ULaval:MED-1205/Guide d'étude pour l'examen 1

De Wikimedica
!
Cette page a besoin de vous !
# La mise en page n'est pas faite
  1. Elle ne contient pas de liens
  2. Elle devrait être divisée en sujets

Douleur thoracique

Diagnostic différentiel

P Q R S T Examen/Labo
Douleur cardiaque
MCAS Angine de poitrine Ischémie myocardique transitoire à athérosclérose coronarienne Provoqué par : effort, froid, repas, stress, voire au repos

Pallié par :

repos, TNT

-Pression

-Pesanteur

-Parfois brûlure

Faible à modérée : gêne à douleur aigue

Retro-sternale, irradiation épaules, bras, cou, mâchoire

Touche une partie du sternum, au niveau du thorax antérieur

Dyspnée, nausée, sueurs (diaphorèse) 1 à 3 minutes jusqu’à 10 min (voire 20 min) ECG anormal

Troponine ↑ (dans le cas d’un infarctus du myocarde)

M : Dyspnée à l’effort

E : Anxiété

Grandeur/Grosseur : obésité

A : DRS

Coloration : N, pâleur

Volémie : N

FC ↑, TA ↑, FR N, SaO2 N, Temp N

MCAS Infarctus du myocarde

Ischémie myocardique prolongée aboutissant à une lésion irréversible (nécrose)

Athérosclérose Essoufflement inexpliqué, syncope, malaise digestif, fatigue excessive, diaphorèse, nausées et vomissements 20 min à plusieurs heures
Éléments discriminants (seront en gras tout au long du document) : Âge (H> 50 ans, F> 60 ans), Sexe (homme), antécédents familiaux de MCAS,  HTA, tabagisme, dyslipidémie, diabète, obésité, sédentarité, stress, mauvaises habitudes alimentaires, passé coronarien, douleur rétro-sternale serrative, douleur provoquée par l’effort et soulagée par le repos

***Douleur avortée par la nitroglycérine n’est pas exclusive à la MCAS et douleur soulagée par les antiacides n’est pas exclusive à une douleur digestive***

Péricardite

Inflammation du péricarde OU Irritation de la plèvre contigüe au péricarde

OU Tamponnade

à Cœur comprimé par ↑ pression péricardique

Provoqué par :

Virale ou post-infarctus

Exacerbé par : respiration, décubitus dorsal

Pallié par :

position assise penchée vers l’avant, Aspirine, A-I

Épisode aigu d’accumulation de liquide = Tamponnade

Serratif

Aigue, coup de poignard, intense (tamponnade cardiaque)

Retro-sternale, irradiation de l’épaule au cou Fièvre légère

Hypotension

Persistante Progressive sur plusieurs heures Frottement

ECG à ST diffus, microvoltage (si effusion), frottement péricardique

Aigu (tamponnade cardiaque) à Assourdissement des bruits cardiaques. Pouls paradoxal

Signes de cœur droit (↑ TCV, congestion hépatique, œdème périphérique)

Dissection de l’aorte (anévrisme)

Brèche à l’intérieur de l’intima par laquelle le sang pénètre pour venir séparer les couche de l’aorte (surtout ascendante) créant ainsi une nouvelle lumière

* Facteur de risque : H > 60 ans, HTA

Provoqué par :

Subit

-Crucifiant

-Très intense

- Douleur subite

Antérieur, centrale et/ou dorsale Syncope, symptômes neurologiques (AVC), souffle aortique Début brusque, maximum, persistant pendant des heures Médiastin élargi (radiographie)

ECG parfois normaux

HTA subit

Différence de + 20 mmHG entre membres supérieurs

Déficit neurologique focal

Douleur gastro-intestinale
RGO

Inflammation de la muqueuse par reflux d’acidité gastrique

OU Spasme diffus de l’œsophage

à Dysfonction motrice de l’œsophage

Provoqué par : hernie hiatale, faiblesse du sphincter gastro-oesophagien

Exacerbé par :

Post-prandial, décubitus dorsal, se pencher en avant

Pallié par : antiacides, TNT

Faible à intense

Brûlure, pointe

Thoracique antérieur, retro-sternale, Pas irradiation (parfois dos), épigastrique Reflux, brûlement, pyrosis (mini-vomit acide), parfois régurgitation/dysphagie Persistante pendant quelques heures, récurrente (variable) Normal
Douleur d’origine pulmonaire (dyspnée)
Embolie pulmonaire

Occlusion brutale –partielle ou totale- du lit vasculaire pulmonaire suite au détachement d’un caillot

Provoqué par : Thrombophilie, ATCD de thromboembolique immobilisation récente, néoplasie, hormonothérapie

Exacerbé par : respiration

Variable Souvent latéralisée de type pleural, rétro-sternale si massive Phlébite au MI, syncope dyspnée subite + hypoxémie,  toux, fièvre légère hémoptysie si infarctus pulmonaire Subit, quelques minutes à quelques heures Hypoxémie, tachycardie, tachypnée

Silencieux sauf en cas d’embolie pulmonaire massive (hypotension + signe du ♥ droit)

Pneumonie

Infection respiratoire

Provoqué par : infection

Exacerbé par :

toux, respiration

Pallié par : respiration à petit volume

Variable, décrite comme un point Latéralisée de type pleural Toux, expectorations colorées, fièvre, dyspnée, parfois hémoptysies, atteinte de l’état général, essoufflement Progressif (qqs jours) Fièvre, tachy♥, désaturation, ↑ vibration vocales, matité localisée, crépitement pulmonaire/diminution  murmure vésiculaire, souffle tubaire, leucocytose, RX pulmonaire, tachypnée
Pneumothorax

(collapsus poumon à fuite d’air)

Chez à Jeunes hommes grand/minces, ou MPOC

Provoqué par : traumatisme ou spontané, jeune H grand et mince ou PA avec MPOC

Exacerbé par : respiration, toux

Variable, souvent intense Latéralisé, pleurale Anomalie/ altération rapide des signes vitaux, toux irritative, essoufflement, dyspnée

Aggravation : tension, choc ♥

Subit, puis jours Tachy♥, tachypnée, désaturation, Pas devibration vocale, hypotension + ¯ TVC, Pas de murmure vésiculaire, tympanisme (percussion)
Anxiété
Douleurs atypiques Provoqué par : ?

Exacerbé par : anxiété, stress

Variable: coup de poignard, sourde, lancinante Variable Essoufflement, palpitations, faiblesse musculaire, anxiété Prolongée et récidivante Normal
Douleur musculo-squelettique
Douleur pariétale

Douleur de nature traumatique ou inflammatoire (la plupart du temps)

Provoqué par :

Traumatisme, inflammation (ex : costochondrite), contusion, hernie discale, zona (dermato)

Exacerbé par : palpation ou mobilisation

Pallié par :

analgésiques

Variable Localisé Douleur locale, ecchymoses Progressive sur plusieurs heures OU brusques Douleur augmente à la palpation

Drapeaux rouges

  • Maladie cardiaque sévère connue
  • Histoire familiale de mort subite
  • Altérations des signes vitaux (FC < 45/min, FC >120/min, hypotension, tachypnée, hypoxémie)
  • Dyspnée importante
  • Souffle cardiaque nouveau ou chez qqun de symptomatique
  • Asymétrie de pouls ou TA entre les membres, asymétrie à l’auscultation pulmonaire
  • Fièvre, syncope à l’effort, pouls paradoxal

Principaux dysfonctionnements cardiovasculaires

Problèmes artériels

Maladies vasculaires périphériques

Ex : Plaque athéromateuse obstructive au niveau de l’artère fémorale

o   Au repos = circulation suffisante dans le membre

o   À l’effort = éventuel manque de circulation artérielle pour assurer les besoins énergétiques du membre en action

  • Douleur sous forme de « crampe » musculaire qui diminue/disparait au repos -> CLAUDICATION INTERMITTENTE
  • De façon chronique, l’ischémie peut se manifester par une perte de pilosité localisée, une guérison tardive des blessures, une propension à l’ulcération et à l’infection.
  • Obstruction artérielle subite se manifeste par une douleur intense du membre, des engourdissements et une faiblesse. La zone est pâle, froide et le pouls artériel n’est pas perceptible à l’examen.
  • Peau mince, luisante, atrophique

Thrombose

Embolie : Des morceaux de plaque peuvent se détacher ou encore des caillots sanguins peuvent se former pour prendre la circulation sanguine artérielle et provoquer une obstruction à distance.

Ex : Plaque athérosclérotique situé a/n d’une artère carotide (au cou) qui se détache pour prendre la circulation artérielle en direction du cerveau

o   Carotide interne = AMAUROSE FUGACE

o   Cécité monoculaire subite, généralement transitoire

o   Carotide interne = Ischémie cérébrale transitoire (ICT) ou permanente (AVC)

o   Dysfonctionnement des tissus ischémiques (faiblesse, paralysie, engourdissement, perte visuelle, troubles du langage)

Xanthélasma

  • Plaques jaunâtres sur les paupières
  • Un dépôt lipidique de couleur chamois (jaune pâle ou beige) apparaissant sur la paupière au niveau de l'angle nasal de l'œil
  • Ceci peut être un signe d'hypercholestérolémie ou le résultat d'une prédisposition génétique sans relation avec un problème de cholestérol.
  • L'apparition de Xanthélasma aurait une forte valeur prédictive positive d'accidents cardio-vasculaire.

Dyslipidémie

  • Une dyslipidémie est une concentration anormalement élevée ou diminuée (une anomalie) de lipides (cholestérol, triglycérides, phospholipides ou acides gras libres) dans le sang.

Problèmes veineux

Oedème

Ex : Insuffisance veineuse

o   À l’effort/mouvement =retour veineux activé et efficace par un effet de pompe musculaire

o   Au repos = le sang a tendance à suivre la gravité (donc aller vers les jambes) et des valves empêchent le sang de refluer distalement

o   Sensations de jambes lourdes et enflées après de longues périodes debout

o   Thrombose veineuse profonde (phlébite) peut endommager une veine pour produire une insuffisance veineuse chronique localisée, et cause une extravasation de liquide dans l’interstice, ce qui engendre de l’œdème.

o   Peau plus mince, pigmentations brunâtre.

o   Facteurs de risques : âge, grossesse, embonpoint, traumatismes.

o   OMI à godet, érythème, hyperpigmentation brunâtre/rougeâtre (dermatite de stase), peau épaissie, varicosités, température N

Thrombose veineuse profonde

o   OMI unilatéral, érythème, veines variqueuses, dilatation des veines collatérales superficielles, ulcères

o   Chaleur, rougeur, signe du godet, douleur à la palpation, différence de circonférence des mollets > 3 cm

Problèmes électriques

Palpitations

Dérèglement de la conduction du cœur

Sensations désagréables d’irrégularité cardiaque

o   Surviennent chez les personnes anxieuses et inactives

o   Impression que le cœur s’accélère, impression de battements cardiaques surnuméraires (plus de battements cardiaques) ou de pauses cardiaques.

Termes sémiologiques

a.   Orthopnée : Essoufflement en position de décubitus (sur le dos) en raison d’une surcharge liquidienne pulmonaire

  • Souvent présent la nuit et le patient ressentira le besoin d’ajouter des oreillers ou de demeurer en position assise

b.   Dyspnée paroxystique nocturne : Provoqué par une surcharge liquidienne précipitée par la réabsorption de l’oedème qui surviennent la nuit et que le cœur défaillant à de la difficulté à accommoder

  • Provoque un éveil nocturne

c. Lipothymie : Sensation de perte de conscience imminente qui peut être suivie ou non d’un évanouissement.

  • Pâleur, nausée, faiblesse « comme si les jambes allaient lui manquer incessamment ».

d. Syncope : Perte de conscience transitoire accompagnée d’une perte de tonus (et parfois de chute), suivie d’une récupération complète.

e. Expectorations : crachats

f. Hémoptysies : crachats de sang

  • Préciser la quantité
  • Rechercher une instabilité vasculaire et préparez-vous à stabiliser le patient
  • Causes les plus fréquentes : Infections bronchiques, bronchiectasies, pneumonie et cancer bronchogénique
  • Préciser l’origine du sang expulsé par la bouche

Syncopes

                             Classes/causes de syncopes                                       Caractéristiques
Neurocardiogénique

·      Vasovagale

·      Sinus carotidien

Prodrome présent (pâleur, étourdissement, sudation (diaphorèse), sensation de perte de conscience imminente)

Phase active qui montre une perte de tonus avec parfois quelques secousses convulsives, courte durée

Récupération rapide avec le décubitus dorsal, peu de confusion, relâchement sphinctérien possible

Orthostatique

·      Hypovolémique

·      Vasodilatation

·      Neuropathie autonome

Prodrome souvent absent ou de courte durée

Phase active qui montre une perte de tonus avec possible syncope brève

Récupération rapide avec le décubitus dorsal, pas de confusion

Cardiogénique

·      Arythmie cardiaque

·      Cardiomyopathie

·      Sténose aortique ou autre valvulopathie

·      Malformation cardiaque

·      Embolie pulmonaire massive

Prodrome absent

Phase active qui montre une perte de tonus subite avec perte de conscience

Récupération rapide ou arrêt cardiorespiratoire

Cérébrovasculaire

·      Épilepsie/convulsion

·      AVC/Hémorragie

Prodrome peut être présent en épilepsie

Phase active variable selon la zone corticale affectée (souvent, tonique, clonique ou myoclonique)

Récupération lente avec souvent relâchement des sphincters.

Confusion prolongée, amnésie de l’évènement, parfois paralysie résiduelle qui récupère lentement (paralysie de Todd)

Autres

·      Hypoglycémie

·      Hyperventilation

·      Pseudosyncope (psychogène)

Variable

Toux aiguë (< 3 semaines)

Diagnostic différentiel

Pathologie P Q R S T Exam/Labo
IVRS

Infection des voies respiratoires hautes (sinusite, trachéite, bronchite)

Provoqué par :

Rhume dans l’entourage

Exacerbé par :

Les irritants bronchiques, l’effort, le froid, le tabac

Pallié par :

Prise de décongestionnant

Toux souvent productive Nez surtout Congestion nasale, fièvre, écoulement postérieur, mal de gorge, voix enrouée, myalgies Progressive.

Quelques heures, ure environ une semaine, mais la toux peut persister quelques semaines

Congestion nasale, pharynx un peu rouge.

Examen pulmonaire normal

Investigation inutile

Écoulement nasal postérieur

Saisonnier

Provoqué par :

Sinusite, rhinite avec congestion nasale de plus de 10 jours sans amélioration ou détérioration après une semaine.

Exacerbé par :

Irritants bronchiques, effort, froid, tabac

Pallié par : prise de décongestionnants

Toux souvent sèche, parfois productive Nez surtout Congestion nasale, céphalée, algie faciale, éternuements, picotements Progressive.

Plus de 10 jours

Dx clinique
Pneumonie Provoqué par : Infection respiratoire

Pallié par : Broncho-dilatateurs si bronchospasmes associés, antibiotiques

Toux productive d’expectos purulentes, parfois hémoptysies Embarras bronchique Crachats colorés, fièvre, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysies Progressive.

Plusieurs jours

↑ vibrations vocales, matité localisée, baisse MV ou crépitant

Souffle tubulaire du côté atteint

ECG : tachy sinusal

Gaz : variable

Radio pour diagnostic

Hyperactivité bronchique Provoqué par :

ATCD d’asthme ou de prise de broncho-dilatateurs, rhinite, environnement défavorable, poussières, animaux, fumée

Exacerbé par :

IVRS, effort, froid, exposition à allergènes, irritants

Pallié par : cortico-topiques, broncho-dilatateurs

Toux irritative souvent nocturne +++ Sx pulmonaires Dyspnée, tirage, wheezing, temps expiratoire augmenté Progressive Tirage, sibilances, temps expiratoire augmenté, désaturation, VEMS ↑
MPOC

Décompensée

Aug de la toux chez un bronchite chronique ou emphysémateux

Exacerbé par :

IVRS

Pallié par : ¯ tabagisme, corticostéroïdes topiques ou systémiques, bronchodilatateurs

Souvent productive Embarras bronchique Dyspnée augmentée, crachats colorés, fièvre, wheezing Progressive (jours) Baisse du murmure vésiculaire, ronchis, Rx inchangée
Corps

Étranger

Toux persistante, post

Étouffement, PA,

Maladie neurologique

Affectant la déglutition

Provoqué par :

Étouffement qui précède

Rien

Toux irritative Sx pulmonaires Si obstruction haute : stridor

Après quelques h, peut se présenter sous forme de pneumonie

Subite Baisse du murmure vésiculaire d’un côté ou sibilances unilatérales

Rx peut montrer un CE ou des signes indirects : atélectasie ou hyperinflation

Insuffisance cardiaque aiguë Provoqué par : Âge, MCAS, cardiomyopathie connue, facteurs de risques vasculaires, FE diminuée

Exacerbé par :

Décubitus dorsal

Pallié par :

Tx de la défaillance cardiaque

Parfois spumeuse, sécrétions smucoïdes Sx pulmonaires Orthopnée, DPN, odème périphérique, anomalie des SV, hypoxémie, TVC ↑ B3, crépitants, congestion hépathique, oedème MI Variable, minutes ou heures (subit) ECG : Selon la cause

Gaz : hypoxémie +/- acidose, Rx : diagnostique, Échocardio : FE <45%

Toux chronique (> 3 semaines)

Diagnostic différentiel

Pathologie P Q R S T Exam/Labo
Bronchite

chronique

Facteurs de risques :

>50 ans, histoire de tabagisme chronique

Toux productive Sx pulmonaires Thorax en tonneau, embarras bronchique, dyspnée d’effort Toux > 3 mois sur 2 ans VEMS ¯

VEMS/CVF ¯

Rx pulmonaire

Trappage d’air

Écoulement nasal postérieur

Saisonnier

Provoqué par :

Rhume avec congestion nasale de plus de 10 jours sans amélioration, saisonnier

Exacerbé par :

Irritants bronchiques, effort, froid, tabac

Pallié par : prise de décongestionnants

Toux souvent sèche, parfois quelques expectos Nez surtout Congestion nasale, fièvre, céphalée frontale, algies faciales, éternuements Progressive

Plus de 10 jours

Dx clinique ou trans-illumination des sinus + radio
Asthme Facteurs de risques :

Jeune âge, ATCD d’asthme, exposition à un allergène, infection virale, dyspnée d’effort, mauvaise observance, sx intermittents

Exacerbé par : irritants bronchiques, IVRS, effort, froid, tabac

Pallié par : broncho-dilatateurs, corticostéroïdes

Toux irritative souvent nocturne +++ - Paniques nocturnes, irritation de la gorge et enrouement matinal de la voix Plusieurs jours Sibilances, temps expiratoire allongé,  VEMS ¯,

VEMS/CVF ¯

RGO

Régurgitation acide

Pyrosis post-prandial

Dysphagie

Provoqué par :

Prise de certains aliments, ROH, aliments gras, café, chocolat

Pallié par :

Prise d’antiacide

Tout irritative souvent nocturne ou matinale Sx pulmonaires Dyspnée paroxystique, bronchospasme Progressive Oesophagite à la gastroscopie, réponse favorable à un essai thérapeutique, IPP
Néoplasie

pulmonaire

Facteurs de risques :

Âge avancé, tabagisme

Souvent productive, parfois hémoptysies Sx pulmonaires Dyspnée, douleur thoracique, fatigue, perte de poids, diaphorèse nocturne, hémoptysies, épanchement pleural, paralysie d’une corde vocale, œdème facial, douleur à l’épaule, douleurs osseuses, sx neuro Progressive Consolidation localisée avec baisse du murmure, matité, épanchement, adénopathies, œdème facial, hippocratisme digital
Coqueluche

Bactérie Bordetella Pertussis,

se transmet par des gouttelettes dans l’air

Provoqué par :

Contact avec une autre personne infectée

Quinte de toux souvent émétisante avec parfois chant du coq Sx pulmonaires Fièvre, vomissements Progressive

IVRS x 2 sems

Toux paroxystique de 2-3 mois

Culture sur gélose chocolatée ou PCR
Tuberculose Facteurs de risques: Séjour en zone endémique, immunosuppression, VIH, néo, chimioTx ou corticoTx

Exacerbé par :

Décubitus dorsal

Amélioré par :

Tx de la défaillance cardiaque

Expectos mucoïdes, parfois hémoptysies Sx pulmonaires Baisse de l’état général, fièvre Jours-semaines (progressif) PPD+

Rx pulmonaire

BK sur spécimen d’expectoration ou lavage broncho-alvéolaire

Prise d’IECA - Toux sèche - Aucun Progressive -

Drapeaux rouges respiratoires

  • Hypoxémie, cyanose
  • Stridor, œdème du visage, de la langue, de la luette
  • Altération de l’état de conscience ou agitation dans un contexte de dyspnée
  • Tirage important, pauvre entrée d’air à l’examen physique
  • Asymétrie entre les poumons à l’examen physique
  • Crépitants pulmonaires diffus à l’auscultation
  • Hémoptysies
  • Trachée déviée
  • Sx généraux

Principaux dysfonctionnements respiratoires

Obstruction des voies respiratoire supérieures

  • Peut survenir suite à l’ingestion d’un corps étranger, lorsqu’on perd connaissance (perte du tonus musculaire a/n de l’oropharynx entraine un déplacement de la langue dans le pharynx post)
  • Obstruction importante = STRIDOR (bruit rauque à prédominance inspiratoire = obstruction du passage de l’air)

Obstructions des voies respiratoires inférieures (bronches)

  • Causée par la présence de mucus, de pus ou de liquide dans les bronches ou bronchioles accompagné d’un bronchospasme.
  • Obstruction du passage de l’air dû à l’oscillation des parois = WHEEZING (bruit à prédominance expiratoire), augmentation du travail respiratoire et temps expiratoire allongé
  • Majoritairement produits par des phénomènes inflammatoires déclenchés par des agents infectieux, allergiques ou toxiques

Atteinte du parenchyme pulmonaire

  • Atteinte du tissu pulmonaire
  • Dysfonctionnement de l’alvéole = ne peuvent plus participer aux échanges gazeux = hypoxémie
  • Diminution de la compliance (capacité à se distendre) = incapacité à se débarrasser du CO2 (hypercapnie)

Atteinte des centres de contrôles de la respiration

  • Défectueux lors d’un traumatisme crânien sévère ou suite à une intoxication, d’une hémorragie cérébrale, d’une infection du SNC, d’une crise d’épilepsie, d’une lésion cérébrale, d’une encéphalopathie
  • Détectent les taux de CO2

Le questionnaire

Questionnaire général

1.     Salut le patient

2.     Se présenter

a.      Bonjour M. X, je m’appelle ____________ je suis étudiant(e) en médecine et je travaille avec le Dr. Y. Aujourd’hui, ce sera moi qui fera l’entrevue médicale avec vous et j’irai rendre compte de notre discussion au médecin qui me supervise. Cela vous convient-il?

3.     S’assurer du confort du patient

a.     Êtes-vous confortable?

4.     Identifier la ou les raisons de consultation

a.     Donc dites-moi, qu’est-ce qui vous amène ici aujourd’hui? Laisser le patient parler x 90 secondes

b.     Y a-t-il autres choses dont vous vouliez me parler aujourd’hui?

5.     Établit un contrat initial

a.     Avant de discuter plus en profondeur de la raison qui vous amène consulter aujourd’hui, j’aimerais prendre le temps de vous connaitre un peu en faisant le tour de votre dossier médical et par la suite on pourra discuter de votre problème de santé, est-ce que ça vous convient?

6.     Questionner les antécédents médicaux

a.     Âge

b.     Occupation

c.     Situation familiale et sociale

                              i.     Êtes-vous marié(e)? Avez-vous des enfants? Est-ce que tout le monde va bien?

d.     Médecin de famille

e.     Religion (si nécessaire)

f.      ATCD personnels :

                              i.     Médicaux

                              ii.     Chirurgicaux

                            iii.     Obstétrique/gynécologique

                              iv.     Psychiatrique

1.     Avez-vous déjà consulté pour votre santé mentale? Est-ce qu’un membre de votre entourage a déjà consulté pour ce type de problème?

                            v.     Trauma

1.     Accident, chute

                            vi.     Transfusions sanguines

g.     ATCD familiaux :

                          i.     Médicaux

                              ii.     Psychiatrique

7.     Questionner sur les habitudes de vie

a.     Êtes-vous fumeur? (paquets/année)

b.     Consommez-vous de l’alcool?

c.     Consommez-vous ou avez-vous déjà consommé des drogues?

d.     À quoi ressemble votre alimentation?

e.     Faites-vous de l’activité physique? À quelle fréquence? Quel type d’AP?

f.      Est-ce que vous dormez bien?

8.     Allergies/intolérances

a.     Quel type de réaction?

9.     Rx

a.     Sous ordonnance

                            i.     Quoi, quelle force, pour quelle indication

b.     MVL/PSN

10.  Vaccination

a.     À jour?

11.  Inviter le patient à décrire son problème

a.     Donc maintenant qu’on a fait le tour de votre historique médical, parlez-moi de votre problème

***Le patient donnera peut-être toutes les informations d’une traite. S’il ne le fait pas, il faut le questionner selon la méthode PQRST***

12.  Histoire de la maladie actuelle

a.     P : Est-ce que quelque chose a provoqué votre douleur ou empire votre douleur? Est-ce que quelque chose aide à soulager la douleur?

b.     Q : Sur une échelle de 1 à 10, 1 étant pas mal du tout et 10 étant la pire douleur de votre vie, à quel endroit situeriez-vous votre douleur? Est-ce que votre douleur ressemble plus à un serrement, un brulement, un choc électrique?

c.     R : Avez-vous mal à d’autres endroits?

d.     S : Avez-vous d’autres symptômes autres que celui dont vous me parler présentement?

e.     T : Depuis combien de temps avez-vous cette douleur? Combien de temps dure vos épisodes de douleur?

13.  Faire une revue des systèmes ciblés

14.  Rechercher les sx généraux

a.     Avez-vous eu une perte de poids importante dans les derniers temps?

b.     Vous sentez-vous fatigué?

c.     Avez-vous des sueurs nocturnes?

d.     Faites-vous de la fièvre?

15.  MCCP (PICA)

a.     Comment vous sentez-vous par rapport à cette situation? (Perceptions)

b.     Comment se répercute le problème sur vous? (Impact)

c.     Qu’est-ce qui vous fait peur? (Craintes)

d.     Qu’attendez-vous que je fasse pour vous? (Attente)

16.  Expliquer au patient les conclusions de l’évaluation

a.     Annoncer au patient que vous avez terminé la collecte des informations et que vous êtes prêt à conclure

b.     « M.X, il reste quelques minutes à notre entretien, si vous me le permettez, je vous ferais part de mes conclusions concernant le problème qui vous amène aujourd’hui. »

c.     Annonce du diagnostic et du pronostic

17.  Expliquer l’investigation et le traitement

a.     Discuter de l’investigation nécessaire (prises de sang, ECG, etc.)

b.     Les modalités de traitement

c.     L’adhésion du patient au traitement

18.  Demander au patient s’il a des questions

19.  Vérifier la compréhension du problème

a.     « J’aimerais juste vérifier avec vous qu’on s’est bien compris. Pouvez-vous me dire ce que vous répondrez à votre épouse ce soir lorsque vous rentrerez à la maison et qu’elle vous demandera « et puis, qu’est-ce qu’il a dit le docteur? »

20.  Impliquer le patient dans la prise de décision

a.     Énumérer les possibilités de tests diagnostiques (ou traitements) appropriés pour la condition du patient

b.     Discuter du patient des risques et bénéfices des tests et traitements

c.     Discuter avec le patient de ses perspectives ou de ses opinions par rapport au test ou traitement

21.  Établir le suivi

a.     Lui mentionner les raisons qui devraient l’inciter à consulter de nouveau même si la présentation initiale semble bénigne (détérioration, persistance des symptômes, nouveaux symptômes)

b.     Discuter de l’évolution clinique normale

c.     Mentionner nos attentes en vue du prochain suivi (rdv dans combien de temps, contrôle sanguin, etc)

22.  Saluer le patient

Questionnaire cardiaque

  • Orthopnée (essoufflement au coucher)
  • Combien d’oreillers avez-vous besoin?
  • DPN = signe d’insuffisance cardiaque
  • Nausées/vomissements
  • Diaphorèse
  • Palpitations
  • Syncope

Questionnaire respiratoire

  • Wheezing, toux, hémoptysie, essoufflement

Types de questions

Questions ouvertes Questions fermées Questions suggestives Questions multiples
  • Demande une réponse élaborée
  • Ne se répond pas par oui ou non
  • Efficaces en début d’entrevue
  • Se réponde par oui ou non
  • Permettent de préciser l’information
  • Vous n’avez-pas de douleur? »
  • Le pt pourrait ne pas vouloir dire la réponse réelle
  • Peut influencer la réponse du pt
  • Pts ont tendance à répondre qu’au dernier élément énoncé
  • Risque de passer à côté d’une bonne qté d’info
  • Peut influencer la réponse du pt
  • Le jargon médical : Ne pas prendre pour acquis que le patient devrait nous comprendre. VULGARISATION
  • Communication verbale et non-verbale :

o   Être conscient de nos gestes, timbre de voix, posture, attitude

o   Observer le non-verbale des patients (contact visuel, posture générale, position de la tête, mouvements des mains, démarche -> permettent de nous donner une idée sur l’état émotionnel du patient)

  • Transfert : Réfère à l’attitude du patient envers le médecin (attentes, convictions, réponses affectives)

o   Positif : Si le médecin a répondu aux attentes du patient. (Pt suivra à la lettre les recommandations)

o   Négatif : Si le patient entretient une méfiance à l’égard du médecin ou s’il se sent incompris

  • Contre-transfert : Réfère à la perception et à l’attitude du médecin envers le patient

o   Positif : Si le médecin considère que le patient répond à ses attentes, qu’il est un « bon patient » (Exprime clairement son problème et ses sx, bon historien, démontre de la confiance envers le médecin)

o   Négatif : Si le médecin se sent exaspéré ou contrarié par la relation thérapeutique (consultations d’un pt à répétitions sans jamais mettre en pratique les recommandations)

Examen physiques des signes vitaux

Généralités

1.     Se présenter/ s’informer du confort du patient

2.     Se laver les mains

3.     Apparence générale du patient MEGA CV) :

a.     Mobilité/posture

b.     Éveil : si très somnolent = red flag, personne alerte, attentive, désorientée?

c.     Grosseur/grandeur = facteurs de risques

d.     Apparence générale : habillement, odeur, état nutritionnel

e.     Coloration : si très pâle = anémie (blanc), cyanose, hypothermie, hypoxie (saturation O2, lèvre bleu), jaune = cirrhose, maladie hépatique

f.      Volémie : œdème MI, humidification des muqueuses

En cas d’altération de l’état de conscience :

A)    Dégagement des voies respiratoires et maintien des voies respiratoires ouvertes

B)    La respiration = s’assurer que le patient respire et donner une assistance au besoin + administrer de l’O2 à haute concentration

C)    Circulation = évaluer le pouls et la TA

4.     Prise des signes vitaux (5)

a.     Pouls (FC)

  • Un pouls normal = entre 60 et 100 batt/min

b.     TA

  •     Une TA normale = 120/80
  •     Une TA élevée = 140/90
  •     Une TA basse = doit être symptomatique, dépend beaucoup de la personne

c.     Saturation O2

  •     Une saturation normale pour un jeune adulte est entre 97 et 100%
  •     Chez les MPOC, la saturation peut être plus basse
  •     Une saturation < 88% est inquiétante, on donne de l’O2

***On peut avoir une valeur élevée de saturation avec une intoxication au CO2 car la saturomètre ne différencie pas O2 et CO2***

d.     Température (rectale est la plus fiable)

  •      La température normale est environ 37C (plus élevée le soir!)
  •     À partir de 38,5-39-40, on parle d’une « vraie » fièvre

e.     Fréquence respiratoire

  •     Une FR normale est entre 12 et 20

Évaluation des pouls

  • Le pouls correspond à la pulsation artérielle. C’est l’onde de pression produite par la quantité de sang éjectée dans l’aorte par le ventricule gauche lors de la systole
  • On palpe à l’aide de l’index et du majeur
  • Pouls centraux = lorsque la palpation s’effectue sur les artères près du cœur (P d’au moins 60mmHg)
  • Pouls périphériques = lorsque la palpation s’effectue sur les artères en périphérie (P d’au moins 80mmHg)
  • La palpation du pouls nous donne certaines informations :

o   La FC

o   Le rythme cardiaque

o   L’amplitude de l’onde de pression

o   La morphologie de l’onde de pression

  • Le pouls devrait être régulier : si c’est le cas, on le calcule x15 secondes et on multiplie par 4
  • Un pouls irrégulier devrait être calculer x60 secondes
  • Pouls carotidien, brachial, radial, fémoral, poplité, tibial postérieur
  • La FC la vitesse des pulsations artérielles et reflète le nombre de battements par unité de temps

Amplitude du pouls

  • Mieux évalué à partir des artères centrales que périphériques
  • Faible (pouls filant)
  • Normale ou hyperdynamique (bondissant)

Morphologie du pouls

  • Appréciation de la montée, de la descente et de la durée de l’onde de pression
  • Pulsation normale = montée rapide et un sommet arrondi qui font place à une descente moins abrupte que l’ascension
  • Montée lente et retardée = sténose de la valve aortique (parfois)
  • Double pic systolique = régurgitation de sang dans la valve aortique (parfois)

Oedème

  • Peut être partout sur le corps mais on le retrouve principalement a/n des MI à cause de la gravité
  • Pour le rechercher, on appuie fermement avec le pouce x 5 secondes sur le dessus des pieds et sur les régions malléolaire ou tibiale puis une dépression laissée par le pouce devrait être présente (godet)

Tension artérielle

  • La tension artérielle systolique (le chiffre le plus élevé) représente la pression maximale du sang lors de son éjection du ventricule gauche (dépend de la précharge et de la puissance de contraction du myocarde)
  • La tension artérielle diastolique représente la pression minimale de repos du sang dans le réseau artériel au moment de la phase de remplissage du cœur

o  Reflète aussi la résistance que rencontre le sang dans les vaisseaux

  • La largeur de la chambre pneumatique doit faire environ 40% de la circonférence du membre et la longue doit être environ 80% de cette circonférence

o   Un brassard trop court/étroit = valeurs faussement élevées

o   Un brassard trop large/long = valeurs faussement basses

  • On place le brassard sur le trajet de l’artère brachiale à environ 2,5cm au-dessus du pli du coude
  • On évalue d’abord la TA du patient à partir du pouls radial (ad perte du pouls a/n radial) = TA systolique
  • Ensuite, on reprend la TA en gonflant le brassard ad 30mmHg au-dessus de la TA systolique évaluée avec le pouls radial

o   Dégonflez lentement à une vitesse de 2mmHg/sec

o   Au premier bruit = TA systolique

o   Perte des bruits de Korotkoff = TA diastolique

Pouls paradoxal

  • Quand on commence à entendre les premiers bruits de turbulence (TA systolique), ces bruits sont entendus seulement lors de l’expiration

o   Chute de TA durant l’inspiration à ce moment ne dépassant pas 5-6mmHg

  • Le pt doit respirer lentement et de façon régulière

o   On prend la TA avec le stéthoscope et le sphygmomanomètre

o   Lorsque l’on entend les premiers bruits de Korotoff, on note ce chiffre puis on descend tranquillement la pression dans le brassard

o   Notez les chiffres auxquels sont entendu les bruits à la fois en inspiration et en expiration

o   Si cette valeur excède 10mmHg, on est en présence d’un pouls paradoxal = épanchement de liquide important à l’intérieur du péricarde (ex : tamponnade cardiaque ou crise d’asthme)

Hypotension orthostatique

  • Diminution de la TA systolique de plus de 20 mmHg ou diminution de la TA diastolique de plus de 10 mmHg survenant lors d’un changement de position
  • La personne peut se sentir étourdie, avoir une sensation d’évanouissement (lipothymie), présenter une chute ou syncope, une vision brouillée, une céphalée, les jambes molles ou être fatiguée
  • Pour la mesurer :

o   Le patient doit demeurer 5 minutes en décubitus dorsal

o   Ensuite, on prend la TA et la FC

o   Par la suite, le pt se met debout : il faut reprendre la TA et la FC après 1 minute (parfois il faut la reprendre après 5 et 10 minutes)

Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-2294 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours (Laurence Meloche). Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.