ULaval:MED-1202/Influenzae

Virus

Virus de l'influenza au microscope électronique

Entité située à la limite de la définition du vivant, le virus est une capsule d’information génétique protégée par une coque protéique qui projette vers l’extérieur les molécules d’adhérences nécessaires à la colonisation de l’hôte. Le virus est donc entièrement dépendant de sa capacité à intégrer le génome des cellules infectées. Les influenzae sont des virus à génome d’ARN. Ils sont à l’origine des pathogènes des oiseaux aquatiques dont ils déciment les populations de façon épisodique. Ils peuvent également infecter l’homme.

Structure

Structure du virus de l'influenza

Les influenzae protègent leur génome au sein d’une enveloppe protéique constituée de 2 protéines de membrane (M1 et M2). Ces protéines distinguent 3 familles d’influenzae :

• Influenzae A: Les mieux connus, ils sont responsables des épidémies et des pandémies
• Influenzae B: Reproduisent à moindre échelle la présentation clinique des influenza A, les myosites et atteintes gastro-intestinales sont plus fréquentes
• Influenzae C: Essentiellement responsable de syndromes infectieux mineurs des voies aériennes supérieures chez l’enfant et le jeune adulte

Les influenzae A se distinguent par leurs protéines de surfaces :

• Hémagglutinines : permettent l’adhésion du virus aux cellules de l’hôte
• Neuraminidases : détachent les nouveaux virions de la membrane cellulaire une fois leur cycle de maturation complété.

On dénombre 15 hémagglutinines et 9 neuraminidases qui servent à distinguer les différentes souches d’influenza A.

Dérive et réarrangement génétique

La simplicité de la structure virale permet à ces organismes une grande capacité de transformation génétique qui permet de contourner l’immunité acquise de l’hôte. Ces mutations se produisent selon 2 mécanismes distincts :

Dérive génétique

Produit des mutations lentes et limitées. Elle se produit par la survie du virion dont le matériel génétique a été incorrectement reproduit ou altéré tout en demeurant compatible avec le cycle de vie virale. Il peut émerger progressivement une nouvelle souche virale.

Réarrangement génétique

Illustration du principe de réarrangement génétique

Beaucoup plus brutal, produit des souches entièrement nouvelles de virus. Procède par croisement en un hôte commun de deux souches virales, généralement l’une humaine et l’autre aviaire, qui partagent ainsi leurs matériels génétiques. L’hôte commun est souvent le porc. Le virus aviaire acquiert par exemple la capacité d’infecter l’homme. Ces mutations de grande amplitude sont celles que l’on croit à l’origine des pandémies de grippe.

Elles nécessitent une certaine promiscuité entre les espèces porteuses, ce qui explique que l’éclosion de nouvelles souches virales se produit généralement dans les zones rurales des pays à haute densité de population.

Nomenclature

Nomenclature

L’OMS monitore constamment l’éclosion de nouvelles souches virales. Elle leur attribue un nom codé unique :

Genre viral / site d’isolation / numéro de souche / année de découverte (hémagglutinine / neuramidase)

A | Puerto Rico | 8 | 1934 (H1N1)

Grippes modernes

Tous les virus de la grippe sont des pathogènes issus d’un hôte aviaire ayant muté afin d’acquérir la capacité d’infecter l’homme. Toutes les grippes sont donc aviaires.

Épidémiologie

• Endémie : Maladie qui est active de façon constante ou régulièrement récurrente dans une population donnée.
  • Toute maladie pas perçue comme inexistante.
  • Exemple : malaria et tuberculose
• Épidémie : accroissement ponctuel de l’incidence d’une maladie dans une population; délimité géographiquement et temporellement. Exemple : légionellose à Qc
• Pandémie : accroissement ponctuel de l’incidence d’une maladie; limité dans le temps, mais sans restriction géographique.

La grippe est endémique chez presque toutes les populations aviaires et humaines. Une épidémie survient chez nous à tous les hivers en raison de la promiscuité qu’impose l’hiver.

Au cours du 20^e siècle, 3 pandémies ont affecté l’humanité entière:

1. Grippe espagnole
2. Grippe asiatique
3. Grippe de Hong-Kong

Facteurs déterminants de l’épidémiologie grippale

La survenue d’épidémies importantes et de pandémies semble liée à un nombre limité de facteurs qui relèvent tant de l’immunité humaine acquise que des capacités de virulence et de transmission du virus. Les 4 principaux sont :

1. Nouveau virus ou souche dont les protéines de surface (hémagglutinines ou/et neuraminidases) n’ont pas été récemment retrouvées en pathologie humaine.
2. Capacité à infecter l’homme car beaucoup de nouveaux virus demeurent des pathogènes aviaires exclusifs
3. Infections sévères associées à une morbidité et une mortalité significatives. Les infections moins sévères pouvant ne pas être détectées puisque pas amenées à l’attention médicale.
4. Transmission interhumaine car tout virus dépourvu de cette caractéristique ne sera responsable que d’éclosions locales chez des populations directement exposées au vecteur animal.

Stades épidémiologiques de l’OMS

L’OMS évalue l’activité des différents Influenza A et 6 stades épidémiologiques sont utilisés :

• Interpandémie
  • Stade 1 : aucun virus actif chez l’homme
  • Stade 2 : Virus animal mettant l’homme à risque
  • Stade 3 : infection humaine, mais pas de transmission interhumaine
• Alerte pandémique
  • Stade 4 : transmission interhumaine limitée
  • Stade 5 : transmission humaine en grappes
• Pandémie
  • Stade 6 : transmission soutenue à la population générale

Clinique

Population à risque

L’ensemble de la population humaine est à risque d’infection par influenza. Certaines populations sont toutefois plus à risque de contracter le virus et d’en développer les complications :

• Jeunes enfants
• Personnes âgées
• Femmes enceintes
• Immunosupprimés ou immuno-naifs
• Maladies cardio-pulmonaires sous-jacentes (insuffisance cardiaque et MPOC)

Bizarrement, les pandémies d’influenza ont atteint de façon plus sévère les populations adultes jeunes.

Présentation clinique

Les infections à l’influenza A produisent un tableau clinique communément référé à la grippe. On retrouve :

• Température
• Toux
• Myalgies – douleurs musculaires
• Anorexie
• Nausées
• Céphalée
• Rhinite
• Conjonctivite

L’incubation de la maladie va de 1 à 5 jours et elle se résout en 6 à 7 jours.

Évaluation para-clinique

Le diagnostic d’infection à influenza demeure basé sur la clinique. La confirmation s’obtient par analyse des sécrétions nasopharyngées. Plusieurs tests de détection rapide ont été développés. Ils utilisent soit l’identification antigénique ou enzymatique et permettent une réponse en moins de 30 minutes. Ces tests sont essentiellement utiles lorsque la prévalence de la maladie est faible et sont à peu près inutiles en période d’épidémie.

Complications

Les complications de l’influenza sont responsables de la majorité de la morbidité et de la mortalité associées à l’infection :

• Pneumonie virale
• Surinfection bactérienne
• ARDS – syndrome de détresse respiratoire de l’adulte
• Otite moyenne
• Méningo-encéphalite (surtout femme enceinte et jeunes)
• Une des complications la plus fréquente de l’influenza est la pneumonie bactérienne.

Morbidité et mortalité

La mortalité attribuable aux infections à influenza est difficile à estimer car elle est essentiellement liée à des complications souvent multifactorielles ou à des décès considérés naturels. Aux USA, 50 000 personnes décèdent de la grippe chaque année, 90% des décès survenant chez des personnes de plus de 65 ans souvent atteints de maladies cardio-respiratoires sous-jacentes. Cependant, l’influenza est responsable de beaucoup d’absentéisme et de perte de productivité.

Thérapies

La majorité des infections à influenza seront traitées par des mesures de support général et ne nécessiteront pas d’attention médicale. Si l’infection est plus sévère et si elle survient chez un sujet fragilisé, des agents antiviraux peuvent être indiqués.

Agents antiviraux

Les agents antiviraux actuellement disponibles se divisent en 2 catégories par leurs mécanismes d’action. Ces molécules sont les seuls agents disponibles à ce jour dans ce champ thérapeutique, aussi bien dans la prophylaxie que dans le traitement.

Inhibiteurs de la protéine membranaire M2

Représentés par l’amantadine et la rimantadine, ces molécules agissent en empêchant la formation de l’endosome nécessaire au cycle de vie de l’influenza. Elles ne sont actives que sur les influenza A et ces souches virales développent rapidement des mutations qui les rendent inefficaces.

Les inhibiteurs M2 sont mal tolérés en raison de leurs multiples effets secondaires : insomnie, hallucinations, confusion, étourdissements et chutes.

Le peramivir est le premier représentant de cette classe qui peut être administré par voie intraveineuse.

Inhibiteurs des neuraminidases

Molécules plus récentes, plus actives et mieux tolérées, le zanamivir et l’oseltamivir sont des homologues synthétiques de l’acide sialique, composante de surface des membranes cellulaires dont la neuraminidase virale doit se séparer afin de libérer les nouveaux virions qui dissémineront l’infection à d’autres cellules situées à proximité. Ils sont efficaces pour les souches d’influenza A et B. La résistance aux inhibiteurs des neuraminidases est considérée rare bien que démontrée chez quelques souches.

Leurs effets secondaires sont minimaux.

Thérapie de l’infection active

Les évidences de l’utilité de la thérapie antivirale dans la population générale lors des épidémies annuelles sont inexistantes. Tout au plus obtient-on une rémission clinique devancée d’une journée. En cas de pandémie, les inhibiteurs des neuraminidases, présumés plus actifs sur les formes aviaires du virus seraient utilisés, essentiellement pour tenter de contenir la propagation de la maladie dans la population. Chez les patients vulnérables, le traitement de l’infection aigue au moyen d’inhibiteurs des neuraminidases a démontré une certaine capacité à prévenir les complications secondaires à l’infection virale telles les pneumonies bactériennes et la dégradation des conditions médicales chroniques sous-jacentes. Ils seront donc essentiellement utilisés chez la personne âgée porteuse de comorbidités.

Le traitement doit être amorcé moins de 48 heures après le début des symptômes pour être efficace et est d’une durée de 5 jours.

• Zanamivir : chez les 7 ans et +
• Oseltamivir : dès l’âge d’1 an

Les inhibiteurs de la protéine membranaire M2 n’ont aucun rôle dans le traitement de l’infection active.

Prophylaxie

L’usage prophylactique d’antiviraux ne doit pas être considéré un substitut à la vaccination chez le patient apte à le recevoir. Le vaccin est à la fois moins cher et plus efficace.

Les inhibiteurs des neuraminidases ont remplacé les inhibiteurs de la protéine membranaire M2 en prophylaxie secondaire.  Quatre groupes devraient être considérés candidats à une telle prophylaxie :

1. Les personnes à haut risque de morbidité et de mortalité qui ont reçu le vaccin
2. Les personnes en contact avec les patients à haut risque qui n’ont pas été vaccinés
3. Les patients immunosupprimés chez qui le vaccin pourrait ne pas avoir été efficace
4. Les patients qui ne peuvent recevoir le vaccin

Dans les 3 premiers groupes, la vaccination devrait accompagner l’amorce de la prophylaxie secondaire. Les antiviraux devraient être prescrits au début de l’activité grippale dans la communauté et poursuivis au moins 2 semaines après la vaccination. Chez l’immunosupprimé et chez l’enfant, l’immunogénicité vaccinale étant plus aléatoire, il est recommandé de traiter pour l’ensemble de la période d’activité grippale qui s’étend sur 6 semaines. Leur efficacité est de près de 80% lorsque considérée en fonction du développement d’un syndrome fébrile.

Prévention

L’influenza se transmet essentiellement par inhalation de microgouttelettes. L'hygiène des mains demeure le moyen de prévention le plus simple contre la transmission de ce virus. Un vaccin antigrippal est développé chaque année à partir de plusieurs souches virales isolées au cours des épidémies précédentes. Il est rendu disponible en octobre-novembre. Il s’agit de virus inactivés ou de particules antigéniques recueillis en culture sur œufs. Son efficacité varie de 60 à 80%. Le vaccin est plus efficace à réduire la survenue d’infection grave et du décès que celle de la grippe elle-même. Il s’agit d’une des mesures prophylactiques les plus efficaces toutes pathologies confondues.

Au Québec, le vaccin antigrippal est indiqué pour l’ensemble de la population. Il n’est toutefois remboursé par le système public que chez les populations vulnérables :

• Personnes âgées de plus de 60 ans
• Personnes âgées de plus de 6 mois présentant :
  • Maladie cardiaque ou respiratoire chronique
  • Diabète
  • Néphropathie
  • Anémie et hémoglobinopathie
  • Immunodéficience et VIH
  • Troubles neuro-moteurs ou cognitifs interférant avec la toux
• Résidents des centres d’hébergement et de soins prolongés
• Enfants de 6 à 23 mois en bonne santé
• Enfants et adolescents sous traitement prolongé à l’ASA – aspirine
• Femmes enceintes
• Travailleurs de la santé
• Travailleurs de la volaille

Les enfants de moins de 6 mois ne sont généralement pas vaccinés. Il est contre-indiqué de vacciner les personnes présentant une maladie aigue, fébrile ou non, ou une allergie anaphylactique aux composantes du vaccin. L'allergie aux oeufs n'est plus une contre-indication à la vaccination.