ULaval:MED-1221/Tuméfactions
Définitions
Tumeur primaire : origine des cellules normalement présentes.
| Tissu d’origine | Bénin | Malin |
|---|---|---|
| Os | Ostéome/ ostéome ostéoïde | Ostéosarcome |
| Cartilage | Enchondrome
Ostéochondrome Chondroblastome |
Chondrosarcome |
| Tissu conjonctif | Fibrome | Fibrosarcome |
| Tissu adipeux | Lipome | Liposarcome |
| Vaisseaux | Hémangiome | Hémangioendothéliome
Angiosarcome |
| Autres | Tumeur à cellules géantes
Kyste osseux |
Sarcome d’Ewing |
Tumeur secondaire : métastase.
Les ++ fréquentes en MSK.
PQRST (poumon, prostate, rein, sein, thyroïde).
Sarcome : origine des tissus mésenchymateux.
Carcinome : origine des cellules épithéliales.
Présentation
Présentation clinique : douleur (nocturne, progressive, traumatisme qui ne guérit pas normalement, fracture pathologique), tuméfaction, ankylose articulaire, boiterie, symptômes B (plus si métastase que primaire).
Examen physique: Inspection → déformation/voussure, oedème, vascularisation cutanée (veines), rougeur, atrophie musculaire, épanchement intra-articulaire.
Palpation : chaleur, masse, perte d’amplitude articulaire, adénopathies.
Examen neuro-vasculaire (troubles par compression).
Examen complet à la recherche de tumeur primaire.
Laboratoires: peu contributoires dans le dx d’une lésion primaire de l’os.
Bilan de base (FSC, vitesse sédimentation/protéine C réactive pour infection, calcium/phosphore/PTH pour hyperparathyroïdie, PAL).
Électrophorèse des protéines sériques et urinaires et dosage chaines légères libres sériques + gammaglobulines (myélome).
Notions radiologiques
Radiographie simple → pierre angulaire de l’investigation (dx différentiel, agressivité).
À savoir : âge du patient, localisation, unique ou multiple, destruction osseuse, matrice, réaction périostée, extension dans tissus mous.
Âge du patient
Un des facteurs les + importants pour dx différentiel.
- 1 an → métastase de neuroblastome
- 1-10 ans → sarcome d’Ewing
- 10-20 ans → kyste osseux anévrysmal
- 10-30 ans → ostéosarcome, sarcome d’Ewing
- 20-40 ans → tumeur à cellules géantes
- 30-60 ans → chondrosarcome, lymphome, sarcome pléomorphe
- 40-80 ans → métastase, myélome
Localisation
Diagnostic différentiel selon le site (os longs, plats ou squelette axial).
Épiphyse, métaphyse ou diaphyse.
Centrale ou excentrique (région métaphysaire).
Intra ou juxta-corticale.
Lésion unique ou multiple
Unique → lésion primaire de l’os ou métastase unique.
Multiple:
Dans un même os → dysplasie fibreuse, tumeurs vasculaires.
Polyostotique → bénin (Paget, dysplasie fibreuse, ostéo/enchondromatose) ou malin (métastases, myélome, vasculaires).
Type de destruction osseuse
Type 1 : géographique
- Contour sclérotique
- Contour défini
- Contour mal défini
Type 2 : mité
Type 3 : perméatif
+ on avance dans la classification, + c’est agressif (pas nécessairement malin).
Matrice
Non-visible sur RX : fibreuse ou myxoïde.
Visible sur RX : chondroïde (cartilage qui se calcifie, picots, non homogène) ou ostéoïde (os, homogène, comme pinceau-rouleau).
Réaction périostée
Continue : l’os a eu le temps de s’adapter. Solide. Capable de la contenir.
Interrompue : lésion n’est plus contenue, niveau d’agressivité supérieur.
- Perpendiculaire : lamelles périostées dans le sens tumoral. Sunburst ou velvet.
- Lamellaire (oignon) : couches non amalgamées, os rajoute des couches pour se défendre (trop vite pour amalgame).
- Triangle de Codman : traverse les couches de périoste.
Atteinte des tissus mous
Extension → signe + élevé d’agressivité.
Bénignes agressives ou malignes.
Bilan d’extension
Selon le dx différentiel suite à RX.
TDM : meilleure définition de l’os, appréciation de la matrice.
IRM : meilleure évaluation des tissus mous et de la moelle osseuse, plusieurs plans, planification chirurgicale.
TDM pulmonaire : sarcomes osseux font souvent des métastases osseuses.
Scintigraphie osseuse : lésion unique ou multiple.
Biopsie : étape cruciale du dx, chirurgien-orthopédiste oncologue traitant site selon l’approche chirurgicale, si inadéquate, met le membre en danger.
Simulateurs de tumeurs
Fibrome non-ossifiant
Lésion fibreuse bénigne, 0-20 ans.
Probablement due à un défaut de la plaque de croissance (physe).
Asymptomatique ou fracture pathologique.
Signes RX : os longs des MI, contours géographiques avec marges sclérotiques, corticale, eccentrique, bulles de savon.
Traitement : observation car souvent guérison spontanée. Si douleur, risque de fracture (gros) ou fracturé : curetage et greffe ± fixation.
Kyste osseux simple
Lésion kystique de liquide jaune-citrin clair.
Étiologie inconnue, 0-20 ans.
Asymptomatique ou fracture pathologie.
Signes RX : métaphyso-diaphysaire, humérus et fémur proximaux, lésion légèrement expansive, centrale, amincissement cortical. Pas de réaction périostée (sauf si fracture), septations à l’intérieur.
Traitement : parfois comblement dans le processus de guérison de la fracture. Injection corticostéroïdes intra-kyste, curettage et greffe osseuse.
Kyste osseux anévrysmal
Moins de 25 ans. Lésion expansive et très vasculaire (os dilaté).
Métaphyses des os longs, vertèbres ou bassin.
30-40% sont secondaires à une autre lésion.
Douleurs ou fracture pathologique.
Signes RX : métaphysaire, eccentrique, géographique, aspect soufflé du cortex. Pas de matrice ni de réaction périostée. Niveaux hydriques (IRM ou TDM).
Traitement : curettage et greffe osseuse (30% de récidive), angioembolisation, sclérothérapie (substances dans le kyste).
Ostéomyélite
Infection de l’os avancée peut donner allure très agressive, voire même maligne. Souvent staph aureus.
Aiguë, sub-aiguë ou chronique. Plaie pénétrante, par continuité ou voie hématogène.
Signes RX
Forme aiguë : perte des plans graisseux, destruction (aspect perméatif), réaction périostée, formation de séquestre ou involucrum.
Forme sub-aiguë : abcès de Brodie, métaphysaire (enfant), zone lytique bien définie avec marges sclérotiques, intra-cortical.
Forme chronique : épaississement des cortex, hétérogène, sclérose avec zones lytiques, peut se réactiver.
Traitement : drainage, lavage, ATB IV x 4-6.
Fracture de stress
Hors contexte, peut ressembler à tumeur.
Tibia, métatarse, col fémoral (surentrainement).
Signes RX : normales dans les 1ers stades (IRM positive), réaction sclérotique, ligne radiotransparente.
Traitement : repos (décharge x 6 semaines), stabilisation chirurgical (surtout si col fémoral).