ULaval:MED-1211/Prescription d'analgésiques

La douleur et l'analgésie

Les types de douleur

• Somatique: douleur localisée
• Viscérale: douleur irradiante
• Neurologique: douleur décrite comme un choc électrique, coup de couteaux etc qui peut suivre un nerf

But de l'analgésie

1. Diminuer la douleur la nuit
2. Diminuer la douleur au repos
3. Diminuer la douleur à la mobilisation

Classes d'analgésiques

1. analgésiques simples
2. anti-inflammatoires
3. opioïdes
4. co-analgésiques

Analgésiques simples

On compte parmi eux l'acétaminophène. Il est disponible en vente libre mais est souvent prescrit. Il présente une toxicité hépatique en cas de surdosage. Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique ou d'allergie. La dose maximale chez les patients en bonne santé est de 4g/jour en situation aigue. On réduit la dose chez les personnes âgées (<3g/j) ou avec des troubles hépatiques modérés (<2g/j).

L’interval de prise ne doit pas être de moins de 4 h.

Attention à la prise concomittante de différentes sources d'acétaminophènes!

Anti-inflammatoires

Les agents principaux sont: Ibuprophène, Naproxen, Diclofenac et Celecoxib.

Les effets secondaires principaux sont: irritation gastrique, altération de l'hémodynamie rénale, diminution de l'aggrégation plaquettaire, élévation de la tension artérielle.

Les contre-indications incluent la maladie rénale (IRA/IRC), antécédents d'ulcus peptique ou saignement digestif, coagulopathie, asthme allergique, grossesse, MCAS, IC.

Une prise avec nourriture ou avec un protecteur gastrique est de mise.

L'aspirine (ASA) n'est plus utilisée en routine en analgésie.

Opioïdes

Les agents principaux sont:

Naturels	Semi-synthétiques	Synthétiques
Codéine	Oxycodone	Mépéridine
Morphine	Hydromorphone	Fentanyl
	Hydrocodone	Tramadol
		Méthadone

Puissance: Codéine < Morphine < Oxycodone < Hydromorphone < Fentanyl

Les effets secondaires incluent:

• somnolence
• nausées vomissements
• constipation
• rétention urinaire
• confusion/agitation
• dépression respiratoire en surdosage
• surdosage fatal
• dépendance
• sevrage chez utilisateur chronique
• réaction allergique

Attention: Les vraies allergies aux opioides sont rares, en cas de symptômes, vérifier si ces derniers sont bien dus à des allergies et non des effets secondaires pouvant être controllés afin d'éviter de se priver d'une molécule efficace.

L'ajustement de la dose en utilisant une forme à libération prolongée peut aider.

Tolérance vs Dépendance

Tolérance	Dépendance
Diminution de l'éfficacité du médicament avec le temps	Reflété par un besoin irrépressible de consommer des opioïdes (avec ou sans douleur)
Augmentation de la dose pour conserver le même effet	Souvent associé à un usage récréatif (initialement)
Ne pas confondre un besoin augmenté en opioïde avec la narcomanie	Faible risque de développer une dépendance lorsque l'analgésique est prescrit adéquatement dans un contexte douloureux
Un patient très souffrant peut être insistant sans pour autant souffrir de dépendance

Codéine

10% dose ingérée est transformée en morphine. Le reste est éliminé et ne sert pas à l'analgésie. Attention, 10% population ne peut pas effectuer la conversion codéine vers morphine, donc la prise de codéine sera inefficace chez ces personnes.

Conversion des opioïdes PO

10mg de codéine=1mg de morphine=0.5mg d'oxycodone=0.2mg d'hydromorphone=0.33mcg de fentanyl

Conversion dose injectable

Mépéridine mg	Fentanyle ug	Codéine mg
*7.5	*10	*10
Morphine mg
*5
	Hydromorphone mg

En montant dans le tableau il faut multiplier les valeurs absolues de doses pour le même effet ( en respectant les unitées), en descendant on divise.

En mode sous-cutané, donner 50% de la dose orale.

En mode intra-veineux, donner 75% de la dose sous-cutannée

Équivalence longue action

Lorsque le patient est soulagé avec une prise à court terme, on peut changer par une prise à long terme. La dose totale quotidienne demeure toutefois la même

Morphine 5mg courte action Sig: 1 co q 4h régulièrement

Morphine 15mg longue action (12h) Sig: 1 co q 12h régulierement

Cependant préférer les dosages à court terme pour ajuster la bonne dose au début.

Entre-doses

Prévoir des entre-doses pour ajuster les besoins si la dose longue durée ne suffit pas entre les prises. Ces entre-doses sont prises au besoin afin de compenser à court terme une douleur.

En douleur chronique, prescrire des entre-doses aux 3 heures avec précision du nombre maximale par 24h.

En soins palliatifs, prescrire des entre-doses chaque 1 heure.

Nombre maximale d'entre-doses avant une réévaluation médicale

• Douleur aigue: 3 prises par jour
• Douleur chronique: 5-8 prises par semaine

Dose de chaque prise de l'entre-dose

10% de la dose quotidienne

On calcule : 10% de la dose totale quotidienne.

entre-dose	dose longue action
Morphine 5mg courte action Sig: 1/2 co (2.5mg) q 1h PRN si non soulagé par dose régulière	Morphine 15mg longue action (12h) Sig: 1 co BID régulièrement
2.5mg environs 10% du total journalier régulier:	total: 30mg/24h

Renouvellement

Selon la loi, les ordonnance d'opioïdes ne peuvent pas être renouvelées. Si le clinicien désire faire servir le médicament sur plusieurs fois, il faut choisir la stratégie du fractionnement d’ordonnance. Il faut donc indiquer au pharmacien le nombre de comprimés à servir à la fois sur la quantité totale prescrite.

Morphine LA 15mg q 12h régulier #180 co (servir 60co à la fois)

Co-analgésiques

Les co-analgésiques sont des médicaments initialement non commercialisés comme analgésiques qui sont utilisés en combinaison avec produits analgésiques. Leur ajout a pour but d'améliorer le soulagement de la douleur et/ou de réduire les doses d'opiacées requises afin de diminuer les effets secondaires ou améliorer l'effet d'un analgésique.

Le choix du produit se fait selon la cause initiale de la douleur.

Les agents utilisés en pratique incluent:

• corticostéroïdes
• anticonvulsivants (gapapentin, pregabaline)
• antidépresseurs (tricycliques surtout)
• biphosphonates et calcitonine synthétique (douleur osseuse)
• anti-arythmiques (flécaïnine)
• etc

Exemples de prescription

Exemple en cabinet

                                    Date du jour

Nom Patient (date de naissance ou autre identifiant)

- Acétaminophène 500mg co.            #240 co.
  Sig: 1 à 2 co. PO q 4h PRN si douleur
    (maximum 8 co. par 24h)               R. 1an
- Naproxen 375mg co.                 #30 co.
  Sig: 1 co. po q 12h en mangeant PRN si douleur NR
- Morphine LA 15mg co.         #180 co. (servir 60co. à la fois)
  Sig: 1 co. q 12h régulier

                    A. Mercier 2e/Dr Superviseur
                              Numéro de pratique

Exemple hospitalier

Nom Patient (date de naissance)
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date du jour HH:MM | Naproxen 500mg, co #14 co, 1 co PO BID x7 jours NR
                   | A. Mercier 2e/Dr Superviseur  Numéro de pratique
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