ULaval:MED-1209/Ophtalmologie pédiatrique, amblyopie et strabisme/Guide d'étude

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Ophtalmologie pédiatrique

Anatomie

  • 66% de la grosseur adulte à la naissance (grossit ad 2 ans)
  • Couleur iris change ad 1-2 ans
  • Maturation de la fovéa dans les premiers mois

Acuité visuelle

  • Nouveaux-nés à réaction à la lumière
  • 2-3 mois à fixation centrale un œil à la fois (pleure si bon œil caché)
  • 2-5 ans à dessins

L'amblyopie

Sous-développement de la capacité visuelle de l'oeil.

  • Baisse d'acuité visuelle inchangée et irréversible si non traitée avant 7-8 ans.
  • Unilatéral > bilatéral
  • Secondaire à la non utilisation de la fovéa
  • Manque de densité des neurones dans le corps genouillé latéral dû à un manque de stimulation de l'oeil.
  • Prévalence de 2-4%, traitable

Causes:

  • Strabisme : les yeux ne sont pas bien alignés, sous-développement visuel de l’œil dévié à la longue → perte visuelle irréversible à 7-8 ans si non traité
  • Réfractive : erreur de réfraction asymétrique. Anisométropie (+1, -6, ast+2) ou amétropie élevée (+6, -10, ast 2.5). Atteinte des 2 yeux si pas de lunettes.
  • Ex-anopsie (déprivation) : privation sensorielle visuelle (ptose, cicatrice ou cataracte). Urgent de corriger la cause.
Occlusion avec un pansement chez un enfant atteint d'amblyopie

Traitement:

  • Traiter la cause.
  • Renforcer la vision de l'oeil atteint avec occlusion de l'oeil sain (on veut forcer le mauvais oeil à travailler).
    • Atropine en gouttes, pansement

Strabisme

Problème d'alignement entre les deux yeux.

Déviation de l’œil → perte du parallélisme des axes visuels

Phorie : capable de mettre les 2 yeux droits (mais strabisme si en cache un)

  • Ésotropie : déviation vers l’intérieur
  • Exotropie : déviation vers l’extérieur
  • Hypertropie : déviation vers le haut
  • Hypotropie : déviation vers le bas

Reflet Hirschberg : On envoit un rayon lumineux dans les yeux, normalement, le reflet devrait être central dans les deux yeux. (+ le strabisme est grand, + le reflet est différent).

Causes : congénital, atteinte d’un des nerfs crâniens, trauma, fracture, paralytique, réfractif.

Strabisme accommodatif (réfractif) : peut être corrigé avec des lunettes

Épicanthus : base nez large, donne l’impression de strabisme.

Cataracte congénitale

Chirurgie impérative car possible perte irrécupérable de la vision (risques d’amblyopie).

Se présente avec une leucorie (reflet pupillaire blanc).

Tumeurs oculaires

Rétinoblastome

Tumeur maligne de la rétine. Tumeur oculaire maligne la + fréquente chez l’enfants.

  • Œil de grosseur normale
  • Unilatéral > bilatéral, multifocal > héréditaire
  • 35% secondaire à sarcome du fémur

Diagnostic 12-24 mois

  • Leucorie (reflet pupillaire blanc)
  • Métastases
  • Peut se disséminer à l'extérieur de l'oeil: orbite, SNC, os.

Traitement : Radiothérapie, avec ou sans chirurgie (énucléation), parfois chimio.

Rhabdomyosarcome

Proptose rapide sans fièvre

Diagnostic : TDM, biopsie lésion

Traitement : exérèse, radiothérapie et chimiothérapie.

Métastases

Métastases de neuroblastome → ecchymoses périoculaires (yeux en raton-laveur).

Syndrome de l'enfant battu (secoué)

Atteintes oculaires dans 40% des cas causés par l'accélération et décélération de la tête en avant-arrière.

Atteinte oculaire :

  • Hémorragies rétiniennes intra et pré-rétinienne
  • Décollement de la rétine
  • Hémorragie vitrée
  • Hémorragie du nerf optique
  • Plis maculaires
  • Rétinoschisis

Plusieurs meurent, important de signaler.

Les cellulites

Inflammation de la région péri-orbitaire.

2 Catégories:

  1. Pré-septales
  2. Post-septales (orbitaires)

Pré-septale

Se localise antérieur au septum orbitaire donc aucune atteinte oculaire.

  • Peau, sinus, dents, sac lacrymal
  • Staphylocoque aureus le plus souvent

Facteurs de risque : trauma cutané (piqûres), infection locale (IVRS, dacryocystite), infection dentaire ou sinusite.

Présentation clinique : œdème palpébral, érythème de la paupière, douleur, +/- fièvre.

  • Pas de déficit oculaire.

Traitement : ATB PO. IV si < 5 ans, sévère, fièvre ou pas de réponse au traitement PO. Référer en ophtalmo car risque de se compliquer en cellulite orbitaire.

Orbitaire ou post-septal

Urgence ophtalmologique (danger pour la vision et la vie)

La cause la plus fréquente de proptose chez l'enfant.

Causes : sinusite (++, ethmoïde), dacryocystite, dacryoadénite, endophtalmie (rare), infection dentaire ou intracrânienne, trauma, chirurgie, bactériémie.

Présentation clinique :

  • Proptose
  • Limitation et douleur mouvements oculaires,
  • Chemosis de la conjonctive
  • Oedème du nerf optique et paupières
  • Fièvre
  • Douleur palpation canthus interne

Diagnostic : TDM

Traitement : ATB IV puis relais PO

  • Hospitalisation
  • Drainage si abcès sous-périosté

Complications :

  • Abcès sous-périosté
  • Thrombose sinus caverneux
  • Extension au cerveau
  • Compression nerf optique

Dacryosténose

Sténose du conduit lacrymal (cause fréquente de consultation bébé).

Présentation clinique : épihora +/- sécrétions purulentes.

  • Toujours éliminer glaucome congénital
  • Sténose à la valve de Hasner

Traitement : guérison spontanée 4-6 semaines (95% régression à 1 an). Massages du conduit (pour le vider) + ATB topiques. Si après 1 an, chirurgie.

Glaucome congénital

  • Très rare
  • 75% bilatéral
  • Doit être traiter car risque de cécité

Présentation : épiphora + photophobie + blépharospasme

  • Buphtalmos (oeil de boeuf): Œdème de cornée (aspect bleuté), stries de Haab, augmentation diamètre cornéen > 13mm.

Traitement : chirurgie (goniotomie: ouverture du trabeculum)

Conjonctivites

Conjonctivite néonatale

1e mois de vie

Chimique : premiers 24 heures. Causée par l’applicaion préventive d’érythromycine à la naissance

Gonorrhée : jours 1 et 2. Production importante de pus, chemosis conjonctival, œdème palpébral, ulcère cornéen, risque de perforation oculaire si non-traitée.

  • Gram – diploccoque
  • Traitement : ATB IV, lavage fréquent, rechercher autres ITSS chez mère.

Bactérienne : jours 4 et 5. Staph, strep, Haemophilus ou entérocoque

  • Traitement : ATB topique

Virus herpès simplex : jours 5-14 (transmission vaginale)

  • Traitement : viroptic topique + acyclovir IV
  • Risque d’encéphalite

Chlamydia : la plus commune. Jours 5-14. Peut causer pneumonie, otite, pharyngite, gastrite.

  • À l’examen direct, inclusions intra-cytoplasmiques
  • Traitement : ATB PO + traitement topique

Diagnostic différentiel des conjonctivites: trauma, corps étranger, glaucome, sténose, érosion, dacryocystite.

Prophylaxie : érythromycine, tétracycline.

Conjonctivite bactérienne et virale

*Référer au chapitre sur l'oeil rouge

Kawasaki

Présentation : < 5 ans. 5 critères sur 6 pour dx :

  • Fièvre
  • Conjonctivite bilatérale
  • Rash
  • Adénopathies
  • Fissures buccales et langue
  • Œdème, érythème et desquamation des extrémités
  • Pas de traitement spécifique

Les anomalies de la pupille

Anisocorie

Asymétrie du diamètre pupillaire

Correctopie

Perte de la sphéricité de l’iris

Causes : anomalie de développement (syndrome de Peter), trauma (perforation → urgence)

Colobome

Défaut congénital de la formation de l'iris en inférieur.

Aniridie

Absence de stroma dans l’iris.

Présentation : nystagmus et vision sub-normale

  • Association avec maladies (glaucome, hypoplasie macula)
  • Tumeurs de Wilm’s (sporadique)

Nodules de Lisch

Hamartomes associés à la neurofibromatose de type 1.

Albinisme

Oculaire : nystagmus, baisse acuité visuelle, photophobie, strabisme

  • Trans-illumination iris → pas d’épithélium pigmentaire

Anomalie des couleurs

Daltonisme

  • Anomalie au niveau du rouge-vert.
  • Transmission récessive lié à X.
  • Incidence: 13% de la population
  • Acuité visuelle normale

Lésions bénignes des paupières

Kyste dermoïde

Tumeur très fréquent situé en supéro-temporal.

  • Origine de la crête neurale
  • Composé de kératine
  • Augmente de volume ad 1 an (risque de rupture)
  • Inflammation ++ si éclate (ex. tombe dessus)

Traitement : excision

Hémangiome capillaire

Très commun

  • Lésions vasculaires augmentant de volume ad 1 ans.
  • Régression complète chez 80% vers 5-8 ans.
  • Peuvent causer astigmatisme, strabisme ou amblyopie. À traiter si c’est le cas.

Traitement : stéroïdes, interféron, bêta-bloqueurs, laser, radiothérapie

Lymphangiomes

Cause fréquente de proptose aigue lors d'une IVRS.

  • Aspect de sac de vers
  • Pas de chirurgie car récidive fréquente.

La myopie chez l'enfant

De plus en plus fréquent chez les enfants (2x plus fréquent que l'obésité).

Pathologie sous-estimé puisque facilement corrigé avec des verres.

Myopie physiologique: débute entre 6 et 8 ans et augmente de 0.5 dioptrie (Amérique du Nord et de 1 en Asie) par année jusqu'à 15-16 ans.

Myopie pathologique: longueur axiale de plus de 26 mm selon OMG ou -5.00 dioptrie et plus.

  • Myopie légère: Moins de -2.00 D
  • Myopie modéré: -2.00 à -7.9 D
  • Myopie sévère: -7.9 ou plus

Conséquences de la myopie pathologique:

  • Dégénérescence rétinienne myopique avec anomalie de la macula et de la rétine périphérique
  • Plus haut risque de déchirures spontanés ou décollement de la rétine
  • Augmente prévalence glaucome et cataracte
  • Augmente risque de cécité (50% en souffrirons).

Facteurs qui interfèrent avec l'évolution naturelle de la longueur axiale:

  1. Temps passé à jouer dehors/lumières (la lumière inhibe la croissance axiale et donc diminue la myopisation)
  2. Travail rapproché
  3. Écrans d'ordinateur/tablette/téléphones

Prévention de la progression de la myopie: Règle des 20-20-20 (Au 20 minutes, regarder un objet à 20m pendant 20 sec).