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== Radiographie pulmonaire ==
La radiographie pulmonaire est l''''examen de base''' dans l'évaluation des patients en pneumologie. Les indications des autres méthodes d'imageries seront orientées en fonction des résultats de l'analyse des radiographies.
 
La radiographie pulmonaire standard comporte deux clichés: un de face et un de profil. Afin d'assurer la qualité de l'image, le patient doit prendre une inspiration maximale lors de la radiographie et l'incidence doit être postéro-antérieure, c'est-à-dire que la poitrine doit être appuyée contre la plaque de radiographie, permettant aux rayons X de traverser le sujet de l'arrière vers l'avant du thorax.
 
=== Interprétation de la radiographie ===
La radiographie pulmonaire devrait être analysée selon les étapes suivantes:
# Qualité technique
#* si l'inspiration est maximale, les 6 côtes antérieures (ou les 10 côtes postérieures) devraient être au-dessus du diaphragme
#* si le cliché est bien centré, l'apophyse épineuse du corps vertébral thoracique supérieur devrait être au milieu de l'espace interclaviculaire proximal
# Trachée et bronches principales
#* l''''angle de la carène''' est formée par les bronches souches droite et gauche
# Contours du médiastin et de la silhouette cardiaque
#* les artères et veines pulmonaires supérieures forment une zone opaque: les '''hiles'''
#* le hile droit est situé plus bas que le hile gauche
#* l'aorte, l'artère pulmonaire gauche et le lobe supérieur gauche délimitent la '''fenêtre aortico-pulmonaire''' (FAP)
#* un aspect convexe laisse suspecter une anomalie d'une structure de la FAP
# Parenchyme pulmonaire
#* les vaisseaux sanguins sont de plus gros calibre aux bases des poumons qu'aux sommets
#* les vaisseaux ne devraient pas être visibles dans le tiers externe des champs pulmonaires
# Scissures
#* la petite scissure est absente chez 10% des individus
#* les grandes scissures sont mieux visualisées en cliché de profil
# Diaphragme et culs-de-sac diaphragmatiques
#* les hémicoupoles diaphragmatiques droite et gauche sont parallèles
#* l'hémicoupole gauche s'efface lorsqu'elle entre en contact avec le coeur (voir signe de la silhouette)
# Structures osseuses (clavicules, vertèbres, sternum, côtes)
# Tissus mous
 
=== Sémiologie ===
 
==== Signe de la silhouette ====
Le contraste naturel entre l'air contenu dans le poumon et les structures des tissus mous permet de bien voir les structures médiastinales et diaphragmatiques. Lorsque les alvéoles ne sont pas remplies d'air (par exemple, dans une pneumonie où les alvéoles sont remplies de pus), le contraste naturel entre les structures médiastinales ou diaphragmatiques et le poumon est diminué et le contour de ces structures devient moins apparent; c'est ce qu'on appelle le signe de la silhouette.
 
Ce signe permet de localiser une opacité...
* s'il est présent dans le lobe moyen ou la lingula (le bord droit ou gauche du coeur s'efface)
* s'il est absent dans le lobe inférieur (le bord du coeur n'est pas effacé)
On peut également identifier la coupole diaphragmatique gauche sur un cliché de profil à l'aide de ce signe, car la coupole disparait dans la silhouette cardiaque.
 
==== Syndrome alvéolaire ====
Ce signe se manifeste lorsque du pus, de l'oedème, du sang, des cellules néoplasiques ou des protéines remplacent l'air qui est normalement contenu dans les alvéoles. À la radiographie, on pourra observer des opacités à limites mal définies qui résultent de la superposition de lobules atteints et de lobules normalement aérés.
 
À cause du contraste marqué entre la forte densité alvéolaire et l'air contenu dans les bronches, les opacité alvéolaires contiennent fréquemment un bronchogramme aérien.
 
Les opacités « en ailes de papillon » se retrouvent de part et d'autre des hiles, rendant floues les limites des vaisseaux hilaires et péri-hilaires. Ces opacités sont un signe caractéristique du comblement alvéolaire et apparaissent souvent à la suite d'un oedème aigu du poumon.
 
==== Syndrome interstitiel ====
Le syndrome interstitiel est une atteinte de l'interstitium pulmonaire, soit le tissu conjonctif de soutien. Ce tissu n'est pas visible à la radiographie normale.
 
Un épaississement des septa interlobulaires mène à l'apparition de lignes septales de Kerley à la radiographie. Les lignes de Kerley B sont les plus fréquentes et sont de petites lignes opaques et horizontales d'une longueur de 1 à 2 cm qui apparaissent au niveau des bases des poumons, en latéral. Ces lignes peuvent évoquer un oedème pulmonaire, une sarcoïdose ou une lymphangite carcinomateuse.
 
Vue de face, la superposition de plusieurs septa épaissis peut prendre l'apparence d'opacités linéaires qui s'entrecroisent de façon irrégulière; on les appelle opacités réticulées. On les observe souvent dans la fibrose pulmonaire.
 
L'évolution de certaines fibroses pulmonaires peut causer une destruction du parenchyme, engendrant une image en nid d'abeilles à la radiographie.
 
Une densité pulmonaire augmentée aura un aspect de verre dépoli à la radiographie pulmonaire. Ce signe apparaît lorsque le tissu interstitiel s'hypertrophie, comme dans tout syndrome alvéolaire ou interstitiel débutant.
 
==== Atélectasie ====
L'atélectasie est définie par une diminution du volume pulmonaire accompagnée d'une augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire. En voici les signes radiologiques:
* déplacement des scissures
* augmentation de la densité pulmonaire
* tassement bronchovasculaire
* déplacement du hile ou du médiastin vers la zone atélectasiée
* rapprochement des côtes de l'hémithorax homolatéral à l'atélectasie
L'atélectasie peut être secondaire à plusieurs pathologies:
# obstruction de la lumière bronchique
#* corps étranger
#* lésion tumorale
#* bouchon muqueux
# compression extrinsèque du parenchyme pulmonaire
#* épanchement pleural
#* pneumothorax
#* kyste
#* bulles
# perte de surfactant
#* embolie pulmonaire
#* syndrome de détresse respiratoire de l'adulte
 
==== Nodule ====
Le nodule est une opacité intraparenchymateuse de forme arrondie qui ne mesure pas plus de 3 cm. Au-delà de cette taille, cette opacité prend l'appellation d'une masse. L'analyse d'un nodule comporte plusieurs étapes:
# S'assurer qu'il s'agit bien d'un nodule pulmonaire, et non pas d'une image pleurale, osseuse ou pariétale
# Définir les caractéristiques du nodule
#* sa taille
#* unique ou multiple
#* siège
#* contours
#* contenu (calcifications, bronchogramme)
# Regarder les clichés antérieurs afin d'évaluer la croissance du nodule
# Déterminer la malignité du nodule
{| class="wikitable"
|+Caractéristiques d'un nodule bénin
|Nodule stable sur une durée de 2 ans
|-
|Calcifications (centrales, popcorn)
|-
|Graisse à l'intérieur du nodule
|-
|Contours nets et réguliers
|}
 
==== Syndrome vasculaire ====
Une diminution du calibre des vaisseaux pulmonaires à la radiographie signifie qu'il y a une oligémie (hypovascularisation pathologique). Ce signe est souvent accompagné d'une hypertransparence pulmonaire et est souvent causé par l'emphysème ou l'embolie pulmonaire.
 
Un recrutement des vaisseaux aux sommets des poumons traduit une hypertension veineuse pulmonaire. On retrouve fréquemment ce signe dans l'oedème pulmonaire.
 
==== Épanchement pleural ====
À la radiographie pulmonaire en position debout, s'il y a épanchement pleural, on peut observer un effacement de la coupole diaphragmatique et des culs-de-sac costodiaphragmatiques. Toutefois, l'épanchement ne peut être détecté à la radiographie debout que s'il y a 250 ml de liquide pleural ou plus. On fait donc un cliché en décubitus latéral lorsque l'épanchement pleural est minime.
 
== Tomodensitométrie thoracique (TACO ou TDM) ==
 
=== Définition ===
La TDM est le premier examen radiologique à réaliser après la radiographie standard afin de poursuivre les investigations. Cet examen est en fait une série de coupes axiales d'épaisseur variable (de 1 à 10 mm).
 
=== Indications ===
Les principales indications de la TDM sont:
* anomalies pulmonaires locales
** Caractère d'un nodule, d'une masse ou d'une infiltration
** Bilan d'extension d'un cancer
* infiltration pulmonaire interstitielle
* suspicion d'embolie pulmonaire
* masse médiastinale ou anomalies hilaires
* pathologie pleurale
** Pneumothorax récidivant
** Épanchement pleural
** Épaississement pleural
L'angiotomodensitométrie est utile afin de visualiser la présence de caillots au niveau des artères pulmonaires.
 
Une TDM en haute résolution permet une analyse détaillée du parenchyme et est indiquée dans l'évaluation des pneumopathies interstitielles ou alvéolaires diffuses (pneumoconiose, sarcoïdose, fibrose pulmonaire).
 
=== Risques associés ===
Cet examen nécessite l'utilisation d'un produit de contraste afin d'évaluer les pathologies vasculaires et les structures médiastinales. Il soumet également le patient à de l'irradiation qui est de 10 à 100 fois supérieure à celle reçue lors d'une radiographie pulmonaire standard.
 
== Bronchoscopie ==
 
=== Définition ===
La bronchoscopie est un examen qui permet d'observer directement la trachée et les bronches. Habituellement, cet examen est réalisé chez un malade conscient et nécessite une anesthésie locale. Plusieurs examens diagnostiques peuvent être effectués lors de la bronchoscopie, grâce à divers types de pinces et de brosses stériles. En premier lieu, on aspire les sécrétions afin de les soumettre à un examen cytologique et bactériologique.
* Un brossage endobronchique peut être effectué lorsqu'il y a infiltration néoplasique, afin d'aller chercher quelques cellules malignes.
* Une biopsie transbronchique peut être réalisée si la muqueuse est anormale ou s'il y a la présence d'une lésion suspecte, afin d'obtenir un échantillon histologique.
* La ponction à l'aiguille fine (PAF) permet l'analyse cytologique d'adénopathies suspectes afin d'évaluer le degré d'envahissement des ganglions médiastinaux.
* La cytoponction transbronchique guidée par échographie endobronchique permet une meilleure visualisation des adénopathies médiastinales et hilaires et est indiquée dans le staging du cancer pulmonaire.
* Le lavage bronchoalvéolaire permet d'accéder à une bronche segmentaire du lobe moyen ou de la lingula lorsque le fibroscope est bloqué. Le sérum injecté puis réaspiré sera envoyé en laboratoire afin qu'on y effectue un décompte cellulaire.
 
=== Indications ===
La bronchoscopie est nécessaire lorsque le patient présente:
* des hémoptysies
* une toux inexpliquée
* une atélectasie persistante
* une suspicion de corps étranger
* une radiographie thoracique anormale présentant une masse ou un nodule pulmonaire, ou une anomalie hilaire ou médiastinale
* une infection pulmonaire persistante
* une pneumopathie interstitielle
Le lavage bronchoalvéolaire est indiqué lorsqu'on suspecte une fibrose pulmonaire, une sarcoïdose, une pneumonie opportuniste ou une alvéolite allergique extrinsèque.
 
== Ponction pleurale ==
 
=== Définition ===
La ponction pleurale permet l'analyse du liquide pleural afin de préciser le diagnostic d'un épanchement pleural. Les ponctions pleurales sont pratiquées dans la région dorsale sous la pointe de l'omoplate (2 à 3 espaces intercostaux en-dessous) et nécessite un anesthésie locale. Le liquide prélevé est envoyé pour analyse.
 
On regarde les paramètres suivants:
* pH
* protéines totales
* LDH
* glucose
* décompte cellulaire
* études microbiologiques
* cytologie
La thoracocentèse peut également permettre de soulager la dyspnée d'un patient présentant un épanchement important.
 
=== Indications ===
Présence d'un épanchement pleural
 
=== Complications ===
Plusieurs complications peuvent survenir après une ponction pleurale.
* pneumothorax (3 à 20% dont 1/5 nécessitera la pose d'un drain thoracique)
* toux
* douleur lors du retrait du liquide pleural
* oedème pulmonaire de réexpansion (très rare)
 
== Thoracoscopie ==
 
=== Définition ===
La thoracoscopie permet une visualisation directe de la plèvre par approche percutanée. Cette technique est invasive et nécessite une anesthésie générale ou locale. On peut pratiquer des biopsies pleurales, prélever des liquides pour analyse, procéder à des biopsies pulmonaires pour un nodule périphérique ou une infiltration de nature indéterminée, ou effectuer une procédure thérapeutique.
 
=== Indications ===
Voici quelques indications de la thoracoscopie:
* épanchement pleural d'étiologie inconnue
* mésothéliome
* cancer du poumon
* épanchement tuberculeux
 
=== Complications ===
* Atélectasie
* Saignement
* Infection
* Fuite aérienne prolongée
 
== Médiastinoscopie ==
 
=== Définition ===
La médiastinoscopie cervicale est une procédure invasive qui nécessite une anesthésie générale. Cette technique chirurgicale permet d'inspecter directement des ganglions et d'autres masses du médiastin supéro-antérieur et d'effectuer une biopsie. Les ganglions paratrachéaux droits et ceux en paratrachéale gauche supérieurs à l'arc aortique peuvent ainsi être examinés.
 
=== Indications ===
Cet examen est indiqué lorsqu'on soupçonne:
* un cancer
* un lymphome
* une sarcoïdose
Il permet également de déterminer le staging ganglionnaire d'un patient atteint d'un cancer pulmonaire.
 
=== Complications ===
Les complications d'une telle procédure sont plutôt rares.
* Saignement
* Infection
* Paralysie du nerf récurrent laryngé
 
=== Biopsie par échographie endo-oesophagienne ===
Contrairement à la médiastinoscopie, cette technique est peu invasive et ne nécessite pas d'anesthésie générale. Elle permet également d'accéder à des ganglions normalement inaccessibles par médiastinoscopie cervicale.
 
== Biopsie transthoracique à l'aiguille (BTTA) ==
 
=== Définition ===
La BTTA est utile afin d'effectuer un diagnostic cytologique ou bactériologique lorsque les autres modalités diagnostiques ont échoué. Cette intervention nécessite une anesthésie locale et est effectuée à l'aide d'une échographie ou d'une TDM. L'aiguille insérée sert à aspirer le matériel afin d'obtenir un prélèvement qui sera soumis à une analyse cytologique ou bactériologique. On peut également obtenir un échantillon histologique en utilisant une aiguille de plus gros calibre.
 
=== Indications ===
* nodule ou masse pulmonaire
* masse hilaire
* masse médiastinale
* lésion pleurale
* lésion de la paroi thoracique
 
=== Complications ===
* Pneumothorax (20% des cas, dont 3% nécessitent la pose d'un drain thoracique)
* Hémoptysies (rarement sévères)
 
== Biopsie pulmonaire ouverte ==
 
=== Définition ===
La biopsie pulmonaire ouverte est effectuée en dernier recours, lorsque toutes les autres modalités diagnostiques ont échoué et lorsqu'une telle intervention modifiera la prise en charge du patient. On peut effectuer la biopsie par thoracotomie ou par thoracoscopie.
 
La biospie pulmonaire ouverte permet de poser un diagnostic, de quantifier le degré d'activité de la maladie et d'établir un pronostic.
 
== Résonance magnétique thoracique (IRM) ==
 
=== Définition ===
L'IRM, contrairement à la TDM, est une technique d'imagerie qui n'expose pas le patient à des irradiations.  Elle permet d'obtenir des images dans tous les plans et peut apporter des informations au niveau anatomique que le TDM ne peut fournir.
 
=== Indications ===
L'IRM est indiquée dans les situations suivantes:
* masses médiastinales
* lésions envahissant le médiastin (oesophage, trachée, péricarde, vaisseaux)
* tumeur du sommet pulmonaire
* lésions envahissant le plexus brachial (plexus nerveux situé à la base du cou)
* envahissement de la cage thoracique
 
== Scintigraphie pulmonaire ==
 
=== Définition ===
La scintigraphie pulmonaire consiste à injecter des particules par voie intraveineuse (scintigraphie de perfusion) et d'inhaler des aérosols radioactifs (scintigraphie de ventilation) afin d'étudier les fonctions de perfusion et de ventilation pulmonaire. et de déterminer s'il y a anomalie.
 
=== Indications ===
La scintigraphie pulmonaire peut être utile pour toutes les pathologies qui peuvent porter atteinte aux processus de ventilation et de perfusion
* embolie pulmonaire
 
== Tomographie par émission de positrons (TÉP) ==
 
=== Définition ===
La TÉP utilise du glucose marqué au fluore radioactif et génère des images pouvant s'étendre de la région cervicale jusqu'à l'abdomen. Ces images sont obtenues par un tomographes et permettent de mettre en évidence les cellules métaboliquement actives, car celles-ci capteront du glucose en plus grande quantité. L'index obtenu, le SUV (standard uptake value), permet de suspecter un processus malin, surtout s'il est > 2,5. Cependant, une preuve histologique doit toujours être obtenue afin de confirmer la malignité du processus, car la présence d'inflammation peut augmenter le SUV.
 
=== Indications ===
* Caractériser des nodules pulmonaires indéterminés
* Évaluer l'étendue d'un cancer

Version du 14 août 2020 à 12:32

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Radiographie pulmonaire

La radiographie pulmonaire est l'examen de base dans l'évaluation des patients en pneumologie. Les indications des autres méthodes d'imageries seront orientées en fonction des résultats de l'analyse des radiographies.

La radiographie pulmonaire standard comporte deux clichés: un de face et un de profil. Afin d'assurer la qualité de l'image, le patient doit prendre une inspiration maximale lors de la radiographie et l'incidence doit être postéro-antérieure, c'est-à-dire que la poitrine doit être appuyée contre la plaque de radiographie, permettant aux rayons X de traverser le sujet de l'arrière vers l'avant du thorax.

Interprétation de la radiographie

La radiographie pulmonaire devrait être analysée selon les étapes suivantes:

  1. Qualité technique
    • si l'inspiration est maximale, les 6 côtes antérieures (ou les 10 côtes postérieures) devraient être au-dessus du diaphragme
    • si le cliché est bien centré, l'apophyse épineuse du corps vertébral thoracique supérieur devrait être au milieu de l'espace interclaviculaire proximal
  2. Trachée et bronches principales
    • l'angle de la carène est formée par les bronches souches droite et gauche
  3. Contours du médiastin et de la silhouette cardiaque
    • les artères et veines pulmonaires supérieures forment une zone opaque: les hiles
    • le hile droit est situé plus bas que le hile gauche
    • l'aorte, l'artère pulmonaire gauche et le lobe supérieur gauche délimitent la fenêtre aortico-pulmonaire (FAP)
    • un aspect convexe laisse suspecter une anomalie d'une structure de la FAP
  4. Parenchyme pulmonaire
    • les vaisseaux sanguins sont de plus gros calibre aux bases des poumons qu'aux sommets
    • les vaisseaux ne devraient pas être visibles dans le tiers externe des champs pulmonaires
  5. Scissures
    • la petite scissure est absente chez 10% des individus
    • les grandes scissures sont mieux visualisées en cliché de profil
  6. Diaphragme et culs-de-sac diaphragmatiques
    • les hémicoupoles diaphragmatiques droite et gauche sont parallèles
    • l'hémicoupole gauche s'efface lorsqu'elle entre en contact avec le coeur (voir signe de la silhouette)
  7. Structures osseuses (clavicules, vertèbres, sternum, côtes)
  8. Tissus mous

Sémiologie

Signe de la silhouette

Le contraste naturel entre l'air contenu dans le poumon et les structures des tissus mous permet de bien voir les structures médiastinales et diaphragmatiques. Lorsque les alvéoles ne sont pas remplies d'air (par exemple, dans une pneumonie où les alvéoles sont remplies de pus), le contraste naturel entre les structures médiastinales ou diaphragmatiques et le poumon est diminué et le contour de ces structures devient moins apparent; c'est ce qu'on appelle le signe de la silhouette.

Ce signe permet de localiser une opacité...

  • s'il est présent dans le lobe moyen ou la lingula (le bord droit ou gauche du coeur s'efface)
  • s'il est absent dans le lobe inférieur (le bord du coeur n'est pas effacé)

On peut également identifier la coupole diaphragmatique gauche sur un cliché de profil à l'aide de ce signe, car la coupole disparait dans la silhouette cardiaque.

Syndrome alvéolaire

Ce signe se manifeste lorsque du pus, de l'oedème, du sang, des cellules néoplasiques ou des protéines remplacent l'air qui est normalement contenu dans les alvéoles. À la radiographie, on pourra observer des opacités à limites mal définies qui résultent de la superposition de lobules atteints et de lobules normalement aérés.

À cause du contraste marqué entre la forte densité alvéolaire et l'air contenu dans les bronches, les opacité alvéolaires contiennent fréquemment un bronchogramme aérien.

Les opacités « en ailes de papillon » se retrouvent de part et d'autre des hiles, rendant floues les limites des vaisseaux hilaires et péri-hilaires. Ces opacités sont un signe caractéristique du comblement alvéolaire et apparaissent souvent à la suite d'un oedème aigu du poumon.

Syndrome interstitiel

Le syndrome interstitiel est une atteinte de l'interstitium pulmonaire, soit le tissu conjonctif de soutien. Ce tissu n'est pas visible à la radiographie normale.

Un épaississement des septa interlobulaires mène à l'apparition de lignes septales de Kerley à la radiographie. Les lignes de Kerley B sont les plus fréquentes et sont de petites lignes opaques et horizontales d'une longueur de 1 à 2 cm qui apparaissent au niveau des bases des poumons, en latéral. Ces lignes peuvent évoquer un oedème pulmonaire, une sarcoïdose ou une lymphangite carcinomateuse.

Vue de face, la superposition de plusieurs septa épaissis peut prendre l'apparence d'opacités linéaires qui s'entrecroisent de façon irrégulière; on les appelle opacités réticulées. On les observe souvent dans la fibrose pulmonaire.

L'évolution de certaines fibroses pulmonaires peut causer une destruction du parenchyme, engendrant une image en nid d'abeilles à la radiographie.

Une densité pulmonaire augmentée aura un aspect de verre dépoli à la radiographie pulmonaire. Ce signe apparaît lorsque le tissu interstitiel s'hypertrophie, comme dans tout syndrome alvéolaire ou interstitiel débutant.

Atélectasie

L'atélectasie est définie par une diminution du volume pulmonaire accompagnée d'une augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire. En voici les signes radiologiques:

  • déplacement des scissures
  • augmentation de la densité pulmonaire
  • tassement bronchovasculaire
  • déplacement du hile ou du médiastin vers la zone atélectasiée
  • rapprochement des côtes de l'hémithorax homolatéral à l'atélectasie

L'atélectasie peut être secondaire à plusieurs pathologies:

  1. obstruction de la lumière bronchique
    • corps étranger
    • lésion tumorale
    • bouchon muqueux
  2. compression extrinsèque du parenchyme pulmonaire
    • épanchement pleural
    • pneumothorax
    • kyste
    • bulles
  3. perte de surfactant
    • embolie pulmonaire
    • syndrome de détresse respiratoire de l'adulte

Nodule

Le nodule est une opacité intraparenchymateuse de forme arrondie qui ne mesure pas plus de 3 cm. Au-delà de cette taille, cette opacité prend l'appellation d'une masse. L'analyse d'un nodule comporte plusieurs étapes:

  1. S'assurer qu'il s'agit bien d'un nodule pulmonaire, et non pas d'une image pleurale, osseuse ou pariétale
  2. Définir les caractéristiques du nodule
    • sa taille
    • unique ou multiple
    • siège
    • contours
    • contenu (calcifications, bronchogramme)
  3. Regarder les clichés antérieurs afin d'évaluer la croissance du nodule
  4. Déterminer la malignité du nodule
Caractéristiques d'un nodule bénin
Nodule stable sur une durée de 2 ans
Calcifications (centrales, popcorn)
Graisse à l'intérieur du nodule
Contours nets et réguliers

Syndrome vasculaire

Une diminution du calibre des vaisseaux pulmonaires à la radiographie signifie qu'il y a une oligémie (hypovascularisation pathologique). Ce signe est souvent accompagné d'une hypertransparence pulmonaire et est souvent causé par l'emphysème ou l'embolie pulmonaire.

Un recrutement des vaisseaux aux sommets des poumons traduit une hypertension veineuse pulmonaire. On retrouve fréquemment ce signe dans l'oedème pulmonaire.

Épanchement pleural

À la radiographie pulmonaire en position debout, s'il y a épanchement pleural, on peut observer un effacement de la coupole diaphragmatique et des culs-de-sac costodiaphragmatiques. Toutefois, l'épanchement ne peut être détecté à la radiographie debout que s'il y a 250 ml de liquide pleural ou plus. On fait donc un cliché en décubitus latéral lorsque l'épanchement pleural est minime.

Tomodensitométrie thoracique (TACO ou TDM)

Définition

La TDM est le premier examen radiologique à réaliser après la radiographie standard afin de poursuivre les investigations. Cet examen est en fait une série de coupes axiales d'épaisseur variable (de 1 à 10 mm).

Indications

Les principales indications de la TDM sont:

  • anomalies pulmonaires locales
    • Caractère d'un nodule, d'une masse ou d'une infiltration
    • Bilan d'extension d'un cancer
  • infiltration pulmonaire interstitielle
  • suspicion d'embolie pulmonaire
  • masse médiastinale ou anomalies hilaires
  • pathologie pleurale
    • Pneumothorax récidivant
    • Épanchement pleural
    • Épaississement pleural

L'angiotomodensitométrie est utile afin de visualiser la présence de caillots au niveau des artères pulmonaires.

Une TDM en haute résolution permet une analyse détaillée du parenchyme et est indiquée dans l'évaluation des pneumopathies interstitielles ou alvéolaires diffuses (pneumoconiose, sarcoïdose, fibrose pulmonaire).

Risques associés

Cet examen nécessite l'utilisation d'un produit de contraste afin d'évaluer les pathologies vasculaires et les structures médiastinales. Il soumet également le patient à de l'irradiation qui est de 10 à 100 fois supérieure à celle reçue lors d'une radiographie pulmonaire standard.

Bronchoscopie

Définition

La bronchoscopie est un examen qui permet d'observer directement la trachée et les bronches. Habituellement, cet examen est réalisé chez un malade conscient et nécessite une anesthésie locale. Plusieurs examens diagnostiques peuvent être effectués lors de la bronchoscopie, grâce à divers types de pinces et de brosses stériles. En premier lieu, on aspire les sécrétions afin de les soumettre à un examen cytologique et bactériologique.

  • Un brossage endobronchique peut être effectué lorsqu'il y a infiltration néoplasique, afin d'aller chercher quelques cellules malignes.
  • Une biopsie transbronchique peut être réalisée si la muqueuse est anormale ou s'il y a la présence d'une lésion suspecte, afin d'obtenir un échantillon histologique.
  • La ponction à l'aiguille fine (PAF) permet l'analyse cytologique d'adénopathies suspectes afin d'évaluer le degré d'envahissement des ganglions médiastinaux.
  • La cytoponction transbronchique guidée par échographie endobronchique permet une meilleure visualisation des adénopathies médiastinales et hilaires et est indiquée dans le staging du cancer pulmonaire.
  • Le lavage bronchoalvéolaire permet d'accéder à une bronche segmentaire du lobe moyen ou de la lingula lorsque le fibroscope est bloqué. Le sérum injecté puis réaspiré sera envoyé en laboratoire afin qu'on y effectue un décompte cellulaire.

Indications

La bronchoscopie est nécessaire lorsque le patient présente:

  • des hémoptysies
  • une toux inexpliquée
  • une atélectasie persistante
  • une suspicion de corps étranger
  • une radiographie thoracique anormale présentant une masse ou un nodule pulmonaire, ou une anomalie hilaire ou médiastinale
  • une infection pulmonaire persistante
  • une pneumopathie interstitielle

Le lavage bronchoalvéolaire est indiqué lorsqu'on suspecte une fibrose pulmonaire, une sarcoïdose, une pneumonie opportuniste ou une alvéolite allergique extrinsèque.

Ponction pleurale

Définition

La ponction pleurale permet l'analyse du liquide pleural afin de préciser le diagnostic d'un épanchement pleural. Les ponctions pleurales sont pratiquées dans la région dorsale sous la pointe de l'omoplate (2 à 3 espaces intercostaux en-dessous) et nécessite un anesthésie locale. Le liquide prélevé est envoyé pour analyse.

On regarde les paramètres suivants:

  • pH
  • protéines totales
  • LDH
  • glucose
  • décompte cellulaire
  • études microbiologiques
  • cytologie

La thoracocentèse peut également permettre de soulager la dyspnée d'un patient présentant un épanchement important.

Indications

Présence d'un épanchement pleural

Complications

Plusieurs complications peuvent survenir après une ponction pleurale.

  • pneumothorax (3 à 20% dont 1/5 nécessitera la pose d'un drain thoracique)
  • toux
  • douleur lors du retrait du liquide pleural
  • oedème pulmonaire de réexpansion (très rare)

Thoracoscopie

Définition

La thoracoscopie permet une visualisation directe de la plèvre par approche percutanée. Cette technique est invasive et nécessite une anesthésie générale ou locale. On peut pratiquer des biopsies pleurales, prélever des liquides pour analyse, procéder à des biopsies pulmonaires pour un nodule périphérique ou une infiltration de nature indéterminée, ou effectuer une procédure thérapeutique.

Indications

Voici quelques indications de la thoracoscopie:

  • épanchement pleural d'étiologie inconnue
  • mésothéliome
  • cancer du poumon
  • épanchement tuberculeux

Complications

  • Atélectasie
  • Saignement
  • Infection
  • Fuite aérienne prolongée

Médiastinoscopie

Définition

La médiastinoscopie cervicale est une procédure invasive qui nécessite une anesthésie générale. Cette technique chirurgicale permet d'inspecter directement des ganglions et d'autres masses du médiastin supéro-antérieur et d'effectuer une biopsie. Les ganglions paratrachéaux droits et ceux en paratrachéale gauche supérieurs à l'arc aortique peuvent ainsi être examinés.

Indications

Cet examen est indiqué lorsqu'on soupçonne:

  • un cancer
  • un lymphome
  • une sarcoïdose

Il permet également de déterminer le staging ganglionnaire d'un patient atteint d'un cancer pulmonaire.

Complications

Les complications d'une telle procédure sont plutôt rares.

  • Saignement
  • Infection
  • Paralysie du nerf récurrent laryngé

Biopsie par échographie endo-oesophagienne

Contrairement à la médiastinoscopie, cette technique est peu invasive et ne nécessite pas d'anesthésie générale. Elle permet également d'accéder à des ganglions normalement inaccessibles par médiastinoscopie cervicale.

Biopsie transthoracique à l'aiguille (BTTA)

Définition

La BTTA est utile afin d'effectuer un diagnostic cytologique ou bactériologique lorsque les autres modalités diagnostiques ont échoué. Cette intervention nécessite une anesthésie locale et est effectuée à l'aide d'une échographie ou d'une TDM. L'aiguille insérée sert à aspirer le matériel afin d'obtenir un prélèvement qui sera soumis à une analyse cytologique ou bactériologique. On peut également obtenir un échantillon histologique en utilisant une aiguille de plus gros calibre.

Indications

  • nodule ou masse pulmonaire
  • masse hilaire
  • masse médiastinale
  • lésion pleurale
  • lésion de la paroi thoracique

Complications

  • Pneumothorax (20% des cas, dont 3% nécessitent la pose d'un drain thoracique)
  • Hémoptysies (rarement sévères)

Biopsie pulmonaire ouverte

Définition

La biopsie pulmonaire ouverte est effectuée en dernier recours, lorsque toutes les autres modalités diagnostiques ont échoué et lorsqu'une telle intervention modifiera la prise en charge du patient. On peut effectuer la biopsie par thoracotomie ou par thoracoscopie.

La biospie pulmonaire ouverte permet de poser un diagnostic, de quantifier le degré d'activité de la maladie et d'établir un pronostic.

Résonance magnétique thoracique (IRM)

Définition

L'IRM, contrairement à la TDM, est une technique d'imagerie qui n'expose pas le patient à des irradiations. Elle permet d'obtenir des images dans tous les plans et peut apporter des informations au niveau anatomique que le TDM ne peut fournir.

Indications

L'IRM est indiquée dans les situations suivantes:

  • masses médiastinales
  • lésions envahissant le médiastin (oesophage, trachée, péricarde, vaisseaux)
  • tumeur du sommet pulmonaire
  • lésions envahissant le plexus brachial (plexus nerveux situé à la base du cou)
  • envahissement de la cage thoracique

Scintigraphie pulmonaire

Définition

La scintigraphie pulmonaire consiste à injecter des particules par voie intraveineuse (scintigraphie de perfusion) et d'inhaler des aérosols radioactifs (scintigraphie de ventilation) afin d'étudier les fonctions de perfusion et de ventilation pulmonaire. et de déterminer s'il y a anomalie.

Indications

La scintigraphie pulmonaire peut être utile pour toutes les pathologies qui peuvent porter atteinte aux processus de ventilation et de perfusion

  • embolie pulmonaire

Tomographie par émission de positrons (TÉP)

Définition

La TÉP utilise du glucose marqué au fluore radioactif et génère des images pouvant s'étendre de la région cervicale jusqu'à l'abdomen. Ces images sont obtenues par un tomographes et permettent de mettre en évidence les cellules métaboliquement actives, car celles-ci capteront du glucose en plus grande quantité. L'index obtenu, le SUV (standard uptake value), permet de suspecter un processus malin, surtout s'il est > 2,5. Cependant, une preuve histologique doit toujours être obtenue afin de confirmer la malignité du processus, car la présence d'inflammation peut augmenter le SUV.

Indications

  • Caractériser des nodules pulmonaires indéterminés
  • Évaluer l'étendue d'un cancer
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