ULaval:MED-1221/Membre supérieur/Traumas

Définitions

Déplacement d’une fracture/luxation → segment distal p/r segment proximal.

Transversal → proximal ou distal.

Coronal/frontal → médian ou latéral, valgus ou varus.

Sagittal → antérieur ou postérieur.

Entorse : atteinte ligamentaire.

• Grade 1 : étirement des fibres, pas de discontinuité ni d’instabilité.
• Grade 2 : déchirure partielle des fibres, certaine laxité du ligament.
• Grade 3 : déchirure complète des fibres, instabilité importante.

Subluxation : traumatisme de l’articulation, avec encore une certaine apposition des surfaces cartilagineuses. Entorse grade 2 ou 3 (pas 1 car pas d’instabilité).

Luxation : incongruence articulaire complète. Implique entorse grade 3.

Déformations majeures des articulations, vérifier structures neurovasculaires autour.

Réduction fermée → renverser le mécanisme de trauma.

RX pour vérifier réduction et éliminer fractures.

Ceinture scapulaire

2 os: scapula et clavicule.

4 articulations: acromio-claviculaire, sternoclaviculaire, gléno-humérale et scapulo-thoracique).

Articulation acromio-claviculaire

Stabilité → lig. acromio-claviculaires (antéro-postérieur) autour et lig. coracoclaviculaires (vertical).

Mécanisme traumatique : trauma direct sommet de l’épaule (chute) ou chute avec main ipsilatérale qui absorbe le choc (+rare).

Présentation clinique

Douleur palpation de l’articulation, déformation note de piano. Douleur mise sous tension en demander de mettre main ipsilatérale sur l’épaule controlatérale (signe du foulard).

• Stade 1 : entorse 1 ou 2 ligaments AC + ligaments CC normaux + articulation stable + RX normaux
• Stade 2 : entorse 3 AC + entorse 1 ou 2 CC + instabilité antéro-postérieure + RX normaux ou légère subluxation
• Stade 3 : entorse 3 AC et CC + subluxation ou luxation supérieure (jusqu’à 100% de déplacement)
• Stade 4 : entorse 3 AC et CC + luxation postérieure
• Stade 5 : entorse 3 AC et CC + luxation supérieure > 100%
• Stade 6 : entorse 3 AC et CC + luxation inférieure

Imagerie : RX simple antéro-postérieur 10° (dx grade 2 et plus + éliminer fracture).

Traitement

• Stade 1 et 2 : conservateur. Immobilisation écharpe ou attèle thoracobrachiale x 1-3 semaines, restriction activités, mobilisation progressive. Glace x 48 heures, analgésie. Guérison sans séquelle
• Stade 3 : controversé. Conservateur adéquat mais note de piano permanente. Chirurgie corrige déformation + guérison des ligaments mais cicatrice et inactivité + longue
• Stade 4, 5 et 6 : chirurgie. Ostéosynthèse par plaque et vis, par vis ou fils, ou résection de la clavicule distale avec reconstruction ligamentaire

Complications : douleur résiduelle, déformation résiduelle, infection si chirurgie, 2e chirurgie pour exérèse des implants.

Articulation sterno-claviculaire

Stabilité → lig. sterno-claviculaires (horizontal) et lig. costo-claviculaires (vertical).

Structures vitales proches (trachée, œsophage, tronc brachio-céphalique).

+ rare qu’acromio-calviculaire.

Mécanisme traumatique : trauma indirect transmettant force. Antérieure (++, moins dangereux) ou postérieure.

Présentation clinique

Douleur articulation SC, voussure si antérieure, dépression si postérieure. Rechercher signes de compression des structures postérieures à l’articulation si luxation postérieure (réduction urgente).

Signes de compression : congestion veineuse, hypoperfusion, dyspnée, dysphagie.

Imagerie : RX simple AP 40°, mais superposition osseuse rend interprétation difficile → TDM.

Traitement

Grade 1 ou 2 : écharpe + analgésie + glace

Luxation antérieure : réduction fermée si dx précoce. Reste souvent instable mais aucune chirurgie.

Luxation postérieure : réduction fermée en chirurgie, souvent stable après.

Urgence si sx compressifs. Besoin d’un chirurgien vasculaire. Si échec, chirurgie ouverte.

Articulation gléno-humérale

La + mobile (plus grand axe de mouvements).

Stabilité → passifs (labrum, l. glébohuméraux), actifs (coiffe des rotateurs, longue portion du biceps).

45% de toutes les luxations. 98% antérieure, 2% postérieure.

Luxation gléno-humérale antérieure

Mécanisme traumatique : abduction et rotation externe.

Présentation clinique : patient tient son avant-bras avec la main controlatérale, refuse de bouger l’épaule. 1e épisode très douloureux, pas de réduction spontanée.

Comblement face antérieure palpable. Rechercher atteinte nerf axillaire.

Imagerie : RX vraie AP, vraie latérale et vue axillaire (dx luxation, confirmer déplacement antérieur, éliminer fracture).

Fracture de la grosse tubérosité, glénoïde antéro-inférieure, col chirurgical, col anatomique et/ou petite tubérosité.

Défaut osseux possible (Lésion de Hill-Sachs).

Traitement : réduction fermée à l’urgence (sous narcose). Fractures ≠ contre-indication (sauf col). Traction-contre traction souvent. Rx de contrôle. Si échec, réduction ouverte (rare). Écharpe ou attelle thoraco-brachiale x 3 semaines + physiothérapie.

• Réparation capsulo-ligamentaire ouverte ou arthroscopique (Bankart)
• Greffe osseuse glénoïde (Bristow ou Latarjet)

Complications : fractures, lésions nerveuses, lésion artères axillaire, récidive (90% chez les < 20 ans, 15% chez les > 40 ans), capsulite (+ âgé), déchirure de coiffe (>40 ans, douleur persistante).

Luxation gléno-humérale postérieure

Mécanisme traumatique : trauma direct face antérieur de l’épaule, chute avec MS en flexion/adduction/rotation interne ou contraction musculaire violente (ex. électrocution ou convulsions).

Présentation clinique : douleur prédominante, peu de déformation visible. Apophyse coracoïde plus proéminente que normalement. Limitation de la rotation

externe (signe le + fiable).

Imagerie : série traumatique (surtout vue axillaire), si moindre doute → TDM (défauts osseux). Dx souvent tardif.

Traitement : réduction fermée sous narcose à l’urgence. Rx de contrôle. Immobilisation x 3 semaines + physiothérapie (renforcement coiffe). Si dx tardif

(luxation chronique), réduction fermée ne sert à rien (même danger de fractures). Donc réduction ouverte (aussi si échec en aigu avec fermée).

Complications : luxation postérieure manquée, reverse Hill-Sachs à réduction ouverte (si 30-50% à greffe osseuse, si > 50% à prothèse épaule).