ULaval:MED-1221/Membre supérieur/Pathologies

De Wikimedica
Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1221 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Désordres de la coiffe des rotateurs

Cause la + fréquente de douleur à l’épaule. Spectrum de présentation.

Bursite sous-acromiale : atteinte la moins sévère. Réversible. Inflammation de la bourse entre l’acromion et les tendons du supra et infra-épineux.

Rupture de la coiffe : problème grave, pas de réparation spontanée.

Tendinite : signes inflammatoires, mais structure intacte.

Tendinose : changements dégénératifs, pas d’inflammation.

Déchirure : lorsque la tendinose évolue jusqu’à présenter un manque ou une destruction dans l’épaisseur.

Anatomie fonctionnelle

Bourse sous-acromiale : dans l’espace sous-acromial. Permet le glissement sans friction des tendons de la coiffe contre l’acromion.

Tendons de 4 muscles → insertion sur grosse tubérosité.

Muscles de la coiffe des rotateurs
Muscle Supra-épineux Infra-épineux Petit rond Subscapulaire
Origine Scapula: fosse supra-épineuse Scapula: fosse infra-épineuse Scapula: bord latéral Scapula: fosse subscapulaire
Insertion Humérus: tubérosité majeure Humérus: tubérosité majeure Humérus: tubérosité majeure Tubérosité mineure
Innervation N. supra scapulaire N. supra scapulaire N. axillaire N. subscapulaire
Fonction Abduction Rotation externe (position neutre) Rotation externe en abduction Rotation intnerne

Deltoïde

  • Origine : clavicule latérale, acromion et portion latérale épine omoplate
  • Insertion : tubérosité deltoïdienne de l’humérus
  • Innervation : n. axillaire
  • Fonction : flexion (fibres antérieures), abduction à partir de 0 (fibres latérales), extension (fibres postérieures)

Coaptation : supra-épineux + reste des tendons de la coiffe en synergie avec deltoïde → compriment et stabilisent tête humérale dans la glénoïde.

Donc, en perdant la coiffe, le deltoïde ne peut plus faire d'abduction.

Physiopathologie (s’applique aussi pour le biceps)

Théorie extrinsèque

La coiffe passe sous l’arche coraco-acromiale (coracoïde + ligament coracoacromial + acromion antérieur) → abutement de la coiffe et de la longue portion du biceps lors de l’abduction de l’épaule. N’explique pas tous les cas.

À long terme, provoque dégénérescence des tendons (tendinose) + phénomènes inflammatoires.

3 phases de l’abutement:

  1. Bursite aigüe + oedème sous-acromial
  2. Tendinose et déchirure partielle (dysfonction de la bourse)
  3. Déchirure complète

3 types d’acromion

  1. Plat (moins susceptibles d’abutement, 5%)
  2. Courbé (92%)
  3. En crochet (3%, + haut taux de tendinose et de déchirure de la coiffe)

Théorie intrinsèque

Inspection directe de la coiffe → souvent juste du côté articulaire de la coiffe.

Selon théorie extrinsèque, ce devrait être le versant bursal qui aurait des lésions!

Se fonde sur 2 éléments

  • Âge : processus génératif relié à l’âge. Déchirures rares avant 40 ans, augmentent progressivement après 50.
  • Compromis vasculaire : processus dégénératif relié à une zone d’hypovascularisation. Zone critique : à environ 1 cm de l’insertion des tendons. Endroit mal vascularisé.

10% sont causés par traumatisme.

Présentation clinique

Tous la même (pas possible de différencier au questionnaire).

  • Douleur antérolatérale de l’épaule (5 cm distal pointe acromion)
  • Spontanément ou après mouvements répétés, ou suite à trauma mineur
  • Au repos, typiquement pire la nuit
  • Augmente avec l’élévation ou l’abduction actives/résistées

Examen physique

Amplitude articulaire passive toujours normale, mais active diminuée (douleur).

Signes d’abutement sous-acromial :

  • Arc douloureux : douleur antérolatérale entre 70 et 120 d’abduction active
  • Neer : examinateur stabilise la scapula et élève (actif) le MS dans le plan de la scapula, en rotation interne (pronation) → douleur
  • Hawkins : MS à 90 d’élévation dans le plan de la scapula, coude fléchi à 90. Évaluateur stabilise scapula et fait rotation interne du bras → douleur

Signes spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs :

  • Atrophie musculaire de la fosse supra-épineuse et/ou de la fosse infra-épineuse
  • Pseudoparalysie : incapable faire l’élévation glénohumérale active dans le plan de la scapula → compensé par trapèze = genre de « je ne sais pas »

Épreuve du bras tombant : abduction maximale, demander d’abaisser membre lentement → bras tombe subitement à 90 si déchirure

  • Force musculaire diminuée
  • Test de Jobe (supra-épineux) : membre à 90 d’élévation dans le plan de la scapula, rotation interne maximale. Doit résister pression inférieure sur l’avant-bras → faiblesse si déchirure
  • Test de l’infra-épineux : MS en position neutre, coude fléchi à 90. Doit résister pression vers l’intérieur sur l’avant-bras → faiblesse
  • Belly-press test (sous-scapulaire) : MS en position neutre et rotation interne maximale, main sur l’abdomen (coude à 90). Doit empêcher examinateur de décoller main de l’abdomen → faiblesse

Examens paracliniques

Toujours radiographie simple → vraie AP, vraie latérale et vue axillaire.

  • AP pour être dans le même plan que l’articulation gléno-humérale
  • Latérale pour voir Y (corps et épine de l’omoplate et coracoïde, tête humérale au centre)
  • Axillaire permet de voir articulation « de haut »

Signes radiologiques d’abutement :

  • Forme recourbée de l’acromion (type)
  • Sclérose de l’acromion
  • Sclérose de la tubérosité majeure

Signes de déchirure de la coiffe :

  • Réduction de l’espace acromio-humérale < 1 cm
  • Miration supérieure de la tête humérale (pu de tendon entre les os)

IRM seulement utile pour compléter investigation de déchirure (épaisseur, longueur et rétraction, atrophie/remplacement graisseux des ventres musculaires).

Traitement

Conservateur sauf jeune suite à traumatisme important.

Acétaminophène, anti inflammatoires, infiltration corticostéroïdes, physio.

Arthroscopie si échec après 1 an (pas déchirure), débridement des tendons et acromioplastie (rasage portion antérolatérale de l'acromion pour faire de la place).

Si déchirure et douleur/perte de fonction après 6 mois, réparation tendons.

Chirurgies possibles → acromioplastie, bursectomie, débridement tendons, réparation coiffe.

Tendinite et rupture de la longue portion du biceps

Anatomie fonctionnelle

2 tendons

Courte portion s’insère sur coracoïde, pas de pathologie.

Longue portion remonte dans gouttière bicipitale de l’humérus, tourne à 90 et se dirige vers le rebord supérieur de la glénoïde. Relation très étroite avec tendons de la coiffe.

Biceps

Innervation : n. musculo-cutané.

Fonction : flexion du coude et supination de l’avant-bras.

Même pathophysiologie que coiffe des rotateurs.

Présentation clinique

Douleur sillon bicipital. Exacerbée par mouvements du biceps (flexion coude et supination avant-bras), surtout contre résistance.

Déformation typique → rupture (soulage le patient).

La rupture du long chef du biceps donne une présentation de type ''bras de Popeye''.

Examen physique

Rétraction distale du ventre musculaire du biceps p/r au côté controlatéral.

Apparence + charnue du muscle (déformation de Popeye).

20% de la force de flexion et 50% de la force de supination → faiblesse.

Test de Speed : douleur sillon bicipital entre élévation antérieure de l’épaule contre résistance avec le coude en extension et l’avant-bras en supination.

Test de Yergason : douleur sillon bicipital en supination active contre résistance de l’avant-bras avec coude fléchi à 90.

Toujours examiner coiffe des rotateurs car relation étroite avec biceps.

Tests paracliniques

RX simples pour éliminer autres diagnostics ou voir désordre coiffe des rotateurs.

IRM pour évaluer état du tendon du biceps.

Traitement

PAS de chirurgie même si déformation ; les crampes vont s’estomper.

Parfois débridement par arthroscopie si échec du traitement conservateur.

Rupture de la longue portion du biceps : pas de conséquence clinique (compensée par courte portion), pas de traitement sauf contrôle douleur initiale.

Ne pas confondre avec rupture tendon du biceps distal (URGENCE).

Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs

Secondaire à formation de dépôts calcaires dans tendons de la coiffe (surtout susépineux) → hydroxyapatite.

Femmes > hommes.

30-60 ans (pic entre 30-40 ans).

2.7%, seulement 35% sont symptomatiques.

Association avec troubles endocriniens (diabète, hypothyroïdie).Pathophysiologie

Processus biologiquement actif, 3 stades :

Stade pré-calcification : suite à facteur déclenchant, portion du tendon du supra-épineux subit une métaplasie fibrocartilagineuse (ténocytes → chondrocytes). RX négatifs.

Stade de calcification:

  1. Phase de formation : ilots de calcifications forment et coalescent lentement pour devenir dépôt calcaire de + en + large. RX montrent une calcification homogène et bien définie de taille variable.
  2. Phase de repos : phase de dormance. Douleur minimale.
  3. Phase de résorption : réaction inflammatoire autour de la calcification. Macrophages et cellules géantes multi nucléées résorbent calcification. Hydroxyapatite libéré dans l’espace sousacromial → irritation chimique → inflammation → douleur ++. RX montrent calcification + hétérogène, moins bien définie, en voie de se résorber.

Stade post-calcification : fibroblastes et tissu de granulation, recréent le collagène du tendon à retour complet. RX négative, douleur diminue.

Présentation clinique

Fait autant mal qu’arthrite septique.

Une des pires douleurs.

Au repos et à l’activité.

Douleur par espace occupé par calcification (abutement) et irritation chimique.

Examen physique

Semblable à celui des désordres de la coiffe.

En phase résorptive, douleur si intense peut ↓ amplitudes actives et passives.

Aucun test de laboratoire nécessaire (RX pour confirmer calcifications).

Traitement

D’abord conservateur (soulager douleur et maintenir fonction épaule): acétaminophènes, anti-inflammatoires, infiltration corticostéroïdes espace sous-acromial, physiothérapie.

Modalités conservatrices pour briser/dissoudre calcification:

Bris calcaire +/- lavage : sous contrôle radiologique, aiguille dans calcification, contenu aspiré. Normal salin pour enlever le maximum d’hydroxyapatite (lavage). Infiltration cortisone pour douleur.

ECSWT : thérapie par onde de choc extra-corporelle. Appareil délivrant impulsions d’énergie (ultrasons) au niveau du tendon calcifié à facilite fragmentation, augmente vascularisation locale. $$$ mais prometteur.

Pas de meilleure technique prouvée.

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