ULaval:MED-1202/Anatomie
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L'appareil respiratoire se trouve dans la cage thoracique qui a pour but non seulement de le protéger, mais aussi de contrôler son mouvement et son amplitude. Cette cage est composée de trois parties :
- Le sternum
- Les 12 côtes et leur cartilage qui ensemble forment les arcs cartilagineux
- les 12 vertèbres thoraciques.
Le thorax a deux orifices:
- un orifice supérieur qui fait le tour de la fourchette sternale, suit le bord supérieur des premières côtes et vient se terminer en postérieur au niveau de la vertèbre D1 (aussi appelée T1).
- un orifice inférieur qui fait le tour à partir de l'apophyse xyphoïde, suit le long de la marge costale (qui est le rebord inférieur des cartilages costaux) puis suit le bord inférieur de la 12e côte pour finir au niveau de D12 en postérieur (soit T12).
Ostéologie
La colonne vertébrale
- 7 vertèbres cervicales (C)
- 12 vertèbres thoraciques/dorsales (D ou T)
- 5 vertèbres lombaires (L)
La colonne vertébrale est terminée par le sacrum, qui s'articule aussi aux os iliaques, et finalement le coccyx.
Sternum
Le sternum est un os plat formé de 3 sections fusionnées ensemble et il compose la portion antérieure de la cage thoracique.
- Le manubrium (poignée, pré-sternum) est plus épais et large que le reste du sternum et a trois échancrures. La première échancrure est médiane et elle porte le nom de fourchette sternale, elle représente un repère anatomique important. Les deux autres échancrures se situent en latéral de part et d'autre de la fourchette sternale et permettent l'articulation avec les clavicules. Sous les échancrures latérales, il y a des facettes articulaires costales pour les premières côtes.
- L'angle de Louis, ou angle sternal, marque la jonction entre le manubrium et le corps sternal. L'angle de Louis est un repère anatomique important, particulièrement pour localiser le 2e arc costo-cartilagineux qui s'insère à cet endroit.
- Le corps sternal (lame, mésosternum) est la partie la plus longue du sternum et comprend les sites d'insertions des côtes 3 à 7.
- L'appendice xyphoïde (pointe, xiphisternum) est la partie la plus petite et peut avoir une forme variable (bifide). Cette portion du sternum est davantage cartilagineuse qu'osseuse.
Côtes et cartilage
Les côtes sont des os plats, de forme allongée et composent les 12 arcs qui composent la cage thoracique. Les côtes peuvent être classifiées selon leur attachement (il y a 3 catégories) ou leur morphologie.
Selon leur attachement :
- Vraies côtes : celles-ci s'articulent au sternum via leur propre cartilage. Cette catégorie regroupe les 7 premières côtes.
- Fausses côtes : celles-ci s'articulent au sternum via le 7e cartilage costal et donc n'ont pas un lien propre avec l'os sternal. Leur cartilage s'unit au bord inférieur du 7e cartilage costal. Cette catégorie regroupe les côtes 8 à 10.
- Flottantes : celles-ci n'ont aucune articulation cartilagineuse avec le sternum. Cette catégorie regroupe les côtes 11 et 12.
Selon leur morphologie :
Typiques
Les côtes 3 à 10 sont les côtes typiques et chacune d'entre elles a une même configuration:
- Tête avec deux articulations pour les corps vertébraux, soit la facette articulaire supérieure et la facette articulaire inférieure qui sont séparées par la crête de la tête costale (la surface articulaire inférieure s'articule à la vertèbre du même numéro). Cette crête est en fait le lieu où se trouve le disque intervertébral
- Col qui se trouve entre la tête et le tubercule costal
- Tubercule costal (ou tubérosité) qui s'articule à l'apophyse transverse de la vertèbre dorsale du même numéro
- Corps qui a 4 faces: interne, externe, supérieure et inférieure. La face inférieure des côtes typiques porte son propre nom, soit la gouttière costale, et est très importante puisqu'elle abrite le paquet vasculo-nerveux intercostal (VAN).
VAN (Paquet vasculo-nerveux)
V = Veine
A = Artère
N = NerfLa côte typique a donc 3 articulations costo-vertébrales: 2 articulations entre la tête de la côte et le corps de vertèbres thoraciques et 1 entre le tubercule costal et l'apophyse transverse de la vertèbre thoracique.
Atypiques
Les côtes 1, 2, 11 et 12 sont les côtes atypiques.
- Côte 1 : La première côte est plus large, plus courte et très recourbée contrairement aux autres côtes. Sa tête a une seule facette articulaire qui s'articule à la première vertèbre thoracique. Elle a un col et une tubérosité. Au niveau du corps de la première côte, il y a le tubercule de Lisfranc, qui est une petite éminence sur la face supérieure de la côte, sur lequel le muscle scalène antérieure s'insère. Le tubercule de Lisfranc est bordé de deux empreintes vasculaires: l'empreinte antérieure est pour la veine sous-clavière et l'empreinte postérieure est pour l'artère sous-clavière. En latéral de ces empreintes, il y a aussi le site d'insertion pour le muscle scalène moyen. La première côte n'a pas de gouttière costale.
- Côte 2 : La deuxième côte est plus mince et environ 2 fois plus longue que la première. Sur son corps se trouve le site d'insertion du muscle scalène postérieur. Comme la première côte, la deuxième n'a pas de gouttière costale.
- Côte 11-12 : Leur tête n'a qu'une seule facette articulaire qui s'articule à la vertèbre thoracique correspondante. Ces côtes n'ont pas de tubérosité.
- Côte 12 : Elle n'a pas de gouttière costale.
Clinique
Il est bien facile pour une blessure de la cage thoracique de devenir compliquée, puisqu’il y a beaucoup de structures importantes se trouvant dans celle-ci qui peuvent être facilement lésées à cause d’un trauma. Une fracture de côte, du cartilage, d’une articulation sterno-costale ou même du sternum demeure simple tant et aussi longtemps qu’elle n’atteint pas les structures sous-jacentes. Par exemple, une fracture de côte qui lèse un vaisseau de la paroi thoracique peut causer un hémothorax, ce qui devient compliqué.
Une condition importante et potentiellement fatale est la fracture de plusieurs côtes adjacentes à deux endroits ou plus (par exemple, le détachement sternochondral complet), ce qu’on appelle le Flail Chest. Cette fracture massive peut être simple ou compliquée, mais ce qui est le plus menaçant est que le poumon ne suit plus le mouvement respiratoire normal puisque la cage thoracique est brisée. En effet, le poumon est incapable de générer adéquatement la pression intrapleurale nécessaire pour faire une expansion adéquate lors de l’inspiration et de faire l’inverse lors de l’expiration. On remarque donc chez le patient une cage thoracique difforme.
Musculature
Le thorax est composé de multiples muscles qui recouvrent et s'entrelacent à la cage thoracique afin de réguler le cycle respiratoire. En effet, il y a plusieurs sites d'insertion musculaires au niveau du thorax. Ces sites sont au niveau de :
- Paroi thoracique
- Épaule
- Membre supérieur
- Dos
- Paroi abdominale
- Diaphragme
| Muscle | Attachements | Innervation | Action | Autre | |
|---|---|---|---|---|---|
| Grand pectoral | ORIGINE :
INSERTION :
|
Nerf pectoral latéral issu du plexus brachial |
|
| |
| Petit pectoral | ORIGINE :
INSERTION :
|
Nerf pectoral médial issu du plexus brachial |
|
Muscle antérieur, sous le grand pectoral | |
| Grand dentelé | ORIGINE :
INSERTION :
|
Nerf thoracique long |
|
||
| Trapèze | ORIGINE :
INSERTION :
|
11e nerf crânien (nerf spinal accessoire) |
|
Recouvre la nuque et la portion supérieure du dos. | |
| Rhomboïdes (Grand et Petit) | ORIGINE :
INSERTION :
|
C5, C6 (nerf scapulaire dorsal) |
|
| centré |
| Grand dorsal | ORIGINE :
INSERTION :
|
Nerf thoraco-dorsal (C6-C7-C8) |
|
| |
| Thoracique transverse | ORIGINE :
|
Abaisse les cartilages costaux | |||
| Intercostaux | Externe (fibres orientées médialement)
ORIGINE :
INSERTION :
Interne (fibres orientées latéralement) idem |
Nerf intercostal | Muscles accessoires de la respiration |
|
Diaphragme
Le diaphragme est le muscle de la respiration principal et il forme la cloison musculo-tendineuse qui sépare les cavités thoracique et abdominale. Sans cette cloison, le contenu abdominal non fixe remonterait dans le thorax et comprimerait ses structures. Le diaphragme est en forme de parachute et a donc deux dômes, un dôme droit qui arrive à la hauteur du 4e espace intercostal (environ T8) à cause du foie qui prend beaucoup de place sous celui-ci, et un dôme gauche à la hauteur du 5e cartilage costal (environ T9).
Le diaphragme est composé d'une portion centrale tendineuse que l'on appelle le centre tendineux, centre phrénique (à cause de son innervation) ou le tendon central. Cette lame tendineuse est très résistante et elle est le point de convergence des fibres musculaires de la périphérie. On peut distinguer une forme de trèfle et chacune des folioles de ce trèfle représente une zone du tendon central :
- Antérieur
- Droit
- Gauche
Pour ce qui est de la portion musculaire/charnue/périphérique du diaphragme, on peut la séparer selon ses trois insertions :
- Insertion sternale : En antérieur, le diaphragme musculaire s'insère sur le processus xiphoïde du sternum
- Insertion costale : Le diaphragme suit la face interne des 6 derniers arcs costocondraux, c'est en fait la délimitation de la marge/rebord costale.
- Insertion lombaire/vertébrale : La partie interne de cette insertion se fait via les piliers du diaphragme alors que la partie externe se fait via des ligaments qui rattachent le diaphragme à certains muscles de la paroi abdominale, soit les grands psoas (ligaments arqués médiaux) et les carrés des lombes (ligaments arqués latéraux).
Les piliers sont des extensions musculaires du diaphragme qui s'attachent aux vertèbres lombales. Le pilier droit fait comme un lasso autour de l'oesophage pour former l'hiatus oesophagien et descend au niveau de L2-L3, alors que le pilier gauche lui est plus court, descendant uniquement jusqu'à L2 et il borde le côté gauche du pilier droit. Les deux piliers sont unis par un arc fibrotendineux, le ligament arqué médian, qui forme l'hiatus aortique où passe l'aorte thoracique pour devenir l'aorte abdominale. On peut donc comprendre que bien que le diaphragme forme une cloison thoracoabdominale, des structures le traversent pour atteindre l'abdomen. Il y a en effet trois orifices :
- Hiatus aortique: Où passent l’aorte, le canal thoracique et la veine azygos. Cet hiatus passe au niveau de D12.
- Hiatus oesophagien : Orifice musculaire où passent l’œsophage et les 2 nerfs vagues. Cet hiatus passe au niveau de D10.
- Foramen de la veine cave inférieure (VCI) : Dans le tendon central, la VCI y passe seule. Ce foramen passe au niveau de D8.
Clinique
| Muscle | Association clinique |
|---|---|
| Muscles pectoraux | Le syndrome de Poland est l’agénésie partielle ou complète et unilatérale des muscles grands et petits pectoraux. Du côté atteint, on remarque qu’il y a souvent uniquement la partie claviculaire du grand pectoral et que le petit pectoral est absent. Il y aura aussi typiquement des phalanges absentes au niveau de la main homolatérale et un grand dorsal hypoplasique. |
| Grand dentelé | La paralysie du grand dentelé ou Winged Scapula est obtenue lorsqu’il y a une lésion du nerf thoracique long qui provoque un décollement de l’omoplate et une abduction du bras au-delà de la position horizontale difficile. |
| Trapèze | Si le muscle trapèze est déficient, il y a affaissement de l’épaule. |
|
Le triangle auscultatoire de René Laennec est délimité par trois structures dorsales. Le bord supérieur du muscle grand dorsal, le bord inférieur et latéral du muscle trapèze et le bord médial de l'omoplate forment les trois côtés du triangle auscultatoire. Au fond du triangle auscultatoire, il y a le rhomboïde. |
| Intercostaux | Lorsque l'on procède à une ponction ou à la pose d'un drain thoracique, il faut veiller à ne pas léser le paquet vasculo-nerveux (VAN) et pour ce faire, il faut faire la procédure directement au-dessus de la côte. De cette façon, le VAN, sous la protection de la gouttière costale, demeure intacte. Toutefois, si l'on souhaite faire l'administration d'anesthésie, on cherche à piquer directement dans le nerf du paquet vasculo-nerveux. |
| Diaphragme | Il peut y avoir paralysie du diaphragme provoquant une surélévation de la coupole diaphragmatique atteinte visible à la radiographie. Lors du cycle respiratoire, le dôme diaphragmatique ipsilatéral aura un mouvement paradoxal (il s'élèvera lors de l'inspiration et descendra lors de l'expiration, ce qui est normalement contraire). Le dôme sain quant à lui s'abaissera davantage lors de l'inspiration et s'élèvera plus lors de l'expiration pour tenter de compenser. Cette paralysie provoquera donc de la dyspnée d'effort chez le patient. |
Vascularisation
Chaque feuillet de la plèvre est vascularisé par plusieurs vaisseaux différents :
Pariétale
- Artère et veine mammaires internes
- Artère et veine intercostales
- Artère et veine médiastinales
- Artère et veine diaphragmatiques
Viscérale
- Artère et veine bronchiques
Chaque bronche est irriguée par les artères bronchiques qui proviennent directement de l’aorte. La bronche droite a une artère bronchique alors que la bronche gauche en a deux, une supérieure et une inférieure. Pour ce qui est du drainage veineux, les veines bronchiques se déversent majoritairement dans les veines pulmonaires et une partiellement au niveau de la veine azygos.
Parmi les vaisseaux pulmonaires, il y a 2 artères pulmonaires qui transportent le sang non oxygéné vers le poumon et 4 veines pulmonaires qui ramènent le sang nouvellement oxygéné vers le coeur.
Le système azygos
Le système azygos, qui est très variable d'un corps à l'autre, est composé de 3 veines majeures qui drainent des portions respectives du corps, pour ensuite se jeter dans la VCS et retourner au coeur pour recommencer le circuit vasculaire.
- Grande veine azygos/Veine azygos : La veine azygos origine du 11e espace intercostal en paravertébral et a deux racines qui elles prennent leurs origines au niveau abdominal. Sa racine externe provient de la veine lombaire droite qui rejoint la 12e veine intercostale droite et sa racine interne provient directement de la VCI, sous le diaphragme. La veine azygos commence son ascension dans le thorax par l'hiatus aortique du diaphragme au niveau de D12 puis chemine en antérolatéral droit de la colonne vertébrale. La veine azygos parcours uniquement dans le côté droit du corps. Au niveau de D4, la veine azygos chemine autour de la bronche souche droite et de l'artère pulmonaire droite pour se jeter dans la VCS, on appelle cette portion importante de la veine la crosse de l'azygos.
- Veine hémi-azygos
- Veine hémi-azygos accessoire
Clinique
Les vaisseaux mammaires internes, qui proviennent des artères et veines sous-clavières, cheminent de part et d'autre du sternum. Ces vaisseaux deviennent les vaisseaux épigastriques supérieurs sous le diaphragme, au niveau de la paroi abdominale. Ces vaisseaux ont la particularité d'être utilisés pour la revascularisation coronarienne.
Innervation
C3-C4-C5 (Innervation motrice du diaphragme)
C3-C4-C5 keeps you alive
Le diaphragme a une innervation motrice et sensitive. L’innervation motrice est entièrement assurée par les nerfs phréniques (C3-C4-C5 keeps you alive) alors que l’innervation sensitive est divisée en deux parties :
- Portion centrale/Centre tendineux :
- Nerfs phréniques
- Portion périphérique/musculaire :
- Nerfs intercostaux T5-T11
- Nerfs subcostaux T12
La plèvre aussi a une innervation particulière. Le feuillet pariétal est innervé par les nerfs intercostaux dont la portion médiastinale est innervée par le nerf phrénique et le feuillet viscéral par le plexus pulmonaire qui est un système nerveux autonome.
| Nerfs intercostaux (T) | Zone d’innervation (dermatomes) |
|---|---|
| 1-2 | Membres supérieurs, thorax supérieur |
| 3-6 | Paroi thoracique |
| 7-12 | Thorax inférieur, abdomen |
Les nerfs récurrents laryngés sont des branches des nerfs vagues et ils innervent certains organes du cou. Une particularité de ces nerfs est que le nerf droit et le gauche ne cheminent pas de la même façon dans le médiastin. Le nerf récurrent laryngé gauche chemine sous la crosse de l'aorte où il traverse la fenêtre aorte-pulmonaire (c'est la zone sous la crosse aortique dans le thorax gauche, le ligament artériel qui est un vestige de la circulation néonatale reliant l'aorte au tronc pulmonaire se trouve dans cette fenêtre) et remonte dans le sillon entre la trachée et l'oesophage jusqu'au larynx où il innerve la corde vocale gauche. Pour ce qui est du nerf récurrent laryngé droit, celui-ci chemine sous l'artère sous-clavière droite et remonte dans le sillon entre la trachée et l'oesophage jusqu'au larynx où il innerve la corde vocale droite.
Clinique
L’innervation sensitive joue un rôle important dans les phénomènes de douleur référée. S’il y a irritation de la portion centrale du diaphragme, il y aura douleur référée à l’épaule. On peut retrouver ce genre d’irritation en situation d’abcès sous-phrénique, de pneumo/hémothorax ou encore de péricardite. Par contre, s’il y a irritation périphérique du diaphragme, comme en situation de pneumonie de la base, l’irritation cutanée correspondante sera au rebord costal.
Drainage lymphatique
Le drainage lymphatique des poumons se fait vers le centre puis remonte vers le cou. Le drainage pulmonaire se fait via deux réseaux, le premier est superficiel et est sous-pleural alors que le deuxième est profond, on le nomme le réseau bronchique. Les réseaux de drainage pulmonaire comprennent plusieurs groupes ganglionnaires :
- Intrapulmonaire
- Bronchopulmonaire/Hilaire
- Trachéobronchique
- Paratrachéal
- De la fenêtre aorto-pulmonaire
- Cervical
Pour ce qui est du drainage pleural, la plèvre pariétale est drainée par les ganglions mammaires internes qui suivent les vaisseaux du même nom, les ganglions intercostaux et les ganglions diaphragmatiques. La plèvre viscérale elle suit le même drainage que le poumon.
Canal thoracique
Le canal thoracique est le tronc lymphatique le plus volumineux du corps et il collecte la lymphe de la majorité des conduits lymphatiques sous-diaphragmatiques et ceux de l'hémicorps supérieur gauche. Ce canal origine en sous-diaphragmatique de deux troncs lymphatiques lombaires (au niveau de L1-L2) qui se joignent pour former la citerne de Pecquet. Au niveau du thorax, le conduit thoracique chemine, à partir de l'orifice aortique (D12), en paravertébral droit, entre l'aorte et la veine azygos. Cependant, à la hauteur de D4-D5 le canal croise du côté gauche et monte en paravertébral gauche jusqu'à son lieu de déversement au niveau de la veine jugulaire interne gauche. Donc, la crosse du canal thoracique se fait en supraclaviculaire gauche. Le canal thoracique passe aussi derrière l'oesophage et il faut donc y faire attention lors d'une chirurgie impliquant l'oesophage pour ne pas provoquer de traumatisme au canal thoracique, ce qui serait très dommageable pour le drainage lymphatique d'une grande partie du corps.
Plèvre
La plèvre est composée de deux feuillets, qui ne sont en fait que le repli d’un seul et même feuillet au niveau du hile pulmonaire. On a donc le feuillet viscéral qui est indissociable du poumon et le feuillet pariétal qui est accolé contre la paroi thoracique, le diaphragme et le médiastin. Dans la cavité pleurale, on retrouve environ 25-30 cc de liquide qui lubrifie les parois et permet le mouvement indolore du poumon lors de la respiration. Le feuillet viscéral revêt aussi les scissures pulmonaires et est insensible contrairement au feuillet pariétal qui est très sensible.
Le feuillet pariétal de la plèvre a plusieurs subdivisions :
- Cervicale : Cette portion de la plèvre recouvre l'apex pulmonaire et atteint environ 2-3 cm au-dessus du 1/3 médial de la clavicule et arrive vis-à-vis le col de la première côte en postérieur. La plèvre cervicale est plus épaisse puisqu’elle est doublée de la membrane suprapleurale (fascia de Sibson). Cette particularité a pour but de protéger l'apex du poumon qui n'est pas protégé par la cage thoracique.
- Médiastinale (peu dissociable) : Cette portion recouvre les organes du médiastin et c'est cette portion qui se réfléchit au niveau du hile pulmonaire pour devenir la plèvre pariétale. La ligne de réflexion de la plèvre médiastinale se prolonge aussi sous le hile pulmonaire jusqu'au diaphragme et forme ce qui s'appelle le ligament pulmonaire inférieur (ou ligament triangulaire du poumon).
- Costale (facilement dissociable) : Cette portion est la plus sensible et elle recouvre les côtes, le sternum et les gouttières costo-vertébrales.
- Diaphragmatique (peu dissociable) : Au niveau diaphragmatique, on retrouve aussi les sulcus/récessus costo-diaphragmatique, ceux-ci, tout comme le diaphragme, sont recouverts de la portion diaphragmatique du feuillet pariétale de la plèvre.
Autour de la plèvre pariétale costale se trouve une couche de tissu conjonctif, le fascia endothoracique, qui joint l'intérieur de la paroi thoracique à la plèvre pariétale.
Les cavités pleurales droite et gauche ne communiquent pas ensemble.
Clinique
Plusieurs pathologies peuvent atteindre l'espace pleural, notamment les pathologies qui impliquent une accumulation d'une substance dans l'espace pleural, une substance qui ne devrait pas être là.
- Si l'on retrouve de l'air dans l'espace pleural, on va parler de pneumothorax. La présence d'air dans cette cavité est anormale et produit une diminution de la pression négative dans le poumon, ce qui permet au poumon de se remplir d'air, et mène à un collapsus pulmonaire partiel ou complet.
- Si l'on retrouve du liquide dans l'espace pleural, on va parler d'hydrothorax (épanchement pleural).
- Si l'on retrouve du sang dans la cavité pleurale, on va parler d'un hémothorax.
- Si l'on retrouve du pus dans la cavité pleurale, on va parler d'un pyothorax ou d'empyème.
- Si l'on retrouve de la lymphe dans la cavité pleurale, on va parler d'un chylothorax.
Trachée
La trachée, faisant le trajet du larynx jusqu'à la carène/éperon trachéale, a environ 11-12 cm de longueur et 12 mm de diamètre et est constituée de 16 à 20 anneaux cartilagineux en forme de C. C’est une membrane fibroélastique qui recouvre et unit les cartilages trachéaux. La partie postérieure de cette membrane constitue la lame transverse de la trachée. Entre chaque anneau cartilagineux, on retrouve un ligament interannulaire. En face postérieure de la trachée, il y a aussi une tunique muqueuse, derrière la membrane fibroélastique, qui est en intimité avec l’œsophage et donne l’allure striée de la muqueuse postérieure à la bronchoscopie.
On peut diviser la trachée en deux parties, la trachée cervicale, qui correspond au 1/3 de la longueur de la trachée, et la trachée thoracique. L’isthme thyroïdien recouvre les anneaux 2-3-4 de la trachée cervicale. Les artères carotides communes droite et gauche, les nerfs vagues/X/pneumogastriques ainsi que les veines jugulaires internes droite et gauche longent la trachée cervicale. Les veines thyroïdiennes inférieures, qui recueillent le sang de la thyroïde et se drainent dans la veine innominée/Big Blue/tronc brachiocéphalique veineux, passent en antérieur de la trachée cervicale. Pour ce qui est de la trachée thoracique, elle est recouverte par :
- Thymus
- Les troncs brachiocéphaliques veineux droit et gauche qui deviennent la VCS (veine cave supérieure) (surtout Big Blue)
- Tronc brachiocéphalique artériel
- Artère carotide commune gauche
- Crosse de l'aorte
et est entourée par les nerfs récurrents laryngés. Cette portion de la trachée est donc très difficile d’accès. De plus, la trachée a une voussure juste au-dessus de la carène et elle représente le site d'empreinte de la crosse aortique.
La trachée descend obliquement dans le thorax, en direction vers l'arrière dans le médiastin moyen.
Clinique
En situation d'urgence où la trachéotomie est impossible (par exemple dans un endroit éloigné d'un hôpital où la trachéotomie, qui est une procédure plus compliquée, ne peut pas être effectuée en toute sécurité), on procède à la cricothyroïdotomie. Le but de ces deux procédures est de permettre le passage de l'air aux voies respiratoires lorsque l'accès à celles-ci est bloqué. Mais pourquoi la cricothyroïdotomie est-elle plus simple ? Simplement parce que le ligament crico-thyroïdien est plus facile à localiser sans équipement spécialisé et qu'il n'y a pas de structures majeures qui peuvent être lésées devant celui-ci. Toutefois, bien que cette manoeuvre soit efficace immédiatement, elle ne peut pas durer bien plus qu'une trentaine de minutes avant de devoir être convertie d'urgence en trachéotomie. La trachéotomie quant à elle se fait à l'hôpital, au niveau ou juste sous l'isthme thyroïdien. Comme mentionné plus haut, l'artère innominée passe directement devant la trachée et, suite à une trachéotomie, une complication redoutée est la fistule trachéoinnominée. Cette fistule provoquerait le passage direct du sang artériel vers la trachée et les voies respiratoires, faisant ainsi que le patient se noierait dans son propre sang.
De plus, lors de la trachéotomie, on doit porter une attention particulière aux veines thyroïdiennes inférieures qui pourraient être lésées lors de la procédure.
Médiastin
Les ouvrages se contredisent quant à quelles structures appartiennent à quelle zone du médiastin, en voici une interprétation.
- Antérieur : Ne comprend pas vraiment de structure, c’est la portion du médiastin qui est antérieure au coeur et aux gros vaisseaux.
- Moyen : Comprend le coeur, l’aorte ascendante et transverse et la trachée.
- Postérieur : Comprend l’aorte descendante, l’œsophage et la colonne vertébrale thoracique.
Bronches
On parle de bronches principales, ou souches, dès que l’on arrive en distale de la carène (la carène a une angulation de 70° et arrive au niveau de D5) et les bronches souches droite et gauche sont différentes l’une de l’autre :
| Bronche souche DROITE | Bronche souche GAUCHE |
|---|---|
| Rectiligne et plus verticale | Plus horizontale |
| Plus courte, environ 2 cm | Environ 5 cm |
| De plus gros calibre | - |
| Croisée par la veine azygos | Croisée par l’arc aortique |
Les bronches ont la même constitution que la trachée.
Pour ce qui est de l'arbre bronchique intrapulmonaire, on retrouve une anatomie sous forme segmentaire. Le poumon droit comprend 10 segments alors que le poumon gauche en compte 8.
Poumons
Dans le thorax, les poumons sont séparés l'un de l'autre par le médiastin. Le poumon droit est plus lourd et plus volumineux que le poumon gauche, principalement parce que le poumon gauche partage une partie de l'hémithorax gauche avec le coeur. Les poumons sont découpés en lobes par les scissures interlobaires qui sont recouvertes par la plèvre viscérale. Chaque poumon a son hile. Le hile comprend les racines du poumon et sert de lien entre le poumon, le coeur et les voies respiratoires supérieures.
| Poumon DROIT | Poumon GAUCHE | |
|---|---|---|
| Lobes | 3 lobes
|
2 lobes
*La lingula est une continuité du lobe supérieur gauche |
| Scissures | 2 scissures interlobaires
|
1 scissure interlobaire
|
| Hile | BAD (ordre de haut en bas, Bronche-Artère-Droit)
Le tronc veineux commun du poumon droit draine les lobes supérieur et moyen. |
GAB (ordre de haut en bas, Gauche-Artère-Bronche)
|
Chaque poumon a son hile pulmonaire dans lequel se trouvent les vaisseaux qui le relient au coeur (1 artère pulmonaire et 2 veines) ainsi que les bronches souches.
Topographie thoraco-pulmonaire
Comme mentionné plus haut, le sommet du poumon dépasse la cage thoracique et est donc muni d'une plèvre plus épaisse en guise de protection (fascia de Sibson). Ces sommets arrivent approximativement au niveau du col de la première côte et, en antérieur, dépassent d'environ 2-3 cm le bord supérieur du 1/3 médial de la clavicule.
Pour ce qui est des bords inférieurs, le poumon droit et le poumon gauche n'arrivent pas au même niveau.
| Poumon DROIT | Poumon GAUCHE |
|---|---|
En antérieur, le rebord inférieur du poumon droit arrive, en médial, au niveau du rebord sternal du 6e cartilage costal. Il poursuit son chemin en latéral en croisant :
Rendu en postérieur, en paravertébral droit, le rebord inférieur du poumon droit se trouve au niveau de la 11e côte. |
|
Implications cliniques
Chez l'adulte, le mamelon arrive généralement au niveau du 4e espace intercostal, sur la ligne midclaviculaire.
De plus, il faut comprendre que la cage thoracique ne comprend pas uniquement les viscères du thorax. Plusieurs autres organes abdominaux logés directement sous le diaphragme bénéficient aussi de la protection du thorax osseux. Mais encore, lorsque cette cage squelettique se brise, les viscères thoraciques comme abdominales qu'elle protège peuvent être lésés. Parmi les structures abdominales qui pourraient être traumatisées, on retrouve notamment le foie, la rate, les reins et l'estomac.