ULaval:MED-1217/Schizophrénie et les autres troubles psychotiques

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Schizophrénie Trouble Schizophréniforme Trouble psychotique bref Trouble schizoaffectif Trouble délirant trouble psychotique causé par une maladie ou un abus de substance
durée 6 mois ou + >1 mois mais <6 mois 1j à 1 mois > 2sem >=1 mois
prévalence 1% <1% <1% 0,2-0,3%
ratio F/H 1 F+ F+ : dépression

H+ antisocial

F+
population
  • femmes 10-25 ans
  • hommes 25-35 ans
  • évolution est plus favorable chez les femmes que chez les hommes
jeune, migrant, classe sociale basse + tardif que schizophrénie
DSM5 A Au moins deux des symptômes suivants sont présents et dont au moins un fait partie des trois premiers symptômes
  1. Idées délirantes
  2. Hallucinations
  3. Discours désorganisé
  4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
  5. symptômes négatifs
Au moins deux symptômes suivants sont présents, avec au moins un des trois premiers symptômes
  1. Idées délirantes
  2. Hallucinations
  3. Discours désorganisés
  4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
  5. symptômes négatifs
Présence d’au moins un des x suivants, dont au moins un doit faire partie des trois premiers symptômes
  1. Idées délirantes
  2. Hallucinations
  3. Discours désorganisé
  4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
Période ininterrompue de maladie pendant laquelle sont présents à la fois un épisode thymique (dépressif ou maniaque) et le critère A en schizophrénie Présence d’une ou plusieurs idées délirantes pendant une durée de 1 mois ou plus Présence d’au moins un des symptômes suivants
  1. Hallucinations
  2. Idées délirantes
DSM5 B Pendant une proportion significative du trouble, le niveau de fonctionnement d’un domaine majeur (travail, relations personnelles, hygiène) est descendu sous le niveau prémorbide Un épisode dure au moins un mois mais moins de 6 mois Au cours d’un épisode, la perturbation persiste au moins un jour mais moins d’un mois avec un retour complet au niveau de fonctionnement prémorbide Idées délirantes ou hallucinations pendant au moins 2 semaines sur toute la durée de la maladie, en dehors d’un épisode thymique caractérisé Le critère A de la schizophrénie n’a jamais été rempli
  1. Si des hallucinations sont présentes elles ne sont pas éminentes et elles sont en rapport avec le thème du délire
Mise en évidence
  1. Les symptômes du critères 1 sont apparus pendant/peu après la prise de la substance
  2. La substance est capable de causer les symptômes du critère 1
DSM5 C Des signes continus du trouble persistent depuis au moins 6 mois Un trouble schizo-affectif ou bipolaire a été éliminé Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble, une maladie ou l’utilisation d’une substance Les symptômes qui répondent aux critères d’un épisode thymique caractérisé sont présents pendant la majeure partie de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie En dehors de l’impact de l’idée délirante ou de ses ramifications, il n’y a pas d’altération marquée du fonctionnement ni de bizarreries manifestes du comportement Le trouble n’est pas mieux expliqué par un trouble psychotique primaire
DSM5 D Un autre trouble a été éliminé et le trouble n’est pas causé par une maladie ou l’utilisation de substance Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble, une maladie ou l’utilisation d’une substance Le trouble n’est pas causé par une maladie ou l’utilisation d’une substance Si des épisodes maniaques ou caractérisés sont survenus concomitamment ils ont été de durée brève comparativement à la durée de la période délirante La perturbation cause une détresse ou une perturbation du fonctionnement significative
DSM5 E Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble, une maladie ou l’utilisation de substance
sous-type
  • Paranoid
  • Désorganisé
  • Catatonique
  • Indifférencié
  • Résiduel
  • Bipolaire : présence d’épisode de manie, parfois aussi d’épisodes dépressifs
  • Dépressif : présence d’épisodes dépressifs seulement

La longueur de chaque épisodes est importante

délires
  • persécution
  • jalousie
  • érotomaniaque
  • somatique
  • mégalomaniaque
  • mixtes
  • non spécifié
  • délirant partagé

Psychose et délire

Psychose

Perte de contact avec la réalité, egosyntone

Trouble dans lequel la perception de la réalité, la réponse affective, la capacité de communiquer et d’entrer en relation avec les autres sont suffisamment affaiblies pour interférer avec la capacité d’entrer en relation avec la réalité

Caractéristiques classiques

  • Hallucinations
  • Délires
  • Illusions
  • Test de la réalité affecté

Délire

Fausse conviction fermement maintenue malgré des preuves fortes que la croyance est impossible et malgré le fait que la croyance n’est pas culturellement acceptable, connotation autistique (pas partagée par l’environnement dans lequel évolue la personne) et irréductible par la logique

Troubles psychotiques

Schizophrénie

Eugen Bleuler est le premier psychiatre à utiliser le terme «schizophrénie» et résume les caractéristiques de la pathologie en quatre A : associations, autisme, affect, ambivalence

Épidémiologie

Aux États-Unis, touche 1% de la population

Touche autant les hommes que les femmes, mais la maladie début plus tôt chez les femmes (10-25 ans VS 25-35 ans) et l’évolution est plus favorable chez les femmes que chez les hommes

La fertilité des personnes atteintes de schizophrénie augmente avec le temps car les schizophrènes vivent plus des vies normales qu’avant (grâce à l’utilisation des antipsychotiques, à la désinstitutionalisation des asiles, l’accessibilité aux traitement et les thérapies visant à favoriser l’intégration sociale) ce qui pourrait amener une augmentation du nombre de cas de schizophrénie

Étiologie

Théories biologiques
Génétique

Il y a une prédisposition génétique à la schizophrénie. La schizophrénie et les troubles apparentés se produisent plus chez les proches parents de personnes atteintes de schizophrénie et plus une personne est génétiquement proche du schizophrène plus elle a de risque de développer la schizophrénie

Cependant, ce n’est pas parce qu’il y a prédisposition qu’il y a forcément maladie → des jumeaux identiques séparés à la naissance n’ont pas tous développé la schizophrénie

Il semblerait aussi que les enfants nés d’un père âgé de >60 ans soient plus vulnérables

Dopamine

La schizophrénie serait causée par un excès de dopamine, bien qu’on ne sache pas quelles sont exactement les voies dopaminergiques impliquées (mais on croit que c’est la mésocorticale et la mésolimbique)

Il semblerait qu’une forte libération excessive de dopamine soit liée à des symptômes positifs plus sévères

Sérotonine

Il semblerait que l’excès de sérotonine causerait les symptômes positifs et négatifs

Ventricules cérébraux

Le troisième ventricule et le ventricule latéral seraient élargis chez les schizophrènes et le volume du cortex serait légèrement diminué.

La matière grise serait réduite en volume dans les débuts de la maladie

Asymétrie cérébrale

Il y a asymétrie des lobes frontal, occipital et temporal

Système limbique

Puisqu’il est impliqué dans le contrôle des émotions, on suppose que le système limbique est impliqué dans la pathophysiologie de la schizophrénie

L’hippocampe serait plus petit et fonctionnerait anormalement (troubles dans la transmission du glutamate) et il y aurait diminution du volume du système limbique

Cortex préfrontal

Il y aurait une anomalie dans le cortex préfrontal (selon des études post-mortem)

De plus, plusieurs symptômes de la schizophrénie se retrouvent chez les personnes ayant subi une lobotomie du lobe préfrontal

Thalamus

Il y aurait des évidences de perte neuronale dans le thalamus, particulièrement dans le sous-noyau (subnuclei). Le medial dorsal du thalamus (lié au cortex préfrontal) aurait un nombre de neurones diminué

Noyaux gris centraux

On suppose que les noyaux gris centraux seraient impliqués dans la pathophysiologie de la schizophrénie pour deux raisons

  • Les schizophrènes peuvent développer de la dystonie tardive (même ceux qui ne sont pas mécidamentés)
  • Les maladies des noyaux gris centraux (chorée de Huntington, parkinson) sont les plus liées à la psychose
Circuits neuronaux

Il y aurait un lien entre les anormalités anatomiques de l’hippocampe des schizophrènes et les problèmes dans le métabolisme/fonction du lobe préfrontal

De plus, il y aurait des problèmes avec le fonctionnement des circuits neuronaux liés à la mémoire

EEG

Anomalies à l’EEG trouvées chez plusieurs schizophrènes

  • Sensibilité aux procédés d’activation plus élevée
  • Activité alpha diminuée
  • Activités theta et delta augmentées
  • Possiblement plus d’activité du cortex gauche
Psycho immunologie

Des anomalies immunologiques ont été notées chez les schizophrènes, notamment une diminution des lymphocytes T interleukin-2, une baisse du nombre et de la réponse des lymphocytes périphériques, une activité cellulaire et humorale anormale dans les neurones et la présence d’anticorps contre le cerveau

Théories psychologiques
Théories psycho-dynamiques

Freud disait que la schizophrénie provenait d’une fixation développementale acquise pendant l’enfance (le problème dans le développement cause des problèmes au moi qui eux causent les symptômes de la schizophrénie)

Toutes les théories psychodynamiques disent que les symptômes ont des significations pour le schizophrène (une personne devient grandiose après avoir été blessée dans son estime par exemple)

Théories de l’apprentissage

Dans cette théorie, les mauvaises relations interpersonnelles du schizophrène se développent à cause des mauvais modèles (les parents) dans l’enfance → l’enfant (futur schizophrène) apprend les réactions irrationnelles de ses parents, qui ont leurs propres problèmes émotionnels

Dynamique familiale

Les enfants qui ont une mauvaise relation avec leur mère seraient significativement plus à risques de devenir schizophrènes → mais il n’y a pas de preuve qu’un type de famille dysfonctionnel cause systématiquement de la schizophrénie

Toutefois, il est certain qu’une famille aux comportements «pathologiques» peut augmenter le stress émotionnel que vit un schizophrène

Famille à haute expression émotive

Le taux de rechute chez un schizophrène est plus important dans les familles où l’on parle beaucoup de ses émotions (critique, hostilité et surinvestissement envers une personne schizophrène)

Manifestations cliniques

Les symptômes peuvent varier dans le temps

La mémoire, la vigilance et la formation de concepts sont des fonctions souvent affectées

Aucun symptômes n'est exclusif à la schizophrénie, et aucun symptôme pris seul n'est diagnostic

Critères du DSM-5
  1. Au moins deux des symptômes suivants sont présents et dont au moins un fait partie des trois premiers symptômes
    1. Idées délirantes
    2. Hallucinations
    3. Discours désorganisé
    4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
    5. symptômes négatifs
  2. Pendant une proportion significative du trouble, le niveau de fonctionnement d’un domaine majeur (travail, relations personnelles, hygiène) est descendu sous le niveau prémorbide
  3. Des signes continus du trouble persistent depuis au moins 6 mois
  4. Un autre trouble a été éliminé et le trouble n’est pas causé par une maladie ou l’utilisation de substance
Examen mental

L’apparence peut varier d’un extrême à l’autre (bien mis à complètement négligé)

Le comportement peut devenir agité ou violent sans raison apparente → souvent à cause d’une hallucination

Baisse de la réponse émotionnelle, mais aussi émotions excessives et inappropriées

Hallucinations : auditives (plus fréquentes), visuelles, sensitives/cénesthésiques (peu fréquentes), olfactives (plus chez les jeunes hommes)

Cours de la pensée dérangé, problème dans l’expression de la pensée

Egosyntone et peu d’insight

Sous-types
Paranoïde

Caractérisé par des délires ou des hallucinations auditives fréquentes

Classiquement, présence de délire de grandeur ou de persécution

Souvent, le début est un peu plus tardif, ce qui permet au schizophrène de se développer un réseau social avant d’être atteint, et ce réseau peut l’aider à s’adapter malgré sa maladie

Souvent, moins de régression des facultés mentales, de la réponse émotionnelle et du comportement

Tendu, suspicieux, gardé, réservé, parfois hostile ou agressif

Désorganisé

Régression au niveau primitif, sans inhibition, comportement désorganisé et aucun symptômes catatonique

Commence assez tôt

Généralement assez actif mais sans but

Trouble de la pensée assez prononcé, mauvais contact avec la réalité, apparence négligée, réponses et comportements sociaux inappropriés

Peuvent éclater de rire, grimacer ou sourire sans raison

Catatonique

Plus rare de nos jours parce que les schizophrènes sont mieux traités

Trouble des fcts motrices → stupeur, négativisme, rigidité, posturisme, excitation

Parfois, le patient peut alterner rapidement entre l'excitation et la stupeur

Associé à des stéréotypies, du maniérisme et de la rigidité cireuse

Souvent présence de mutisme

Dans l’excitation catatonique, besoin de surveillance pour éviter les blessures

Souvent besoin de soins médicaux pour la malnutrition, la fatigue extrême ou les blessures

Indifférencié

Quand le patient ne peut pas rentrer dans un sous-type précis

Résiduel

Quand le patient présente des évidences de schizophrénies sans la présence de tous les symptômes positifs ou sans les symptômes nécessaires pour poser un dx d’un autre type.

Souvent, émotions émoussés, retrait social, comportement excentrique, pensées illogiques, pertes d’associations modérées.

S’il y a délire ou hallucinations, ils ne sont pas dominants et ils ne sont pas associés à un affect fort

Phases
Prémorbide

Existe avant que la maladie soit évidente mais n'est pas spécifique

  • Les patients peuvent avoir une personnalité schizoïde ou schizotypique, être silencieux, passif, introvertis.
  • Pendant l’enfance, ils ont peu d’amis
  • À l’adolescence, ils ont peu d’amis, évitent les sports d’équipe, préfèrent les activités solitaires. Certains adolescents peuvent présenter soudainement des comportements obsessifs-compulsifs
Prodromal

Existe avant la maladie, mais la maladie est évidente, fait partie de l’évolution de la maladie (symptômes non spécifiques)

  • Souvent reconnus après le début de la maladie
  • On considère souvent que la première hospitalisation signe le début de la maladie, mais souvent des symptômes étaient présents avant → ces symptômes sont la phase prodromale
  • symptômes somatiques (qui peuvent mener au début à un dx de trouble somatique ou de fatigue chronique), perte du fonctionnement social et occupationnel, développement d’intérêt dans les idées abstraites, philosophiques, occultes, religieuses, affect anormal, discours anormal, idées bizarres, étrange perception des événements

Évolution et pronostic

Risque de suicide plus élevé que chez la population moyenne

Classiquement, la schizophrénie est constituée d’épisodes d’exacerbations et de rémissions

Généralement, le motif de la maladie pendant les 5 premières années donne une bonne idée du pronostic

Chaque exacerbation fait retomber le patient plus bas que son niveau de fonctionnement d’avant la maladie et une dépression post-psychose peut être observée

La vulnérabilité au stress du schizophrène est généralement chronique

Les symptômes positifs tendent à diminuer avec le temps, mais les symptômes négatifs prennent de l’ampleur

En 5-10 ans après la première hospitalisation, seulement 10-20% des patients ont un bon pronostic, plus de 50% ont un mauvais pronostic avec des exacerbations et des hospitalisations fréquentes

Seulement 20 à 30% des schizophrènes peuvent vivre une vie à peu près normale

Plus de morbidité et de mortalité, entre autre parce que le schizophrène ne reconnaît pas les symptômes de maladies, il ne remarque pas qu’il y a qqc de pas normal chez lui

Bon pronostic Mauvais pronostic
Début tardif Début en jeune âge
Début aigu Début insidieux
Facteurs précipitant évidents Pas de facteurs précipitant
Histoires sociale, sexuelle et professionnelle prémorbides positives Histoires sociale, sexuelle et professionnelle prémorbides négatives
Présence de symptômes de troubles de l'humeur, particulièrement de dépression Signes et symptômes neurologiques
Patient en couple, marié Patient célibataire, veuf ou divorcé
Histoire familiale de trouble de l'humeur Histoire de trauma péri-natal
Bon système de support Mauvais système de support
Présence de symptômes positifs Présence de symptômes négatifs
Plusieurs exacerbations
Histoire d'agressivité et d'attaques
Aucune rémission pendant 3 années

Traitement

Pharmacologique

Antipsychotiques

La complexité de la schizophrénie demande souvent plusieurs modalités de traitement → les symptômes causés par des débalancements chimiques sont traités par la médication, les problèmes qui n’ont pas de bases biologiques claires sont traités par des moyens non pharmacologiques

La combinaison de la thérapie et de la médication est plus efficace qu’une modalité de traitement unique

ECT (electroconvulsive therapy) pourrait être plus efficace que la psychothérapie et plus efficace en combinaison avec la médication

Hospitalisation

Utile pour

  • Faire un dx
  • Stabiliser la médications
  • La sécurité des patients (suicide et homicide)
  • Comportement désorganisé (incluant l’incapacité à s’occuper de soi)

Buts

  • Organiser une bonne association entre le patient et son système de support
  • Se concentrer sur la qualité de vie, l’emploi, les relations sociales, la capacité de prendre soin de soi
  • Coordonner avec la famille, le lieu de résidence après l’hospitalisation…

Des périodes d’hospitalisation de 4-6 semaines sont aussi efficaces que les périodes plus longues

Phases de traitement

Psychose aiguë (4-8 semaines) :

  • Besoin de traitement immédiat, urgence
  • Traiter les symptômes les plus sévères, limiter les blessures

Phase de stabilisation et de maintien

  • But : éviter une rechute et améliorer le niveau fonctionnel du patient
  • Normalement, les symptômes de psychoses sont minimaux → le patient est en relative rémission
  • Idéalement, garder la médication car les patients sur médication stable ont beaucoup moins de risque de rechute que ceux qui ne prennent plus la médication
  • Risque de non compliance assez élevé, si le patient est très non compliant penser aux injections plutôt qu’à la forme orale
  • Changer le dosage ou le médicament si le patient répond mal à la médication (après s’être assuré qu’il est compliant!)
Psychothérapies
Entraînement social

Utile au patient car permet de traiter/diminuer les symptômes négatifs sociaux (mauvaises réactions, baisse de l’affect…)

→ Diminue le risque de rechutes

Thérapies familiales

La famille du patient peut bénéficier d’une thérapie qui se concentre sur la situation immédiate et qui inclut l'identification et l’évitement des situations problématiques, et qui permet de les réduire rapidement

La famille ne doit pas ignorer les épisodes psychotiques, elle doit contrôler ses réponses émotives, aider le patient en le supportant…

Thérapies de groupe

Se concentrent sur les plans, les problèmes, les relations de la vraie vie

Permettent de diminuer l’isolement social, augmenter le sentiment de cohésion et améliorer le test de réalité du patient

Serait plus efficace si approchée de manière supportive

Thérapies individuelles

Efficace lorsque combinée à la médication

Primordial d’établir une relation médecin-patient que le patient trouve sécuritaire

La thérapie doit se poursuivre à très long terme (on parle en terme d’années, voire de décennies)

Le thérapeute doit absolument établir une relation de confiance avec le malade, tout en respectant ses désirs de distance et sa méfiance. Le thérapeute doit se montrer direct, patient, sincère et sensible, la flexibilité est essentielle → le thérapeute doit faire comprendre au patient qu’il est digne de confiance et que lui même croit dans le potentiel humain du patient, peu importe son état

Thérapie cognitive

Essayer de semer le doute dans l’esprit du patient

Pour que ça fonctionne, l’alliance thérapeutique doit être présente et forte

Difficile à faire sans médication

Case management et PACT

Avoir plusieurs personnes pour s’occuper du patient (psychiatre, psychologue, travailleur social…) pour faciliter son intégration et son établissement → long, coûteux, difficile à mettre en place

Trouble schizophréniforme

Épidémiologie

On sait très peu sur la prévalence de la maladie (serait de moins de 1%)

Serait plus commun chez les adolescents et les jeunes adultes

Toucherait plus les hommes que les femmes

Étiologie

Inconnue mais probablement déficit préfrontal semblable à celui chez les schizophrènes

Manifestations cliniques

Début et rémission rapides

Rarement présence de symptômes négatifs

symptômes semblables à ceux du trouble de l’humeur

Critères du DSM-5
  1. Au moins deux symptômes suivants sont présents, avec au moins un des trois premiers symptômes
    1. Idées délirantes
    2. Hallucinations
    3. Discours désorganisés
    4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
    5. symptômes négatifs
  2. Un épisode dure au moins un mois mais moins de 6 mois
  3. Un trouble schizo-affectif ou bipolaire a été éliminé
  4. Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble, une maladie ou l’utilisation d’une substance

Évolution et pronostic

Par définition, le patient retourne à son état fonctionnel prémorbide en 6 mois

Parfois, le trouble est seulement épisodique. Si les symptômes durent plus de 6 mois, on parle de schizophrénie

Le trouble peut se développer en schizophrénie (60-80% des cas)

Traitement

Hospitalisation, antipsychotique (répond souvent plus rapidement que le schizophrène), psychothérapie pour aider le patient à intégrer l’épisode psychotique à sa vie

Si évolution en schizophrénie, traiter comme une schizophrénie

Trouble psychotique bref

Épidémiologie

Prévalence inconnue

Toucherait plus les jeunes patients et les femmes

Serait peut-être plus courant dans les classes sociales plus basses ou chez les personnes ayant vécu un changement significatif dans leur vie (immigration) ou qui auraient un stress psychosocial important

Étiologie

Inconnue

Les patients auraient peut-être une vulnérabilité augmentée au développement de symptômes psychotiques

Il y aurait peut-être un manque de mécanisme d’adaptation

Manifestations cliniques

Critères du DSM-5
  1. Présence d’au moins un des x suivants, dont au moins un doit faire partie des trois premiers symptômes
    1. Idées délirantes
    2. Hallucinations
    3. Discours désorganisé
    4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
  2. Au cours d’un épisode, la perturbation persiste au moins un jour mais moins d’un mois avec un retour complet au niveau de fonctionnement prémorbide
  3. Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble, une maladie ou l’utilisation d’une substance
Types
  • Avec présence de stresseur (événements majeurs qui causeraient à n’importe qui un trouble émotionnel mais le stresseur doit être mis en relation avec le patient OU addition de petits stresseurs)
  • Sans stresseur
  • Début postpartum

Évolution et pronostic

Par définition, dure moins 1 mois

Environ la moitié des patients finissent par développer un autre trouble psychiatrique (trouble psychotique, trouble de l’humeur…)

Pronostic généralement bon

Facteurs de bon pronostic
  • Bon ajustement pré morbide
  • Peu de traits schizoïdes pré morbides
  • Stresseur précipitant sévère
  • Début aigu
  • symptômes de l’affect
  • Confusione et perplexité pendant la psychose
  • Peu d’émoussement de l’affect
  • symptômes de courte durée
  • Pas d’histoire familiale de schizophrénie

Dépression possible après l’épisode psychotique, augmentation du risque de suicide

Traitement

Hospitalisation

Parfois nécessaire pour l’évaluation et la protection

Peut aider le patient à se reconnecter avec la réalité

Pharmacothérapie

Antipsychotique ou benzodiazépines (benzo seulement utile à court terme)

Anxiolytique dans les 2-3 semaines suivant la fin de la psychose

Ne pas utiliser la médication à long terme (si la médication est nécessaire à long terme, reconsidérer le dx)

Thérapie

Permet de discuter des stresseurs, des facteurs précipitants, d’explorer les mécanismes d’adaptation, de faire gagner de la confiance au patient (qui peut l’avoir perdu à cause de la psychose!)

Modèle le plus efficace : thérapie individualisée basée sur la résolution de problème et qui renforce le moi

Parfois, l’implication de la famille dans la thérapie est essentielle

Trouble schizo-affectif

Caractérisé par la présence de symptômes psychotiques et de troubles de l'humeur

Épidémiologie

Touche moins de 1% de la population

La prévalence des sexes équivaut à celle que l’on trouble dans les sous-types (plus de femmes avec la dépression, début de la maladie plus tardif chez les femmes, type dépressif plus courant chez les personnes plus âgées…)

Les hommes avec un trouble schizo-affectif ont plus de chances d’avoir un comportement plus antisocial que les femmes

Étiologie

Inconnue

Probablement un groupe hétérogène de trouble, pouvant se manifester de plusieurs manières

Il pourrait y avoir une composante génétique mais c’est encore difficile à dire

Manifestations clinique

Critères du DSM-5
  1. Période ininterrompue de maladie pendant laquelle sont présents à la fois un épisode thymique (dépressif ou maniaque) et le critère A en schizophrénie
  2. Idées délirantes ou hallucinations pendant au moins 2 semaines sur toute la durée de la maladie, en dehors d’un épisode thymique caractérisé
  3. Les symptômes qui répondent aux critères d’un épisode thymique caractérisé sont présents pendant la majeure partie de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie
  4. Le trouble n’est pas causé par une maladie ou l’utilisation d’une substance
Sous-types

Bipolaire : présence d’épisode de manie, parfois aussi d’épisodes dépressifs

Dépressif : présence d’épisodes dépressifs seulement

La longueur de chaque épisodes est importante

Évolution et pronostic

Très difficile de déterminer le pronostic et l’évolution à long terme, le trouble étant très variable

Le patient pourrait avoir une évolution semblable à celle d’un trouble de l’humeur ou à celle d’un trouble psychotique

Meilleur pronostic que les schizophrènes mais pire pronostic que ceux avec des troubles de l’humeur

Les patients avec une dominance psychotique ont un pronostic pire que ceux avec une prédominance de trouble de l’humeur

Traitement

Pharmacothérapie

Stabilisateurs de l’humeur (lithium, carbamazepine)

En épisodes de psychose, utiliser un antipsychotique, en épisode maniaque utiliser une forte dose de stabilisateur de l’humeur (on réduit les doses en phase de rémission pour améliorer la compliance et diminuer les effets secondaires)

Limiter l’usage des antidépresseurs puisqu’ils peuvent causer un épisode maniaque (comme pour le trouble bipolaire)

Thérapie

Les patients bénéficient d’une combinaison de thérapie familiale, de pratique sociale et de réhabilitation cognitive

Expliquer au patient et à la famille qu’il y a beaucoup d’incertitude p/r au trouble et que ce n’est pas encore super bien compris

Trouble délirant

Épidémiologie

Relativement rare (0,2-0,3%) mais la définition a changé au fil des années et souvent pas rapporté (ce qui diminue la prévalence estimée)

Il y aurait une légère prédominance des femmes (particulièrement dans le délire érotomaniaque) mais les hommes seraient plus à risque d’avoir des délires de persécution

Début plus tardif que la schizophrénie

Étiologie

Facteurs biologiques

Pourrait être lié à des problèmes des noyaux gris centraux et du système limbique, potentiellement aussi du SNP

Facteurs psychodynamiques

Freud croyait que le délire n’était pas pathologique, qu’il faisait partie du processus de guérison et que la projection joue un rôle important sur la pathologie

Plusieurs facteurs favoriseraient le développement des troubles délirant : une attente de comportement sadiste envers soi plus élevée, une isolation sociale, des situations qui augmente la jalousie et l’envie, des situations qui diminuent l’estime de soi, des situations qui font voir ses défauts sur d’autres personnes et des situations qui portent à ruminer les motivations et les significations

Les personnes avec délire paranoïde manqueraient toutes de confiance dans leurs relations. Une hypothèse lie la méfiance avec une famille hostile (mère trop contrôlante et père distant ou sadiste)

Mécanismes de défense : formation réactionnelle, déni et projection

Facteurs de risque liés au délire
  • Âge avancé
  • Trouble de sensation
  • Histoire familiale
  • Traits de personnalité (par exemple, sensibilité interpersonnelle inhabituelle)
  • Immigration récente

Manifestations cliniques

Critères du DSM-5
  1. Présence d’une ou plusieurs idées délirantes pendant une durée de 1 mois ou plus
  2. Le critère A de la schizophrénie n’a jamais été rempli
    1. Si des hallucinations sont présentes elles ne sont pas éminentes et elles sont en rapport avec le thème du délire
  3. En dehors de l’impact de l’idée délirante ou de ses ramifications, il n’y a pas d’altération marquée du fonctionnement ni de bizarreries manifestes du comportement
  4. Si des épisodes maniaques ou caractérisés sont survenus concomitamment ils ont été de durée brève comparativement à la durée de la période délirante
  5. Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble, une maladie ou l’utilisation de substance
Examen mental

Le patient est normal en dehors de son délire

L’affect et l’humeur du patient concordent avec son délire

Le patient a rarement des hallucinations et si c’est le cas, ce sont de légères hallucinations visuelles

Le trouble de la pensée (du contenu) est l’élément clé du trouble délirant

Le contrôle des pulsions doit être évaluée pour décider de garder ou non un patient

L’insinght est très mauvais, le patient n’a pour ainsi dire jamais d’insight sur son délire

Types de délire
De persécution

Le patient est convaincu qu’il est persécuté ou blessé

Souvent associé à de la colère, de l’irritabilité, de l’agressivité

Les idées semblent logiques (paralogiques) contrairement à la schizophrénie

Jaloux

Le patient est convaincu que son conjoint est infidèle

Touche plus souvent les hommes qui n’ont pas d’atcd psychiatriques

Difficile à traiter, peut diminuer seulement en cas de divorce ou de décès du conjoint

Peut se manifester par de l’agressivité pouvant mener à de la violence

Érotomaniaque

Le patient a la certitude qu’une autre personne (particulièrement des célébrités) est amoureux de lui

Le patient trouve souvent le moyen de voir les éléments prouvant que la célébrité n’est pas amoureuse de lui comme étant au contraire des preuves que la célébrité est amoureuse de lui

Critères généraux

  • Délire de communication amoureuse
  • Objet (personne aimé) de plus haut rang
  • L’objet est le premier à tomber en amour
  • L’objet est le premier à agir en fct de cet amour
  • Début subit (en 7 jours)
  • L’objet ne change pas
  • Le patient rationnalise le comportement paradoxal de l’objet
  • Trouble chronique
  • Pas d’hallucinations

Patient typique : femme peu jolie, emploi de bas niveau, vie recluse, peu sociale, célibataire, peu d’expérience sexuelle

Les hommes sont moins touchés, mais quand ils le sont ils sont plus agressifs dans la poursuite de leur amour (l’objet de l’agression peut être plus le rival du patient plutôt que l’objet amoureux en tant que tel)

Chronique, répond peu à la médication

Somatique

Le patient est convaincu de la nature physique de son trouble

3 types classiques

  • Parasitaire : conviction que le corps est envahi de parasite
  • Dysmorphie (semblable au trouble dysmorphique)
  • Délire de mauvaise odeur corporelle (touche plus les jeunes hommes célibataires sans atcd psychiatrique)

Installation aiguë ou chronique

Assez chronique, les symptômes peuvent fluctuer

Les patients se présentent rarement pour une évaluation psychiatrique!

Mégalomaniaque

Le patient se croit investi d’une mission, se croit meilleur que les autres, plus connaissant

Mixte

Pour les patients avec deux délires ou plus

Non spécifié

Quand ce n’est pas clair quel délire domine, quand les critères pour chaque délire ne sont pas vraiment remplis

Trouble délirant partagé

Quand le délire est transmis d’un patient à l’autre

Les deux personnes se connaissent depuis longtemps et vivent typiquement dans le même endroit, sont assez isolées. Typiquement, la première personne avec le délire est atteinte chroniquement et la deuxième personne a une personnalité influençable (moins intelligente, plus passive, plus culpabilisable…)

Si le duo se sépare, c’est possible que la deuxième personne perde son délire, mais ce n’est pas toujours le cas

Relations les plus fréquentes : soeur-soeur, mari-femme, mère-enfant

Évolution et pronostic

Souvent avec un début subit

Trouble assez stable et chronique

Facteurs de bon pronostic
  • Sexe féminin
  • Début avant l’âge de 30 ans
  • Début aigu
  • Maladie de courte durée
  • Présence de facteur précipitant
  • Haut niveau de fonctionnement

Le pronostic du type jaloux et grandiose serait moins bon que pour les autres types

Traitement

Le trouble résiste souvent au traitement

Le but du traitement est d’établir le diagnostic, d’éliminer d’autres causes, de s’occuper des complications et de décider de cibles de traitement

Pour être efficace, le traitement doit se faire avec une bonne relation thérapeute-patient (ce qui est difficile à obtenir)

En trouble délirant partagé, le duo doit être séparé

Thérapie

Les thérapies individuelles seraient plus efficaces que les thérapies de groupe (thérapies basées sur l’insight, TCC, théapie de support). Au début, le thérapeute ne doit ni supporter ni nier le délire du patient.

Le patient doit toujours pouvoir compter sur le thérapeute → la confiance est essentielle

Hospitalisation

Les patients peuvent être traités en externe mais certains doivent être hospitalisés

  • Besoin d’évaluation médicale complète
  • Évaluation de la dangerosité
  • Fonctionnement diminué

⇒ Le thérapeute doit essayer de convaincre le patient qu’il doit absolument être hospitalisé (sinon, utiliser une obligation légale)

Pharmacothérapie

En urgence, pour traiter l’agitation, utilisation d’antipsychotique

Si on décide d’utiliser un antipsychotique à plus long terme, établir la confiance avec le patient avant (sinon le patient sera peu compliant) et bien avertir des effets secondaires (pour ne pas perdre la confiance du patient), débuter à plus petites doses

Si l’utilisation de l’antipsychotique n’amène pas d’amélioration, ne pas continuer à utiliser

Trouble psychotique causé par une maladie ou un abus de substance

Épidémiologie

Pas vraiment d’informations

Plus fréquents chez ceux qui abusent d’alcool ou d’autres substances à long terme

Étiologie

Causé par une maladie : néoplasie du cerveau qui touche les lobes temporaux ou occipital, perte des sens

Induit par une substance : alcool, hallucinogènes (LSD), cocaïne, amphétamines, mescaline, PCP, ketamine, stéroïdes, thyroxine

Manifestations cliniques

Les hallucinations peuvent survenir dans plusieurs modalités. La cocaïne cause souvent des hallucinations tactiles. Les personnes ayant perdu un sens ont souvent des hallucinations dans le sens perdu

Les patients peuvent agir selon leurs hallucinations → peuvent représenter un danger pour eux ou les autres

Les patients peuvent croire ou non que les hallucinations sont réelles ou non (egosyntone ou dystone)

Indices indiquant un trouble psychotique primaire : les symptômes ont débuté avant la prise de la substance, les symptômes perturbent sur une période prolongée (1 mois environ) après le sevrage ou l’intoxication, il y a des atcd de trouble non causé par une substance

Critères du DSM-5
Induit par une substance
  1. Présence d’au moins un des symptômes suivants
    1. Hallucinations
    2. Idées délirantes
  2. Mise en évidence
    1. Les symptômes du critères 1 sont apparus pendant/peu après la prise de la substance
    2. La substance est capable de causer les symptômes du critère 1
  3. Le trouble n’est pas mieux expliqué par un trouble psychotique primaire
  4. La perturbation cause une détresse ou une perturbation du fonctionnement significative
Causé par une maladie
  1. Idées délirantes ou hallucinations au premier plan
  2. Mise en évidence que le trouble est la conséquence de la maladie
  3. Le trouble n’est pas mieux expliqué par un trouble mental primaire
  4. Le trouble cause une détresse ou une perturbation du comportement significative

Traitement

Trouver et éliminer la condition sous-jacente

Hospitalisation s’il y a danger

Antipsychotique ou benzo (les deux à court terme) s’il y a psychose, anxiété ou agitation

Violence en urgence psychiatrique

Évaluation et approche

Tout le personnel doit comprendre que le patient en détresse physique ou émotionnelle est fragile et que ses fantaisies, souvent irréalistes, peuvent influencer sa réponse à l’évaluation

Le thérapeute doit faire une évaluation sommaire, poser un diagnostic précoce, identifier les besoins urgents du patient et commencer le traitement ou référer le patient

Le médecin doit essayer de faire l’entrevue psychiatrique standard tout en étant prêt à apporter des modifications au besoin

Demander les anciens dossier s’il y a

Évaluer le niveau d’urgence du patient

La sécurité est mieux maintenue par le personnel de l’hôpital, pas par le personnel en charge de la sécurité

La violence dans la salle d’urgence ne doit pas être tolérée

Questions à répondre rapidement

  • Est-ce que le patient est en sécurité dans la salle d’urgence?
  • Est-ce que le problème est organique ou fonctionnel?
  • Est-ce que le patient est psychotique?
  • Est-ce que le patient est suicidaire/homicidaire?
  • À quel point le patient peut-il prendre soin de lui?

Grandes étapes

  1. Se protéger soi-même
    1. En savoir le plus possible sur le patient avant de le rencontrer
    2. Être conscient des risques de violence
    3. S’assurer de la sécurité de la salle (éviter les objets dangereux, laisser au patient la possibilité de s’enfuir en ne bloquant pas la porte)
    4. au besoin, avoir d’autres personnes avec soi pendant l’entrevue
  2. Éviter les dommages
    1. Éviter l’auto-mutilation et le suicide
    2. Éviter la violence envers les autres
  3. Éliminer une cause organique ou fonctionnelle
  4. Éliminer une psychose

Dépression et risque suicidaire

Éléments pointant vers un risque suicidaire significatif

  1. Tentatives de suicides passées
  2. Épuisement, anxiété et dépression
  3. Moyen de suicide réaliste et accessible
  4. Proches sont concernés par une possibilité de suicide (les proches pensent que c’est probable/possible que le patient essaie de se suicider)
  5. Idées de suicide énoncées à voix hautes et discutées
  6. Préparation du testament, résignation, dépression agitée
  7. Crise personnelle proche (deuil, chirurgie imminente)
  8. Histoire familiale de suicide
  9. Pessimisme ou désespoir persistant

Signes indiquant une violence prochaine

  1. Acte très récent de violence
  2. Menaces verbales ou physiques
  3. Port d’armes ou d’objets pouvant être utilisés comme une arme
  4. Agitation psychomotrice progressive
  5. Intoxication à une substance (alcool et drogue notamment)
  6. Psychose paranoïde
  7. Hallucinations auditives ordonnant de la violence
  8. Problème organique au lobe frontal
  9. Excitation catatonique
  10. Manie (pas tous les patients)
  11. Dépression agitée (pas tous les patients)
  12. Trouble de personnalité caractérisé par la violence ou l’impulsivité (histrionique, antisocial, limite)

Évaluer la violence

  1. Considérer les idées de violence
  2. Considérer le statut socio-économique-démographique (jeune homme, bas statut économique, mauvais système de support)
  3. Considérer le passé de violence, d’impulsivité et de comportement antisocial
  4. Considérer les stresseurs

Traitement

On veut améliorer l’estime du patient, l’empathie est essentielle

Médication

Si comportement violent ou agressif, attaque de panique importante, réaction extra-pyramidale

Paranoïa ou exication catatonique : besoin de tranquilisant (antipsychotique, B-bloqueur, lithium, benzodiazépines)

Si la violence est causée par une drogue avec de forts effets anticholinergiques, prioriser l’utilisation des benzo

Mesures de contention

Quand le patient est dangereux pour lui ou les autres de manière sévère ou si la médication pour le calmer ne peut pas être utilisée

Loi de la protection du malade

Garde préventive : garder qqn à l’hôpital s’il y a dangerosité immédiate → pour lui-même ou pour autrui → maximum une garde de 3 jours

Ordonnance d’évaluation : 30 à 90 jours en établissement, évaluation faite par un psychiatre ou un gériatre

Ordonnance de traitement : démontrer que le patient a une maladie, qu’il y a des traitements efficaces, que le patient a besoin du traitement → alors, on peut obliger le patient a être traité