ULaval:MED-1217/Schizophrénie et les autres troubles psychotiques
Schizophrénie | Trouble Schizophréniforme | Trouble psychotique bref | Trouble schizoaffectif | Trouble délirant | trouble psychotique causé par une maladie ou un abus de substance | |
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durée | 6 mois ou + | >1 mois mais <6 mois | 1j à 1 mois | > 2sem | >=1 mois | |
prévalence | 1% | <1% | <1% | 0,2-0,3% | ||
ratio F/H | 1 | F+ | F+ : dépression
H+ antisocial |
F+ | ||
population |
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jeune, migrant, classe sociale basse | + tardif que schizophrénie | |||
DSM5 A | Au moins deux des symptômes suivants sont présents et dont au moins un fait partie des trois premiers symptômes
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Au moins deux symptômes suivants sont présents, avec au moins un des trois premiers symptômes
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Présence d’au moins un des x suivants, dont au moins un doit faire partie des trois premiers symptômes
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Période ininterrompue de maladie pendant laquelle sont présents à la fois un épisode thymique (dépressif ou maniaque) et le critère A en schizophrénie | Présence d’une ou plusieurs idées délirantes pendant une durée de 1 mois ou plus | Présence d’au moins un des symptômes suivants
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DSM5 B | Pendant une proportion significative du trouble, le niveau de fonctionnement d’un domaine majeur (travail, relations personnelles, hygiène) est descendu sous le niveau prémorbide | Un épisode dure au moins un mois mais moins de 6 mois | Au cours d’un épisode, la perturbation persiste au moins un jour mais moins d’un mois avec un retour complet au niveau de fonctionnement prémorbide | Idées délirantes ou hallucinations pendant au moins 2 semaines sur toute la durée de la maladie, en dehors d’un épisode thymique caractérisé | Le critère A de la schizophrénie n’a jamais été rempli
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Mise en évidence
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DSM5 C | Des signes continus du trouble persistent depuis au moins 6 mois | Un trouble schizo-affectif ou bipolaire a été éliminé | Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble, une maladie ou l’utilisation d’une substance | Les symptômes qui répondent aux critères d’un épisode thymique caractérisé sont présents pendant la majeure partie de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie | En dehors de l’impact de l’idée délirante ou de ses ramifications, il n’y a pas d’altération marquée du fonctionnement ni de bizarreries manifestes du comportement | Le trouble n’est pas mieux expliqué par un trouble psychotique primaire |
DSM5 D | Un autre trouble a été éliminé et le trouble n’est pas causé par une maladie ou l’utilisation de substance | Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble, une maladie ou l’utilisation d’une substance | Le trouble n’est pas causé par une maladie ou l’utilisation d’une substance | Si des épisodes maniaques ou caractérisés sont survenus concomitamment ils ont été de durée brève comparativement à la durée de la période délirante | La perturbation cause une détresse ou une perturbation du fonctionnement significative | |
DSM5 E | Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble, une maladie ou l’utilisation de substance | |||||
sous-type |
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La longueur de chaque épisodes est importante |
délires
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Psychose et délire
Psychose
Perte de contact avec la réalité, egosyntone
Trouble dans lequel la perception de la réalité, la réponse affective, la capacité de communiquer et d’entrer en relation avec les autres sont suffisamment affaiblies pour interférer avec la capacité d’entrer en relation avec la réalité
Caractéristiques classiques
- Hallucinations
- Délires
- Illusions
- Test de la réalité affecté
Délire
Fausse conviction fermement maintenue malgré des preuves fortes que la croyance est impossible et malgré le fait que la croyance n’est pas culturellement acceptable, connotation autistique (pas partagée par l’environnement dans lequel évolue la personne) et irréductible par la logique
Troubles psychotiques
Schizophrénie
Eugen Bleuler est le premier psychiatre à utiliser le terme «schizophrénie» et résume les caractéristiques de la pathologie en quatre A : associations, autisme, affect, ambivalence
Épidémiologie
Aux États-Unis, touche 1% de la population
Touche autant les hommes que les femmes, mais la maladie début plus tôt chez les femmes (10-25 ans VS 25-35 ans) et l’évolution est plus favorable chez les femmes que chez les hommes
La fertilité des personnes atteintes de schizophrénie augmente avec le temps car les schizophrènes vivent plus des vies normales qu’avant (grâce à l’utilisation des antipsychotiques, à la désinstitutionalisation des asiles, l’accessibilité aux traitement et les thérapies visant à favoriser l’intégration sociale) ce qui pourrait amener une augmentation du nombre de cas de schizophrénie
Étiologie
Théories biologiques
Génétique
Il y a une prédisposition génétique à la schizophrénie. La schizophrénie et les troubles apparentés se produisent plus chez les proches parents de personnes atteintes de schizophrénie et plus une personne est génétiquement proche du schizophrène plus elle a de risque de développer la schizophrénie
Cependant, ce n’est pas parce qu’il y a prédisposition qu’il y a forcément maladie → des jumeaux identiques séparés à la naissance n’ont pas tous développé la schizophrénie
Il semblerait aussi que les enfants nés d’un père âgé de >60 ans soient plus vulnérables
Dopamine
La schizophrénie serait causée par un excès de dopamine, bien qu’on ne sache pas quelles sont exactement les voies dopaminergiques impliquées (mais on croit que c’est la mésocorticale et la mésolimbique)
Il semblerait qu’une forte libération excessive de dopamine soit liée à des symptômes positifs plus sévères
Sérotonine
Il semblerait que l’excès de sérotonine causerait les symptômes positifs et négatifs
Ventricules cérébraux
Le troisième ventricule et le ventricule latéral seraient élargis chez les schizophrènes et le volume du cortex serait légèrement diminué.
La matière grise serait réduite en volume dans les débuts de la maladie
Asymétrie cérébrale
Il y a asymétrie des lobes frontal, occipital et temporal
Système limbique
Puisqu’il est impliqué dans le contrôle des émotions, on suppose que le système limbique est impliqué dans la pathophysiologie de la schizophrénie
L’hippocampe serait plus petit et fonctionnerait anormalement (troubles dans la transmission du glutamate) et il y aurait diminution du volume du système limbique
Cortex préfrontal
Il y aurait une anomalie dans le cortex préfrontal (selon des études post-mortem)
De plus, plusieurs symptômes de la schizophrénie se retrouvent chez les personnes ayant subi une lobotomie du lobe préfrontal
Thalamus
Il y aurait des évidences de perte neuronale dans le thalamus, particulièrement dans le sous-noyau (subnuclei). Le medial dorsal du thalamus (lié au cortex préfrontal) aurait un nombre de neurones diminué
Noyaux gris centraux
On suppose que les noyaux gris centraux seraient impliqués dans la pathophysiologie de la schizophrénie pour deux raisons
- Les schizophrènes peuvent développer de la dystonie tardive (même ceux qui ne sont pas mécidamentés)
- Les maladies des noyaux gris centraux (chorée de Huntington, parkinson) sont les plus liées à la psychose
Circuits neuronaux
Il y aurait un lien entre les anormalités anatomiques de l’hippocampe des schizophrènes et les problèmes dans le métabolisme/fonction du lobe préfrontal
De plus, il y aurait des problèmes avec le fonctionnement des circuits neuronaux liés à la mémoire
EEG
Anomalies à l’EEG trouvées chez plusieurs schizophrènes
- Sensibilité aux procédés d’activation plus élevée
- Activité alpha diminuée
- Activités theta et delta augmentées
- Possiblement plus d’activité du cortex gauche
Psycho immunologie
Des anomalies immunologiques ont été notées chez les schizophrènes, notamment une diminution des lymphocytes T interleukin-2, une baisse du nombre et de la réponse des lymphocytes périphériques, une activité cellulaire et humorale anormale dans les neurones et la présence d’anticorps contre le cerveau
Théories psychologiques
Théories psycho-dynamiques
Freud disait que la schizophrénie provenait d’une fixation développementale acquise pendant l’enfance (le problème dans le développement cause des problèmes au moi qui eux causent les symptômes de la schizophrénie)
Toutes les théories psychodynamiques disent que les symptômes ont des significations pour le schizophrène (une personne devient grandiose après avoir été blessée dans son estime par exemple)
Théories de l’apprentissage
Dans cette théorie, les mauvaises relations interpersonnelles du schizophrène se développent à cause des mauvais modèles (les parents) dans l’enfance → l’enfant (futur schizophrène) apprend les réactions irrationnelles de ses parents, qui ont leurs propres problèmes émotionnels
Dynamique familiale
Les enfants qui ont une mauvaise relation avec leur mère seraient significativement plus à risques de devenir schizophrènes → mais il n’y a pas de preuve qu’un type de famille dysfonctionnel cause systématiquement de la schizophrénie
Toutefois, il est certain qu’une famille aux comportements «pathologiques» peut augmenter le stress émotionnel que vit un schizophrène
Famille à haute expression émotive
Le taux de rechute chez un schizophrène est plus important dans les familles où l’on parle beaucoup de ses émotions (critique, hostilité et surinvestissement envers une personne schizophrène)
Manifestations cliniques
Les symptômes peuvent varier dans le temps
La mémoire, la vigilance et la formation de concepts sont des fonctions souvent affectées
Aucun symptômes n'est exclusif à la schizophrénie, et aucun symptôme pris seul n'est diagnostic
Critères du DSM-5
- Au moins deux des symptômes suivants sont présents et dont au moins un fait partie des trois premiers symptômes
- Idées délirantes
- Hallucinations
- Discours désorganisé
- Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
- symptômes négatifs
- Pendant une proportion significative du trouble, le niveau de fonctionnement d’un domaine majeur (travail, relations personnelles, hygiène) est descendu sous le niveau prémorbide
- Des signes continus du trouble persistent depuis au moins 6 mois
- Un autre trouble a été éliminé et le trouble n’est pas causé par une maladie ou l’utilisation de substance
Examen mental
L’apparence peut varier d’un extrême à l’autre (bien mis à complètement négligé)
Le comportement peut devenir agité ou violent sans raison apparente → souvent à cause d’une hallucination
Baisse de la réponse émotionnelle, mais aussi émotions excessives et inappropriées
Hallucinations : auditives (plus fréquentes), visuelles, sensitives/cénesthésiques (peu fréquentes), olfactives (plus chez les jeunes hommes)
Cours de la pensée dérangé, problème dans l’expression de la pensée
Egosyntone et peu d’insight
Sous-types
Paranoïde
Caractérisé par des délires ou des hallucinations auditives fréquentes
Classiquement, présence de délire de grandeur ou de persécution
Souvent, le début est un peu plus tardif, ce qui permet au schizophrène de se développer un réseau social avant d’être atteint, et ce réseau peut l’aider à s’adapter malgré sa maladie
Souvent, moins de régression des facultés mentales, de la réponse émotionnelle et du comportement
Tendu, suspicieux, gardé, réservé, parfois hostile ou agressif
Désorganisé
Régression au niveau primitif, sans inhibition, comportement désorganisé et aucun symptômes catatonique
Commence assez tôt
Généralement assez actif mais sans but
Trouble de la pensée assez prononcé, mauvais contact avec la réalité, apparence négligée, réponses et comportements sociaux inappropriés
Peuvent éclater de rire, grimacer ou sourire sans raison
Catatonique
Plus rare de nos jours parce que les schizophrènes sont mieux traités
Trouble des fcts motrices → stupeur, négativisme, rigidité, posturisme, excitation
Parfois, le patient peut alterner rapidement entre l'excitation et la stupeur
Associé à des stéréotypies, du maniérisme et de la rigidité cireuse
Souvent présence de mutisme
Dans l’excitation catatonique, besoin de surveillance pour éviter les blessures
Souvent besoin de soins médicaux pour la malnutrition, la fatigue extrême ou les blessures
Indifférencié
Quand le patient ne peut pas rentrer dans un sous-type précis
Résiduel
Quand le patient présente des évidences de schizophrénies sans la présence de tous les symptômes positifs ou sans les symptômes nécessaires pour poser un dx d’un autre type.
Souvent, émotions émoussés, retrait social, comportement excentrique, pensées illogiques, pertes d’associations modérées.
S’il y a délire ou hallucinations, ils ne sont pas dominants et ils ne sont pas associés à un affect fort
Phases
Prémorbide
Existe avant que la maladie soit évidente mais n'est pas spécifique
- Les patients peuvent avoir une personnalité schizoïde ou schizotypique, être silencieux, passif, introvertis.
- Pendant l’enfance, ils ont peu d’amis
- À l’adolescence, ils ont peu d’amis, évitent les sports d’équipe, préfèrent les activités solitaires. Certains adolescents peuvent présenter soudainement des comportements obsessifs-compulsifs
Prodromal
Existe avant la maladie, mais la maladie est évidente, fait partie de l’évolution de la maladie (symptômes non spécifiques)
- Souvent reconnus après le début de la maladie
- On considère souvent que la première hospitalisation signe le début de la maladie, mais souvent des symptômes étaient présents avant → ces symptômes sont la phase prodromale
- symptômes somatiques (qui peuvent mener au début à un dx de trouble somatique ou de fatigue chronique), perte du fonctionnement social et occupationnel, développement d’intérêt dans les idées abstraites, philosophiques, occultes, religieuses, affect anormal, discours anormal, idées bizarres, étrange perception des événements
Évolution et pronostic
Risque de suicide plus élevé que chez la population moyenne
Classiquement, la schizophrénie est constituée d’épisodes d’exacerbations et de rémissions
Généralement, le motif de la maladie pendant les 5 premières années donne une bonne idée du pronostic
Chaque exacerbation fait retomber le patient plus bas que son niveau de fonctionnement d’avant la maladie et une dépression post-psychose peut être observée
La vulnérabilité au stress du schizophrène est généralement chronique
Les symptômes positifs tendent à diminuer avec le temps, mais les symptômes négatifs prennent de l’ampleur
En 5-10 ans après la première hospitalisation, seulement 10-20% des patients ont un bon pronostic, plus de 50% ont un mauvais pronostic avec des exacerbations et des hospitalisations fréquentes
Seulement 20 à 30% des schizophrènes peuvent vivre une vie à peu près normale
Plus de morbidité et de mortalité, entre autre parce que le schizophrène ne reconnaît pas les symptômes de maladies, il ne remarque pas qu’il y a qqc de pas normal chez lui
Bon pronostic | Mauvais pronostic |
---|---|
Début tardif | Début en jeune âge |
Début aigu | Début insidieux |
Facteurs précipitant évidents | Pas de facteurs précipitant |
Histoires sociale, sexuelle et professionnelle prémorbides positives | Histoires sociale, sexuelle et professionnelle prémorbides négatives |
Présence de symptômes de troubles de l'humeur, particulièrement de dépression | Signes et symptômes neurologiques |
Patient en couple, marié | Patient célibataire, veuf ou divorcé |
Histoire familiale de trouble de l'humeur | Histoire de trauma péri-natal |
Bon système de support | Mauvais système de support |
Présence de symptômes positifs | Présence de symptômes négatifs |
Plusieurs exacerbations | |
Histoire d'agressivité et d'attaques | |
Aucune rémission pendant 3 années |
Traitement
Pharmacologique
La complexité de la schizophrénie demande souvent plusieurs modalités de traitement → les symptômes causés par des débalancements chimiques sont traités par la médication, les problèmes qui n’ont pas de bases biologiques claires sont traités par des moyens non pharmacologiques
La combinaison de la thérapie et de la médication est plus efficace qu’une modalité de traitement unique
ECT (electroconvulsive therapy) pourrait être plus efficace que la psychothérapie et plus efficace en combinaison avec la médication
Hospitalisation
Utile pour
- Faire un dx
- Stabiliser la médications
- La sécurité des patients (suicide et homicide)
- Comportement désorganisé (incluant l’incapacité à s’occuper de soi)
Buts
- Organiser une bonne association entre le patient et son système de support
- Se concentrer sur la qualité de vie, l’emploi, les relations sociales, la capacité de prendre soin de soi
- Coordonner avec la famille, le lieu de résidence après l’hospitalisation…
Des périodes d’hospitalisation de 4-6 semaines sont aussi efficaces que les périodes plus longues
Phases de traitement
Psychose aiguë (4-8 semaines) :
- Besoin de traitement immédiat, urgence
- Traiter les symptômes les plus sévères, limiter les blessures
Phase de stabilisation et de maintien
- But : éviter une rechute et améliorer le niveau fonctionnel du patient
- Normalement, les symptômes de psychoses sont minimaux → le patient est en relative rémission
- Idéalement, garder la médication car les patients sur médication stable ont beaucoup moins de risque de rechute que ceux qui ne prennent plus la médication
- Risque de non compliance assez élevé, si le patient est très non compliant penser aux injections plutôt qu’à la forme orale
- Changer le dosage ou le médicament si le patient répond mal à la médication (après s’être assuré qu’il est compliant!)
Psychothérapies
Entraînement social
Utile au patient car permet de traiter/diminuer les symptômes négatifs sociaux (mauvaises réactions, baisse de l’affect…)
→ Diminue le risque de rechutes
Thérapies familiales
La famille du patient peut bénéficier d’une thérapie qui se concentre sur la situation immédiate et qui inclut l'identification et l’évitement des situations problématiques, et qui permet de les réduire rapidement
La famille ne doit pas ignorer les épisodes psychotiques, elle doit contrôler ses réponses émotives, aider le patient en le supportant…
Thérapies de groupe
Se concentrent sur les plans, les problèmes, les relations de la vraie vie
Permettent de diminuer l’isolement social, augmenter le sentiment de cohésion et améliorer le test de réalité du patient
Serait plus efficace si approchée de manière supportive
Thérapies individuelles
Efficace lorsque combinée à la médication
Primordial d’établir une relation médecin-patient que le patient trouve sécuritaire
La thérapie doit se poursuivre à très long terme (on parle en terme d’années, voire de décennies)
Le thérapeute doit absolument établir une relation de confiance avec le malade, tout en respectant ses désirs de distance et sa méfiance. Le thérapeute doit se montrer direct, patient, sincère et sensible, la flexibilité est essentielle → le thérapeute doit faire comprendre au patient qu’il est digne de confiance et que lui même croit dans le potentiel humain du patient, peu importe son état
Thérapie cognitive
Essayer de semer le doute dans l’esprit du patient
Pour que ça fonctionne, l’alliance thérapeutique doit être présente et forte
Difficile à faire sans médication
Case management et PACT
Avoir plusieurs personnes pour s’occuper du patient (psychiatre, psychologue, travailleur social…) pour faciliter son intégration et son établissement → long, coûteux, difficile à mettre en place
Trouble schizophréniforme
Épidémiologie
On sait très peu sur la prévalence de la maladie (serait de moins de 1%)
Serait plus commun chez les adolescents et les jeunes adultes
Toucherait plus les hommes que les femmes
Étiologie
Inconnue mais probablement déficit préfrontal semblable à celui chez les schizophrènes
Manifestations cliniques
Début et rémission rapides
Rarement présence de symptômes négatifs
symptômes semblables à ceux du trouble de l’humeur
Critères du DSM-5
- Au moins deux symptômes suivants sont présents, avec au moins un des trois premiers symptômes
- Idées délirantes
- Hallucinations
- Discours désorganisés
- Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
- symptômes négatifs
- Un épisode dure au moins un mois mais moins de 6 mois
- Un trouble schizo-affectif ou bipolaire a été éliminé
- Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble, une maladie ou l’utilisation d’une substance
Évolution et pronostic
Par définition, le patient retourne à son état fonctionnel prémorbide en 6 mois
Parfois, le trouble est seulement épisodique. Si les symptômes durent plus de 6 mois, on parle de schizophrénie
Le trouble peut se développer en schizophrénie (60-80% des cas)
Traitement
Hospitalisation, antipsychotique (répond souvent plus rapidement que le schizophrène), psychothérapie pour aider le patient à intégrer l’épisode psychotique à sa vie
Si évolution en schizophrénie, traiter comme une schizophrénie
Trouble psychotique bref
Épidémiologie
Prévalence inconnue
Toucherait plus les jeunes patients et les femmes
Serait peut-être plus courant dans les classes sociales plus basses ou chez les personnes ayant vécu un changement significatif dans leur vie (immigration) ou qui auraient un stress psychosocial important
Étiologie
Inconnue
Les patients auraient peut-être une vulnérabilité augmentée au développement de symptômes psychotiques
Il y aurait peut-être un manque de mécanisme d’adaptation
Manifestations cliniques
Critères du DSM-5
- Présence d’au moins un des x suivants, dont au moins un doit faire partie des trois premiers symptômes
- Idées délirantes
- Hallucinations
- Discours désorganisé
- Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
- Au cours d’un épisode, la perturbation persiste au moins un jour mais moins d’un mois avec un retour complet au niveau de fonctionnement prémorbide
- Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble, une maladie ou l’utilisation d’une substance
Types
- Avec présence de stresseur (événements majeurs qui causeraient à n’importe qui un trouble émotionnel mais le stresseur doit être mis en relation avec le patient OU addition de petits stresseurs)
- Sans stresseur
- Début postpartum
Évolution et pronostic
Par définition, dure moins 1 mois
Environ la moitié des patients finissent par développer un autre trouble psychiatrique (trouble psychotique, trouble de l’humeur…)
Pronostic généralement bon
Facteurs de bon pronostic
- Bon ajustement pré morbide
- Peu de traits schizoïdes pré morbides
- Stresseur précipitant sévère
- Début aigu
- symptômes de l’affect
- Confusione et perplexité pendant la psychose
- Peu d’émoussement de l’affect
- symptômes de courte durée
- Pas d’histoire familiale de schizophrénie
Dépression possible après l’épisode psychotique, augmentation du risque de suicide
Traitement
Hospitalisation
Parfois nécessaire pour l’évaluation et la protection
Peut aider le patient à se reconnecter avec la réalité
Pharmacothérapie
Antipsychotique ou benzodiazépines (benzo seulement utile à court terme)
Anxiolytique dans les 2-3 semaines suivant la fin de la psychose
Ne pas utiliser la médication à long terme (si la médication est nécessaire à long terme, reconsidérer le dx)
Thérapie
Permet de discuter des stresseurs, des facteurs précipitants, d’explorer les mécanismes d’adaptation, de faire gagner de la confiance au patient (qui peut l’avoir perdu à cause de la psychose!)
Modèle le plus efficace : thérapie individualisée basée sur la résolution de problème et qui renforce le moi
Parfois, l’implication de la famille dans la thérapie est essentielle
Trouble schizo-affectif
Caractérisé par la présence de symptômes psychotiques et de troubles de l'humeur
Épidémiologie
Touche moins de 1% de la population
La prévalence des sexes équivaut à celle que l’on trouble dans les sous-types (plus de femmes avec la dépression, début de la maladie plus tardif chez les femmes, type dépressif plus courant chez les personnes plus âgées…)
Les hommes avec un trouble schizo-affectif ont plus de chances d’avoir un comportement plus antisocial que les femmes
Étiologie
Inconnue
Probablement un groupe hétérogène de trouble, pouvant se manifester de plusieurs manières
Il pourrait y avoir une composante génétique mais c’est encore difficile à dire
Manifestations clinique
Critères du DSM-5
- Période ininterrompue de maladie pendant laquelle sont présents à la fois un épisode thymique (dépressif ou maniaque) et le critère A en schizophrénie
- Idées délirantes ou hallucinations pendant au moins 2 semaines sur toute la durée de la maladie, en dehors d’un épisode thymique caractérisé
- Les symptômes qui répondent aux critères d’un épisode thymique caractérisé sont présents pendant la majeure partie de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie
- Le trouble n’est pas causé par une maladie ou l’utilisation d’une substance
Sous-types
Bipolaire : présence d’épisode de manie, parfois aussi d’épisodes dépressifs
Dépressif : présence d’épisodes dépressifs seulement
La longueur de chaque épisodes est importante
Évolution et pronostic
Très difficile de déterminer le pronostic et l’évolution à long terme, le trouble étant très variable
Le patient pourrait avoir une évolution semblable à celle d’un trouble de l’humeur ou à celle d’un trouble psychotique
Meilleur pronostic que les schizophrènes mais pire pronostic que ceux avec des troubles de l’humeur
Les patients avec une dominance psychotique ont un pronostic pire que ceux avec une prédominance de trouble de l’humeur
Traitement
Pharmacothérapie
Stabilisateurs de l’humeur (lithium, carbamazepine)
En épisodes de psychose, utiliser un antipsychotique, en épisode maniaque utiliser une forte dose de stabilisateur de l’humeur (on réduit les doses en phase de rémission pour améliorer la compliance et diminuer les effets secondaires)
Limiter l’usage des antidépresseurs puisqu’ils peuvent causer un épisode maniaque (comme pour le trouble bipolaire)
Thérapie
Les patients bénéficient d’une combinaison de thérapie familiale, de pratique sociale et de réhabilitation cognitive
Expliquer au patient et à la famille qu’il y a beaucoup d’incertitude p/r au trouble et que ce n’est pas encore super bien compris
Trouble délirant
Épidémiologie
Relativement rare (0,2-0,3%) mais la définition a changé au fil des années et souvent pas rapporté (ce qui diminue la prévalence estimée)
Il y aurait une légère prédominance des femmes (particulièrement dans le délire érotomaniaque) mais les hommes seraient plus à risque d’avoir des délires de persécution
Début plus tardif que la schizophrénie
Étiologie
Facteurs biologiques
Pourrait être lié à des problèmes des noyaux gris centraux et du système limbique, potentiellement aussi du SNP
Facteurs psychodynamiques
Freud croyait que le délire n’était pas pathologique, qu’il faisait partie du processus de guérison et que la projection joue un rôle important sur la pathologie
Plusieurs facteurs favoriseraient le développement des troubles délirant : une attente de comportement sadiste envers soi plus élevée, une isolation sociale, des situations qui augmente la jalousie et l’envie, des situations qui diminuent l’estime de soi, des situations qui font voir ses défauts sur d’autres personnes et des situations qui portent à ruminer les motivations et les significations
Les personnes avec délire paranoïde manqueraient toutes de confiance dans leurs relations. Une hypothèse lie la méfiance avec une famille hostile (mère trop contrôlante et père distant ou sadiste)
Mécanismes de défense : formation réactionnelle, déni et projection
Facteurs de risque liés au délire
- Âge avancé
- Trouble de sensation
- Histoire familiale
- Traits de personnalité (par exemple, sensibilité interpersonnelle inhabituelle)
- Immigration récente
Manifestations cliniques
Critères du DSM-5
- Présence d’une ou plusieurs idées délirantes pendant une durée de 1 mois ou plus
- Le critère A de la schizophrénie n’a jamais été rempli
- Si des hallucinations sont présentes elles ne sont pas éminentes et elles sont en rapport avec le thème du délire
- En dehors de l’impact de l’idée délirante ou de ses ramifications, il n’y a pas d’altération marquée du fonctionnement ni de bizarreries manifestes du comportement
- Si des épisodes maniaques ou caractérisés sont survenus concomitamment ils ont été de durée brève comparativement à la durée de la période délirante
- Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble, une maladie ou l’utilisation de substance
Examen mental
Le patient est normal en dehors de son délire
L’affect et l’humeur du patient concordent avec son délire
Le patient a rarement des hallucinations et si c’est le cas, ce sont de légères hallucinations visuelles
Le trouble de la pensée (du contenu) est l’élément clé du trouble délirant
Le contrôle des pulsions doit être évaluée pour décider de garder ou non un patient
L’insinght est très mauvais, le patient n’a pour ainsi dire jamais d’insight sur son délire
Types de délire
De persécution
Le patient est convaincu qu’il est persécuté ou blessé
Souvent associé à de la colère, de l’irritabilité, de l’agressivité
Les idées semblent logiques (paralogiques) contrairement à la schizophrénie
Jaloux
Le patient est convaincu que son conjoint est infidèle
Touche plus souvent les hommes qui n’ont pas d’atcd psychiatriques
Difficile à traiter, peut diminuer seulement en cas de divorce ou de décès du conjoint
Peut se manifester par de l’agressivité pouvant mener à de la violence
Érotomaniaque
Le patient a la certitude qu’une autre personne (particulièrement des célébrités) est amoureux de lui
Le patient trouve souvent le moyen de voir les éléments prouvant que la célébrité n’est pas amoureuse de lui comme étant au contraire des preuves que la célébrité est amoureuse de lui
Critères généraux
- Délire de communication amoureuse
- Objet (personne aimé) de plus haut rang
- L’objet est le premier à tomber en amour
- L’objet est le premier à agir en fct de cet amour
- Début subit (en 7 jours)
- L’objet ne change pas
- Le patient rationnalise le comportement paradoxal de l’objet
- Trouble chronique
- Pas d’hallucinations
Patient typique : femme peu jolie, emploi de bas niveau, vie recluse, peu sociale, célibataire, peu d’expérience sexuelle
Les hommes sont moins touchés, mais quand ils le sont ils sont plus agressifs dans la poursuite de leur amour (l’objet de l’agression peut être plus le rival du patient plutôt que l’objet amoureux en tant que tel)
Chronique, répond peu à la médication
Somatique
Le patient est convaincu de la nature physique de son trouble
3 types classiques
- Parasitaire : conviction que le corps est envahi de parasite
- Dysmorphie (semblable au trouble dysmorphique)
- Délire de mauvaise odeur corporelle (touche plus les jeunes hommes célibataires sans atcd psychiatrique)
Installation aiguë ou chronique
Assez chronique, les symptômes peuvent fluctuer
Les patients se présentent rarement pour une évaluation psychiatrique!
Mégalomaniaque
Le patient se croit investi d’une mission, se croit meilleur que les autres, plus connaissant
Mixte
Pour les patients avec deux délires ou plus
Non spécifié
Quand ce n’est pas clair quel délire domine, quand les critères pour chaque délire ne sont pas vraiment remplis
Trouble délirant partagé
Quand le délire est transmis d’un patient à l’autre
Les deux personnes se connaissent depuis longtemps et vivent typiquement dans le même endroit, sont assez isolées. Typiquement, la première personne avec le délire est atteinte chroniquement et la deuxième personne a une personnalité influençable (moins intelligente, plus passive, plus culpabilisable…)
Si le duo se sépare, c’est possible que la deuxième personne perde son délire, mais ce n’est pas toujours le cas
Relations les plus fréquentes : soeur-soeur, mari-femme, mère-enfant
Évolution et pronostic
Souvent avec un début subit
Trouble assez stable et chronique
Facteurs de bon pronostic
- Sexe féminin
- Début avant l’âge de 30 ans
- Début aigu
- Maladie de courte durée
- Présence de facteur précipitant
- Haut niveau de fonctionnement
Le pronostic du type jaloux et grandiose serait moins bon que pour les autres types
Traitement
Le trouble résiste souvent au traitement
Le but du traitement est d’établir le diagnostic, d’éliminer d’autres causes, de s’occuper des complications et de décider de cibles de traitement
Pour être efficace, le traitement doit se faire avec une bonne relation thérapeute-patient (ce qui est difficile à obtenir)
En trouble délirant partagé, le duo doit être séparé
Thérapie
Les thérapies individuelles seraient plus efficaces que les thérapies de groupe (thérapies basées sur l’insight, TCC, théapie de support). Au début, le thérapeute ne doit ni supporter ni nier le délire du patient.
Le patient doit toujours pouvoir compter sur le thérapeute → la confiance est essentielle
Hospitalisation
Les patients peuvent être traités en externe mais certains doivent être hospitalisés
- Besoin d’évaluation médicale complète
- Évaluation de la dangerosité
- Fonctionnement diminué
⇒ Le thérapeute doit essayer de convaincre le patient qu’il doit absolument être hospitalisé (sinon, utiliser une obligation légale)
Pharmacothérapie
En urgence, pour traiter l’agitation, utilisation d’antipsychotique
Si on décide d’utiliser un antipsychotique à plus long terme, établir la confiance avec le patient avant (sinon le patient sera peu compliant) et bien avertir des effets secondaires (pour ne pas perdre la confiance du patient), débuter à plus petites doses
Si l’utilisation de l’antipsychotique n’amène pas d’amélioration, ne pas continuer à utiliser
Trouble psychotique causé par une maladie ou un abus de substance
Épidémiologie
Pas vraiment d’informations
Plus fréquents chez ceux qui abusent d’alcool ou d’autres substances à long terme
Étiologie
Causé par une maladie : néoplasie du cerveau qui touche les lobes temporaux ou occipital, perte des sens
Induit par une substance : alcool, hallucinogènes (LSD), cocaïne, amphétamines, mescaline, PCP, ketamine, stéroïdes, thyroxine
Manifestations cliniques
Les hallucinations peuvent survenir dans plusieurs modalités. La cocaïne cause souvent des hallucinations tactiles. Les personnes ayant perdu un sens ont souvent des hallucinations dans le sens perdu
Les patients peuvent agir selon leurs hallucinations → peuvent représenter un danger pour eux ou les autres
Les patients peuvent croire ou non que les hallucinations sont réelles ou non (egosyntone ou dystone)
Indices indiquant un trouble psychotique primaire : les symptômes ont débuté avant la prise de la substance, les symptômes perturbent sur une période prolongée (1 mois environ) après le sevrage ou l’intoxication, il y a des atcd de trouble non causé par une substance
Critères du DSM-5
Induit par une substance
- Présence d’au moins un des symptômes suivants
- Hallucinations
- Idées délirantes
- Mise en évidence
- Les symptômes du critères 1 sont apparus pendant/peu après la prise de la substance
- La substance est capable de causer les symptômes du critère 1
- Le trouble n’est pas mieux expliqué par un trouble psychotique primaire
- La perturbation cause une détresse ou une perturbation du fonctionnement significative
Causé par une maladie
- Idées délirantes ou hallucinations au premier plan
- Mise en évidence que le trouble est la conséquence de la maladie
- Le trouble n’est pas mieux expliqué par un trouble mental primaire
- Le trouble cause une détresse ou une perturbation du comportement significative
Traitement
Trouver et éliminer la condition sous-jacente
Hospitalisation s’il y a danger
Antipsychotique ou benzo (les deux à court terme) s’il y a psychose, anxiété ou agitation
Violence en urgence psychiatrique
Évaluation et approche
Tout le personnel doit comprendre que le patient en détresse physique ou émotionnelle est fragile et que ses fantaisies, souvent irréalistes, peuvent influencer sa réponse à l’évaluation
Le thérapeute doit faire une évaluation sommaire, poser un diagnostic précoce, identifier les besoins urgents du patient et commencer le traitement ou référer le patient
Le médecin doit essayer de faire l’entrevue psychiatrique standard tout en étant prêt à apporter des modifications au besoin
Demander les anciens dossier s’il y a
Évaluer le niveau d’urgence du patient
La sécurité est mieux maintenue par le personnel de l’hôpital, pas par le personnel en charge de la sécurité
La violence dans la salle d’urgence ne doit pas être tolérée
Questions à répondre rapidement
- Est-ce que le patient est en sécurité dans la salle d’urgence?
- Est-ce que le problème est organique ou fonctionnel?
- Est-ce que le patient est psychotique?
- Est-ce que le patient est suicidaire/homicidaire?
- À quel point le patient peut-il prendre soin de lui?
Grandes étapes
- Se protéger soi-même
- En savoir le plus possible sur le patient avant de le rencontrer
- Être conscient des risques de violence
- S’assurer de la sécurité de la salle (éviter les objets dangereux, laisser au patient la possibilité de s’enfuir en ne bloquant pas la porte)
- au besoin, avoir d’autres personnes avec soi pendant l’entrevue
- Éviter les dommages
- Éviter l’auto-mutilation et le suicide
- Éviter la violence envers les autres
- Éliminer une cause organique ou fonctionnelle
- Éliminer une psychose
Dépression et risque suicidaire
Éléments pointant vers un risque suicidaire significatif
- Tentatives de suicides passées
- Épuisement, anxiété et dépression
- Moyen de suicide réaliste et accessible
- Proches sont concernés par une possibilité de suicide (les proches pensent que c’est probable/possible que le patient essaie de se suicider)
- Idées de suicide énoncées à voix hautes et discutées
- Préparation du testament, résignation, dépression agitée
- Crise personnelle proche (deuil, chirurgie imminente)
- Histoire familiale de suicide
- Pessimisme ou désespoir persistant
Signes indiquant une violence prochaine
- Acte très récent de violence
- Menaces verbales ou physiques
- Port d’armes ou d’objets pouvant être utilisés comme une arme
- Agitation psychomotrice progressive
- Intoxication à une substance (alcool et drogue notamment)
- Psychose paranoïde
- Hallucinations auditives ordonnant de la violence
- Problème organique au lobe frontal
- Excitation catatonique
- Manie (pas tous les patients)
- Dépression agitée (pas tous les patients)
- Trouble de personnalité caractérisé par la violence ou l’impulsivité (histrionique, antisocial, limite)
Évaluer la violence
- Considérer les idées de violence
- Considérer le statut socio-économique-démographique (jeune homme, bas statut économique, mauvais système de support)
- Considérer le passé de violence, d’impulsivité et de comportement antisocial
- Considérer les stresseurs
Traitement
On veut améliorer l’estime du patient, l’empathie est essentielle
Médication
Si comportement violent ou agressif, attaque de panique importante, réaction extra-pyramidale
Paranoïa ou exication catatonique : besoin de tranquilisant (antipsychotique, B-bloqueur, lithium, benzodiazépines)
Si la violence est causée par une drogue avec de forts effets anticholinergiques, prioriser l’utilisation des benzo
Mesures de contention
Quand le patient est dangereux pour lui ou les autres de manière sévère ou si la médication pour le calmer ne peut pas être utilisée
Loi de la protection du malade
Garde préventive : garder qqn à l’hôpital s’il y a dangerosité immédiate → pour lui-même ou pour autrui → maximum une garde de 3 jours
Ordonnance d’évaluation : 30 à 90 jours en établissement, évaluation faite par un psychiatre ou un gériatre
Ordonnance de traitement : démontrer que le patient a une maladie, qu’il y a des traitements efficaces, que le patient a besoin du traitement → alors, on peut obliger le patient a être traité