ULaval:MED-1221/Membre supérieur/Traumas
Définitions
Déplacement d’une fracture/luxation → segment distal p/r segment proximal.
Transversal → proximal ou distal.
Coronal/frontal → médian ou latéral, valgus ou varus.
Sagittal → antérieur ou postérieur.
Entorse : atteinte ligamentaire.
- Grade 1 : étirement des fibres, pas de discontinuité ni d’instabilité.
- Grade 2 : déchirure partielle des fibres, certaine laxité du ligament.
- Grade 3 : déchirure complète des fibres, instabilité importante.
Subluxation : traumatisme de l’articulation, avec encore une certaine apposition des surfaces cartilagineuses. Entorse grade 2 ou 3 (pas 1 car pas d’instabilité).
Luxation : incongruence articulaire complète. Implique entorse grade 3.
Déformations majeures des articulations, vérifier structures neurovasculaires autour.
Réduction fermée → renverser le mécanisme de trauma.
RX pour vérifier réduction et éliminer fractures.
Ceinture scapulaire
2 os: scapula et clavicule.
4 articulations: acromio-claviculaire, sternoclaviculaire, gléno-humérale et scapulo-thoracique).
Articulation acromio-claviculaire
Stabilité → lig. acromio-claviculaires (antéro-postérieur) autour et lig. coracoclaviculaires (vertical).
Mécanisme traumatique : trauma direct sommet de l’épaule (chute) ou chute avec main ipsilatérale qui absorbe le choc (+rare).
Présentation clinique
Douleur palpation de l’articulation, déformation note de piano. Douleur mise sous tension en demander de mettre main ipsilatérale sur l’épaule controlatérale (signe du foulard).
- Stade 1 : entorse 1 ou 2 ligaments AC + ligaments CC normaux + articulation stable + RX normaux
- Stade 2 : entorse 3 AC + entorse 1 ou 2 CC + instabilité antéro-postérieure + RX normaux ou légère subluxation
- Stade 3 : entorse 3 AC et CC + subluxation ou luxation supérieure (jusqu’à 100% de déplacement)
- Stade 4 : entorse 3 AC et CC + luxation postérieure
- Stade 5 : entorse 3 AC et CC + luxation supérieure > 100%
- Stade 6 : entorse 3 AC et CC + luxation inférieure
Imagerie : RX simple antéro-postérieur 10° (dx grade 2 et plus + éliminer fracture).
Traitement
- Stade 1 et 2 : conservateur. Immobilisation écharpe ou attèle thoracobrachiale x 1-3 semaines, restriction activités, mobilisation progressive. Glace x 48 heures, analgésie. Guérison sans séquelle
- Stade 3 : controversé. Conservateur adéquat mais note de piano permanente. Chirurgie corrige déformation + guérison des ligaments mais cicatrice et inactivité + longue
- Stade 4, 5 et 6 : chirurgie. Ostéosynthèse par plaque et vis, par vis ou fils, ou résection de la clavicule distale avec reconstruction ligamentaire
Complications : douleur résiduelle, déformation résiduelle, infection si chirurgie, 2e chirurgie pour exérèse des implants.
Articulation sterno-claviculaire
Stabilité → lig. sterno-claviculaires (horizontal) et lig. costo-claviculaires (vertical).
Structures vitales proches (trachée, œsophage, tronc brachio-céphalique).
+ rare qu’acromio-calviculaire.
Mécanisme traumatique : trauma indirect transmettant force. Antérieure (++, moins dangereux) ou postérieure.
Présentation clinique
Douleur articulation SC, voussure si antérieure, dépression si postérieure. Rechercher signes de compression des structures postérieures à l’articulation si luxation postérieure (réduction urgente).
Signes de compression : congestion veineuse, hypoperfusion, dyspnée, dysphagie.
Imagerie : RX simple AP 40°, mais superposition osseuse rend interprétation difficile → TDM.
Traitement
Grade 1 ou 2 : écharpe + analgésie + glace
Luxation antérieure : réduction fermée si dx précoce. Reste souvent instable mais aucune chirurgie.
Luxation postérieure : réduction fermée en chirurgie, souvent stable après.
Urgence si sx compressifs. Besoin d’un chirurgien vasculaire. Si échec, chirurgie ouverte.
Articulation gléno-humérale
La + mobile (plus grand axe de mouvements).
Stabilité → passifs (labrum, l. glébohuméraux), actifs (coiffe des rotateurs, longue portion du biceps).
45% de toutes les luxations. 98% antérieure, 2% postérieure.
Luxation gléno-humérale antérieure
Mécanisme traumatique : abduction et rotation externe.
Présentation clinique : patient tient son avant-bras avec la main controlatérale, refuse de bouger l’épaule. 1e épisode très douloureux, pas de réduction spontanée.
Comblement face antérieure palpable. Rechercher atteinte nerf axillaire.
Imagerie : RX vraie AP, vraie latérale et vue axillaire (dx luxation, confirmer déplacement antérieur, éliminer fracture).
Fracture de la grosse tubérosité, glénoïde antéro-inférieure, col chirurgical, col anatomique et/ou petite tubérosité.
Défaut osseux possible (Lésion de Hill-Sachs).
Traitement : réduction fermée à l’urgence (sous narcose). Fractures ≠ contre-indication (sauf col). Traction-contre traction souvent. Rx de contrôle. Si échec, réduction ouverte (rare). Écharpe ou attelle thoraco-brachiale x 3 semaines + physiothérapie.
- Réparation capsulo-ligamentaire ouverte ou arthroscopique (Bankart)
- Greffe osseuse glénoïde (Bristow ou Latarjet)
Complications : fractures, lésions nerveuses, lésion artères axillaire, récidive (90% chez les < 20 ans, 15% chez les > 40 ans), capsulite (+ âgé), déchirure de coiffe (>40 ans, douleur persistante).
Luxation gléno-humérale postérieure
Mécanisme traumatique : trauma direct face antérieur de l’épaule, chute avec MS en flexion/adduction/rotation interne ou contraction musculaire violente (ex. électrocution ou convulsions).
Présentation clinique : douleur prédominante, peu de déformation visible. Apophyse coracoïde plus proéminente que normalement. Limitation de la rotation
externe (signe le + fiable).
Imagerie : série traumatique (surtout vue axillaire), si moindre doute → TDM (défauts osseux). Dx souvent tardif.
Traitement : réduction fermée sous narcose à l’urgence. Rx de contrôle. Immobilisation x 3 semaines + physiothérapie (renforcement coiffe). Si dx tardif
(luxation chronique), réduction fermée ne sert à rien (même danger de fractures). Donc réduction ouverte (aussi si échec en aigu avec fermée).
Complications : luxation postérieure manquée, reverse Hill-Sachs à réduction ouverte (si 30-50% à greffe osseuse, si > 50% à prothèse épaule).
Coude
3 articulations (radio-capitellaire, ulno-trochléaire et radio-ulnaire proximale).
Flexion 0°-150° (0-130° pour le quotidien).
Pronation 90° et Supination 90° (50° pour le quotidien).
Examen physique : inspection (oedème, déformation, etc.), palpation (site douloureux), mobilisation (amplitude, ligaments varus/valgus), intégrité structures neuro-vasculaires main.
Luxation du coude
Luxation postérieure → la + fréquente (mais antérieure et latérale possibles).
Mécanisme traumatique : hyperextension souvent chez ado ou adulte.
Présentation clinique : dx clinique car déformation évidente.
Imagerie : RX antéro-postérieure et latérale pour direction de luxation et fractures.
Souvent, fracture apophyse coronoïde, tête radiale et épitrochlée.
Traitement : réduction fermée sous narcose à l’urgence (fractures ≠ contre-indication).
Traction axiale et contre-traction, correction de la translation, poussée sur l’olécrâne et flexion progressive coude. RX post-réduction essentielles.
Immobilisation x 2 semaines MAX.
Si instable, réduction ouverte ± réparation ligamentaire.
Ankylose rapidement (++++ qu’instabilité résiduelle).
Si RX montre incongruence ou fractures → chirurgie (orthopédie).
Rupture du biceps distal
Mécanisme traumatique : hommes 30-50 suite à contraction excentrique exagérée du muscle avec le coude à 90° (ex. effort en voulant retenir charge lourde).
Présentation clinique : « pop » parfois. Douleur région anté-cubitale + ecchymose. Tendon non palpable. Douleur et diminution de la force en flexion et supination
résistées.
Imagerie : RX AP et latérale coude (éliminer fracture), habituellement normales.
Si doute du dx, échographie ou IRM.
Traitement : chirurgie si jeune ou travailleur manuel (préserver force) mais risquée (ankylose, synostose, ossification hétérotopique ou lésions nerveuses).
Si + âgé, traitement conservateur (perte force 30% flexion et 50% supination).
Subluxation de la tête radiale
Spécifique aux jeunes enfants (moins de 5 ans).
Mécanisme traumatique : traction longitudinale sur le MS → subluxation de la tête radiale et interposition du ligament annulaire dans l’articulation RC.
Présentation clinique : enfant refuse de bouger son bras, légère flexion et pronation.
Imagerie : RX pour éliminer fracture (subluxation non visible car tête radiale pas encore ossifiée).
Traitement : réduction fermée par flexion-supination en pressant la tête radiale (soulagement instantané).
Poignet
Anatomie complexe: 8 os, 2 rangées.
- Scaphoïde, semi-lunaire, pyramidal, pisiforme
- Trapèze, trapézoïde, grand os, os crochu
Ligaments palmaires et dorsaux.
3 articulations (radio-carpienne, inter-carpienne, radio-cubitale).
Flexion-extension, déviation radiale-cubitale, pro-supination.
Luxation du poignet
Mécanisme traumatique : traumatisme violent impliquant charge axiale sur le poignet en dorsiflexion.
Si seulement ligamentaire = lésion du petit arc
Si passe par les os = lésion du grand arc. Luxation péri-lunaire du carpe.
- Rupture lig. scapho-ulnaire
- Rupture lig. capito-ulnaire
- Rupture lig. luno-triquetral
- Rupture lig. radio-ulnaire (rare)
Présentation clinique : oedème et déformation marqués. Mobilisation impossible.
Rechercher atteinte nerf médian.
Imagerie : RX AP et latérale (perte d’alignement, superposition anormale).
Traitement : urgence. Réduction fermée le + vite possible, sous narcose ou bloc d’hématome (prévenir syndrome du canal carpien aigu). Puis réduction ouverte et
fixation des os du carpe.
Complications : ankylose, arthrose post-traumatique, douleur résiduelle.