ULaval:MED-1216/Infections du SNC

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Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1216 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Les méninges

Méninges

Couches des méninges

Méninges : membranes enveloppant le SNC. 3 couches :

  • Pie-mère : fine lame de tissu conjonctif
    • Adhère à la surface du cerveau (au travers des gyrus et sulcus)
    • Entoure portion initiale des vaisseaux pénétrant la surface du cerveau
  • Arachnoïde : membrane fine, claire et avasculaire.
    • Adhère directement à l’interne de la dure-mère
  • Dure-mère : membrane fibreuse, dure et rigide
    • 2 couches fibreuses
      • Couche périostée : surface interne du crâne
      • Couche méningée : fusionne avec périostée sauf pour faux du cerveau et tente du cervelet
    • Faux du cerveau : sépare les 2 hémisphères
    • Tente du cervelet : sépare l’encéphale du cervelet
    • Sinus veineux duraux entre ses 2 couches

Espaces méningés

  • Espace sous-arachnoïdien : entre pie-mère et arachnoïde
    • Citerne lombaire
    • Artères cérébrales majeures et LCR
  • Espace sous-dural : entre arachnoïde et couche méningée de la dure-mère
    • Veines perforantes
  • Espace épidural : entre surface interne du crâne et couche périostée de la dure-mère
    • Artère méningée moyenne

Liquide céphalo-rachidien

  • Ventricules
    Formation : plexus choroïde (dans ventricules) → 20 cc/h (500 cc/jour)
    • 150 cc circulant chez un adulte
  • Circulation : à travers ventricules → espace sous-arachnoïdien (cerveau et moelle)
    • 2 ventricules latéraux (communique avec 3e par foramen de Monroe)
    • 3e ventricule dans diencéphale (communique avec 4e par aqueduc de Sylvius)
    • 4e ventricule en postérieur
    • Foramen de Magendie pour Médial, foramens de Luschka pour Latéral
  • Réabsorption : par granulations arachnoïdiennes → sinus veineux duraux → sang

La ponction lombaire

Indications et contre-indications

Indications
  • Analyse du LCR (méningite/encéphalite, SEP, carcinomatose méningée, HSA, Guillain-Barré)
  • Mesure de la pression
  • Enlever du LCR
  • Introduction de Rx (antibiotiques, chimio)
  • Introduction de produits de contraste (myélographie)

Contre-indications :

  • HTIC (presque absolue, doit faire TDM avant pour éviter engagement)
  • Troubles de la coagulation (thrombopénie < 40 000 ou anticoagulé)
  • Infection au site de la ponction

Faire TDM avant ponction

  • Immunsuppression
  • ATCD de maladie du SNC
  • Convulsions < 1 semaine ou prolongées
  • Papilloedème
  • Niveau de conscience anormal
  • Déficit neurologique localisé

Interprétation

Pression Aspect Leucocytes Glucose Protéines Gram Culture
Méningite bactérienne Trouble > 100-1000

Polynucléaires neutrophiles

↑ ( > 80) + +
Méningite champignon

Lymphocytes

Non Champignons
Méningite tuberculeuse Clair

Lymphocytes

+

(bacille tuberculeux)

+
Méningite virale N ou ↑ Clair < 300

Lymphocytes

N ou ↓ N ou ↑ Non -
Encéphalite Lymphocytes et parfois polynucléaires N ou ↓
SEP Un peu ↑

Lymphocytes

Un peu ↑ -
HSA Xantochromique

Rouge clair

-

Si globules rouges, penser à : HSA, encéphalite herpétique hémorragique, PL traumatique

Approche clinique aux infections du SNC

Méningite → infection/inflammation de l’espace sous-arachnoïdien

Méningite

  • Histoire : infection récente, traumatisme cranio-cérébral avec fistule de LCR, état post-opératoire des suites d’une chirurgie, dérivation ventriculo-péritonéale/cardiaque, immunosuppression
  • Examen physique : Signes d’irritation méningée, fièvre, céphalée
    • Altération état de conscience, vomissements, convulsions, signes neurologiques localisés, papilloedème
  • Aigue → bactérienne
  • Aseptique est moins impressionnante, atteintes neurologiques inhabituelles

Encéphalite

  • Histoire : symptômes neurologiques focaux, saison de l’année, voyage récent, contact avec rongeurs/chauves-souris, relations sexuelles (HSV, VIH, Syphilis), vaccination ou syndrome infection récent
  • Examen physique : convulsions, altération de l’état de conscience, céphalées

Non-neurologique

  • Sinusite : fièvre, céphalées, douleur faciale, douleur percussion sinus, névralgie dentaire, rhinite, sécrétions nasales épaisses jaunâtres, obstruction nasale, etc.
  • Otite : fièvre, céphalées, douleur oreille, irradiation machoire, otorrhée, etc.
  • Mastoïdite : inflammation apophyse mastoïde → fièvre, céphalée, histoire d’otite, otorrhée mucopurulente, douleur/sensibilité mastoïdienne, voussure, etc.
  • Grippe : fièvre élevée, céphalées, courbatures, congestion broncho-pulmonaire, etc.

Signes d’irritation méningée

  • Raideur de la nuque : contraction involontaire de la nuque à la flexion de la tête
  • Signe de Brudzinski : décubitus dorsal, flexion passive du cou → flexion réflexe des hanches et des genoux + douleur
  • Signe de Kernig : décubitus dorsal, flexion passive hanche et genou → extension genou → fléchit sa nuque

Étiologies de céphalées avec hyperthermie d’origine non neurologique

  • Sinusite
  • Otite
  • Mastoïdite
  • Grippe
  • Infection systémique

Méningites

Signes cliniques

  • Bactérienne aiguë : céphalées, fièvre, signes méningés, altération de l’état de conscience, No/Vo, convulsions, signes neurologiques focaux, papilloedème
  • Aseptique : moins impressionnante → phase prodromique (malaises, anorexie, no/vo, douleur abdo et parfois diarrhée), céphalée, fièvre, raideur de la nuque

Étiologie

  • 0-2 mois : stretop groupe B, bacilles gram – (E.coli), listeria
  • 2 mois à 5 ans : n. meningitidis, s. pneumonia, h. influenzae
  • 6-50 ans : n. meningitidis, s. pneumonia
  • + de 50 ans : s. pneumonia

Voir + haut pour LCR

Facteurs prédisposants

  • Trauma avec fistule du LCR → pneumocoque
  • Post-op neurochirurgie → bâtonnets Gram -, staph. Aureus
  • Dérivation ventriculo-péritonéale/cardiaque → staph. Sp
  • Immunosupprimés → listeria monocytognes
  • Bactérienne décapitée
    • Tableau clinique de méningite bactérienne
    • Histoire de ATB
    • LCR suggestive d’une méningite bactérienne
  • Foyer para-méningé
    • ORL
  • Virale
    • La + fréquente des causes aseptiques
    • Caractère saisonnier
    • Bénigne
    • Prodrome > 24h
    • LCR infection virale
  • Spirochètes
  • Tuberculose
  • Mycoses
  • Entérovirus, VIH, herpes, etc.

Traitements des méningites purulentes du nouveau-né, de l’enfant et de l’adulte

  • Antibiothérapie
    • Si stable et jeune, sans facteurs prédisposants, sans rash, sans ATB préalable, LCR suggérant virale → Observation, PL dans les 12-24 heures
    • Si incertain ou facteurs prédisposants → ATB mandatoire

Méningite bactérienne

  • ATB empiriques rapidement (bactéricide, IV)
    • Bonne pénétration de la BHE
    • Posologie élevée
    • IV
    • Bactéricide
    • Basé sur probabilité clinique (âge, facteurs prédisposants)
  • Corticostéroïdes pour HTIC
    • 15-20 min avant 1e dose d’ATB
  • Monothérapie spécifique dès que la sensibilité est connue

Choix ATB

  • < 1 mois : Ampicilline + céphalosporine 3e génération ou aminoglycoside
  • 1 mois à 50 ans : céphalosporine 3e génération + vancomycine
  • > 50 ans : ampicilline + céphalosporine 3e génération + vancomycine

Prévention :

  • Risque de transmission accru :
    • Méningocoque (haemophilus influenzae groupe B)
    • Contacts étroits (> 4 heures dans les 5-7jours précédant maladie)
    • Personnel soignant ad 24 heures traitement efficace
  • Prévention
    • Primaire : vaccination
    • Secondaire : précautions contact-gouttelettes, antibioprophylaxie

Traitement de l’encéphalite herpétique

  • Contrôler température, convulsions et œdème cérébral
  • Considérer que c’est ça jusqu’à preuve du contraire
  • Acyclovir IV 14-21 jours
  • Suivi étroit si pas de dx par PCR

Abcès cérébraux

Tableau clinique

  • Peu spécifique
  • Fièvre/frissons
  • Céphalées
  • Facteur prédisposant/foyer infectieux
  • Altération état de conscience, no/vo, convulsions, signes neurologiques focaux, papilloedème, signes méningés
  • Triade : céphalée + fièvre/frissons + déficit neurologique localisé
    • Moins de 50%
  • Lésion occupant l’espace sans fièvre ni leucocytose (50%)

Causes

  • Foyer contigu (sinus paranasaux, otite/mastoïdite, odontogénique, méningite
  • Foyer hématogène (pulmonaire, cardiopulmonaire congénital/shunt D-G, endocardite …)
  • Post-traumatique
  • Post-opératoire
  • Post dilatation œsophagienne, monitoring TIC, ostéite crânienne

Traitement

  • ATB empirique (pénétrant BHE, 4-6 semaines)
  • Chirurgie (aspiration par stéréotaxie)

Complications

  • Engagement cerveau
  • Atteintes neurologiques focales
  • Empyème sous-dural
  • Épilepsie

Complications

  • HTIC
  • Œdème cérébral
  • Atteinte NC
  • AVC infectieux
  • Effusion sous-durale infectieuse
  • Hydrocéphalie

Séquelles

  • Séquelles motrices
  • Séquelles mentales
  • Séquelles épileptiques
  • Hydrocéphalie