 sont associés aux anomalies sanguines et médullaires suivantes :

  • Anémie parfois très prononcée (hémoglobine = 40-50g/L)
  • VGM ≥ 100 fL => Macrocytaire :. Présence de macro-ovalocytes sur le frottis
  • Pancytopénie fréquente
  • Polynucléaire hypersegmentés sur le frottis
  • Hyperplasie  de la lignée érythroblastique dans la moelle osseuse avec mégaloblastose des érythroblastes
  • ­­↑↑↑ LDH sérique (hémolyse intramédullaire)
  • ↑ légère de la bilirubine indirecte parfois

Le dosage sérique de B12 suffit au diagnostic. Il faut toutefois être vigilant face aux situations qui abaissent faussement la vitamine B12, telles que la grossesse, la prise d'anovulant et la présence d'une paraprotéine dans le sérum du patient (ex: Dans le cas des myélomes multiples).

Le dosage de l'acide méthylmalonique et de l'homocystéine peut aussi permettre le diagnostic et il permet surtout de différentier une carence en B12 d'une carence en folate. Une augmentation de ces deux métabolites témoigne d'une carence en B12 alors que lors d'une carence en folate c'est seulement l'homocystéine qui est élevée. Toutefois, ce test n'est pas disponible partout et les carences en folate sont excessivement rares de nos jours.

Traitement

  1. Trouver la cause et traiter la maladie sous-jacente si possible
    1. Anse intestinale borgne => Antibiotique
    2. Parasitose au Diphyllobotrium Latum => Anti-helminthiques
    3. Entérite régionale (Crohn) => Corticostéroïdes
    4. Biermer => Aucun traitement capable de rétablir la sécrétion du facteur intrinsèque
  2. Administration de B12
    1. IM ou S/C
      1. Début : 100µg/jour x 10 jours
      2. Suivi de : 1000µg/mois tant que dure la malabsorption (à vie pour Biermer)
    2. PO
      1. 1000µg BID : C'est une dose massive donc une quantité suffisante peut être absorbée même en l’absence de facteur intrinsèque
      2. Nécessite une excellente compliance du patient et c’est plus coûteux
  3. Vérification de la réponse au traitement
    1. Après 7-10 jours : Pic de réticulocytose
    2. Après 6 semaines : Correction complète de l’anémie et des autres cytopénies
Maladie de Biermer

C'est une maladie auto-immune héréditaire causant une gastrite atrophique par destruction des cellules pariétales et leurs composantes (facteur intrinsèque entre autres). Il en résulte une hypochlorhydrie et une malabsorption de la vitamine B12 ce qui peut mener à une anémie dite de Biermer (ou anémie pernicieuse).

Carence en acide folique

La présentation clinique peut être exactement la même que celle d'une carence en vitamine B12, à l'exception des atteintes neurologiques qui sont impossibles dans les carences isolées en folates !

Dans 25-50% des cas des carences isolées en folates une carence de B12 est secondaire.

Aujourd'hui les carences en folates sont excessivement rare étant donné que de nombreux aliments en sont supplémentés. On ne demande même plus les folates de routine.

Les critères diagnostic sont les suivants :

  • Anémie macrocytaire non-régénérative avec ou sans pancytopénie
  • Mégaloblastose à la ponction médullaire
  • Folates sériques < 4nmol/L, en présence d’un taux normal de la vitamine B12
  • Homocystéine sérique > 15µmol/L avec un taux sérique d’acide méthylmalonique normal

Traitement

  1. Éliminer la cause de la carence
    1. Retour à une diète normale
    2. Arrêt du médicament offensant
    3. Traitement d’une entéropathie chronique…
  2. Supplémentation en acide folique si nécessaire
    1. PO : 5mg/jour
  3. Vérifier la réponse au traitement
    1. Même suivi que pour la vitamine B12 :
      1. Après 7-10 jours : Réticulocytose
      2. Après 6 semaines : Correction complète de l’anémie et des autres cytopénies

Anémie par survie érythrocytaire raccourcie

Il s'agit d'anémie qui sont régénératives! Elles sont normochrome et généralement normocytaires. Dans certains cas où la réticulocytose est très importantes (>10%) elles peuvent être macrocytaires (les réticulocytes ont un plus gros volume et augmente donc la moyenne de taille, soit le VGM).

Certains indices morphologiques sont présents au frottis sanguin tels des sphérocytes, des schistocytes et de la polychromatophilie.

À la biopsie médullaire on note une hyperplasie flagrante de la lignée érythroblastique avec une rapport M/E nettement diminué.

Anémies post-hémorragiques

Il s'agit d'une hémorragie aiguë qui est apparente (ex: traumatisme) ou occulte (ex : hémorragie péritonéale). Les hémorragies chroniques sont compensées par une augmentation de la production médullaire d'érythrocytes, ce n'est donc pas le manque de GR qui est responsable de l'anémie (donc pas des anémies par survie raccourcie) mais bien les carences associées au saignement. Elles sont donc généralement associées à une anémie ferriprive.

Ainsi, comme le processus est aiguë, la mesure du taux d'hémoglobine n'est pas représentative, car la perte de GR est proportionnelle à la perte de plasma, donc la valeur demeure normal jusqu'à ce que le volume circulant soit reconstitué.

Comme c'est un processus aigu, il est primordial d'assurer une prise en charge rapide du patient pour éviter un état de choc. On procède donc comme suit :

  1. Soluté salin isotonique IV (NaCl 0,9%)
  2. Si perte > 30-40% du volume sanguin initial => Transfusion de culots érythrocytaires
  3. Enrayer l'hémorragie (Chirurgie au besoin)
  4. Sel ferreux PO une fois le patient stabilisé pour assurer une reconstitution complète de la masse érythrocytaire

Anémies hémolytiques

Dans la majorité des cas d'hémolyse, une anomalie de la déformabilité érythrocytaire a été documentée.

Elles sont associées à une augmentation de la destruction des globules rouges dans divers lieux de l'organisme :

Extravasculaire Intravasculaire Intramédullaire
Dans le système réticulo-endothélial
  • Rate (principalement)
  • Foie (dans les cas ou l’altération des GR est plus importante)

Exagération du mécanisme normal de retrait des GR

Directement dans la circulation : Il y a libération de l’Hb dans le plasma

Témoigne d’une agression rapide de la membrane érythrocytaire par des mécanismes physiques, chimiques ou immunologiques

Dans la moelle osseuse

Lorsque les érythrocytes ont un problème de maturation

Se référer à la section "Bilan d'hémolyse" pour les différences biochimiques de chacun de ces types d'hémolyse.

On peut séparer les anémies hémolytiques en deux sous-classes selon si le mécanismes est (1) Immun ou (2) non-immun, ce qui est possible de déterminer en fonction du résultat du test de Coombs. Un test positif indique la présence d'anticorps ou du complément à la surface des GR et donc un mécanisme immun.

Immunes

Le mécanisme peut être allo-immun ou auto-immun.

Allo-immun Auto-immun
Réponse immunitaire Réponse appropriée : Ac dirigé contre un Ag Réponse inappropriée : Ac dirigé contre le soi (ici les érythrocytes)
Âge le plus commun Bébés Adultes > 50 ans
Présentation clinique Sx habituels d’une anémie accompagné très souvent d’un ictère et d’une splénomégalie
 Causes
  • Incompatibilité transfusionnelle
  • Incompatibilité foeto-maternelle
    • Anomalie hémolytique du nouveau-né (le + commun)
  • Certains médicaments
    • Haptène
    • Complexe immun
Doit tjs être considéré comme la manifestation d’une maladie sous-jacente
  • Infections virales ou parasitaires :
    • Mononucléose (EBV), SIDA, pneumonie à mycoplasme
  • Maladies du collagène
    • Lupus érythémateux (LED), sclérodermie, entérite régionale
  • Maladies malignes du système lymphoïde
    • Leucémie lymphoïde chronique, lymphomes non hodgkiniens
  • Idiopathique
  • Médicamenteux
Traitement Voir l'information sur l'anémie hémolytique du nouveau-né plus bas. 1)   Traiter la maladie causale

2)   Corticostéroïde PO (si 1 pas possible)

  • Pour ralentir l’activité érythrophagocytaire

3)   Splénectomie (Si 2 ne suffit pas ou apporte trop d’effets indésirables)

4)   Médicaments immunosuppresseurs (même avec splénectomie)

  • Cyclophosphamide
Anémie hémolytique du nouveau-né

Il s'agit du développement d'anticorps anti-érythrocytaire par la mère en raison d'une incompatibilité entre son sang et celui du foetus (le plus commun étant l'incompatibilité Rh). La mère doit avoir eu une exposition préalable, telle qu'une transfusion ou une grossesse antérieur afin d'avoir développé les anticorps. Ces anticorps étant des IgG, ils traversent la barrière placentaire, mais le transfert est plus grand au moment de l'accouchement (traumatisme) et donc on note des symptôme quelques heures après la naissance, ce qu'on appelle l'anémie hémolytique du nouveau-né. Il est toutefois possible qu'il y ait des problématiques durant la grossesse. Aujourd'hui nous avons un traitement préventif (administration de Winrho ; un anti-D qui détruit les anticorps maternels avant qu'ils ne s'attaque aux érythrocytes foetaux ; à la 28e semaine de grossesse ainsi qu'à la naissance) pour éviter l'allo-immunisation due à une incompatibilité du système Rh, ce qui diminue grandement la prévalence de cette maladie.

Elle se présente comme suit :

  • Ictère progressif
  • Hépatosplénomégalie
  • Tous les signes cliniques et biologiques d'une anémie hémolytique

La principale complication à craindre est le kernictère puisque la bilirubine indirecte étant liposoluble elle peut traverser la barrière hématopoïétique et entraîner des lésions cérébrales irréversibles.

Traitement

  1. Contrôler le mieux possible l'hyperbilirubinémie :
    1. Photothérapie
    2. Exsanguino-transfusion au besoin : Remplacement du sang pour éliminer les anticorps maternels
  2. L'anémie tend à se corriger progressivement par elle-même lorsque les anticorps maternelles disparaissent (leur durée de vie est limitée)
Mécanisme immun des médicaments

Certains médicaments mène à la fabrication d'anticorps anti-érythrocytaire. Trois mécanismes sont possibles :

  1. Le médicament agit comme haptène :
    1. Il se lie directement à la surface des GR, agissant comme un antigène étranger, suscitant la production d'anticorps spécifique (mécanisme allo-immun)
  2. Le médicament forme un complexe immun :
    1. Il se comporte comme un antigène et des anticorps spécifiques s'y lie ce qui forme un complexe immun (antigène-anticorps) dont la tendance est d'aller se lier aux surfaces cellulaires, telles que celles des GR.
  3. Le médicament induit un état d'auto-immun
    1. Il mène à la production d'anticorps anti-érythrocytaire. Une hémolyse survient dans 10% des cas seulement.
Non-Immunes

La chaleur peut altérer de manière irréversible la membrane érythrocytaire entraînant une perte de déformabilité ce qui peut mener à une hémolyse accrue.

La diminution de l'osmolalité du plasma quant à elle peut causer une hémolyse en raison de l'entrée "d'eau" dans les GR circulant ce qui cause une sphérocytose (perte de la biconcavité des GR). Cette anomalie diminue la capacité de déformabilité des GR menant donc à une hémolyse accrue. Une introduction accidentelle d'eau distillée en quantité importante dans la circulation sanguine lors d'une cystoscopie ou d'un lavage vésical par exemple peuvent être responsable d'une anémie causée par ce mécanisme.

Certains médicaments peuvent causer une hémolyse non-immune des GR en oxydant de manière irréversible l'hémoglobine. Cette dénaturation de l'hémoglobine cause sa précipitation dans les GR visible au frottis, que l'on nomme les corps de Heinz. Ceux-ci altèrent la déformabilité de la cellule, laquelle est responsable de l'hémolyse accrue. Certaine personnes ont une déficience congénitale en Glucose-6-phosphage déshydrogénées (G6PD), une enzyme ayant un rôle clé dans le mécanisme physiologique empêchant l'oxydation de l'hémoglobine, ce qui les rend plus sensible à cet effet des médicaments. Cette anomalie congénitale est surtout présente chez les hommes noirs américains et d'origine méditerranéenne.

Anémie ferriprive v/s Anémie inflammatoire

L’inflammation peut souvent s’y méprendre avec la carence en fer phase 1 et même phase 2 puisque dans certain cas d’inflammation chronique, l’anémie peut être légèrement microcytaire et hypochrome. C’est en raison du « syndrome de constipation des macrophages » :

  • Les cytokines inflammatoires ainsi que l’hepcidine (molécule d’origine hépatique qui joue un rôle dans l’absorption du fer au niveau des entérocytes) ralentissent le relargage de fer par les macrophages en favorisant le stockage sur l’hémosidérine (à 80%), soit la voie lente.
  • En temps normal, le stockage est 50-50 entre la ferritine et l’hémosidérine et la ferritine, la voie rapide permet la remise quasi-immédiate (en 30 minutes) du fer en circulation.
  • Donc, ce changement dans le stockage mène à une diminution du taux de fer observable dans le plasma. Toutefois, les réserves en fer sont normales ou augmentées, c’est simplement une redistribution du fer dans l’organisme qui donne « l’impression » d’une carence en fer.

Certaines cytokines inflammatoires (interleukine-1 et TNF) inhibent directement la prolifération érythroblastique, tandis qu’elles stimulent la granulopoïèse et la thrombopoïèse au niveau de la moelle.

Différencier l'anémie ferriprive (phase 1 et 2) et l'anémie inflammatoire

Anémie inflammatoire Anémie ferriprive Normale
Phase 1 Phase 2
VGM (fl) (75)78-90 78-90 60-78 80-98
Hémoglobine (g/L) > 90 > 90 < 90 Variable
Ferritine (µmol/L) > 75-100 (N) < 10 < 10 10-300
Fer sérique (µmol/L) < 10 < 10 < 5 10-35
Capacité totale de fixation < 40 40-80 40-90 40-75
% de saturation 10-20 < 10 < 5 20-40(60)

Épreuves de confirmation de l'anémie

Elles comprennent :

  • Bilan martial
  • Dosage de l’acide folique ** Il n’est plus effectué aujourd’hui **
  • Examen de la moelle osseuse
  • Épreuves d’hémolyse
    • Métabolites de la destruction érythrocytaire (LDH, Haptoglobine, Bilirubine libre)
    • Test de Coombs
    • Fragilité osmotique : Sert à démontrer la présence de sphérocytes dans une population de GR
  • Dosage de la Vitamine B12
  • Électrophorèse de l’hémoglobine
    • Permet de séparer les types d’hémoglobine (F, S, C, A…)
    • Utile pour le diagnostic des hémoglobinopathies congénitales

Rôle de la splénectomie dans le traitement des anémies hémolytiques

Les principaux impacts d'une splénectomie dans le traitement des anémies hémolytiques sont les suivants :

  • Éliminer la fonction de filtration des érythrocytes => ↓ Significativement le rythme de destruction des hématies altérées ou anormales
  • Éliminer la fonction immune : Peut s’avérer utile en réduisant la production d’anticorps dans les cas d’hémolyse auto-immune
    • MAIS la perte de cette fonction rend aussi le malade à risque plus élevé de certaines infections

Il faut toujours garder en tête que la splénectomie peut avoir des conséquences graves telles que la septicémie mortelle.