Abus de substance et dépendance (approche clinique)

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Abus de substance et dépendance
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques Bilan de base, Dépistage de drogues de rue, Recherche d'ITSS, Autres

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Objectif du CMC
Troubles de l’usage de substances et troubles de dépendance (103)

L'usage, l'abus et la dépendance sont un continuum de troubles qui ont été regroupés dans le DSM V sous le nom de «troubles de l'usage d'une substance»[1]. La reconnaissance des manifestations cliniques d'intoxication et de sevrage peut aider à orienter rapidement la conduite à tenir. De plus, il faut souvent garder en tête les troubles d'usage de substances dans le diagnostic différentiel d'un vaste éventail de présentations cliniques puisque ceux-ci peuvent mimer plusieurs pathologies psychiatriques.

Épidémiologie

On estime que 10% de la population a des troubles d'usage ou d'abus de substance.[2]

Étiologies

Physiopathologie

La principale notion à retenir est le fait que ces drogues, prises en plus ou moins grande quantité, activent le circuit de la récompense. Les principaux neurotransmetteurs impliqués sont la dopamine, les opioïdes, et le GABA[2]. Ce circuit fait ressentir un grand plaisir à son activation, et une hypoactivité donne une sensation de mal-être. Ainsi, on veut répéter ce comportement pour ressentir le plaisir à nouveau[3].

Approche clinique

Questionnaire

Étant donné la dangerosité que peut représenter les patients aux prises avec des troubles d'usage de substances, il faut d'abord s'assurer de sa sécurité avant l'évaluation médicale. L'histoire collatérale peut également être importante pour avoir l'heure juste.

Pour chaque drogue que la patient dit consommer, il est pertinent de recueillir les éléments suivants[2]:

  • Âge de début d'utilisation, utilisation courante (quantité, fréquence)
  • Modes d'administration (intraveineuse, intranasale, par la bouche, etc.)
  • Effet ressentis et présence de sevrage, durée des symptômes
  • Usage d'autres substances?
  • Affecte le fonctionnement?

Un questionnaire complet doit également rechercher les grands symptômes psychiatriques (anxiété, psychose, dépression, manie, risque suicidaire).

Pour être qualifié d'un trouble d'usage par le DSM V, 2 des manifestations suivantes doivent avoir été remplis pour 12 mois[1].

  • Perte de contrôle sur consommation (quantité, durée)
  • Désir persistant de diminuer/cesser
  • Dépense excessive de temps
  • Désir impérieux de consommer (craving)
  • Utilisation récurrente qui entrave les obligations majeures
  • Persistance malgré problèmes sociaux ou interpersonnels majeurs liés à la prise
  • Abandon d’activités
  • Utilisation avec conséquences physiques dangereuses
  • Persistance malgré conscience de problèmes physiques ou psychologiques
  • Tolérance (↑ quantité pour obtention de l’effet/ ↓ effet avec même quantité)
  • Sevrage

L'alcool est la seule drogue avec une composante héréditaire.

Le tabagisme est la seule «drogue» qui a une composante de dépendance sociale[3].

Voici un aperçu des manifestations cliniques de quelques drogues.

Effets cliniques de drogues courantes[1]
Substance Effets cliniques
Alcool Discours bredouillant

Incoordination motrice

Altération de l'attention ou de la mémoire

Caféine Fébrilité, nervosité, excitation

Insomnie

Faciès vultueux (congestif, bouffi)

Troubles gastro-intestinaux

Périodes d'infatigabilité

Cannabis ↑ appétit

Sécheresse de la bouche

Hallucinogènes (PCP) Engourdissement ou hypoalgésie

Rigidité musculaire

Crises convulsives ou coma

Hyperacousie

Autres hallucinogènes Diaphorèse

Palpitations

Vision trouble

Tremblements, incoordination motrice

Inhalants Étourdissements

Discours bredouillant

Léthargie

Tremblements, incoordination motrice

Faiblesse musculaire généralisée

Vision trouble ou diplopie

Euphorie

Opioïdes Troubles du comportement ou modifications psychologiques

Discours bredouillant

Altération de l'attention ou de la mémoire

Sédatifs/hypnotiques/anxiolytiques Discours bredouillant

Incoordination motrice

Altération cognitive

Stimulants Transpiration ou frissons

Nausées, vomissements

Perte de poids

Faiblesse musculaire, dépression respiratoire, douleurs rétro-sternales, arythmies

Confusion, crises convulsives

Dyskinésie, dystonie

Tabac Perte de poids

Odeur de tabac

Examen clinique

Signes cliniques de drogues courantes
Substance Signes cliniques[1]
Alcool Démarche ébrieuse

Nystagmus

Stupeur ou coma

Caféine Diurèse ↑

Myoclonies

Pensées et discours décousus

Tachycardie ou arythmie cardiaque

Agitation psychomotrice

Cannabis Conjonctives injectées

Tachycardie

Hallucinogènes (PCP) Nystagmus horizontal ou vertical

Hypertension ou tachycardie

Ataxie, dysarthrie

Autres hallucinogènes Mydriase

Tachycardie

Inhalants Nystagmus

Démarche ébrieuse

↓ réflexes ostéo-tendineux

Ralentissement moteur

Stupeur ou coma

Opioïdes Myosis

Somnolence ou coma

Bradypnée

Sédatifs/hypnotiques/anxiolytiques Démarche ébrieuse

Nystagmus

Stupeur ou coma

Stimulants Tachycardie ou bradycardie

Mydriase

↑ ou ↓ tension artérielle

Agitation ou ralentissement psychomoteur

Coma

Tabac Doigts jaunes

Toxidromes

Une autre façon de classifier et de reconnaître rapidement la catégorie de substances en jeu est de s'intéresser aux toxidromes[2].

Toxidromes
Toxidromes Substances associées Symptômes Signes
Anticholinergiques
Cholinergique
Opioïdes et sédatifs/hypnotiques
Sérotinergique
Sympathomimétique

Investigation

  • Dépistage de drogues de rue: dans le sérum et l'urine
  • Recherche d'ITSS: hépatite, syphilis, VIH, etc.
  • Bilan de base: selon suspicion clinique, FSC, électrolytes, fonction rénale et hépatique, TSH, glycémie, bilan lipidique (avant début d'anti-psychotique à long terme)
  • Autres: pour recherche d'anomalies du cerveau, ECG, EEG, CT tête, IRM au besoin

Prise en charge

Substances Principes de traitement
Alcool
Opioïdes
Tabagisme
Autres

(Cannabis, stimulants, hallucinogènes, caféine, inhalants, sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques)

Notes


Références

  1. 1,0 1,1 1,2 et 1,3 (en) American psychiatric association., Guelfi, Julien-Daniel., Boyer, Patrice, (1948- ...). et Pull, Charles-Bernard., Mini DSM-5® : critères diagnostiques, Elsevier Masson, dl 2016, cop. 2016 (ISBN 978-2-294-73963-7 et 2-294-73963-9, OCLC 935242899), p. 205-250
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 595-598
  3. 3,0 et 3,1 Rouillard C., Notes de cours pour «Psychisme: fondements et problèmes cliniques (MED-1217)», 1er décembre 2016, Université Laval.
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