« Traumatismes vasculaires (approche clinique) » : différence entre les versions
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Comme pour tous les patients traumatisés, le protocole [[ATLS]] doit être suivi comme pour tout patient se présentant en traumatologie. Après l'évaluation des voies respiratoires et de la respiration, il faut évaluer la circulation. | Comme pour tous les patients traumatisés, le protocole [[ATLS]] doit être suivi comme pour tout patient se présentant en traumatologie. Après l'évaluation des voies respiratoires et de la respiration, il faut évaluer la circulation.<ref name=":3" /> | ||
===Questionnaire=== | ===Questionnaire=== | ||
Au questionnaire | Au questionnaire, il faut différencier le type de mécanisme d'impact:<ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Vascular Trauma of Extremities|url=https://www.dynamed.com/management/vascular-trauma-of-extremities-emergency-management|site=www.dynamed.com|date=|consulté le=2022-01-15}}</ref> | ||
*{{Élément d'histoire discriminant|nom= | *{{Élément d'histoire discriminant|nom=accident à haute vélocité}} (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte): causera généralement des traumatismes contondants) | ||
*{{Élément d'histoire discriminant|nom= | *{{Élément d'histoire discriminant|nom=blessure par balle}} (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte, traumatisme des artères brachiales, radiales, féméorales et poplités): cause généralement des traumatismes pénétrants. | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+Distinguer lésion | |+Distinguer lésion contondante vs lésion hémorragique à l'histoire<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=|prénom1=Chowdhury, Sheehan|nom1=H.|titre=Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I|passage=p.218-219|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=978-1-4511-8688-8|isbn2=1-4511-8688-6|oclc=932066339|lire en ligne=http://worldcat.org/oclc/932066339|consulté le=2021-12-21}}</ref> | ||
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!Lésion | !Lésion contondante | ||
!Lésion hémorragique | !Lésion hémorragique | ||
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|HX | |HX | ||
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*{{ | *{{Symptôme discriminant|nom=Plaie pénétrante}} à moins de 1 cm d'un faisceau neurovasculaire | ||
*{{ | *{{Symptôme discriminant|nom=Transection artérielle}} évidente | ||
*{{ | *{{Symptôme discriminant|nom=Neuropathie périphérique}} | ||
*Hx de {{Questionnaire|nom=stase|indication=}}, {{Questionnaire|nom=traumatisme antérieur d'un membre|indication=}}, {{Questionnaire|nom=claudication intermittente|indication=}} ou d'autres {{Questionnaire|nom=facteurs de risque de thrombose artérielle|indication=}} ou {{Questionnaire|nom=facteurs de risque d'embolie|indication=|affichage=d'embolie}}. | *Hx de {{Questionnaire|nom=stase|indication=}}, {{Questionnaire|nom=traumatisme antérieur d'un membre|indication=}}, {{Questionnaire|nom=claudication intermittente|indication=}} ou d'autres {{Questionnaire|nom=facteurs de risque de thrombose artérielle|indication=}} ou {{Questionnaire|nom=facteurs de risque d'embolie|indication=|affichage=d'embolie}}. | ||
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===Examen clinique=== | ===Examen clinique=== | ||
À l'examen clinique: | À l'examen clinique, les paramètres importants à vérifier sont:<ref name=":2" /> | ||
*{{Examen clinique|nom= | *les {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} à la recherche d'une hypotension, d'une tachycardie, d'une désaturation, | ||
*{{Examen clinique|nom= | *l'{{Examen clinique|nom=examen neurovasculaire du membre supérieur}} | ||
*{{Examen clinique|nom= | *l'{{Examen clinique|nom=examen neurovasculaire du membre inférieur}} | ||
* | *l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen}} à la recherche de signes de saignement, notamment dans le rétropéritoine qui peut contenir de grands volumes de liquides. | ||
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|+Distinguer lésion | |+Distinguer lésion contondante vs lésion hémorragique à l'examen physique<ref name=":2" /> | ||
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!Lésion | !Lésion contondante | ||
!Lésion hémorragique | !Lésion hémorragique | ||
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|Examen physique | |Examen physique | ||
|Normal, sauf si d'autres blessures concomitantes ou une transaction artérielle | |Normal, sauf si d'autres blessures concomitantes ou une transaction artérielle | ||
|{{ | |{{Signe clinique discriminant|nom=Instabilité hémodynamique}} | ||
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|{{ | |{{Signe clinique discriminant|nom=Hématome}} | ||
|Peut être présent | |Peut être présent | ||
|Présent, pulsatile si source artérielle | |Présent, pulsatile si source artérielle | ||
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|{{ | |{{Signe clinique discriminant|nom=Déficit de pouls}}/pulsation | ||
|Présent, quantifié avec l'indice de pression artérielle | |Présent, quantifié avec l'indice de pression artérielle | ||
|Peut être présent si la transection artérielle | |Peut être présent si la transection artérielle | ||
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|{{ | |{{Signe clinique discriminant|nom=Ischémie distale}} | ||
|Présente | |Présente | ||
|Peut être présent si une artère est compromise | |Peut être présent si une artère est compromise | ||
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==Drapeaux rouges== | ==Drapeaux rouges== | ||
Certains signes durs d'un saignement important actif sont : | À l'examen clinique, les signes suivants peuvent orienter vers un choc hémorragique:<ref name=":2" /> | ||
* une {{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}}, | |||
* une {{Signe clinique discriminant|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}}, | |||
* une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur}}, | |||
* de la {{Signe clinique discriminant|nom=diaphorèse}}, | |||
* une {{Signe clinique discriminant|nom=marbrure}} des extrémités, | |||
* la {{Signe clinique discriminant|nom=froideur}} des extrémités. | |||
L'examen physique et la détermination des signes durs de lésion vasculaire permettent de prédire les patients présentant des lésions importantes qui pourraient bénéficier d'une exploration immédiate. Certains signes durs d'un saignement important actif sont:<ref name=":2" /> | |||
*un {{Drapeau rouge|nom=déficit de pouls}}, | *un {{Drapeau rouge|nom=déficit de pouls}}, | ||
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*des {{Drapeau rouge|nom=frissons}}, | *des {{Drapeau rouge|nom=frissons}}, | ||
*un {{Drapeau rouge|nom=hématome}} en expansion au niveau du site de la blessure. | *un {{Drapeau rouge|nom=hématome}} en expansion au niveau du site de la blessure. | ||
Les signes qui font penser au syndrome du compartiment sont:<ref name=":2" /> | |||
*une {{Signe clinique discriminant|nom=douleur disproportionnée}} par rapport à l'examen physique, | |||
*une {{Signe clinique discriminant|nom=douleur lors de l'étirement passif}} ou de la {{Signe clinique discriminant|nom=douleur lors de la flexion active|affichage=flexion active}} du compartiment, | |||
*une {{Signe clinique discriminant|nom=paresthésies (approche clinique)|affichage=paresthésie}} dans les nerfs périphériques distaux qui traversent le compartiment. | |||
==Examens paracliniques== | ==Examens paracliniques== | ||
En fonction de la clinique, des examens complémentaires peuvent être demandés: | En fonction de la clinique, des examens complémentaires peuvent être demandés:<ref name=":7" /><ref name=":2" /> | ||
*{{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=hémorragie}} si doute hémorragie, | *{{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=hémorragie}} si doute sur une hémorragie, | ||
*{{Examen paraclinique|nom= | *{{Examen paraclinique|nom=index de pression artérielle|indication=Indication}}: une grande différence de pression entre les 4 memebres peuvent orienter vers une rupture de l'AAA, | ||
*{{Examen paraclinique|nom= | *{{Examen paraclinique|nom=angioTDM|indication=Indication}}: peut être utilisé chez les patients hémodynamiquement stables pour identifier la source de saignement, | ||
*{{Examen paraclinique|nom= | *{{Examen paraclinique|nom=écho doppler|indication=Indication}}: peut être utilisé dans une situation d'urgence chez les patients hémodynamiquement instables pour identifier une source de saignement, | ||
*{{Examen paraclinique|nom= | *{{Examen paraclinique|nom=radiographie de la région suspecte|indication=Indication}}: permet de détecter rapidement la présence d'une extravasation de sang dans la région suspecte, | ||
*{{Examen paraclinique|nom= | *{{Examen paraclinique|nom=exploration chirurgicale|indication=Indication}}: pour les patients hémodynamiquement instables, dans le cadre d'une chirurgie de contrôle des dommages, et les objectifs sont d'abord de contenir l'hémorragie, de limiter la contamination, et de maintenir le flux vers les organes vitaux et les extrémités (ex, shunting temporaire si nécessaire). | ||
==Approche clinique== | ==Approche clinique== | ||
La gestion des blessures vasculaires repose sur le concept de signes durs ou mous. | La gestion des blessures vasculaires repose sur le concept de signes durs ou mous.<ref name=":3" /> | ||
La Western Trauma Association (WTA) et l'Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) ont chacune une définition différente des signes durs et des signes mous. | La Western Trauma Association (WTA) et l'Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) ont chacune une définition différente des signes durs et des signes mous. | ||
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==Traitement== | ==Traitement== | ||
Les traitement d'un traumatisme vasculaire se fait comme suit: | Les traitement d'un traumatisme vasculaire se fait comme suit:<ref name=":3" /><ref name=":7" /><ref name=":2" /> | ||
*Débuter par l'{{Traitement|nom=ATLS}} afin d'assurer la stabilité hémodynamique du patient. | |||
**appliquer une pression directe sur le saignement, | |||
**si cela ne réussit pas, un garrot doit être appliqué, | |||
**le réchauffement de l'extrémité est conseillé tant qu'il y a des signes de bon débit distal, | |||
**d'autres pathologies doivent être prises en compte et surveillées comme: | |||
***le syndrome des loges, | |||
***la thrombose in situ, | |||
***l'embolie distale. | |||
* si le spasme est sévère et menace le membre, il existe de nombreux traitements intra-artériels qui peuvent être tentés, notamment : | |||
** un bolus de papavérine de 60 mg suivi d'une perfusion de 30 à 60 mg/h, | |||
** de la nitroglycérine de 50 à 100 mg ou une perfusion de 1000 mL de sérum physiologique plus 1000 unités d'héparine 500 mg de tolazoline à raison de 30 à 60 ml/h.<ref name=":1" /><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Gavin H.|nom1=Huber|prénom2=Biagio|nom2=Manna|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30725610|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536925/|consulté le=2021-09-19}}</ref> | |||
Les résultats d'imagerie qui nécessitent une intervention chirurgicale immédiate comprennent: | |||
* un hématome pulsatile, | |||
* une extravasation de contraste, | |||
* un faux-anévrisme précoce, | |||
* une occlusion ou une fistule AV d'une artère principale. | |||
Il est recommandé de répéter l'artériographie ou l'échographie dans 3 à 5 jours pour exclure un faux-anévrisme ou un hématome pulsatile pouvant se développer secondairement à un reflux distal.<ref name=":1" /><ref name=":0" /> | |||
Si un défaut de l'intima est présent à l'imagerie, aucune intervention invasive n'est nécessaire car 87 % à 95 % guériront sans intervention chirurgicale vasculaire. Le patient peut être mis sous héparine ou aspirine en prophylaxie tant qu'il n'y a pas de contre-indication. Une imagerie urgente est nécessaire en cas de modification brutale du flux vers une extrémité ou de signes de fistule AV ou de pseudo-anévrisme. | Si un défaut de l'intima est présent à l'imagerie, aucune intervention invasive n'est nécessaire car 87 % à 95 % guériront sans intervention chirurgicale vasculaire. Le patient peut être mis sous héparine ou aspirine en prophylaxie tant qu'il n'y a pas de contre-indication. Une imagerie urgente est nécessaire en cas de modification brutale du flux vers une extrémité ou de signes de fistule AV ou de pseudo-anévrisme. | ||
===Traitement chirurgical=== | ===Traitement chirurgical=== | ||
La préparation et le drapage pour l'intervention chirurgicale doivent être effectués de manière à permettre un contrôle proximal et distal, ainsi que toute zone où une fasciotomie serait effectuée. Dans le membre supérieur, la préparation de la peau se fait du menton à l'ombilic, du mamelon controlatéral aux ongles ipsilatéraux et comprend l'un des membres inférieurs jusqu'aux ongles des pieds. Pour une intervention des membres inférieurs, la préparation va des mamelons aux ongles bilatéraux. | La préparation et le drapage pour l'intervention chirurgicale doivent être effectués de manière à permettre un contrôle proximal et distal, ainsi que toute zone où une fasciotomie serait effectuée. Dans le membre supérieur, la préparation de la peau se fait du menton à l'ombilic, du mamelon controlatéral aux ongles ipsilatéraux et comprend l'un des membres inférieurs jusqu'aux ongles des pieds. Pour une intervention des membres inférieurs, la préparation va des mamelons aux ongles bilatéraux.<ref name=":3" /><ref name=":17" /> | ||
Si une section du vaisseau complète s'est produite, l'artère doit être débridée jusqu'à une intima saine. Évaluez la tension qui sera présente lorsqu'une anastomose de bout en bout est envisagée. Si la tension est trop importante, les branches proximale et distale peuvent être ligaturées pour gagner jusqu'à 3 cm d'avancement total des deux extrémités. Des précautions sont nécessaires lors de la tentative de ligature des collatérales genouillées de l'artère poplitée. Pour les transactions dans les artères distales de l'artère axillaire ou de l'artère fémorale commune de moins de 1 cm de diamètre, une anastomose termino-terminale spatulé avec du polypropylène 6-0 ou 7-0 peut être effectuée. Si le diamètre est supérieur à 1 cm par rapport à une anastomose termino-terminale non spatulée avec du polypropylène 6-0 ou 7-0 est un choix pour la réparation. Si une perte segmentaire est présente, alors un greffon d'interposition autogène (veine de la grande saphène) ou en polytétrafluoroéthylène annelé (PTFE ou Téflon) peut être mis en place. En raison de son taux de perméabilité élevé à long terme, la grande veine saphène est le conduit de choix. Si la grande veine saphène n'est pas utilisable, la petite veine saphène est une autre option. Au membre supérieur, les veines basiliques ou céphaliques sont des options. Si aucune greffe autogène n'est disponible, une greffe en PTFE peut être placée. | Si une section du vaisseau complète s'est produite, l'artère doit être débridée jusqu'à une intima saine. Évaluez la tension qui sera présente lorsqu'une anastomose de bout en bout est envisagée. Si la tension est trop importante, les branches proximale et distale peuvent être ligaturées pour gagner jusqu'à 3 cm d'avancement total des deux extrémités. Des précautions sont nécessaires lors de la tentative de ligature des collatérales genouillées de l'artère poplitée. Pour les transactions dans les artères distales de l'artère axillaire ou de l'artère fémorale commune de moins de 1 cm de diamètre, une anastomose termino-terminale spatulé avec du polypropylène 6-0 ou 7-0 peut être effectuée. Si le diamètre est supérieur à 1 cm par rapport à une anastomose termino-terminale non spatulée avec du polypropylène 6-0 ou 7-0 est un choix pour la réparation. Si une perte segmentaire est présente, alors un greffon d'interposition autogène (veine de la grande saphène) ou en polytétrafluoroéthylène annelé (PTFE ou Téflon) peut être mis en place. En raison de son taux de perméabilité élevé à long terme, la grande veine saphène est le conduit de choix. Si la grande veine saphène n'est pas utilisable, la petite veine saphène est une autre option. Au membre supérieur, les veines basiliques ou céphaliques sont des options. Si aucune greffe autogène n'est disponible, une greffe en PTFE peut être placée. | ||
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==Complications== | ==Complications== | ||
Une complication importante du traumatisme pénétrant est le {{Complication|nom=syndrome du compartiment}}; il s'agit d'une urgence chirurgicale car elle provoque une ischémie tissulaire et éventuellement une nécrose. En général, une neuropraxie réversible peut survenir avec une ischémie durant une heure. Si le temps d'ischémie continue jusqu'à quatre heures, il est corrélé à une axonotmèse irréversible, et s'il dépasse six heures, une nécrose peut survenir et être irréversible. | Une complication importante du traumatisme pénétrant est le {{Complication|nom=syndrome du compartiment}}; il s'agit d'une urgence chirurgicale car elle provoque une ischémie tissulaire et éventuellement une nécrose. En général, une neuropraxie réversible peut survenir avec une ischémie durant une heure. Si le temps d'ischémie continue jusqu'à quatre heures, il est corrélé à une axonotmèse irréversible, et s'il dépasse six heures, une nécrose peut survenir et être irréversible.<ref name=":2" /> | ||
Il existe des zones communes dans le corps où cette complication peut survenir. Les zones les plus courantes sont les zones situées au niveau du genou, la cuisse, l'avant-bras et le bras. Parmi ceux-ci, le site le plus courant est sous le genou. Des études ont démontré que l'on peut prédire le risque de syndrome des loges en fonction du site de la blessure. Le risque de syndrome du compartiment survenant avec une blessure proximale sous le genou (fracture proximale du tib/fib) est beaucoup plus élevé qu'une blessure distale sous le genou (fracture moyenne ou distale). | Il existe des zones communes dans le corps où cette complication peut survenir. Les zones les plus courantes sont les zones situées au niveau du genou, la cuisse, l'avant-bras et le bras. Parmi ceux-ci, le site le plus courant est sous le genou. Des études ont démontré que l'on peut prédire le risque de syndrome des loges en fonction du site de la blessure. Le risque de syndrome du compartiment survenant avec une blessure proximale sous le genou (fracture proximale du tib/fib) est beaucoup plus élevé qu'une blessure distale sous le genou (fracture moyenne ou distale).<ref name=":3" /> | ||
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<references /> | <references /> | ||
Version du 15 janvier 2022 à 14:26
| Approche clinique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Symptômes discriminants | Neuropathie périphérique |
| Signes cliniques discriminants |
Hématome, Paralysie, Paresthésies, Pâleur, Tachycardie (signe clinique), Déficit de pouls, Marbrure, Froideur, Pâleur (signe clinique), Augmentation du refill capillaire, ... [+] |
| Examens paracliniques |
Radiographie, INR, TCA, Groupe sanguin, Index de pression artérielle, AngioTDM, Écho doppler, Exploration chirurgicale, FSC, Groupé croisé, ... [+] |
| Drapeaux rouges |
Hématome, Frissons, Paralysie, Paresthésies, Pâleur, Douleur, Absence de pouls, Déficit de pouls, Souffle artériel périphérique (signe clinique), Hémorragie externe, ... [+] |
| Informations | |
| Terme anglais | Vascular trauma |
| Autres noms | hémorragie externe |
| Spécialités | chirurgie vasculaire, chirurgie orthopédique, chirurgie générale, médecine d'urgence |
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Traumatisme vasculaire (109-15)
Le traumatisme vasculaire peut se présenter sous trois formes : contondant, pénétrant ou combiné. Ces blessures peuvent survenir en milieu civil ou militaire.[1] Lorsque le saignement est extériorisé on parle d'hémorragie externe.
Épidémiologie
Les patients civils souffrant de lésions vasculaires (centrales et périphériques) représentent 1 à 2 % de toutes les blessures signalées chez les patients victimes de traumatismes. Cependant, ces blessures représentent plus de 20 % de tous les décès liés à un traumatisme[2]. Les traumatismes pénétrants des extrémités sont la principale cause des lésions vasculaires périphériques, puisqu'ils représentent 75 à 80 % de ces blessures. Les projectiles d'armes de poing sont responsables de 50 % de ces blessures, suivis des blessures par arme blanche (30 %) et des fusils de chasse (5 %). Dans ce contexte, la lésion artérielle la plus fréquente est celle de l'artère fémorale ou poplitée qui se produit dans 50 à 60 % des cas, suivie de l'artère brachiale qui se produit dans 30 % des lésions artérielles traumatiques. Les traumatismes contondants (fractures, luxations, écrasement et traction) représentent les 5 à 25 % restants des lésions vasculaires périphériques[1]. Dans le cadre civil, ces lésions compliquent moins de 1 % de toutes les fractures. [3]
Les lésions vasculaires contondantes surviennent le plus souvent dans le torse à la suite d'accidents de la route. Pour les extrémités, il existe quelques luxations ou types de fractures spécifiques qui sont en corrélation avec les lésions vasculaires. Les blessures comprennent une fracture supracondylienne de l'humérus, une luxation postérieure du genou ou une fracture du plateau tibial. Ces blessures sont en corrélation avec une morbidité et une mortalité élevées.[4]
Étiologies
Bien que chaque artère ou veine du corps puisse être lésée, les principales sont les suivantes:
- saignement rétropéritonéal
- saignement intrapéritonéal
- traumatisme contondant de l'aorte
- traumatisme pénétrant de l'aorte
- traumatisme de la carotide
- traumatisme de la jugulaire
- traumatisme de l'artère brachiale
- traumatisme de l'artère radiale
- traumatisme de l'artère fémorale et de l'artère poplitée.
Physiopathologie
Comme le montre la prépondérance des lésions pénétrantes dans la littérature médicale publiée, l'arbre vasculaire, tant artériel que veineux, semble bénéficier d'une certaine protection naturelle limitée contre l'étirement et la flexion, ce qui se traduit par une diminution des lésions contondantes du système vasculaire des extrémités après un traumatisme. Le muscle lisse de la média artérielle protège le patient à la fois contre les blessures de type étirement et les blessures mineures par perforation, qui guérissent spontanément dans la plupart des cas. La couche de muscle lisse offre également une légère protection contre la mort due à une hémorragie continue.[1]
Lorsque le vaisseau artériel est sectionné, le spasme vasculaire associé à une faible pression sanguine systémique semble favoriser la coagulation au site de la blessure et préserver la perfusion des organes vitaux mieux que dans le cas d'une hémorragie continue non contrôlée. Cela explique en partie la constatation préhospitalière que, dans le sous-ensemble des traumatismes pénétrants, une réanimation liquidienne limitée ou nulle jusqu'à l'arrivée à l'hôpital peut améliorer la survie et le résultat du patient.[1]
Un traumatisme vasculaire périphérique peut survenir en milieu civil ou militaire. À partir de là, il se subdivise par le mécanisme de la blessure (qui peut être un traumatisme pénétrant, un traumatisme contondant ou un traumatisme combiné) et la localisation anatomique (extrémité supérieure ou inférieure).[1]
- Le traumatisme pénétrant peut provenir d'objets qui sont des missiles (par exemple, des balles, des fragments d'une explosion, etc.) ou des poignards (par exemple, un couteau, des cintres, des clés, etc.)[1]
- Les blessures contondantes causant des lésions vasculaires résultent généralement d'accidents de véhicules à moteur avec accélération/décélération, mais elles peuvent aussi inclure des chutes, des agressions et des blessures par écrasement. Les fractures des os longs ou les luxations des articulations augmentent fréquemment le risque global de lésion vasculaire, mais certaines blessures (par exemple, la luxation postérieure du genou) sont plus susceptibles de provoquer une lésion vasculaire que d'autres (par exemple, une fracture de Colles du poignet, qui entraîne rarement une lésion des artères radiale ou cubitale).[1][5]
Évaluation clinique
Comme pour tous les patients traumatisés, le protocole ATLS doit être suivi comme pour tout patient se présentant en traumatologie. Après l'évaluation des voies respiratoires et de la respiration, il faut évaluer la circulation.[1]
Questionnaire
Au questionnaire, il faut différencier le type de mécanisme d'impact:[6]
- accident à haute vélocité (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte): causera généralement des traumatismes contondants)
- blessure par balle (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte, traumatisme des artères brachiales, radiales, féméorales et poplités): cause généralement des traumatismes pénétrants.
| Lésion contondante | Lésion hémorragique | |
|---|---|---|
| HX |
|
|
Examen clinique
À l'examen clinique, les paramètres importants à vérifier sont:[7]
- les signes vitaux à la recherche d'une hypotension, d'une tachycardie, d'une désaturation,
- l'examen neurovasculaire du membre supérieur
- l'examen neurovasculaire du membre inférieur
- l'examen de l'abdomen à la recherche de signes de saignement, notamment dans le rétropéritoine qui peut contenir de grands volumes de liquides.
| Lésion contondante | Lésion hémorragique | |
|---|---|---|
| Examen physique | Normal, sauf si d'autres blessures concomitantes ou une transaction artérielle | instabilité hémodynamique |
hématome 
|
Peut être présent | Présent, pulsatile si source artérielle |
| déficit de pouls /pulsation
|
Présent, quantifié avec l'indice de pression artérielle | Peut être présent si la transection artérielle |
| ischémie distale | Présente | Peut être présent si une artère est compromise |
Drapeaux rouges
À l'examen clinique, les signes suivants peuvent orienter vers un choc hémorragique:[7]
- une tachycardie,
- une hypotension,
- une pâleur ,
- de la diaphorèse,
- une marbrure des extrémités,
- la froideur des extrémités.
L'examen physique et la détermination des signes durs de lésion vasculaire permettent de prédire les patients présentant des lésions importantes qui pourraient bénéficier d'une exploration immédiate. Certains signes durs d'un saignement important actif sont:[7]
- un déficit de pouls,
- un saignement pulsatile,
- un bruit cardiaque,
- des frissons,
- un hématome en expansion au niveau du site de la blessure.
Les signes qui font penser au syndrome du compartiment sont:[7]
- une douleur disproportionnée par rapport à l'examen physique,
- une douleur lors de l'étirement passif ou de la flexion active du compartiment,
- une paresthésie dans les nerfs périphériques distaux qui traversent le compartiment.
Examens paracliniques
En fonction de la clinique, des examens complémentaires peuvent être demandés:[6][7]
- FSC si doute sur une hémorragie,
- index de pression artérielle: une grande différence de pression entre les 4 memebres peuvent orienter vers une rupture de l'AAA,
- angioTDM: peut être utilisé chez les patients hémodynamiquement stables pour identifier la source de saignement,
- écho doppler: peut être utilisé dans une situation d'urgence chez les patients hémodynamiquement instables pour identifier une source de saignement,
- radiographie de la région suspecte: permet de détecter rapidement la présence d'une extravasation de sang dans la région suspecte,
- exploration chirurgicale: pour les patients hémodynamiquement instables, dans le cadre d'une chirurgie de contrôle des dommages, et les objectifs sont d'abord de contenir l'hémorragie, de limiter la contamination, et de maintenir le flux vers les organes vitaux et les extrémités (ex, shunting temporaire si nécessaire).
Approche clinique
La gestion des blessures vasculaires repose sur le concept de signes durs ou mous.[1]
La Western Trauma Association (WTA) et l'Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) ont chacune une définition différente des signes durs et des signes mous.
Pour le WTA, les signes durs sont les suivants :
- un hématome visible en expansion
- un bruit ou la présence de «thrills»
- des palpitations
- un saignement pulsatile observé
- une absence de pouls
- une pâleur
- des paresthésies
- une paralysie
- une douleur.
L'ATA recommande d'utiliser les signes durs pour les artères principales, ce qui inclut tout ce qui est proximal à l'artère tibiale antérieure ou à la bifurcation tibiopéronière, mais exclut l'artère fémorale profonde.
L'EAST définit les signes durs comme étant:
- un saignement pulsatile
- un frisson
- un déficit du pouls
- un bruit
- un hématome en expansion.
La définition des signes mous, selon le WTA, est une histoire de saignement artériel sur les lieux ou en transit, un déficit neurologique survenant dans un nerf adjacent à une artère nommée, la proximité de la blessure à une artère nommée ou un petit hématome non pulsatile présent sur une artère. La définition de l'EAST des signes mous est la même que celle du WTA.[2][8]
Ces signes sont utilisés pour identifier les patients nécessitant une intervention chirurgicale. La constatation d'extrémités froides et sans pouls peut être attribuable à une pression artérielle systémique basse, mais des anomalies isolées du pouls et une variation significative de la qualité du pouls d'un côté à l'autre sont des indicateurs forts d'une lésion vasculaire proximale sous-jacente. Un déficit neurologique, un retard de remplissage capillaire et des anomalies osseuses doivent faire suspecter une lésion vasculaire des extrémités et rendre nécessaire une artériographie d'urgence ou une exploration et une réparation chirurgicales. La découverte d'un seul signe mou a un taux de lésion vasculaire d'environ 10 %. En comparaison, deux signes mous ou plus peuvent avoir un taux de lésion vasculaire de 25 %.[9]
Traitement
Les traitement d'un traumatisme vasculaire se fait comme suit:[1][6][7]
- Débuter par l'ATLS afin d'assurer la stabilité hémodynamique du patient.
- appliquer une pression directe sur le saignement,
- si cela ne réussit pas, un garrot doit être appliqué,
- le réchauffement de l'extrémité est conseillé tant qu'il y a des signes de bon débit distal,
- d'autres pathologies doivent être prises en compte et surveillées comme:
- le syndrome des loges,
- la thrombose in situ,
- l'embolie distale.
- si le spasme est sévère et menace le membre, il existe de nombreux traitements intra-artériels qui peuvent être tentés, notamment :
Les résultats d'imagerie qui nécessitent une intervention chirurgicale immédiate comprennent:
- un hématome pulsatile,
- une extravasation de contraste,
- un faux-anévrisme précoce,
- une occlusion ou une fistule AV d'une artère principale.
Il est recommandé de répéter l'artériographie ou l'échographie dans 3 à 5 jours pour exclure un faux-anévrisme ou un hématome pulsatile pouvant se développer secondairement à un reflux distal.[5][10]
Si un défaut de l'intima est présent à l'imagerie, aucune intervention invasive n'est nécessaire car 87 % à 95 % guériront sans intervention chirurgicale vasculaire. Le patient peut être mis sous héparine ou aspirine en prophylaxie tant qu'il n'y a pas de contre-indication. Une imagerie urgente est nécessaire en cas de modification brutale du flux vers une extrémité ou de signes de fistule AV ou de pseudo-anévrisme.
Traitement chirurgical
La préparation et le drapage pour l'intervention chirurgicale doivent être effectués de manière à permettre un contrôle proximal et distal, ainsi que toute zone où une fasciotomie serait effectuée. Dans le membre supérieur, la préparation de la peau se fait du menton à l'ombilic, du mamelon controlatéral aux ongles ipsilatéraux et comprend l'un des membres inférieurs jusqu'aux ongles des pieds. Pour une intervention des membres inférieurs, la préparation va des mamelons aux ongles bilatéraux.[1][11]
Si une section du vaisseau complète s'est produite, l'artère doit être débridée jusqu'à une intima saine. Évaluez la tension qui sera présente lorsqu'une anastomose de bout en bout est envisagée. Si la tension est trop importante, les branches proximale et distale peuvent être ligaturées pour gagner jusqu'à 3 cm d'avancement total des deux extrémités. Des précautions sont nécessaires lors de la tentative de ligature des collatérales genouillées de l'artère poplitée. Pour les transactions dans les artères distales de l'artère axillaire ou de l'artère fémorale commune de moins de 1 cm de diamètre, une anastomose termino-terminale spatulé avec du polypropylène 6-0 ou 7-0 peut être effectuée. Si le diamètre est supérieur à 1 cm par rapport à une anastomose termino-terminale non spatulée avec du polypropylène 6-0 ou 7-0 est un choix pour la réparation. Si une perte segmentaire est présente, alors un greffon d'interposition autogène (veine de la grande saphène) ou en polytétrafluoroéthylène annelé (PTFE ou Téflon) peut être mis en place. En raison de son taux de perméabilité élevé à long terme, la grande veine saphène est le conduit de choix. Si la grande veine saphène n'est pas utilisable, la petite veine saphène est une autre option. Au membre supérieur, les veines basiliques ou céphaliques sont des options. Si aucune greffe autogène n'est disponible, une greffe en PTFE peut être placée.
La réparation d'une lésion vasculaire ne doit jamais être laissée exposée car cela augmente le risque d'infection. S'il n'y a pas suffisamment de tissu sain pour couvrir la réparation, le chirurgien doit alors considérer (consultation éventuelle d'un chirurgien plasticien) si une transposition ou un lambeau musculaire de rotation sera nécessaire. Si un lambeau musculaire ne peut pas être effectué, un dispositif à vide ou un emballage ouvert peut être placé.
Après réparation d'une artère périphérique, une artériographie d'achèvement doit être réalisée chez un patient stable s'il y a eu un retard dans le diagnostic et/ou le traitement, une réparation complexe effectuée (résection segmentaire et anastomose termino-terminale ou insertion d'un greffon d'interposition), s'il n'y a pas de pouls palpables distalement après la réparation ou s'il y a un risque de rétrécissement à l'anastomose. Des clips métalliques peuvent être placés aux extrémités distale et proximale de la réparation pour faciliter l'artériogramme. Si l'anastomose semble rétrécie et que le patient est stable, coupez la suture en polypropylène, débridez tout tissu suspect (en particulier l'adventice) et si l'artère semble être en vasospasme, un dilatateur (artère coronaire de Garrett ou biliaire de Bakes) peut être inséré. Il est recommandé d'utiliser une technique de suture interrompue si une technique continue a été utilisée la première fois.[11][10]
Un patient hémodynamiquement instable peut ne pas convenir à la mise en place d'une autogreffe. Par conséquent, l'artériographie latérale doit être recouverte d'une xénogreffe porcine sous une gaze à mailles imbibée d'antibiotiques salins. Un shunt intraluminal temporaire est inséré avec une xénogreffe porcine sous une gaze à mailles imbibée d'une solution saline-antibiotique pour le recouvrir. Une fois le patient stabilisé, il peut retourner au bloc opératoire pour une intervention plus définitive.
Si le sauvetage de membre est le choix de traitement, la première étape de la procédure consiste à établir un afflux artériel via l'insertion d'un shunt intraluminal temporaire. Plusieurs shunts sont des options, y compris des tubes intraveineux ou des shunts de type artère carotide. Pour les grosses veines périphériques (poplitées ou fémorales), les tubes de thoracostomie 16-24 F sont une option viable. Des pouls palpables ou un flux Doppler au poignet ou à la cheville établissent que les shunts sont fonctionnels. Le délai exact pendant lequel un shunt peut rester en place est inconnu, mais plus il reste longtemps dans des endroits, plus le patient présente un risque accru de complications telles que la thrombose. Après le retrait du shunt, une autogreffe ou un pontage extra-anatomique doit être réalisé.[11][10]
Suivi
Le suivi peut être adapté en fonction du traitement qui a été opté pour le patient. Une surveillance rapproché doit être suivie pour évaluer les risques de complications. En cas de suspicion de septicémie, des antibiotiques IV doivent être débutés.
Complications
Une complication importante du traumatisme pénétrant est le syndrome du compartiment; il s'agit d'une urgence chirurgicale car elle provoque une ischémie tissulaire et éventuellement une nécrose. En général, une neuropraxie réversible peut survenir avec une ischémie durant une heure. Si le temps d'ischémie continue jusqu'à quatre heures, il est corrélé à une axonotmèse irréversible, et s'il dépasse six heures, une nécrose peut survenir et être irréversible.[7]
Il existe des zones communes dans le corps où cette complication peut survenir. Les zones les plus courantes sont les zones situées au niveau du genou, la cuisse, l'avant-bras et le bras. Parmi ceux-ci, le site le plus courant est sous le genou. Des études ont démontré que l'on peut prédire le risque de syndrome des loges en fonction du site de la blessure. Le risque de syndrome du compartiment survenant avec une blessure proximale sous le genou (fracture proximale du tib/fib) est beaucoup plus élevé qu'une blessure distale sous le genou (fracture moyenne ou distale).[1]
Classiquement, les 6 « P » sont recherchés:
- Pain/Douleur,
- Pâleur,
- Absence de Pouls,
- Poïkilothermie,
- Paresthésie,
- Paralysie.
Malheureusement, les données à l'appui des 6 « P » pour le syndrome des loges aiguës font défaut. La douleur est généralement un symptôme précoce. La douleur est décrite comme « étant hors de proportion avec l'examen ». Lors de l'examen physique, on peut tenter d'étirer passivement l'orteil ou le doigt pour évaluer si la douleur est présente, ce qui est souvent le premier résultat de l'examen physique. D'autres suggèrent qu'une perte de la discrimination à deux points est un signe précoce.
Le syndrome du compartiment doit faire l'objet d'une surveillance vigilante même lors de la prise en charge d'une fracture ouverte, car cela ne signifie pas que les loges ne peuvent pas être comprimées. Les pressions des compartiments sont mesurables à l'aide d'un manomètre portatif (appareil Stryker). Si la pression delta est <30 mmHg, alors une fasciotomie est nécessaire.[12]
En cas de suspicion de sepsis ou de bactériémie, une évaluation rapide doit être fatite suivi d'un début rapide d'antibiothérapie IV pour limiter les risques de complications.
Concepts clés
Un rétrécissement en sablier sera observé sur l'artériographie lors d'une anastomose termino-terminale réalisée sous tension. Il y aura également des saignements des trous de suture.[11] Éviter les réparations vasculaires prolongées chez un patient instable. Évitez d'utiliser des incisions droites à travers la fosse antécubitale, la zone axillobrachiale et la zone poplitée médiale ou postérieure. Lors de l'obtention d'un contrôle proximal et distal, utilisez de courtes incisions autour d'un gros hématome périphérique. Ne pas limiter la préparation de la peau.[13][10]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/09/19 à partir de Vascular Extremity Trauma (StatPearls / Vascular Extremity Trauma (2021/02/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30725610 (livre).
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 et 1,11 Gavin H. Huber et Biagio Manna, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725610, lire en ligne)
- ↑ 2,0 et 2,1 K. L. Mattox, D. V. Feliciano, J. Burch et A. C. Beall, « Five thousand seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4459 patients. Epidemiologic evolution 1958 to 1987 », Annals of Surgery, vol. 209, no 6, , p. 698–705; discussion 706–707 (ISSN 0003-4932, PMID 2730182, Central PMCID 1494108, DOI 10.1097/00000658-198906000-00007, lire en ligne)
- ↑ W. Schlickewei, E. H. Kuner, A. B. Mullaji et B. Götze, « Upper and lower limb fractures with concomitant arterial injury », The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, vol. 74, no 2, , p. 181–188 (ISSN 0301-620X, PMID 1544948, DOI 10.1302/0301-620X.74B2.1544948, lire en ligne)
- ↑ Ian S. deSouza, Roshanak Benabbas, Sean McKee et Bardiya Zangbar, « Accuracy of Physical Examination, Ankle-Brachial Index, and Ultrasonography in the Diagnosis of Arterial Injury in Patients With Penetrating Extremity Trauma: A Systematic Review and Meta-analysis », Academic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, vol. 24, no 8, , p. 994–1017 (ISSN 1553-2712, PMID 28493614, DOI 10.1111/acem.13227, lire en ligne)
- ↑ 5,0 5,1 et 5,2 David V. Feliciano, Frederick A. Moore, Ernest E. Moore et Michael A. West, « Evaluation and management of peripheral vascular injury. Part 1. Western Trauma Association/critical decisions in trauma », The Journal of Trauma, vol. 70, no 6, , p. 1551–1556 (ISSN 1529-8809, PMID 21817992, DOI 10.1097/TA.0b013e31821b5bdd, lire en ligne)
- ↑ 6,0 6,1 et 6,2 « Vascular Trauma of Extremities », sur www.dynamed.com (consulté le 15 janvier 2022)
- ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 et 7,8 Chowdhury, Sheehan H., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339, lire en ligne), p.218-219
- ↑ Nicole Fox, Ravi R. Rajani, Faran Bokhari et William C. Chiu, « Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline », The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 73, no 5 Suppl 4, , S315–320 (ISSN 2163-0763, PMID 23114487, DOI 10.1097/TA.0b013e31827018e4, lire en ligne)
- ↑ Chad G. Ball, « Penetrating nontorso trauma: the extremities », Canadian Journal of Surgery, vol. 58, no 4, , p. 286–288 (ISSN 0008-428X, PMID 26022152, Central PMCID 4512873, DOI 10.1503/cjs.005815, lire en ligne)
- ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 et 10,4 Gavin H. Huber et Biagio Manna, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725610, lire en ligne)
- ↑ 11,0 11,1 11,2 et 11,3 David V. Feliciano, Ernest E. Moore, Michael A. West et Frederick A. Moore, « Western Trauma Association critical decisions in trauma: evaluation and management of peripheral vascular injury, part II », The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 75, no 3, , p. 391–397 (ISSN 2163-0763, PMID 23928739, DOI 10.1097/TA.0b013e3182994b48, lire en ligne)
- ↑ Jennifer Cone et Kenji Inaba, « Lower extremity compartment syndrome », Trauma Surgery & Acute Care Open, vol. 2, no 1, , e000094 (ISSN 2397-5776, PMID 29766095, Central PMCID 5877908, DOI 10.1136/tsaco-2017-000094, lire en ligne)
- ↑ David V. Feliciano, « Pitfalls in the management of peripheral vascular injuries », Trauma Surgery & Acute Care Open, vol. 2, no 1, , e000110 (ISSN 2397-5776, PMID 29766105, Central PMCID 5877918, DOI 10.1136/tsaco-2017-000110, lire en ligne)