Traumatismes vasculaires (approche clinique)

De Wikimedica
Traumatismes vasculaires
Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Neuropathie périphérique
Signes cliniques discriminants
Hématome, Paralysie, Paresthésies, Pâleur, Tachycardie (signe clinique), Déficit de pouls, Marbrure, Froideur, Pâleur (signe clinique), Augmentation du refill capillaire, ... [+]
Examens paracliniques
Radiographie, INR, TCA, Groupe sanguin, Index de pression artérielle, AngioTDM, Écho doppler, Exploration chirurgicale, FSC, Groupé croisé, ... [+]
Drapeaux rouges
Hématome, Frissons, Paralysie, Paresthésies, Pâleur, Douleur, Absence de pouls, Déficit de pouls, Souffle artériel périphérique (signe clinique), Hémorragie externe, ... [+]
Informations
Terme anglais Vascular trauma
Autres noms hémorragie externe
Spécialités chirurgie vasculaire, chirurgie orthopédique, chirurgie générale, médecine d'urgence

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Objectif du CMC
Traumatisme vasculaire (109-15)

Le traumatisme vasculaire peut se présenter sous trois formes : contondant, pénétrant ou combiné. Ces blessures peuvent survenir en milieu civil ou militaire.[1] Lorsque le saignement est extériorisé on parle d'hémorragie externe.

Épidémiologie

Les patients civils souffrant de lésions vasculaires (centrales et périphériques) représentent 1 à 2 % de toutes les blessures signalées chez les patients victimes de traumatismes.  Cependant, ces blessures représentent plus de 20 % de tous les décès liés à un traumatisme[2]. Les traumatismes pénétrants des extrémités sont la principale cause des lésions vasculaires périphériques, puisqu'ils représentent 75 à 80 % de ces blessures. Les projectiles d'armes de poing sont responsables de 50 % de ces blessures, suivis des blessures par arme blanche (30 %) et des fusils de chasse (5 %). Dans ce contexte, la lésion artérielle la plus fréquente est celle de l'artère fémorale ou poplitée qui se produit dans 50 à 60 % des cas, suivie de l'artère brachiale qui se produit dans 30 % des lésions artérielles traumatiques. Les traumatismes contondants (fractures, luxations, écrasement et traction) représentent les 5 à 25 % restants des lésions vasculaires périphériques[1]. Dans le cadre civil, ces lésions compliquent moins de 1 % de toutes les fractures. [3]

Les lésions vasculaires contondantes surviennent le plus souvent dans le torse à la suite d'accidents de la route. Pour les extrémités, il existe quelques luxations ou types de fractures spécifiques qui sont en corrélation avec les lésions vasculaires. Les blessures comprennent une fracture supracondylienne de l'humérus, une luxation postérieure du genou ou une fracture du plateau tibial. Ces blessures sont en corrélation avec une morbidité et une mortalité élevées.[4]

Étiologies

Bien que chaque artère ou veine du corps puisse être lésée, les principales sont les suivantes:

Physiopathologie

Comme le montre la prépondérance des lésions pénétrantes dans la littérature médicale publiée, l'arbre vasculaire, tant artériel que veineux, semble bénéficier d'une certaine protection naturelle limitée contre l'étirement et la flexion, ce qui se traduit par une diminution des lésions contondantes du système vasculaire des extrémités après un traumatisme. Le muscle lisse de la média artérielle protège le patient à la fois contre les blessures de type étirement et les blessures mineures par perforation, qui guérissent spontanément dans la plupart des cas. La couche de muscle lisse offre également une légère protection contre la mort due à une hémorragie continue.[1]

Lorsque le vaisseau artériel est sectionné, le spasme vasculaire associé à une faible pression sanguine systémique semble favoriser la coagulation au site de la blessure et préserver la perfusion des organes vitaux mieux que dans le cas d'une hémorragie continue non contrôlée. Cela explique en partie la constatation préhospitalière que, dans le sous-ensemble des traumatismes pénétrants, une réanimation liquidienne limitée ou nulle jusqu'à l'arrivée à l'hôpital peut améliorer la survie et le résultat du patient.[1]

Un traumatisme vasculaire périphérique peut survenir en milieu civil ou militaire. À partir de là, il se subdivise par le mécanisme de la blessure (qui peut être un traumatisme pénétrant, un traumatisme contondant ou un traumatisme combiné) et la localisation anatomique (extrémité supérieure ou inférieure).[1]

  • Le traumatisme pénétrant peut provenir d'objets qui sont des missiles (par exemple, des balles, des fragments d'une explosion, etc.) ou des poignards (par exemple, un couteau, des cintres, des clés, etc.)[1]
  • Les blessures contondantes causant des lésions vasculaires résultent généralement d'accidents de véhicules à moteur avec accélération/décélération, mais elles peuvent aussi inclure des chutes, des agressions et des blessures par écrasement. Les fractures des os longs ou les luxations des articulations augmentent fréquemment le risque global de lésion vasculaire, mais certaines blessures (par exemple, la luxation postérieure du genou) sont plus susceptibles de provoquer une lésion vasculaire que d'autres (par exemple, une fracture de Colles du poignet, qui entraîne rarement une lésion des artères radiale ou cubitale).[1][5]

Évaluation clinique

Comme pour tous les patients traumatisés, le protocole ATLS doit être suivi comme pour tout patient se présentant en traumatologie.  Après l'évaluation des voies respiratoires et de la respiration, il faut évaluer la circulation.[1]

Questionnaire

Au questionnaire, il faut différencier le type de mécanisme d'impact:[6]

  • accident à haute vélocité (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte): causera généralement des traumatismes contondants)
  • blessure par balle (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte, traumatisme des artères brachiales, radiales, féméorales et poplités): cause généralement des traumatismes pénétrants.
Distinguer lésion contondante vs lésion hémorragique à l'histoire[7]
Lésion contondante Lésion hémorragique
HX

Examen clinique

À l'examen clinique, les paramètres importants à vérifier sont:[7]

Distinguer lésion contondante vs lésion hémorragique à l'examen physique[7]
Lésion contondante Lésion hémorragique
Examen physique Normal, sauf si d'autres blessures concomitantes ou une transaction artérielle instabilité hémodynamique
hématome  Peut être présent Présent, pulsatile si source artérielle
déficit de pouls /pulsation Présent, quantifié avec l'indice de pression artérielle Peut être présent si la transection artérielle
ischémie distale Présente Peut être présent si une artère est compromise

Drapeaux rouges

À l'examen clinique, les signes suivants peuvent orienter vers un choc hémorragique:[7]


L'examen physique et la détermination des signes durs de lésion vasculaire permettent de prédire les patients présentant des lésions importantes qui pourraient bénéficier d'une exploration immédiate. Certains signes durs d'un saignement important actif sont:[7]


Les signes qui font penser au syndrome du compartiment sont:[7]

Examens paracliniques

En fonction de la clinique, des examens complémentaires peuvent être demandés:[6][7]

  • FSC si doute sur une hémorragie,
  • index de pression artérielle: une grande différence de pression entre les 4 memebres peuvent orienter vers une rupture de l'AAA,
  • angioTDM: peut être utilisé chez les patients hémodynamiquement stables pour identifier la source de saignement,
  • écho doppler: peut être utilisé dans une situation d'urgence chez les patients hémodynamiquement instables pour identifier une source de saignement,
  • radiographie de la région suspecte: permet de détecter rapidement la présence d'une extravasation de sang dans la région suspecte,
  • exploration chirurgicale: pour les patients hémodynamiquement instables, dans le cadre d'une chirurgie de contrôle des dommages, et les objectifs sont d'abord de contenir l'hémorragie, de limiter la contamination, et de maintenir le flux vers les organes vitaux et les extrémités (ex, shunting temporaire si nécessaire).

Approche clinique

La gestion des blessures vasculaires repose sur le concept de signes durs ou mous.[1]

 La Western Trauma Association (WTA) et l'Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) ont chacune une définition différente des signes durs et des signes mous. 

Pour le WTA, les signes durs sont les suivants :

  • un hématome visible en expansion
  • un bruit ou la présence de «thrills»
  • des palpitations
  • un saignement pulsatile observé
  • une absence de pouls
  • une pâleur
  • des paresthésies
  • une paralysie
  • une douleur.

L'ATA recommande d'utiliser les signes durs pour les artères principales, ce qui inclut tout ce qui est proximal à l'artère tibiale antérieure ou à la bifurcation tibiopéronière, mais exclut l'artère fémorale profonde. 

L'EAST définit les signes durs comme étant:

  • un saignement pulsatile
  • un frisson
  • un déficit du pouls
  • un bruit
  • un hématome en expansion. 

La définition des signes mous, selon le WTA, est une histoire de saignement artériel sur les lieux ou en transit, un déficit neurologique survenant dans un nerf adjacent à une artère nommée, la proximité de la blessure à une artère nommée ou un petit hématome non pulsatile présent sur une artère.  La définition de l'EAST des signes mous est la même que celle du WTA.[2][8]

Ces signes sont utilisés pour identifier les patients nécessitant une intervention chirurgicale. La constatation d'extrémités froides et sans pouls peut être attribuable à une pression artérielle systémique basse, mais des anomalies isolées du pouls et une variation significative de la qualité du pouls d'un côté à l'autre sont des indicateurs forts d'une lésion vasculaire proximale sous-jacente. Un déficit neurologique, un retard de remplissage capillaire et des anomalies osseuses doivent faire suspecter une lésion vasculaire des extrémités et rendre nécessaire une artériographie d'urgence ou une exploration et une réparation chirurgicales. La découverte d'un seul signe mou a un taux de lésion vasculaire d'environ 10 %.  En comparaison, deux signes mous ou plus peuvent avoir un taux de lésion vasculaire de 25 %.[9]

Traitement

Les traitement d'un traumatisme vasculaire se fait comme suit:[1][6][7]

  • Débuter par l'ATLS afin d'assurer la stabilité hémodynamique du patient.
    • appliquer une pression directe sur le saignement,
    • si cela ne réussit pas, un garrot doit être appliqué,
    • le réchauffement de l'extrémité est conseillé tant qu'il y a des signes de bon débit distal,
    • d'autres pathologies doivent être prises en compte et surveillées comme:
      • le syndrome des loges,
      • la thrombose in situ,
      • l'embolie distale.
  • si le spasme est sévère et menace le membre, il existe de nombreux traitements intra-artériels qui peuvent être tentés, notamment :
    • un bolus de papavérine de 60 mg suivi d'une perfusion de 30 à 60 mg/h,
    • de la nitroglycérine de 50 à 100 mg ou une perfusion de 1000 mL de sérum physiologique plus 1000 unités d'héparine 500 mg de tolazoline à raison de 30 à 60 ml/h.[5][10]

Les résultats d'imagerie qui nécessitent une exploration chirurgicale immédiate comprennent:

  • un hématome pulsatile,
  • une extravasation de contraste,
  • un faux-anévrisme précoce,
  • une occlusion ou une fistule AV d'une artère principale.

Il est recommandé de répéter l'artériographie ou l'échographie dans 3 à 5 jours pour exclure un faux-anévrisme ou un hématome pulsatile pouvant se développer secondairement à un reflux distal.[5][10]

Si un défaut de l'intima est présent à l'imagerie, aucune intervention invasive n'est nécessaire car 87 % à 95 % guériront sans intervention chirurgicale vasculaire. Le patient peut être mis sous héparine ou aspirine en prophylaxie tant qu'il n'y a pas de contre-indication. Une imagerie urgente est nécessaire en cas de modification brutale du flux vers une extrémité ou de signes de fistule AV ou de pseudo-anévrisme.

Suivi

Le suivi peut être adapté en fonction du traitement qui a été opté pour le patient. Une surveillance rapproché doit être suivie pour évaluer les risques de complications. En cas de suspicion de septicémie, des antibiotiques IV doivent être débutés.

Complications

Une complication importante du traumatisme pénétrant est le syndrome du compartiment.

Il s'agit d'une urgence chirurgicale car elle provoque une ischémie tissulaire et éventuellement une nécrose. En général, une neuropraxie réversible peut survenir avec une ischémie durant une heure. Si le temps d'ischémie continue jusqu'à quatre heures, il est corrélé à une axonotmèse irréversible, et s'il dépasse six heures, une nécrose peut survenir et être irréversible.[7]

Il existe des zones communes dans le corps où cette complication peut survenir. Les zones les plus courantes sont les zones situées au niveau:

  • du genou,
  • la cuisse,
  • l'avant-bras,
  • le bras.

Parmi ceux-ci, le site le plus courant est sous le genou.

En cas de suspicion de sepsis ou de bactériémie, une évaluation rapide doit être fatite suivi d'un début rapide d'antibiothérapie IV pour limiter les risques de complications.

Le choc hémorragique, décrit précédemment, l'ischémie du aigue du bras ou de la jambe ainsi que les thromboses sont également des complications à surveiller.[6][7]

Classiquement, les 6 « P » sont recherchés:

  • Pain/Douleur,
  • Pâleur,
  • Absence de Pouls,
  • Poïkilothermie,
  • Paresthésie,
  • Paralysie.

Références

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  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 et 1,9 Gavin H. Huber et Biagio Manna, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725610, lire en ligne)
  2. 2,0 et 2,1 K. L. Mattox, D. V. Feliciano, J. Burch et A. C. Beall, « Five thousand seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4459 patients. Epidemiologic evolution 1958 to 1987 », Annals of Surgery, vol. 209, no 6,‎ , p. 698–705; discussion 706–707 (ISSN 0003-4932, PMID 2730182, Central PMCID 1494108, DOI 10.1097/00000658-198906000-00007, lire en ligne)
  3. W. Schlickewei, E. H. Kuner, A. B. Mullaji et B. Götze, « Upper and lower limb fractures with concomitant arterial injury », The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, vol. 74, no 2,‎ , p. 181–188 (ISSN 0301-620X, PMID 1544948, DOI 10.1302/0301-620X.74B2.1544948, lire en ligne)
  4. Ian S. deSouza, Roshanak Benabbas, Sean McKee et Bardiya Zangbar, « Accuracy of Physical Examination, Ankle-Brachial Index, and Ultrasonography in the Diagnosis of Arterial Injury in Patients With Penetrating Extremity Trauma: A Systematic Review and Meta-analysis », Academic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, vol. 24, no 8,‎ , p. 994–1017 (ISSN 1553-2712, PMID 28493614, DOI 10.1111/acem.13227, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 et 5,2 David V. Feliciano, Frederick A. Moore, Ernest E. Moore et Michael A. West, « Evaluation and management of peripheral vascular injury. Part 1. Western Trauma Association/critical decisions in trauma », The Journal of Trauma, vol. 70, no 6,‎ , p. 1551–1556 (ISSN 1529-8809, PMID 21817992, DOI 10.1097/TA.0b013e31821b5bdd, lire en ligne)
  6. 6,0 6,1 6,2 et 6,3 « Vascular Trauma of Extremities », sur www.dynamed.com (consulté le 15 janvier 2022)
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 et 7,9 Chowdhury, Sheehan H., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339, lire en ligne), p.218-219
  8. Nicole Fox, Ravi R. Rajani, Faran Bokhari et William C. Chiu, « Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline », The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 73, no 5 Suppl 4,‎ , S315–320 (ISSN 2163-0763, PMID 23114487, DOI 10.1097/TA.0b013e31827018e4, lire en ligne)
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  10. 10,0 et 10,1 Gavin H. Huber et Biagio Manna, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725610, lire en ligne)
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