« Traumatisme laryngotrachéal » : différence entre les versions

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{{Information classe de maladie
{{Information classe de maladie
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| description_image = Anatomie du larynx
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|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}} {{Page objectif du CMC | identificateur = Numéro | nom = Nom de l'objectif du CMC}}Le traumatisme de la trachée peut être pénétrant ou contondant, ainsi qu'aigu ou subaigu. Selon le mécanisme, un traumatisme trachéal peut être associé à un traumatisme des structures voisines, y compris les structures osseuses de la colonne cervicale, les structures vasculaires, ainsi que l'oesophage. <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=R.|nom1=Peralta|prénom2=W. E.|nom2=Hurford|titre=Airway trauma|périodique=International Anesthesiology Clinics|volume=38|numéro=3|date=2000|issn=0020-5907|pmid=10984849|doi=10.1097/00004311-200007000-00008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10984849/|consulté le=2020-12-12|pages=111–127}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Livia M.|nom1=Santiago-Rosado|prénom2=David F.|nom2=Sigmon|prénom3=Cheryl S.|nom3=Lewison|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29763191|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500015/|consulté le=2020-12-12}}</ref>
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}}Le '''traumatisme laryngotrachéal''' est un traumatisme qui atteint le larynx et la trachée.  


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
Une étude rétrospective a démontrée une prédominance importante pour les hommes, ceux-ci représentant 87% de l'échantillon. L'âge médian était de 34,5 ans. Par ailleurs, le mécanisme lésionnel était contondant dans 81% des cas, et pénétrant dans le restant des cas. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra R.|nom1=DePorre|prénom2=Samuel A.|nom2=Schechtman|prénom3=Norman D.|nom3=Hogikyan|prénom4=Aleda|nom4=Thompson|titre=Airway Management and Clinical Outcomes in External Laryngeal Trauma: A Case Series|périodique=Anesthesia & Analgesia|volume=129|numéro=2|date=2019-08|issn=0003-2999|doi=10.1213/ANE.0000000000003843|lire en ligne=http://journals.lww.com/00000539-201908000-00024|consulté le=2020-12-29|pages=e52–e54}}</ref>
Le traumatisme laryngotrachéal est une entité rare avec une incidence de 1 visite sur 250 000 à l'urgence et présente chez 1 patient sur 445 patients admis avec blessure de la tête et du cou.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Rosh K. V.|nom1=Sethi|prénom2=Dara|nom2=Khatib|prénom3=Maxwell|nom3=Kligerman|prénom4=Elliott D.|nom4=Kozin|titre=Laryngeal fracture presentation and management in United States emergency rooms|périodique=The Laryngoscope|volume=129|numéro=10|date=2019-10|issn=1531-4995|pmid=30623434|doi=10.1002/lary.27790|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30623434/|consulté le=2024-01-01|pages=2341–2346}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=S. D.|nom1=Schaefer|titre=The acute management of external laryngeal trauma. A 27-year experience|périodique=Archives of Otolaryngology--Head & Neck Surgery|volume=118|numéro=6|date=1992-06|issn=0886-4470|pmid=1637537|doi=10.1001/archotol.1992.01880060046013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1637537/|consulté le=2024-01-01|pages=598–604}}</ref>
 
Les hommes (87%) seraient plus fréquemment atteints que les femmes<ref name=":6" />. L'âge médian est de 34,5 ans<ref name=":6" />. Le mécanisme lésionnel est contondant dans 81% des cas, et pénétrant dans le restant des cas. <ref name=":6">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra R.|nom1=DePorre|prénom2=Samuel A.|nom2=Schechtman|prénom3=Norman D.|nom3=Hogikyan|prénom4=Aleda|nom4=Thompson|titre=Airway Management and Clinical Outcomes in External Laryngeal Trauma: A Case Series|périodique=Anesthesia & Analgesia|volume=129|numéro=2|date=2019-08|issn=0003-2999|doi=10.1213/ANE.0000000000003843|lire en ligne=http://journals.lww.com/00000539-201908000-00024|consulté le=2020-12-29|pages=e52–e54}}</ref>


Il est estimé qu'environ 30-80% des patients avec lésions trachéales vont mourir avant même d'arriver à l'hôpital, d'où une estimation difficile de la réelle incidence de ce type de lésions. Néanmoins, elles comptent environ pour environ 1% des traumatismes. <ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Scott B.|nom1=Johnson|titre=Tracheobronchial Injury|périodique=Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery|volume=20|numéro=1|date=2008-03|doi=10.1053/j.semtcvs.2007.09.001|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1043067908000117|consulté le=2020-12-21|pages=52–57}}</ref><ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Zhengwei|nom1=Zhao|prénom2=Tianyi|nom2=Zhang|prénom3=Xunliang|nom3=Yin|prénom4=Jinbo|nom4=Zhao|titre=Update on the diagnosis and treatment of tracheal and bronchial injury|périodique=Journal of Thoracic Disease|volume=9|numéro=1|date=2017-01|issn=2072-1439|pmid=28203437|pmcid=5303102|doi=10.21037/jtd.2017.01.19|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28203437/|consulté le=2020-12-12|pages=E50–E56}}</ref><ref name=":8" />
Il est estimé qu'environ 30-80% des patients avec lésions trachéales vont mourir avant même d'arriver à l'hôpital, d'où une estimation difficile de la réelle incidence de ce type de lésions. Néanmoins, elles comptent environ pour environ 1% des traumatismes. <ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Scott B.|nom1=Johnson|titre=Tracheobronchial Injury|périodique=Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery|volume=20|numéro=1|date=2008-03|doi=10.1053/j.semtcvs.2007.09.001|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1043067908000117|consulté le=2020-12-21|pages=52–57}}</ref><ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Zhengwei|nom1=Zhao|prénom2=Tianyi|nom2=Zhang|prénom3=Xunliang|nom3=Yin|prénom4=Jinbo|nom4=Zhao|titre=Update on the diagnosis and treatment of tracheal and bronchial injury|périodique=Journal of Thoracic Disease|volume=9|numéro=1|date=2017-01|issn=2072-1439|pmid=28203437|pmcid=5303102|doi=10.21037/jtd.2017.01.19|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28203437/|consulté le=2020-12-12|pages=E50–E56}}</ref><ref name=":8" />


Environ les deux tiers des lésions des voies respiratoires supérieures impliquent la trachée au niveau cervical, tandis que le tiers restant sont des lésions laryngées. Le cartilage thyroïdien est la structure la plus fréquemment fracturée. En cas de traumatisme contondant, l'atteinte trachéale se produit dans 80% des cas en distal du cartilage cricoïde et à moins de 3 cm de la carène. <ref name=":0" /><ref name=":7" />
Environ les deux tiers des lésions des voies respiratoires supérieures impliquent la trachée au niveau cervical, tandis que le tiers restant sont des lésions laryngées. Le cartilage thyroïdien est la structure la plus fréquemment fracturée. En cas de traumatisme contondant, l'atteinte trachéale se produit dans 80% des cas en distal du cartilage cricoïde et à moins de 3 cm de la carène. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Livia M.|nom1=Santiago-Rosado|prénom2=David F.|nom2=Sigmon|prénom3=Cheryl S.|nom3=Lewison|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29763191|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500015/|consulté le=2020-12-12}}</ref><ref name=":7" />


== Étiologies ==
== Étiologies ==
Les étiologies des blessures trachéales traumatiques peuvent être classifiées selon leur temporalité, soient aigues ou chroniques. Elles sont ensuite le plus souvent classifiées selon si elles sont contondantes (les plus fréquentes) ou encore pénétrantes. Les lésions chroniques / iatrogéniques ne seront pas traitées dans le présent article.
Les étiologies des blessures trachéales traumatiques peuvent être classifiées :
 
* selon leur temporalité (aigues ou chroniques)
* selon le mécanisme lésionnel (contondant ou pénétrant).  
 
Les lésions chroniques/iatrogéniques ne seront pas traitées dans le présent article.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Principaux mécanismes des lésions trachéales <ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Marko|nom1=Juutilainen|prénom2=Juha|nom2=Vintturi|prénom3=Soraya|nom3=Robinson|prénom4=Leif|nom4=Bäck|titre=Laryngeal fractures: clinical findings and considerations on suboptimal outcome|périodique=Acta Oto-Laryngologica|volume=128|numéro=2|date=2008-02|issn=0001-6489|pmid=17851956|doi=10.1080/00016480701477636|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17851956/|consulté le=2020-12-12|pages=213–218}}</ref><ref name=":0" />
|+Principales étiologies des lésions laryngotrachéales<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Marko|nom1=Juutilainen|prénom2=Juha|nom2=Vintturi|prénom3=Soraya|nom3=Robinson|prénom4=Leif|nom4=Bäck|titre=Laryngeal fractures: clinical findings and considerations on suboptimal outcome|périodique=Acta Oto-Laryngologica|volume=128|numéro=2|date=2008-02|issn=0001-6489|pmid=17851956|doi=10.1080/00016480701477636|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17851956/|consulté le=2020-12-12|pages=213–218}}</ref><ref name=":0" />
! colspan="2" |Mécanismes
!Temporalité
!Exemple
!Étiologies
|-
|-
! rowspan="3" |Aigu
!Aigu
!{{Étiologie|nom=Traumatisme contondant|principale=1|fraction_étiologique=81}}
|
|Étage cervical :
* {{Étiologie|nom=Traumatisme laryngotrachéal contondant|principale=1|fraction_étiologique=81|affichage=Traumatisme contondant}}
* la {{Étiologie | nom = compression trachéale}}  
** Étage cervical (ex. compression trachéale, strangulation, flexion du cou, extension du cou)
* la {{Étiologie | nom = strangulation}}
** Étage thoracique (écrasement de la poitrine)
* la {{Étiologie | nom = flexion du cou}}
* {{Étiologie|nom=Traumatisme laryngotrachéal pénétrant|principale=1|fraction_étiologique=19|affichage=Traumatisme pénétrant}} (ex. coup de couteau à la gorge, lésion cervicale par balle, lacération trachéale)
* l'{{Étiologie | nom = extension du cou}}
* Endotrachéal (ex. {{Étiologie | nom = aspiration de corps étrangers}}, {{Étiologie | nom = Inhalation de gaz|affichage=inhalation de gaz}}, {{Étiologie | nom = Inhalation de vapeur|affichage=de vapeur}} ou {{Étiologie | nom = Inhalation de fumée|affichage=de fumée}})
Étage thoracique
* l'{{Étiologie | nom = écrasement de la poitrine}}
|-
|-
!{{Étiologie|nom=Traumatisme pénétrant|principale=1|fraction_étiologique=}}
!Chronique
|Le {{Étiologie | nom = coup de couteau à la gorge}}La {{Étiologie | nom = lésion cervicale par balle}}
 
La {{Étiologie | nom = lacération trachéale}}
|-
!Endotrachéal
|L'{{Étiologie | nom = aspiration de corps étrangers}}
 
L'{{Étiologie | nom = Inhalation de gaz|affichage=inhalation de gaz}}, {{Étiologie | nom = Inhalation de vapeur|affichage=de vapeur}} ou {{Étiologie | nom = Inhalation de fumée|affichage=de fumée}}
|-
! colspan="2" |Chronique
(iatrogénique)
(iatrogénique)
|L'{{Étiologie | nom = intubation endotrachéale prolongée}}
|
 
* {{Étiologie | nom = Intubation endotrachéale|principale=0|affichage=Intubation endotrachéale prolongée|temps=prolongée}}
La {{Étiologie | nom = tentative de cricothyroïdotomie}}
* {{Étiologie | nom = Cricothyroïdotomie|principale=0|affichage=Cricothyroïdotomie}}
|}
|}
Il est à noter que le clinicien devrait d'emblée suspecter des lésions aux structures anatomiques adjacentes selon le mécanisme lésionnel rencontré.
* En contexte de lésion pénétrante, la mort découle le plus souvent des lésions vasculaires, bien que l'intubation difficile soit aussi une cause de mortalité importante chez ces patients. Globalement, ces patients ont un meilleur pronostic que ceux atteints de traumatismes contondant puisque l'étendue des blessures est souvent moins grande. <ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/identification-and-management-of-tracheobronchial-injuries-due-to-blunt-or-penetrating-trauma?search=laryngeal%20trauma&source=search_result&selectedTitle=1~86&usage_type=default&display_rank=1#H783928042|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-16}}</ref>
* En contexte de lésion contondante à l'arbre trachéobronchique, une lésion bronchique est à éliminer. Les forces de cisaillements pouvant perturber les bronches qui sont relativement fixes au sein du parenchyme pulmonaire et au niveau du hile. <ref name=":2" /><ref name=":0" />


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
[[Fichier:Gray961.png|vignette|Vue anatomique antérieure des cartilages laryngés, trachéaux et des bronches.]]
Il existe principalement trois mécanismes de lésions laryngotrachéales.  


=== Anatomie trachéale ===
# Les '''traumatismes laryngotrachéaux contondant ou par strangulation''' peuvent causer des fractures des cartilages laryngés, la dislocation des cartilages arythénoïdes, des hématomes des cordes vocales, ainsi que des lésions aux muqueuses (pétéchies, hématomes, lacérations). Un écrasement et une perte de la fonction de support des anneaux cartilagineux trachéaux peuvent résulter de ces différents traumatismes. <ref name=":0" /><ref name=":8" />
La trachée est un tube formé de 18 à 22 anneaux cartilagineux, incomplets sur leur versant postérieur (à l'exception du cartilage cricoïde qui forme un anneau complet). L'aspect postérieur des anneaux est plutôt constitué des fibres musculaires lisses (muscle trachéal) permettant une variation du calibre de la trachée. La muqueuse est formée d'un épithélium cylindrique pseudostratifié cilié et comportant les cellules suivantes : caliciformes, neuroendocrines et chimiosensibles. Elle repose sur une couche de tissu conjonctif comportant des fibres élastiques et des glandes séromuqueuses dont l'ouverture participe à la lubrification de la surface interne de la trachée avec les cellules calificormes (''goblet cells''). <ref name=":6">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Beate E. M.|nom1=Brand-Saberi|prénom2=Thorsten|nom2=Schäfer|titre=Trachea: Anatomy and Physiology|périodique=Thoracic Surgery Clinics|volume=24|numéro=1|date=2014-02-01|issn=1547-4127|issn2=1558-5069|pmid=24295654|doi=10.1016/j.thorsurg.2013.09.004|lire en ligne=https://www.thoracic.theclinics.com/article/S1547-4127(13)00119-9/abstract|consulté le=2020-12-12|pages=1–5}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Scott B.|nom1=Johnson|titre=Tracheobronchial Injury|périodique=Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery|volume=20|numéro=1|date=2008-03|doi=10.1053/j.semtcvs.2007.09.001|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1043067908000117|consulté le=2020-12-12|pages=52–57}}</ref>
# Les '''blessures par forces de cisaillement''' (blessure par flexion / extension) peuvent quant à elle causer déchirures trachéales ou une séparation laryngotrachéale. Cette déchirure est le plus souvent partielle et transverse, mais elle est parfois sagittale et peut s'étaler à une ou aux deux bronches souches. Le mécanisme impliqué en est un d'accélération ou de décélération dans la majorité des cas. Ce type de blessures a tendance à survenir au niveau de la trachée inférieure, près de la carène en raison d'une plus grande fixation des structures carénaires au sein de la cavité thoracique. Dans ce contexte, le parenchyme pulmonaire est souvent atteint de contusions ou de lacérations. <ref name=":11">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/identification-and-management-of-tracheobronchial-injuries-due-to-blunt-or-penetrating-trauma?search=laryngeal%20trauma&source=search_result&selectedTitle=1~86&usage_type=default&display_rank=1#H783928042|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-16}}</ref>
 
# Les '''blessures par écrasement''' thoracique peuvent provoquer des déchirures trachéales et bronchiques, souvent dues à la compression des structures entre le manubrium, ou le sternum, et la colonne vertébrale. Néanmoins, la cage thoracique possède tout de même un rôle de protection important pour la trachée inférieure, le médiastin et les poumons en contexte de traumatisme. <ref name=":0" /><ref name=":11" />
La trachée relie les structures laryngées jusqu'à la carène, où elle bifurque pour donner les bronches souches (primaires) droite et gauche. Elle est d'une longueur allant de 10 à 13 cm chez l'adulte, avec un diamètre de 1,5 à 2 cm. Elle possède une portion cervicale et une portion intrathoracique. . <ref name=":0" /><ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Ealaf|nom1=Shemmeri|prénom2=Eric|nom2=Vallières|titre=Blunt Tracheobronchial Trauma|périodique=Thoracic Surgery Clinics|volume=28|numéro=3|date=2018-08-01|issn=1547-4127|issn2=1558-5069|pmid=30054080|doi=10.1016/j.thorsurg.2018.04.008|lire en ligne=https://www.thoracic.theclinics.com/article/S1547-4127(18)30049-5/abstract|consulté le=2020-12-12|pages=429–434}}</ref> La trachée possède un rôle de conduction, de réchauffement et d'humidification de l'air. Elle participe aussi à l'élimination des débris et des microorganismes. Ses différents récepteurs participent finalement à divers réflexes en fonction des stimuli. Sur le plan de la physiologie respiratoire, son volume d'air constitue une partie du volume d'air mort (''dead space'') et ne participe donc pas aux échanges gazeux. <ref name=":6" />
# Les '''blessures pénétrantes''' par un projectile d'arme à feu ou une arme blanche ont un mécanisme physiopathologique évident.
 
'''Vascularisation :'''
 
La vascularisation est variable et provient de branches artérielles dont l'insertion se fait de façon latérale :
*la portion cervicale : artères thyroïdiennes inférieures
* la portion thoracique supérieure :
** les artères intercostales
** les artères sous-clavières
** l'artère mammaire interne droite
** le tronc innominé (ou tronc brachio-céphalique)
* la portion thoracique inférieure (juste avant la carène) : la portion terminale de la trachée lors de son passage intrathoracique est plutôt vascularisée par les artères bronchiques. <ref name=":6" />
 
'''Structures adjacentes :'''[[Fichier:Cross section of a trachea and esophagus.svg|vignette|Coupe transverse de la trachée et de l'oesophage.|360x360px]]Étage cervical :
* antérieurement : la peau
* latéralement : les artères carotidiennes, les nerfs récurrents laryngés
* postérieurement : l'oesophage. <ref name=":6" />
Étage thoracique :
* antérieurement : le coeur et les gros vaisseaux
* latéralement : le parenchyme pulmonaire et la plèvre
* postérieurement : l' oesophage. <ref name=":6" />
 
=== Mécanismes lésionnels laryngotrachéaux ===
il existe principalement 3 mécanismes de lésion laryngotrachéale: les traumatismes contondant ou par strangulation, les traumatismes par force de cisaillement et les traumatismes par écrasement.
 
Les traumatismes laryngotrachéaux contondant ou par strangulation peuvent causer des fractures des cartilages laryngés, la dislocation des cartilages arythénoïdes, des hématomes des cordes vocales, ainsi que des lésions aux muqueuses (pétéchies, hématomes, lacérations). Un écrasement et une perte de la fonction de support des anneaux cartilagineux trachéaux peuvent résulter de ces différents traumatismes. <ref name=":0" /><ref name=":8" />
 
Les blessures par forces de cisaillement (blessure par flexion / extension) peuvent quant à elle causer déchirures trachéales ou une séparation laryngotrachéale. Cette déchirure est le plus souvent partielle et transverse, mais elle est parfois sagittale et peut s'étaler à une ou aux deux bronches souches. Le mécanisme impliqué en est un d'accélération ou de décélération dans la majorité des cas. Ce type de blessures à tendance à survenir au niveau de la trachée inférieure, près de la carène en raison d'une plus grande fixation des structures carénaires au sein de la cavité thoracique. Dans ce contexte, le parenchyme pulmonaire est souvent atteint de contusions ou de lacérations. <ref name=":11" />
 
Les blessures par écrasement thoracique peuvent provoquer des déchirures trachéales et bronchiques, souvent dues à la compression des structures entre le manubrium, ou le sternum, et la colonne vertébrale. Néanmoins, la cage thoracique possède tout de même un rôle de protection important pour la trachée inférieure, le médiastin et les poumons en contexte de traumatisme. <ref name=":0" /><ref name=":11" />
*
== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
Les traumatismes trachéaux s'inscrivent souvent dans un tableau plus global de polytrauma ou de trauma isolé à la région cervicale.
=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
Les traumatismes trachéaux sont associés à des mécanismes lésionnels le plus souvent violents. La prise en charge clinique de ces blessures est donc difficile puisque les patients se présentent souvent avec de multiples blessures, une instabilité hémodynamique, ainsi qu'un compromis des voies respiratoires secondaire au traumatisme trachéal. Le clinicien se retrouve également parfois à devoir composer avec l'absence d'histoire, ou une histoire rapportée par des témoins.
{{Encart
| contenu = Les traumatismes trachéaux s'inscrivent souvent dans un tableau plus global de polytraumatisme. Attention de ne pas focaliser votre évaluation uniquement sur le cou.
| type = confirmation
}}
Les traumatismes laryngotrachéaux sont associés à des mécanismes lésionnels traumatiques importants. La prise en charge clinique de ces blessures est donc difficile puisque les patients se présentent souvent avec de multiples blessures, une instabilité hémodynamique, ainsi qu'un compromis des voies respiratoires secondaire au traumatisme trachéal. Le clinicien se retrouve également parfois à devoir composer avec l'absence d'histoire ou une histoire rapportée par des témoins.


Néanmoins, voici différents éléments à rechercher à l'histoire<ref name=":0" /><ref name=":9">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=|nom1=Flint, Paul W.,|titre=Cummings otolaryngology : head and neck surgery|passage=chapitre 66|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=978-0-323-61217-3|isbn2=0-323-61217-2|oclc=1164712708|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1164712708|consulté le=2020-12-27}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=|nom1=Myers, Eugene N.,|nom2=Snyderman, Carl H.,|titre=Operative otolaryngology : head and neck surgery|passage=Chapitre 8|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=978-0-323-46134-4|isbn2=0-323-46134-4|oclc=1006507647|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1006507647|consulté le=2020-12-27}}</ref>:  
Les symptômes à rechercher à l'histoire sont<ref name=":0" /><ref name=":9">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=|nom1=Flint, Paul W.,|titre=Cummings otolaryngology : head and neck surgery|passage=chapitre 66|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=978-0-323-61217-3|isbn2=0-323-61217-2|oclc=1164712708|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1164712708|consulté le=2020-12-27}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=|nom1=Myers, Eugene N.,|nom2=Snyderman, Carl H.,|titre=Operative otolaryngology : head and neck surgery|passage=Chapitre 8|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=978-0-323-46134-4|isbn2=0-323-46134-4|oclc=1006507647|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1006507647|consulté le=2020-12-27}}</ref>:  
* la caractérisation de l'évènement
* le type de mécanisme traumatique ({{Élément d'histoire|nom=traumatisme cervical|qualité=contondant|affichage=contondant}} ou {{Élément d'histoire|nom=traumatisme cervical|qualité=pénétrant|affichage=pénétrant}}) et la description du mécanisme (l'arme/objet contondant impliqué, l'angle de pénétration, la vélocité)
** le mécanisme lésionnel
*la {{Symptôme|nom=dysphonie}}, l'{{Symptôme|nom=odynophagie}} et la {{Symptôme|nom=dysphagie}}
** l'arme / objet contondant impliqué
* la {{Symptôme|nom=Douleur au cou (symptôme)|localisation=antérieure|affichage=douleur cervicale antérieure}}
** l'angle de pénétration
* la {{Symptôme|nom=Dyspnée (symptôme)}}, les {{Symptôme|nom=Hémoptysies (signe clinique)|affichage=hémoptysies}}<ref group="note">Allant de simples crachats teintés de sang à des hémoptysies franches et parfois massives.</ref> et la {{Symptôme|nom=Toux (symptôme)}}.
** la vélocité
* le questionnaire ORL à la recherche de :
** l'{{Symptôme|nom=Enrouement de la voix (symptôme)|affichage=enrouement de la voix|prévalence=47-85}}
** la {{Symptôme|nom=Dysphagie (symptôme)|affichage=dysphagie|prévalence=52}}
** la {{Symptôme|nom=Douleur glottique|affichage=douleur|prévalence=42}}
** la {{Symptôme|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée|prévalence=21}}
**les {{Symptôme|nom=hémoptysies|affichage=|prévalence=18}}<ref group="note">Allant de simples crachats teintés de sang à des hémoptysies franches et parfois massives.</ref>.


=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
{{Page principale|lien=Advanced Trauma Life Support}}
{{Page principale|lien=Advanced Trauma Life Support}}
Dans bien des cas, l'examen physique sera constituée de l'ABCDE selon les principes de l'ATLS. Le clinicien qui suspecte des blessures laryngotrachéales doit alors porter une attention particulières aux signes suivants spécifiques qui orienteront la prise en charge : <ref name=":0" /><ref name=":9" />
Dans bien des cas, l'examen physique sera constituée de l'ABCDE selon les principes de l'ATLS: <ref name=":0" /><ref name=":9" />
* '''l'{{Examen clinique | nom = examen des voies respiratoires|indication=}}''' (Airway) afin d'évaluer la perméabilité des voies respiratoires du patient et d'immobiliser la colonne cervicale si ce n'est pas déjà effectué. Les signes suivants devant faire suspecter un problème de ''airway'' :
* {{Encart
** le {{Signe clinique|nom=stridor|affichage=|prévalence=}} ou toute autre forme de respiration bruyante
| contenu = S'il y a une atteinte des voies respiratoires dans un contexte de traumatisme laryngotrachéal, une intubation endotrachéal doit être rapidement envisagée pour protéger les voies respiratoires. Un compromis des voies respiratoires peut se développer en quelques minutes.
** la {{Signe clinique|nom=cyanose|affichage=|prévalence=}}
| type = erreur
** l'{{Examen clinique | nom = examen de la cavité buccale|indication=}}
}}'''l'{{Examen clinique | nom = examen des voies respiratoires}}''' (''airway'') afin d'évaluer la perméabilité des voies respiratoires du patient et d'immobiliser la colonne cervicale si ce n'est pas déjà effectué :
*** À la recherche de sang, de lésions évidentes ou de corps étrangers pouvant causer une obstruction.
** le {{Signe clinique|nom=stridor}}, les autres formes de respiration bruyante et la {{Signe clinique|nom=dysphonie}}
** la {{Signe clinique|nom=dysphonie|affichage=|prévalence=}}
** les lésions buccales et les hémoptysies
**la {{Signe clinique|nom=dysphagie|affichage=|prévalence=}}
**la {{Signe clinique|nom=Déformation cervicale (signe clinique)|localisation=cervicale antérieure|affichage=déformation de la région cervicale antérieure}} ou de la {{Signe clinique|nom=déformation thoracique|localisation=paroi thoracique|affichage=paroi thoracique}} pouvant entraver le passage de l'air
**les {{Signe clinique|nom=fractures faciales|affichage=|prévalence=}}
**l'{{Signe clinique|nom=emphysème sous-cutané}} au niveau facial cervical ou thoracique
**l'{{Signe clinique|nom=écrasement des tissus mous du cou|affichage=|prévalence=}} ou les {{Signe clinique|nom=déformations thoraciques|affichage=|prévalence=}} pouvant entraver le passage de l'air
**l'{{Signe clinique|nom=hématome|localisation=cervical|affichage=hématome cervical}} pouvant entraîner une compression des voies respiratoires (peut témoigner d'une lésion des gros vaisseaux)
**l'{{Signe clinique|nom=emphysème sous-cutané|affichage=|prévalence=}} au niveau facial cervical ou thoracique
*{{Encart
**l'{{Signe clinique|nom=hématome cervical|affichage=|prévalence=}} pouvant entraîner une compression des voies respiratoires, ou encore témoigner d'une lésion des gros vaisseaux.
| contenu = Si on suspecte un traumatisme laryngotrachéal significatif, il faut impérativement rechercher d'autres lésions traumatiques associées (pneumothorax, hémothorax, contusion thoracique, volet thoracique, fracture vertébrale, fracture costale, hémorragie intracrânienne, etc.).
*'''l'{{Examen clinique | nom = examen de la respiration|indication=}}''' (Breathing) à la recherche de problèmes d'oxygénation, de ventilation et de lésions thoraciques létales :
| type = confirmation
**la {{Signe clinique|nom=désaturation|affichage=|prévalence=}}
}}'''l'{{Examen clinique | nom = examen pulmonaire|indication=}}''' (''breathing'') :
**la {{Signe clinique|nom=diminution du murmure vésiculaire|affichage=|prévalence=}} ou encore la {{Signe clinique|nom=disparition du murmure vésiculaire|affichage=|prévalence=}}
**la {{Signe clinique|nom=Désaturation (signe paraclinique)|affichage=désaturation}} et la {{Signe clinique|nom=Cyanose (signe clinique)|affichage=cyanose}}
**le {{Signe clinique|nom=volet costal|affichage=|prévalence=}}
**l'{{Signe clinique|nom=apnée|affichage=apnée}}, la {{Signe clinique|nom=bradypnée|affichage=bradypnée}} ou la {{Signe clinique|nom=Tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}}
*'''l'{{Examen clinique | nom = examen de la circulation|indication=}}''' (Circulation) à la recherche de signes de choc, notamment de choc hypovolémique (hémorragique) ou cardiogénique :
**l'{{Signe clinique|nom=murmure vésiculaire anormal|qualité=asymétrie|affichage=asymétrie du murmure vésiculaire}}
**l'{{Signe clinique|nom=acrocyanose|affichage=|prévalence=}} ou la présence de {{Signe clinique|nom=marbrures|affichage=|prévalence=}}
**le {{Signe clinique|nom=volet costal}}
**le {{Signe clinique|nom=pouls rapide|affichage=|prévalence=}} et {{Signe clinique|nom=pouls filant|affichage=filant|prévalence=}}
*'''l'{{Examen clinique | nom = examen cardiovasculaire|indication=}}''' (''circulation'') à la recherche de signes de {{Signe clinique|nom=choc hémorragique}}, {{Signe clinique|nom=choc cardiogénique|affichage=cardiogénique}} ou {{Signe clinique|nom=choc obstructif|affichage=obstructif}}
**l'{{Signe clinique|nom=augmentation du temps de refill capillaire|affichage=|prévalence=}} au delà de 3 secondes
*'''l'{{Examen clinique | nom = examen neurologique|indication=}}'''
**les signes d'une tamponnage cardiaque : {{Signe clinique|nom=atténuation des bruits cardiaques|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=distension des veines jugulaires|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=hypotension|affichage=|prévalence=}}
*'''l'exposition''' (''exposure''), en exposant toutes les autres parties du corps à la recherche d'autres lésions. <ref>{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Advanced Trauma Life Support|périodique=Wikimedica|lire en ligne=https://wikimedi.ca/wiki/Advanced_Trauma_Life_Support|consulté le=2021-02-15}}</ref>
**Suivant les principes de l'ATLS, à cette étape, un FAST écho peut être effectué afin d'éliminer un éventuel saignement abdominal pouvant entraîner une instabilité hémodynamique et nécessité une prise en charge urgente.
*'''l'{{Examen clinique | nom = examen neurologique|indication=}}''' :
**le {{Examen clinique | nom = Glasgow abaissé|indication=}}, notamment inférieur à 8 qui peut consister en une indication d'intubation<ref group="note">Dans le contexte de traumatismes cervico-thoraciques à haute vélocité, les dommages intracrâniens sont à redouter.</ref>
**l'{{Examen clinique | nom = examen neurologique|indication=}} sommaire, en portant une attention particulière à :
***la taille, la symétrie et la réactivité pupillaire ({{Signe clinique|nom=anisocorie|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=pupilles aréactives|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=mydriase fixe|affichage=|prévalence=}})
***la {{Signe clinique|nom=dysphonie|affichage=|prévalence=}}
*'''l'exposition''' (Exposure), en exposant toutes les autres parties du corps à la recherche d'autres lésions. <ref>{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Advanced Trauma Life Support|périodique=Wikimedica|lire en ligne=https://wikimedi.ca/wiki/Advanced_Trauma_Life_Support|consulté le=2021-02-15}}</ref>


L''''{{Examen clinique | nom = examen cervical|indication=}}''' est particulièrement important.  
L''''{{Examen clinique | nom = examen cervical|indication=}}''' est particulièrement important.  
* Des signes tels que des {{Signe clinique|nom=souffles carotidiens|affichage=|prévalence=}} peuvent orienter vers une atteinte de l'artère carotidienne.  
* Des {{Signe clinique|nom=souffle carotidien|affichage=souffles carotidiens}} peuvent orienter vers une atteinte de l'artère carotidienne.  
* Une palpation attentive à la recherche de {{Signe clinique|nom=déformation des cartilages laryngés ou trachéaux|affichage=|prévalence=}}, de {{Signe clinique|nom=déviation trachéale|affichage=|prévalence=}} ou encore d'{{Signe clinique|nom=emphysème sous-cutané|affichage=|prévalence=}} sont d'autant plus de signes pouvant faire suspecter une blessure laryngotrachéale.
* Une palpation attentive à la recherche de {{Signe clinique|nom=Déformation cervicale (signe clinique)|affichage=déformation des cartilages laryngés|localisation=cartilages laryngés}} ou {{Signe clinique|nom=Déformation cervicale (signe clinique)|affichage=trachéaux|localisation=trachée}}, une {{Signe clinique|nom=déviation trachéale|affichage=déviation trachéale}} ou encore d'emphysème sous-cutané sont d'autant plus de signes pouvant faire suspecter une blessure laryngotrachéale.
Finalement, en cas de traumatisme pénétrant, une attention particulière doit être portée à l''''angle de pénétration, à la profondeur de la lésion, à la propreté de la plaie et aux structures susceptibles d'être endommagées, la présence de bulles au site d'entrée'''. La présence de {{Signe clinique|nom=fractures faciales|affichage=|prévalence=}}, d'un {{Signe clinique|nom=volet thoracique|affichage=|prévalence=}}, d'une {{Signe clinique|nom=instabilité sternale|affichage=|prévalence=}} sont autant de signes pouvant laisser suspecter un mécanisme lésionnel particulièrement violent et une étendue plus importante des dommages non apparents.
* En cas de traumatisme pénétrant, une attention particulière doit être portée à l''''angle de pénétration, à la profondeur de la lésion, à la propreté de la plaie et aux structures susceptibles d'être endommagées et à la présence de bulles au site d'entrée'''.  
La présence de fractures faciales, d'un volet thoracique, d'une {{Examen clinique|nom=instabilité sternale}} sont autant de signes pouvant laisser suspecter un mécanisme lésionnel particulièrement violent et une étendue plus importante des dommages non apparents.


== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==
Ligne 156 : Ligne 103 :
Les investigations suivantes sont souvent indiquées chez les patients avec suspicion d'atteinte laryngotrachéale traumatique.  
Les investigations suivantes sont souvent indiquées chez les patients avec suspicion d'atteinte laryngotrachéale traumatique.  
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
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!Examen paraclinique
!Examen paraclinique
!Indication
!Commentaire
!Commentaire
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|{{Investigation | nom = Nasolaryngoscopie flexible | indication = Tout patient avec suspicion de blessure laryngotrachéale}}<ref name=":8" /><ref name=":9" />
!{{Examen paraclinique|nom=Nasolaryngoscopie flexible}}/{{Examen paraclinique|nom=Laryngoscopie|affichage=Laryngoscopie conventionnelle}}
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* Tout patient avec suspicion de blessure laryngotrachéale<ref name=":8" /><ref name=":9" />
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* Cet examen devrait être effectué '''en tout temps si le contexte le permet, et ce, avant toute autre investigation.'''  
* Cet examen devrait être effectué '''en tout temps si le contexte le permet, et ce, avant toute autre investigation.'''  
* Attention particulière portée à :
* Attention particulière portée à :
** la perméabilité des voies respiratoires supérieures  
** la perméabilité des voies respiratoires supérieures  
** les tissus mous : oedème, lacérations, ecchymoses
** les tissus mous : {{Signe paraclinique|nom=oedème des cordes vocales (signe paraclinique)|prévalence=|Se=|Sp=|affichage=oedème des cordes vocales}}, {{Signe paraclinique|nom=lacération|affichage=lacération laryngo|localisation=larynx}}{{Signe paraclinique|nom=lacération|affichage=trachéale|localisation=trachée}}, {{Signe paraclinique|nom=hématome|affichage=hématome trachéal|localisation=trachée}}
** la discontinuation des tissus pharyngés, laryngés et trachéaux  
** la {{Signe paraclinique|nom=discontinuation des tissus pharyngés|affichage=discontinuation des tissus pharyngés}}, {{Signe paraclinique|nom=discontinuation des tissus laryngés|affichage=laryngés}} et {{Signe paraclinique|nom=discontinuation des tissus trachéaux|affichage=trachéaux}}
** le mouvement des cordes vocales  
** le mouvement des cordes vocales  
** le positionnement des cartilages arythénoïdes  
** le positionnement des cartilages arythénoïdes  
Ligne 174 : Ligne 123 :
** l'état des muqueuses   
** l'état des muqueuses   
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|{{Investigation | nom = Radiographie cervicale | indication = Chez tout patient chez qui on suspecte un traumatisme des structures laryngotrachéales}}
!{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie cervicale avec contraste|affichage=TDM cervicale C+}}, {{Examen paraclinique|nom=Angiotomodensitométrie thoracique|affichage=Angio-TDM thoracique}} et {{Examen paraclinique|nom=Angiotomodensitométrie cervicale|affichage=Angio-TDM cervicale}}
 
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{{Investigation | nom = Radiographie thoracique | indication = Chez tout patient chez qui on suspecte un traumatisme des structures laryngotrachéales}}
* Chez tout patient chez qui on suspecte un traumatisme des structures laryngotrachéales.
* Afin de mieux caractériser l'atteinte laryngo-trachéo-bronchique et les blessures adjacentes dans le but d'orienter la prise en charge.
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* Souvent en première ligne puisque ces imageries peuvent être obtenues en position assise, diminuant le risque de collapsus des voies respiratoires qui ne sont pas encore sécurisées.
* Parfois faux négatifs en raison d'un œdème, d'une hémorragie ou de sécrétions adjacents. <ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":9" />
* Il est alors possible d'identifier :
** les fractures cervicales
** l'emphysème sous-cutané
** le pneumothorax sous-jacent
** l'élargissement médiastinal / le pneumomédiastin
* Pourrait être substituée par la tomodensitométrie (TDM) si celle-ci est requise en vue d'une intervention chirurgicale et que l'obtention d'une radiographie n'est pas susceptible de modifier la conduite / d'être obtenue plus rapidement.
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|{{Investigation | nom = Tomodensitométrie cervicale et thoracique avec contraste (coupes fines) | indication = |affichage=TDM cervicale et thoracique C+}}
!{{Examen paraclinique|nom=Radiographie cervicale}} et {{Examen paraclinique|nom=Radiographie pulmonaire|affichage=pulmonaire}}
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* Afin de mieux caractériser l'atteinte laryngo-trachéo-bronchique et les blessures adjacentes dans le but d'orienter la prise en charge.  
* Chez tout patient chez qui on suspecte un traumatisme des structures laryngotrachéales.
* Parfois faux négatifs en raison d'un œdème, d'une hémorragie ou de sécrétions adjacents. <ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":9" />
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* L'avantage principal de ces imageries est qu'on peut les réaliser en salle de réanimation, diminuant le risque de collapsus des voies respiratoires si les voies respiratoires ne sont pas encore sécurisées.
* Il est alors possible d'identifier :
** les fractures cervicales
** l'emphysème sous-cutané
** le pneumothorax sous-jacent
** un élargissement médiastinal et le pneumomédiastin.
* Elle est fréquemment substituée par la tomodensitométrie (TDM).
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De façon plus spécifique et selon la suspicion d'atteinte des structures adjacentes, les investigations suivantes peuvent être demandées :
* une {{Investigation | nom = angiographie cervicale par tomodensitométrie | indication = En présence de suspicion de lésion vasculaire}}
* une {{Investigation | nom = stroboscopie par laryngoscopie | indication = Étude du mouvement des cordes vocales}}
* un {{Investigation | nom = oesophagogramme | indication = Suspicion de traumatisme de l'oesophage}}
* une {{Investigation | nom = bronchoscopie | indication = }}
* une {{Investigation | nom = oesophagoscopie | indication = Suspicion de traumatisme de l'oesophage}}. <ref name=":10" /><ref name=":9" />
== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
Il est à noter que '''le clinicien devrait d'emblée suspecter des lésions aux structures anatomiques adjacentes''' selon le mécanisme lésionnel rencontré.
* En contexte de lésion pénétrante, la mort découle le plus souvent des lésions vasculaires, bien que l'intubation difficile soit aussi une cause de mortalité importante chez ces patients. Globalement, ces patients ont un meilleur pronostic que ceux atteints de traumatismes contondants puisque l'étendue des blessures est souvent moins grande. <ref name=":0" /><ref name=":11" />
* En contexte de lésion contondante à l'arbre trachéobronchique, une lésion bronchique est à éliminer. Les forces de cisaillements pouvant perturber les bronches qui sont relativement fixes au sein du parenchyme pulmonaire et au niveau du hile. <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=R.|nom1=Peralta|prénom2=W. E.|nom2=Hurford|titre=Airway trauma|périodique=International Anesthesiology Clinics|volume=38|numéro=3|date=2000|issn=0020-5907|pmid=10984849|doi=10.1097/00004311-200007000-00008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10984849/|consulté le=2020-12-12|pages=111–127}}</ref><ref name=":0" />
Une lésion de l'arbre trachéobronchique représente en soi une urgence médicale. Cependant, les signes et symptômes suivants sont particulièrement préoccupants :
Une lésion de l'arbre trachéobronchique représente en soi une urgence médicale. Cependant, les signes et symptômes suivants sont particulièrement préoccupants :
* la {{Drapeau rouge | nom = cyanose}}
* la {{Drapeau rouge | nom = cyanose}}
Ligne 205 : Ligne 152 :
* les {{Drapeau rouge | nom = hémoptysies massives}}, soient des [[Hémoptysies (situation clinique)|hémoptysies]] de 150 - 200 mL/24h, ce qui représente un risque de mortalité accru. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=John Scott|nom1=Earwood|prénom2=Timothy Daniel|nom2=Thompson|titre=Hemoptysis: evaluation and management|périodique=American Family Physician|volume=91|numéro=4|date=02 15, 2015|issn=1532-0650|pmid=25955625|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25955625|consulté le=2020-12-26|pages=243–249}}</ref>
* les {{Drapeau rouge | nom = hémoptysies massives}}, soient des [[Hémoptysies (situation clinique)|hémoptysies]] de 150 - 200 mL/24h, ce qui représente un risque de mortalité accru. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=John Scott|nom1=Earwood|prénom2=Timothy Daniel|nom2=Thompson|titre=Hemoptysis: evaluation and management|périodique=American Family Physician|volume=91|numéro=4|date=02 15, 2015|issn=1532-0650|pmid=25955625|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25955625|consulté le=2020-12-26|pages=243–249}}</ref>


== Diagnostic différentiel ==
Chez le nourrisson le larynx est situé plus haut, environ au niveau de C3 et descendra au cours des 3 premières années de vie pour atteindre le niveau C5. Un traumatisme trachéal risque donc moins de léser le cartilage thyroïdien. En contrepartie, l'orifice laryngé est de plus petit diamètre et la muqueuse est moins adhérente aux structures de soutien. Le risque d'hématome et d'obstruction des voies respiratoires menaçant la vie est donc plus élevé. <ref name=":9" />
Le diagnostic différentiel des traumatismes laryngotrachéaux comprend les pathologies pouvant entraîner une obstruction des voies respiratoires, un emphysème sous-cutané de façon aigue ou des hémoptysies. Il comprends notamment les entités cliniques suivantes dont la prévalence peut être augmentée en contexte traumatique :
* le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax traumatique}}
* les {{Diagnostic différentiel|nom=lésions trachéobronchiques}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=perforation oesophagienne}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumomédiastin}}
* les [[Hémoptysies (situation clinique)|hémoptysie massive]] d'origine pulmonaire (selon l'étiologie secondaire)
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=inhalation d'un corps étranger}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=bouchon de mucus}} ou la {{Diagnostic différentiel|nom=mauvaise protection des voies respiratoires}} en contexte d'altération de l'état de conscience
* la {{Diagnostic différentiel|nom=réaction anaphylactique}}.
 
== Traitement ==
La prise en charge commence par la sécurisation des voies respiratoires et de la colonne cervicale. Les premières étapes sont donc dirigées vers l'[[ABCDE]] tel qu'enseigné dans l'ATLS. Rapidement, un {{Traitement|nom=collier cervical|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} doit être installé chez une grande majorité des patients et la perméabilité des voies respiratoires (VR) doit être évaluée. Au moindre doute, les voies respiratoires devront être protégées en raison de l'oedème progressif associé aux lésions laryngotrachéales. <ref name=":1" /><ref name=":0" />
 
De façon simultanée et selon les protocoles de traumatologie en place, les premières étapes sont <ref name=":0" />:
* l'{{Traitement|nom=aspiration des sécrétions|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* l'{{Traitement|nom=installation de voies veineuses de gros calibre|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* une {{Traitement|nom=réplétion volémique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} adéquate
* une {{Traitement|nom=oxygénothérapie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}.  
Jusqu'à 25% des patients présentant un traumatisme laryngotrachéal aigu nécessitant une intervention chirurgicale ne présentent aucun signe physique de la lésion lors de la présentation initiale, et les signes peuvent être retardés de 24 à 48 heures. Un indice de suspicion élevé est donc nécessaire pour éviter de manquer une blessure occulte. Les retards de diagnostic et de traitement sont associés à un moins bon pronostic. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Rony|nom1=Aouad|prénom2=Homere|nom2=Moutran|prénom3=Simon|nom3=Rassi|titre=Laryngotracheal disruption after blunt neck trauma|périodique=The American Journal of Emergency Medicine|volume=25|numéro=9|date=2007-11|issn=1532-8171|pmid=18022512|doi=10.1016/j.ajem.2007.02.048|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18022512/|consulté le=2020-12-12|pages=1084.e1–2}}</ref><ref name=":0" />
[[Fichier:Cricothyrotomy.png|vignette|'''Anatomie du larynx et de la trachée impliquée''' ; 1) Cartilage thyroïdien, 2) Ligament cricothyroïdien, 3) Cartilage cricoïdien, 4)Trachée, A) Site de cricotyroIdotomie, B) Site de trachéotomie.]]
 
=== Principes de base de la prise en charge des voies respiratoires ===
La position de '''décubitus dorsal est à éviter''' lorsque possible puisqu'elle augmente le risque de collapsus des VR en cas d'écrasement des structures de support laryngé et trachéal. De façon temporaire, une {{Traitement|nom=oxygénothérapie nasale à haut débit|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peut être utilisée. Les méthodes d'oxygénation accompagnées d'une ventilation à pression positive doivent être utilisées avec précaution chez les patients chez qui on suspecte une lacération trachéale ou séparation trachéobronchique puisque cette pression pourrait entrainer ou augmenter la présence d'emphysème sous-cutanée et compliquer la prise en charge des VR. L'utilisation de la pression positive pourrait également aggraver un pneumomédiastin pouvant mener à un collapsus cardiovasculaire. <ref name=":9" />
 
* '''Si les VR sont jugées stables''' par le clinicien, alors une nasolaryngoscopie peut être effectuée pour étudier les structures. La décision de recourir à une {{Traitement|nom=trachéotomie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} pourrait, par exemple, découler de la visualisation d'une lésion sténosante. <ref name=":9" />
* '''Si les VR sont jugées instables''' par le clinicien, alors la sécurisation de celles-ci est de mise selon certains concepts.
** '''La ventilation au masque est à éviter''' puisqu'elle risque d'augmenter l'emphysème sous-cutané et d'ainsi compliquer la prise en charge.
** Le but principal est une prise en charge sécuritaire des voies respiratoires et de permettre une ventilation pulmonaire sans aggraver les lésions existantes.
*** Le recours à une '''trachéotomie effectuée sous anesthésie locale''' est généralement l'option à favoriser, contrairement à la majorité des autres conditions médicales pour lesquelles une l'intubation endotrachéale est la méthode de choix. Cela permet d'éviter de léser encore d'avantage les muqueuses et de nuire à la guérison trachéale. Ainsi, chez les patients avec un stridor ou une détresse respiratoire, si un ORL est disponible, il est indiqué de procéder à la trachéotomie d'emblée.
*** L''''{{Traitement|nom=intubation endotrachéale|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}''' peut être envisagée comme alternative avec une attention particulière aux enjeux d'intubation difficile. À ce moment, une conversion vers la '''trachéotomie chirurgicale dans les 24 heures est souvent souhaitable'''.
**** Le recours à une '''intubation éveillée avec pré-oxygénation''' est fortement recommandé afin de conserver la ventilation spontanée.
***** Une intubation avec visualisation via '''fibre optique''' est à favoriser puisqu'elle permet de ne pas recourir à l'extension cervicale, tout en améliorant la visibilité de l'anatomie laryngotrachéale. Il faut absolument éviter une intubation à l'aveugle (sans visualisation directe des lésions) qui pourrait aggraver les dommages pré-existants ou entraîner de faux trajets.
**** Ce type d'intubation peut être à envisager si <ref name=":10" />:
***** le larynx et la trachée sont clairement intacts et en continuité (absence de séparation ou d'avulsion des muqueuses)
***** la procédure est effectuée par un clinicien hautement expérimenté
***** la visualisation de la glotte est adéquate au moment de l'intubation.
***La présence de matériel pour procéder à une '''cricothyroïdotomie au chevet''' est nécessaire en cas de perte de contrôle du airway. Dans un tel cas, la conversion en trachéotomie dans les 24h qui suivent sera de mise vu le caractère temporaire de la cricothyroïdotomie.
***Une intubation via une plaie ouverte de la trachée est parfois employée afin d'éviter de devoir créer une voie aérienne chirurgicale. <ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Tamer|nom1=Altinok|prénom2=Atilla|nom2=Can|titre=Management of tracheobronchial injuries|périodique=The Eurasian Journal of Medicine|volume=46|numéro=3|date=2014-10|issn=1308-8734|pmid=25610327|pmcid=4299837|doi=10.5152/eajm.2014.42|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25610327/|consulté le=2020-12-12|pages=209–215}}</ref>


* '''On procède ensuite à une imagerie par TDM cervical avec contraste''' lorsque les VR jugées instables ont été sécurisées ou si on identifie une anomalie à la nasolaryngoscopie flexible. <ref name=":9" />
== Classification des traumatismes ==
Au final, la décision de ne pas protéger les voies respiratoires, de recourir à une intubation endotrachéale ou de procéder à une trachéotomie repose sur une multitude de facteurs cliniques, et sur l'aspects des structures à la nasolaryngoscopie, si obtenue en temps opportun. L'urgence de la situation définit grandement comment les VR seront sécurisées. <ref name=":9" /><ref name=":10">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Steven D.|nom1=Schaefer|titre=Management of acute blunt and penetrating external laryngeal trauma|périodique=The Laryngoscope|volume=124|numéro=1|date=2014-01|issn=0023-852X|issn2=1531-4995|doi=10.1002/lary.24068|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/lary.24068|consulté le=2020-12-29|pages=233–244}}</ref>


La sécurisation des voies respiratoires n'est pas à négliger en contexte d'inhalation d'agents caustiques ou de brûlure en raison de l'oedème important pouvant parfois menacer la perméabilité des VR. <ref name=":0" />
=== Classifications de Schaefer-Fuhrman ===
 
=== Prise en charge conservatrice ou chirurgicale ===
Les traumatismes laryngotrachéaux peuvent être groupés selon les classifications de Schaefer-Fuhrman, la plus utilisée, ou de Lee-Eliashar. <ref name=":9" />
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Classification de Schaefer-Fuhrman <ref name=":9" />
|+Classification de Schaefer-Fuhrman <ref name=":9" />
! colspan="2" |Classes
!Classe
!Critères
|-
|-
!Classe 1
!Classe 1
|Hématome ou lacération endolaryngé mineur ;
|
Pas de fracture détectée.
* Hématome ou lacération endolaryngé mineur
* Pas de fracture détectée
|-
|-
!Classe 2
!Classe 2
|Oedème, hématome et lacération mucosale sans exposition des cartilages ;
|
Fracture non déplacée ;
* Oedème, hématome et lacération mucosale sans exposition des cartilages
 
* Fracture non déplacée
Compromis variable des voies respiratoires.
* Compromis variable des voies respiratoires
|-
|-
!Classe 3
!Classe 3
|Oedème massif ou lacération importante de la muqueuse ;
|
Exposition cartilagineuse ;
* Oedème massif ou lacération importante de la muqueuse
 
* Exposition cartilagineuse
Fracture(s) déplacée(s) ;
* Fracture(s) déplacée(s)
 
* Immobilité d'une ou des corde(s) vocale(s)
Immobilité d'une ou des corde(s) vocale(s).
|-
|-
!Classe 4
!Classe 4
Ligne 282 : Ligne 188 :
|-
|-
!Classe 5
!Classe 5
|Séparation laryngotrachéale complète.
|
* Séparation laryngotrachéale complète.
|}
|}
=== Classification de Lee-Eliashar ===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Classification de Lee-Eliashar <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Walter T.|nom1=Lee|prénom2=Ron|nom2=Eliashar|prénom3=Isaac|nom3=Eliachar|titre=Acute external laryngotracheal trauma: diagnosis and management|périodique=Ear, Nose, & Throat Journal|volume=85|numéro=3|date=2006-03|issn=0145-5613|pmid=16615601|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16615601|consulté le=2021-02-15|pages=179–184}}</ref>
|+Classification de Lee-Eliashar <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Walter T.|nom1=Lee|prénom2=Ron|nom2=Eliashar|prénom3=Isaac|nom3=Eliachar|titre=Acute external laryngotracheal trauma: diagnosis and management|périodique=Ear, Nose, & Throat Journal|volume=85|numéro=3|date=2006-03|issn=0145-5613|pmid=16615601|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16615601|consulté le=2021-02-15|pages=179–184}}</ref>
Ligne 293 : Ligne 202 :
!1
!1
!Léger
!Léger
|Changements mineurs de la vix, dyspnée légère, toux.
|Changements mineurs de la voix, dyspnée légère, toux.
|Hématome mineur, petite lacération, absence de fracture ou de lacération.
|Hématome mineur, petite lacération, absence de fracture ou de lacération.
|-
|-
Ligne 316 : Ligne 225 :
|Effondrement des structures de support, séparation laryngotrachéale complète.
|Effondrement des structures de support, séparation laryngotrachéale complète.
|}
|}
Cependant, '''concernant la prise de décision cliniques''', les cliniciens se basent le plus souvent simplement sur l'évaluation des éléments cliniques suivants et selon le risque d'obstruction des voies respiratoires :  
== Diagnostic différentiel ==
Le diagnostic différentiel des traumatismes laryngotrachéaux comprend les pathologies pouvant entraîner une obstruction des voies respiratoires, un emphysème sous-cutané aiguë ou des hémoptysies :
* le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax sous tension}}
* les {{Diagnostic différentiel|nom=lésions trachéobronchiques}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=perforation oesophagienne}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumomédiastin}}
* les {{Diagnostic différentiel|nom=Hémoptysies (approche clinique)|affichage=hémoptysie massive d'origine pulmonaire}} (selon l'étiologie secondaire)
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=inhalation d'un corps étranger}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=bouchon de mucus}}
* toute cause d'{{Diagnostic différentiel|nom=Altération de l'état de conscience (approche clinique)|affichage=altération de l'état de conscience}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=réaction anaphylactique}}.
 
== Traitement ==
{{Encart
| contenu = 70% des patients avec une lésion trachéale traumatique ont aussi un '''pneumothorax'''. Il est nécessaire de rechercher et de traiter cette condition comorbide.
| type = erreur
}}
La prise en charge commence par la sécurisation des voies respiratoires et de la colonne cervicale. Les premières étapes sont donc dirigées vers l'[[ABCDE]] tel qu'enseigné dans l'ATLS. Rapidement, un {{Traitement|nom=collier cervical|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} doit être installé chez une grande majorité des patients et la perméabilité des voies respiratoires (VR) doit être évaluée. Au moindre doute, les voies respiratoires devront être protégées en raison de l'oedème progressif associé aux lésions laryngotrachéales. <ref name=":1" /><ref name=":0" />{{Encart
| contenu = Des '''lésions aux gros vaisseaux et à l'oesophage''' sont à suspecter systématiquement. Le chirurgien vasculaire, le radiologiste d'intervention, le gastro-entérologue et le chirurgien thoracique devraient être impliqués tôt s'il y a des lésions.
| type = erreur
}}De façon simultanée et selon les protocoles de traumatologie en place, les premières étapes sont <ref name=":0" />:
* l'{{Traitement|nom=aspiration des sécrétions|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* l'{{Traitement|nom=installation de voies veineuses de gros calibre|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* une {{Traitement|nom=réplétion volémique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} adéquate
* une {{Traitement|nom=oxygénothérapie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}.
Jusqu'à 25% des patients présentant un traumatisme laryngotrachéal aigu nécessitant une intervention chirurgicale ne présentent aucun signe physique de la lésion lors de la présentation initiale, et les signes peuvent être retardés de 24 à 48 heures. Un indice de suspicion élevé est donc nécessaire pour éviter de manquer une blessure occulte. Les retards diagnostiques et thérapeutiques sont associés à un moins bon pronostic. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Rony|nom1=Aouad|prénom2=Homere|nom2=Moutran|prénom3=Simon|nom3=Rassi|titre=Laryngotracheal disruption after blunt neck trauma|périodique=The American Journal of Emergency Medicine|volume=25|numéro=9|date=2007-11|issn=1532-8171|pmid=18022512|doi=10.1016/j.ajem.2007.02.048|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18022512/|consulté le=2020-12-12|pages=1084.e1–2}}</ref><ref name=":0" />
=== Prise en charge des voies respiratoires ===
La position de {{Traitement|nom=décubitus dorsal|affichage=décubitus dorsal est à éviter|inversion=1}} lorsque possible puisqu'elle augmente le risque de collapsus des VR en cas d'écrasement des structures de support laryngé et trachéal. Temporairement, une {{Traitement|nom=oxygénothérapie nasale à haut débit|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peut être utilisée. Les méthodes d'oxygénation accompagnées d'une ventilation à pression positive doivent être utilisées avec précaution chez les patients chez qui on suspecte une lacération trachéale ou une séparation trachéobronchique puisque cette pression pourrait entrainer ou augmenter la présence d'emphysème sous-cutanée et compliquer la prise en charge des VR. L'utilisation de la pression positive pourrait également aggraver un pneumomédiastin pouvant mener à un collapsus cardiovasculaire. <ref name=":9" />
{| class="wikitable"
|+
!Stabilité
!Explications
|-
!Voies respiratoires stables
|
* '''Si les VR sont jugées stables''' par le clinicien, alors une nasolaryngoscopie peut être effectuée pour étudier les structures. La décision de recourir à une {{Traitement|nom=trachéotomie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} pourrait, par exemple, découler de la visualisation d'une lésion sténosante. <ref name=":9" />
|-
!Voies respiratoires instables (stridor, détresse respiratoire)
|{{Encart
| contenu = La ventilation au masque est à éviter puisqu'elle risque d'augmenter l'emphysème sous-cutané et d'ainsi compliquer la prise en charge.
| type = erreur
}}
* Le but principal est une prise en charge sécuritaire des voies respiratoires et de permettre une ventilation pulmonaire sans aggraver les lésions existantes.
* Les indications d'{{Traitement|nom=Intubation endotrachéale}}, de {{Traitement|nom=cricothyroidotomie}} ou de {{Traitement|nom=trachéotomie}} sont <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Abhinav|nom1=Malvi|prénom2=Shraddha|nom2=Jain|titre=Laryngeal Trauma, Its Types, and Management|périodique=Cureus|volume=14|numéro=10|issn=2168-8184|pmid=36348916|pmcid=9629857|doi=10.7759/cureus.29877|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9629857/|consulté le=2024-01-01|pages=e29877}}</ref>:
** la dyspnée
** l'hématome cervical
** l'hémorragie sévère
** le stridor
** l'emphysème sous-cutané cervical
** le mal de gorge
** l'expectoration de sang
** l'altération architecture gorge.
* Si un ORL est disponible, le recours à une '''trachéotomie sous anesthésie locale''' est généralement l'option à favoriser d'emblée<ref group="note">Contrairement à la majorité des autres conditions médicales pour lesquelles une l'intubation endotrachéale est la méthode de choix</ref>. Cela permet d'éviter de léser encore davantage les muqueuses et de nuire à la guérison trachéale.
* L'intubation endotrachéale peut être envisagée comme alternative avec une attention particulière aux enjeux d'intubation difficile. À ce moment, une conversion vers la '''trachéotomie chirurgicale dans les 24 heures est souvent souhaitable'''.
** Le recours à une '''{{Traitement|nom=intubation éveillée|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}''' '''avec pré-oxygénation''' est fortement recommandé afin de conserver la ventilation spontanée.
** Une '''{{Traitement|nom=intubation assistée par la fibre optique}}''' est à favoriser puisqu'elle permet de ne pas recourir à l'extension cervicale, tout en améliorant la visibilité de l'anatomie laryngotrachéale. Il faut absolument éviter une intubation à l'aveugle (sans visualisation directe des lésions) qui pourrait aggraver les dommages pré-existants ou entraîner de faux trajets.
** L'IET peut être envisagé si <ref name=":10">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Steven D.|nom1=Schaefer|titre=Management of acute blunt and penetrating external laryngeal trauma|périodique=The Laryngoscope|volume=124|numéro=1|date=2014-01|issn=0023-852X|issn2=1531-4995|doi=10.1002/lary.24068|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/lary.24068|consulté le=2020-12-29|pages=233–244}}</ref>:
*** le larynx et la trachée sont clairement intacts et en continuité (absence de séparation ou d'avulsion des muqueuses)
*** la procédure est effectuée par un clinicien hautement expérimenté
*** la visualisation de la glotte est adéquate au moment de l'intubation.
*La présence de matériel pour procéder à une '''{{Traitement|nom=cricothyroïdotomie}}''' '''au chevet''' est nécessaire en cas de perte de contrôle des voies aériennes. Dans un tel cas, la conversion en trachéotomie dans les 24h qui suivent sera de mise vu le caractère temporaire de la cricothyroïdotomie.
*Une '''intubation via une plaie ouverte de la trachée''' est parfois employée afin d'éviter de devoir créer une voie aérienne chirurgicale. <ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Tamer|nom1=Altinok|prénom2=Atilla|nom2=Can|titre=Management of tracheobronchial injuries|périodique=The Eurasian Journal of Medicine|volume=46|numéro=3|date=2014-10|issn=1308-8734|pmid=25610327|pmcid=4299837|doi=10.5152/eajm.2014.42|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25610327/|consulté le=2020-12-12|pages=209–215}}</ref>
*'''On procède ensuite à une imagerie par TDM cervicale avec contraste''' lorsque les VR jugées instables ont été sécurisées ou si on identifie une anomalie à la nasolaryngoscopie flexible. <ref name=":9" />
|}
Dans les cas d'inhalation d'agents caustiques ou de brûlure, il faut sécuriser les voies respiratoires en raison de l'oedème important pouvant parfois menacer la perméabilité des VR. <ref name=":0" />
 
=== Prise en charge générale ===
Les éléments qui influencent le type '''prise en charge''' sont<ref name=":9" />:
* l'intégrité et stabilité de l'os hyoïde et des structures laryngées
* l'intégrité et stabilité de l'os hyoïde et des structures laryngées
* l'état des muqueuses pharyngées et laryngées
* l'état des muqueuses pharyngées et laryngées
* l'état de la jonction laryngotrachéale
* l'état de la jonction laryngotrachéale
* l'état de l'appareil vibratoire de la phonation : arythénoïdes, cordes vocales, commissure antérieure
* l'état de l'appareil vibratoire de la phonation (arythénoïdes, cordes vocales, commissure antérieure)
* l'état de la jonction laryngotrachéale
* l'état de la jonction laryngotrachéale
* l'état de l'oesophage cervical. <ref name=":9" />
* l'état de l'oesophage cervical.  
De cette façon, plus de 37 % des patients n'ont pas à subir de chirurgies, et environ 15% additionnels ne nécessitent qu'une trachéotomie. <ref name=":9" />  
De cette façon, plus de 37 % des patients n'ont pas à subir de chirurgies, et environ 15% additionnels ne nécessitent qu'une trachéotomie. <ref name=":9" />  


==== Prise en charge conservatrice ====
{| class="wikitable"
Consiste en une admission pour une surveillance serrée d'au minimum 24h avec monitoring. Des mesures telles que l'{{Traitement|nom=élévation de la tête du lit|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et d'administration de {{Traitement|nom=glucocorticoïdes|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} pendant les 24 premières heures sont indiquées pour limiter l'oedème. Une oxygénothérapie et une {{Traitement|nom=humidification de l'air|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peuvent être employés pour réduire le travail respiratoire. <ref name=":0" /><ref name=":9" />
|+
! colspan="2" |Stratégie de prise en charge
!Explications
|-
! colspan="2" |Prise en charge générale pour tous les patients
|
* Pour au minimum 24h <ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Abhinav|nom1=Malvi|prénom2=Shraddha|nom2=Jain|titre=Laryngeal Trauma, Its Types, and Management|périodique=Cureus|volume=14|numéro=10|issn=2168-8184|pmid=36348916|pmcid=9629857|doi=10.7759/cureus.29877|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9629857/|consulté le=2024-01-01|pages=e29877}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Philicia|nom1=Moonsamy|prénom2=Uma M.|nom2=Sachdeva|prénom3=Christopher R.|nom3=Morse|titre=Management of laryngotracheal trauma|périodique=Annals of Cardiothoracic Surgery|volume=7|numéro=2|date=2018-03|issn=2304-1021|issn2=2225-319X|doi=10.21037/acs.2018.03.03|lire en ligne=https://www.annalscts.com/article/view/16465|consulté le=2024-01-01|pages=21016–21216}}</ref><ref name=":8" />
** {{Traitement|nom=Admission aux soins intensifs|affichage=Admission aux soins intensifs}}
** {{Traitement|nom=Élévation de la tête du lit}} (30 degrés)
** {{Traitement|nom=Repos de la voix|affichage=Repos de la voix}} (48-72h)
** Administration de {{Traitement pharmacologique|nom=Glucocorticoïdes|affichage=glucocorticoïdes}} pour limiter l'oedème
** Une oxygénothérapie et une {{Traitement|nom=humidification de l'air|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peuvent être employés pour réduire le travail respiratoire.
* Un {{Traitement|nom=tube nasogastrique|affichage=tube nasogastrique}} (TNG) est fréquemment mis en place et conservé pour une période de 3-4 jours, où jusqu'à ce qu'une déglutition sécuritaire soit confirmée. En présence d'atteinte additionnelle à l'oesophage, le TNG est gardé en place jusqu'à ce qu'il n'y ait plus d'évidence de fuite et qu'il y ait résorption de l'oedème et de la douleur.  
* S'il y a une atteinte de la muqueuse laryngotrachéale, des {{Traitement|nom=antibiotiques large spectre|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} prophylactiques et des {{Traitement|nom=IPP}} sont indiqués.<ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":10" />
|-
! rowspan="3" |Prise en charge chirurgicale
!Principes généraux
|
* Le bon pronostic repose en partie sur la rapidité de l'exploration chirurgicale qui devrait être inférieure à 12-24h pour limiter la formation de tissus de granulation et d'adhérences qui peut augmenter le risque de sténose laryngotrachéale chronique. Néanmoins, une prise en charge chirurgicale après plusieurs jours reste indiquée selon le contexte. <ref name=":0" /><ref name=":10" /><ref name=":9" />
|-
!'''Par voie ouverte'''
|
* Les indications principales sont les fractures laryngées instables ou comminutives (avec fragmentation), une séparation crico-trachéale, le détachement de la commissure antérieure ou une atteinte muqueuse extensive (ex: atteinte à plus de deux sites anatomiques). <ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":10" />


S'il y a présence de lacération à la muqueuse laryngée, des {{Traitement|nom=inhibiteurs de la pompe à proton|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} devraient être administrés, tout comme des {{Traitement|nom=antibiotiques large spectre|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} prophylactiques.<ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":10" />
* Certains experts recommandent par ailleurs de fixer toute fracture des cartilages laryngés ou cricoïdes, peu importe leur apparente stabilité lors de l'évaluation. <ref name=":10" />
|-
!'''Par voie endoscopique'''
|
* Les procédures sont :
** le déploiement d'{{Traitement|nom=endoprothèse laryngotrachéal}} (''stent'') ou de matériel de support empêchant favorisant la ré-épithélialisation (''keel'') <ref name=":8" />
** le {{Traitement|nom=drainage d'hématome laryngotrachéal}}
** la {{Traitement|nom=réparation des lacérations laryngotrachéales}}
** la {{Traitement|nom=correction de lacérations des cordes vocales|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
** la {{Traitement|nom=réduction des cartilages arythénoïdes|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
** l'{{Traitement|nom=injection larngotrachéale intralésionnelle de glucocorticostéroïdes}}. <ref name=":9" />
|}


==== Prise en charge chirurgicale ====
== Suivi ==
Le succès des chirurgies repose en partie sur la rapidité de l'exploration chirurgicale qui devrait être inférieure à 12-24h pour limiter la formation de tissus de granulation et d'adhérences, augmentant d'autant plus le risque de sténose laryngotrachéale chronique. Néanmoins, une prise en charge chirurgicale après plusieurs jours reste indiquée selon le contexte. <ref name=":0" /><ref name=":10" /><ref name=":9" />
 
'''Par voie endoscopique :''' lors de la prise en charge chirurgicale, l'exploration endoscopique devrait comprendre la pharyngo-laryngo-trachéoscopie, ainsi que l'oesophagoscopie. Plusieurs interventions peuvent être menées de façon endoscopique :
* le déploiement d'{{Traitement|nom=inhibiteurs de la pompe à proton|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}endoprothèses (''stent'') ou de matériel de support empêchant favorisant la ré-épithélialisation (''keel'') <ref name=":8" />
* le {{Traitement|nom=drainage d'hématome|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* la réparation de muqueuses lacérées / révulsées
* la {{Traitement|nom=correction de lacérations des cordes vocales|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* la {{Traitement|nom=réduction des cartilages arythénoïdes|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* l'{{Traitement|nom=injection intralésionnelle de glucocorticostéroïdes|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. <ref name=":9" />
'''Par voie ouverte''' : les principales indications sont les fractures laryngées instables ou comminutives (avec fragmentation), une séparation crico-trachéale, le détachement de la commissure antérieure ou une atteinte muqueuse extensive (ex: atteinte à plus de deux sites anatomiques). <ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":10" />
 
Certains experts recommandent par ailleurs de fixer toute fracture des cartilages laryngés ou cricoïdes, peu importe leur apparente stabilité lors de l'évaluation. <ref name=":10" />
 
Lorsque la lésion est dans les deux tiers proximaux de la trachée, la réparation implique une incision cervicale transverse au niveau du cartilage cricoïde et une approche endolaryngée. Les muscles antérieurs du cou sont disséqués, révélant des cartilages trachéaux; une {{Traitement|nom=thyrotomie médiane|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} est ensuite réalisée pour révéler l'endolarynx permettant la réparation des lacérations muqueuses au moyen de sutures 5-0 ou 6-0 résorbables. Lorsque les cartilages laryngés sont fracturés, la stabilisation et la fixation peuvent être facilitées par placage, ce qui réduit le mouvement des fragments fracturés et l'inflammation. Une fixation en quatre points est utilisée pour maintenir la plaque en place. Bien que rarement indiqué, un ''stent'' laryngé peut être inséré et fixé en place. L'usage d'un tel support endolaryngé est controversé en raison du risque d'aggraver l'atteinte aux muqueuses, mais en contexte de fracture comminutive, il est parfois utilisé. <ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":5" />
 
Pour une transection complète de la trachée, après un sauvetage immédiat des voies respiratoires par trachéotomie, le cartilage cricoïde (s'il est fracturé) est réparé en premier. La ré-anastomose primaire est ensuite réalisée en utilisant des sutures résorbables pour réparer la membrane muqueuse, tandis que des sutures non résorbables sont placées de l'anneau cricoïde supérieur à la partie inférieure du premier ou du second anneau trachéal pour répartir la tension loin de l'anastomose. Celle-ci commence en postérieur pour ensuite se diriger en antérieur. Les noeuds doivent tous être extraluminaux. La pose d'un ''stent'' temporaire peut également être envisagée. <ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":5" />
 
=== Prise en charge des lésions concomitantes ===
 
==== Pneumothorax ====
Retrouvé chez 70% des patients avec lésion trachéale traumatique, il s'agit d'un enjeux à prendre en compte, notamment dans l'éventualité où le patient est instable et qu'une ventilation à pression positive est nécessaire.
 
Cela nécessite l'introduction de drains thoraciques, parfois bilatéralement, afin de permettre une réexpansion pulmonaire. Ceux-ci devront être maintenus en place jusqu'à que qu'il n'y ait plus de fuite d'air. Dans certains cas, le recours à la pleurodèse, à la pleurectomie, à la bullectomie ou à des chirurgies de résection de parenchyme pulmonaire pourraient être nécessaires lorsque la fuite est persistante / majeure. Dans ce contexte, l'avis d'un chirurgien vasculaire est nécessaire. <ref name=":0" />
 
==== Lésions aux gros vaisseaux ====
Lorsqu'il y a suspicion d'atteinte aux gros vaisseaux, l'avis d'un chirurgien vasculaire devrait être demandé, ou encore de la radiologie d'intervention. Certaines des lésions pourraient être prise en charge de façon simultanées. À l'opposé, le traitement chirurgical des lésions cervicales pourraient être retardées par la nécessité de d'abord adresser ces lésions vasculaires ou en raison de l'instabilité hémodynamique qu'elles entraînent. <ref name=":0" />


==== Lésions oesophagiennes ====
Le recours à des gastro-entérologues ou à des chirurgiens thoraciques selon la lésion et l'expertise locale est de mise. Une prise en charge endoscopique ou au même moment que la chirurgie ouverte pourrait être décidée. Néanmoins, la prise en charge spécifique de ce type de lésion dépasse le cadre du présent article.
[[Fichier:Ulcération d'une corde vocale (laryngoscopie).jpg|vignette|Tissu de granulation sur une corde vocale à la suite d'une intubation prolongée.]]
[[Fichier:Ulcération d'une corde vocale (laryngoscopie).jpg|vignette|Tissu de granulation sur une corde vocale à la suite d'une intubation prolongée.]]


== Suivi ==
Dans certains cas, notamment en contexte de réparation d'une transection laryngotrachéale, le cou peut être fixé en flexion pour une durée de 1-2 semaines de façon à réduire la traction. Les soins usuels de trachéotomie doivent être prodigués avec une attention particulière aux mouvements de traction. Si mis en place, les ''stents'' sont retirés au maximum 10 à 14 jours plus tard afin de diminuer le risque de sténose chronique. Une évaluation endoscopique sériée avec retrait du tissu de granulation et injection de corticostéroïdes en intra-lésionnel sont aussi bénéfiques pour réduire les risques de sténose. <ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":9" />
Le patient est généralement observé aux soins intensifs à la suite de la chirurgie en raison du risque d'oedème des voies respiratoires. Un tube nasogastrique (TNG) est le plus souvent mis en place et conservé pour une période de 3-4 jours, où jusqu'à ce qu'une déglutition sécuritaire soit confirmée. En présence d'atteinte additionnelle à l'oesophage, le TNG est gardé en place jusqu'à ce qu'il y ait résorption de l'oedème et de la douleur. Il doit être indiqué au patient de ne pas utiliser sa voix pour une période de 48-72 heures. <ref name=":8" /><ref name=":9" />
 
La tête du lit est conservée à 30 degrés par rapport à l'horizontale. Dans certains cas, notamment en contexte de réparation d'une transection laryngotrachéale, le cou peut être fixé pour une durée de 1-2 semaines de façon à réduire la traction. Les soins usuels de trachéotomie doivent être prodigués avec une attention particulière aux mouvements de traction. Celle-ci pourrait être retirée après environ 7 jours selon la stabilité de la trachée et l'évaluation du risque d'aspiration. Si mis en place, les ''stents'' sont retirés au maximum 10 à 14 plus tard afin de diminuer le risque de sténose chronique. Une évaluation endoscopique relativement sériée avec retrait du tissu de granulation et injection de corticostéroïdes en intra-lésionnel sont aussi bénéfiques pour réduire les risques de sténose. <ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":9" />
 
Pour les patients avec atteinte de la muqueuse laryngotrachéale, une antibiothérapie prophylactique à large spectre, ainsi qu'une thérapie à base d'IPP sont indiqués. <ref name=":0" />


Un suivi par le chirurgien traitant est ensuite requis pour une période d'au moins 12 mois. <ref name=":9" />
Un suivi par le chirurgien traitant est ensuite requis pour une période d'au moins 12 mois. <ref name=":9" />
Ligne 373 : Ligne 349 :
== Complications ==
== Complications ==


=== Phase aigue ===
=== Phase aiguë ===
Les complications suivantes peuvent être retrouvées lors de la présentation initiale. L'identification rapide de celles-ci changera considérablement la prise en charge  :
Les complications à redouter sont :
* l'{{Complication | nom = obstruction des voies respiratoires|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}
** Le plus souvent secondaire à un hématome ou à l'oedème, mais parfois directement en lien avec la destruction des tissus de support des VR.
* le {{Complication | nom = pneumothorax|RR=|référence_RR=|RC=|taux=70}} pouvant être bilatéral, le {{Complication | nom = volet thoracique|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} ou la {{Complication | nom = contusion pulmonaire|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} qui participent souvent de façon concomitante à la détresse respiratoire
* le {{Complication | nom = pneumomédiastin|RR=|référence_RR=|RC=|taux=60}}
* l'{{Complication | nom = emphysème sous-cutané cervical|RR=|référence_RR=|RC=|taux=60}}
* les {{Complication | nom = lésions à la colonne cervicale|RR=|référence_RR=|RC=|taux=10-50}} de nature osseuse ou ligamentaire
* les {{Complication | nom = lésions aux gros vaisseaux|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} ou les {{Complication | nom = lésions à l'oesophage|RR=|référence_RR=|RC=|taux=4-6,3%}}
** Ensemble sont retrouvées chez 25% des patients avec traumatismes laryngotrachéaux.
*
*les {{Complication | nom = blessures intracrâniennes|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} et les {{Complication | nom = fractures faciales|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}
*les {{Complication | nom = embolies gazeuses|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}. <ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":9" /><ref name=":10" />
 
=== Phases subbaigues et chroniques ===
Voici les complications découlant de la prise en charge d'une lésion laryngotrachéale :
* l'{{Complication |nom=infection pulmonaire|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}
* la {{Complication | nom = sténose trachéale chronique|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} (particulièrement si traitement retardé de > 24h) entraînant une gène respiratoire et une dyspnée de degré variable
* la {{Complication | nom = paralysie de la corde vocale ipsilatérale|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} secondaire à une {{Complication | nom = lésion au nerf récurrent laryngé|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}, entraînant :
** la {{Complication | nom = dysphonie|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}
** la {{Complication |nom=dysphagie|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}
** l'augmentation du risque d'{{Complication |nom=aspiration|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}. <ref name=":0" /><ref name=":9" />


== Particularités en pédiatrie ==
* à la présentation initiale <ref name=":8" /><ref name=":9" /><ref name=":10" />:
 
** l'{{Complication | nom = obstruction des voies respiratoires|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}<ref group="note">Le plus souvent secondaire à un hématome ou à l'oedème, mais parfois directement en lien avec la destruction des tissus de support des VR.</ref>
Chez le nourrisson le larynx est situé plus haut, environ au niveau de C3 et descendra au cours des 3 premières années de vie pour atteindre le niveau C5. Un traumatisme trachéal risque donc moins de léser le cartilage thyroïdien. En contrepartie, l'orifice laryngé est de plus petit diamètre et la muqueuse est moins adhérente aux structures de soutien. Le risque d'hématome et d'obstruction des voies respiratoires menaçant la vie est donc plus élevé. <ref name=":9" />
** l'{{Complication | nom = aspiration|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}
* en phase subaiguë/chronique <ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-US|nom1=Knipe|prénom1=Henry|titre=Laryngeal trauma {{!}} Radiology Reference Article {{!}} Radiopaedia.org|url=https://radiopaedia.org/articles/laryngeal-trauma?lang=us|site=Radiopaedia|consulté le=2021-03-19}}</ref>:
** la {{Complication |nom=pneumonie d'aspiration}} et la {{Complication |nom=pneumonie acquise sous ventilation}}
** la {{Complication |nom=fistule trachéo-oesophagienne|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}
** la {{Complication | nom = sténose trachéale chronique|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} (particulièrement si traitement retardé de > 24h) entraînant une gène respiratoire et une dyspnée de degré variable
** la {{Complication | nom = paralysie de la corde vocale ipsilatérale|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} entraînant de la {{Complication | nom = dysphonie|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}, de la {{Complication |nom=dysphagie|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} et l'augmentation du risque d'{{Complication |nom=aspiration|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}.


== Notes ==
== Notes ==

Dernière version du 28 février 2024 à 12:42

Traumatisme laryngotrachéal
Classe de maladie

Anatomie du larynx
Caractéristiques
Signes Hématome, Apnée, Stridor, Choc cardiogénique, Choc obstructif, Tachypnée , Dysphonie, Déviation trachéale, Bradypnée, Emphysème sous-cutané, ... [+]
Symptômes
Dysphagie, Dyspnée , Odynophagie, Dysphonie, Toux , Hémoptysies , Douleur au cou , Traumatisme cervical
Étiologies
Intubation endotrachéale, Inhalation de fumée, Aspiration de corps étrangers, Inhalation de gaz, Inhalation de vapeur, Traumatisme laryngotrachéal contondant, Traumatisme laryngotrachéal pénétrant, Cricothyroïdotomie
Informations
Terme anglais Tracheal trauma, Laryngeal trauma, Laryngotracheal trauma
Autres noms Traumatisme trachéal, Traumatisme de la trachée
Spécialités ORL, Chirurgie vasculaire, Chirurgie thoracique, Médecine d'urgence, Anesthésie
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[ Classe (v4) ]

Le traumatisme laryngotrachéal est un traumatisme qui atteint le larynx et la trachée.

Épidémiologie

Le traumatisme laryngotrachéal est une entité rare avec une incidence de 1 visite sur 250 000 à l'urgence et présente chez 1 patient sur 445 patients admis avec blessure de la tête et du cou.[1][2]

Les hommes (87%) seraient plus fréquemment atteints que les femmes[3]. L'âge médian est de 34,5 ans[3]. Le mécanisme lésionnel est contondant dans 81% des cas, et pénétrant dans le restant des cas. [3]

Il est estimé qu'environ 30-80% des patients avec lésions trachéales vont mourir avant même d'arriver à l'hôpital, d'où une estimation difficile de la réelle incidence de ce type de lésions. Néanmoins, elles comptent environ pour environ 1% des traumatismes. [4][5][6]

Environ les deux tiers des lésions des voies respiratoires supérieures impliquent la trachée au niveau cervical, tandis que le tiers restant sont des lésions laryngées. Le cartilage thyroïdien est la structure la plus fréquemment fracturée. En cas de traumatisme contondant, l'atteinte trachéale se produit dans 80% des cas en distal du cartilage cricoïde et à moins de 3 cm de la carène. [7][4]

Étiologies

Les étiologies des blessures trachéales traumatiques peuvent être classifiées :

  • selon leur temporalité (aigues ou chroniques)
  • selon le mécanisme lésionnel (contondant ou pénétrant).

Les lésions chroniques/iatrogéniques ne seront pas traitées dans le présent article.

Principales étiologies des lésions laryngotrachéales[8][7]
Temporalité Étiologies
Aigu
Chronique

(iatrogénique)

Physiopathologie

Il existe principalement trois mécanismes de lésions laryngotrachéales.

  1. Les traumatismes laryngotrachéaux contondant ou par strangulation peuvent causer des fractures des cartilages laryngés, la dislocation des cartilages arythénoïdes, des hématomes des cordes vocales, ainsi que des lésions aux muqueuses (pétéchies, hématomes, lacérations). Un écrasement et une perte de la fonction de support des anneaux cartilagineux trachéaux peuvent résulter de ces différents traumatismes. [7][6]
  2. Les blessures par forces de cisaillement (blessure par flexion / extension) peuvent quant à elle causer déchirures trachéales ou une séparation laryngotrachéale. Cette déchirure est le plus souvent partielle et transverse, mais elle est parfois sagittale et peut s'étaler à une ou aux deux bronches souches. Le mécanisme impliqué en est un d'accélération ou de décélération dans la majorité des cas. Ce type de blessures a tendance à survenir au niveau de la trachée inférieure, près de la carène en raison d'une plus grande fixation des structures carénaires au sein de la cavité thoracique. Dans ce contexte, le parenchyme pulmonaire est souvent atteint de contusions ou de lacérations. [9]
  3. Les blessures par écrasement thoracique peuvent provoquer des déchirures trachéales et bronchiques, souvent dues à la compression des structures entre le manubrium, ou le sternum, et la colonne vertébrale. Néanmoins, la cage thoracique possède tout de même un rôle de protection important pour la trachée inférieure, le médiastin et les poumons en contexte de traumatisme. [7][9]
  4. Les blessures pénétrantes par un projectile d'arme à feu ou une arme blanche ont un mécanisme physiopathologique évident.

Présentation clinique

Questionnaire

Les traumatismes trachéaux s'inscrivent souvent dans un tableau plus global de polytraumatisme. Attention de ne pas focaliser votre évaluation uniquement sur le cou.

Les traumatismes laryngotrachéaux sont associés à des mécanismes lésionnels traumatiques importants. La prise en charge clinique de ces blessures est donc difficile puisque les patients se présentent souvent avec de multiples blessures, une instabilité hémodynamique, ainsi qu'un compromis des voies respiratoires secondaire au traumatisme trachéal. Le clinicien se retrouve également parfois à devoir composer avec l'absence d'histoire ou une histoire rapportée par des témoins.

Les symptômes à rechercher à l'histoire sont[7][10][6]:

Examen clinique

Page principale: Advanced Trauma Life Support

Dans bien des cas, l'examen physique sera constituée de l'ABCDE selon les principes de l'ATLS: [7][10]

L'examen cervical est particulièrement important.

  • Des souffles carotidiens peuvent orienter vers une atteinte de l'artère carotidienne.
  • Une palpation attentive à la recherche de déformation des cartilages laryngés ou trachéaux, une déviation trachéale ou encore d'emphysème sous-cutané sont d'autant plus de signes pouvant faire suspecter une blessure laryngotrachéale.
  • En cas de traumatisme pénétrant, une attention particulière doit être portée à l'angle de pénétration, à la profondeur de la lésion, à la propreté de la plaie et aux structures susceptibles d'être endommagées et à la présence de bulles au site d'entrée.

La présence de fractures faciales, d'un volet thoracique, d'une instabilité sternale sont autant de signes pouvant laisser suspecter un mécanisme lésionnel particulièrement violent et une étendue plus importante des dommages non apparents.

Examens paracliniques

La sélection des examens dépendra du contexte clinique, de la disponibilité rapide des investigations et des blessures associées qui sont suspectées. Au final, le recours précoce à des chirurgiens ORL, thoracique et vasculaires est souvent indiqué et permet d'améliorer la sélection des tests en vue d'une intervention chirurgicale [6].

Les investigations suivantes sont souvent indiquées chez les patients avec suspicion d'atteinte laryngotrachéale traumatique.

Examen paraclinique Indication Commentaire
Nasolaryngoscopie flexible/Laryngoscopie conventionnelle
  • Tout patient avec suspicion de blessure laryngotrachéale[6][10]
TDM cervicale C+, Angio-TDM thoracique et Angio-TDM cervicale
  • Chez tout patient chez qui on suspecte un traumatisme des structures laryngotrachéales.
  • Afin de mieux caractériser l'atteinte laryngo-trachéo-bronchique et les blessures adjacentes dans le but d'orienter la prise en charge.
  • Parfois faux négatifs en raison d'un œdème, d'une hémorragie ou de sécrétions adjacents. [7][6][10]
Radiographie cervicale et pulmonaire
  • Chez tout patient chez qui on suspecte un traumatisme des structures laryngotrachéales.
  • L'avantage principal de ces imageries est qu'on peut les réaliser en salle de réanimation, diminuant le risque de collapsus des voies respiratoires si les voies respiratoires ne sont pas encore sécurisées.
  • Il est alors possible d'identifier :
    • les fractures cervicales
    • l'emphysème sous-cutané
    • le pneumothorax sous-jacent
    • un élargissement médiastinal et le pneumomédiastin.
  • Elle est fréquemment substituée par la tomodensitométrie (TDM).

Approche clinique

Il est à noter que le clinicien devrait d'emblée suspecter des lésions aux structures anatomiques adjacentes selon le mécanisme lésionnel rencontré.

  • En contexte de lésion pénétrante, la mort découle le plus souvent des lésions vasculaires, bien que l'intubation difficile soit aussi une cause de mortalité importante chez ces patients. Globalement, ces patients ont un meilleur pronostic que ceux atteints de traumatismes contondants puisque l'étendue des blessures est souvent moins grande. [7][9]
  • En contexte de lésion contondante à l'arbre trachéobronchique, une lésion bronchique est à éliminer. Les forces de cisaillements pouvant perturber les bronches qui sont relativement fixes au sein du parenchyme pulmonaire et au niveau du hile. [12][7]

Une lésion de l'arbre trachéobronchique représente en soi une urgence médicale. Cependant, les signes et symptômes suivants sont particulièrement préoccupants :

Chez le nourrisson le larynx est situé plus haut, environ au niveau de C3 et descendra au cours des 3 premières années de vie pour atteindre le niveau C5. Un traumatisme trachéal risque donc moins de léser le cartilage thyroïdien. En contrepartie, l'orifice laryngé est de plus petit diamètre et la muqueuse est moins adhérente aux structures de soutien. Le risque d'hématome et d'obstruction des voies respiratoires menaçant la vie est donc plus élevé. [10]

Classification des traumatismes

Classifications de Schaefer-Fuhrman

Classification de Schaefer-Fuhrman [10]
Classe Critères
Classe 1
  • Hématome ou lacération endolaryngé mineur
  • Pas de fracture détectée
Classe 2
  • Oedème, hématome et lacération mucosale sans exposition des cartilages
  • Fracture non déplacée
  • Compromis variable des voies respiratoires
Classe 3
  • Oedème massif ou lacération importante de la muqueuse
  • Exposition cartilagineuse
  • Fracture(s) déplacée(s)
  • Immobilité d'une ou des corde(s) vocale(s)
Classe 4 Classe 3 sévère avec au moins 1 des suivants :
  • Atteinte mucosale extensive
  • Atteinte de la commissure antérieure des cordes vocales
  • Fracture(s) instable(s) ou deux lignes de fracture et plus.
Classe 5
  • Séparation laryngotrachéale complète.

Classification de Lee-Eliashar

Classification de Lee-Eliashar [14]
Type Degré Symptômes Signes (en ordre d'incidence)
1 Léger Changements mineurs de la voix, dyspnée légère, toux. Hématome mineur, petite lacération, absence de fracture ou de lacération.
2 Modéré Compromis des voies respiratoires, hémoptysies. Hématome obstructif, oedème, avusion mucosale mineure, fracture(s) non déplacée(s).
3 Sévère Compromis sévère des voies respiratoires, stridor. Oedème ou hématome massifs, déchirure mucosale profonde, exposition cartilagineuse, aspiration, fracture(s) déplacée(s), immobilisation unilatérale d'une corde vocale.
4 Profonde Obstruction des voies respiratoires imminente Oedème massif, avulsion mucosale, fragments cartilagineux, aspiration, déplacement des arythénoïdes, immobilité bilatérale des cordes vocales.
5 Critique Obstruction complète des voies respiratoires Effondrement des structures de support, séparation laryngotrachéale complète.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des traumatismes laryngotrachéaux comprend les pathologies pouvant entraîner une obstruction des voies respiratoires, un emphysème sous-cutané aiguë ou des hémoptysies :

Traitement

70% des patients avec une lésion trachéale traumatique ont aussi un pneumothorax. Il est nécessaire de rechercher et de traiter cette condition comorbide.

La prise en charge commence par la sécurisation des voies respiratoires et de la colonne cervicale. Les premières étapes sont donc dirigées vers l'ABCDE tel qu'enseigné dans l'ATLS. Rapidement, un collier cervical doit être installé chez une grande majorité des patients et la perméabilité des voies respiratoires (VR) doit être évaluée. Au moindre doute, les voies respiratoires devront être protégées en raison de l'oedème progressif associé aux lésions laryngotrachéales. [5][7]

Des lésions aux gros vaisseaux et à l'oesophage sont à suspecter systématiquement. Le chirurgien vasculaire, le radiologiste d'intervention, le gastro-entérologue et le chirurgien thoracique devraient être impliqués tôt s'il y a des lésions.

De façon simultanée et selon les protocoles de traumatologie en place, les premières étapes sont [7]:

Jusqu'à 25% des patients présentant un traumatisme laryngotrachéal aigu nécessitant une intervention chirurgicale ne présentent aucun signe physique de la lésion lors de la présentation initiale, et les signes peuvent être retardés de 24 à 48 heures. Un indice de suspicion élevé est donc nécessaire pour éviter de manquer une blessure occulte. Les retards diagnostiques et thérapeutiques sont associés à un moins bon pronostic. [15][7]

Prise en charge des voies respiratoires

La position de décubitus dorsal est à éviter lorsque possible puisqu'elle augmente le risque de collapsus des VR en cas d'écrasement des structures de support laryngé et trachéal. Temporairement, une oxygénothérapie nasale à haut débit peut être utilisée. Les méthodes d'oxygénation accompagnées d'une ventilation à pression positive doivent être utilisées avec précaution chez les patients chez qui on suspecte une lacération trachéale ou une séparation trachéobronchique puisque cette pression pourrait entrainer ou augmenter la présence d'emphysème sous-cutanée et compliquer la prise en charge des VR. L'utilisation de la pression positive pourrait également aggraver un pneumomédiastin pouvant mener à un collapsus cardiovasculaire. [10]

Stabilité Explications
Voies respiratoires stables
  • Si les VR sont jugées stables par le clinicien, alors une nasolaryngoscopie peut être effectuée pour étudier les structures. La décision de recourir à une trachéotomie pourrait, par exemple, découler de la visualisation d'une lésion sténosante. [10]
Voies respiratoires instables (stridor, détresse respiratoire)
La ventilation au masque est à éviter puisqu'elle risque d'augmenter l'emphysème sous-cutané et d'ainsi compliquer la prise en charge.
  • Le but principal est une prise en charge sécuritaire des voies respiratoires et de permettre une ventilation pulmonaire sans aggraver les lésions existantes.
  • Les indications d'intubation endotrachéale, de cricothyroidotomie ou de trachéotomie sont [16]:
    • la dyspnée
    • l'hématome cervical
    • l'hémorragie sévère
    • le stridor
    • l'emphysème sous-cutané cervical
    • le mal de gorge
    • l'expectoration de sang
    • l'altération architecture gorge.
  • Si un ORL est disponible, le recours à une trachéotomie sous anesthésie locale est généralement l'option à favoriser d'emblée[note 2]. Cela permet d'éviter de léser encore davantage les muqueuses et de nuire à la guérison trachéale.
  • L'intubation endotrachéale peut être envisagée comme alternative avec une attention particulière aux enjeux d'intubation difficile. À ce moment, une conversion vers la trachéotomie chirurgicale dans les 24 heures est souvent souhaitable.
    • Le recours à une 'intubation éveillée' avec pré-oxygénation est fortement recommandé afin de conserver la ventilation spontanée.
    • Une 'intubation assistée par la fibre optique' est à favoriser puisqu'elle permet de ne pas recourir à l'extension cervicale, tout en améliorant la visibilité de l'anatomie laryngotrachéale. Il faut absolument éviter une intubation à l'aveugle (sans visualisation directe des lésions) qui pourrait aggraver les dommages pré-existants ou entraîner de faux trajets.
    • L'IET peut être envisagé si [17]:
      • le larynx et la trachée sont clairement intacts et en continuité (absence de séparation ou d'avulsion des muqueuses)
      • la procédure est effectuée par un clinicien hautement expérimenté
      • la visualisation de la glotte est adéquate au moment de l'intubation.
  • La présence de matériel pour procéder à une 'cricothyroïdotomie' au chevet est nécessaire en cas de perte de contrôle des voies aériennes. Dans un tel cas, la conversion en trachéotomie dans les 24h qui suivent sera de mise vu le caractère temporaire de la cricothyroïdotomie.
  • Une intubation via une plaie ouverte de la trachée est parfois employée afin d'éviter de devoir créer une voie aérienne chirurgicale. [7][10][17][18]
  • On procède ensuite à une imagerie par TDM cervicale avec contraste lorsque les VR jugées instables ont été sécurisées ou si on identifie une anomalie à la nasolaryngoscopie flexible. [10]

Dans les cas d'inhalation d'agents caustiques ou de brûlure, il faut sécuriser les voies respiratoires en raison de l'oedème important pouvant parfois menacer la perméabilité des VR. [7]

Prise en charge générale

Les éléments qui influencent le type prise en charge sont[10]:

  • l'intégrité et stabilité de l'os hyoïde et des structures laryngées
  • l'état des muqueuses pharyngées et laryngées
  • l'état de la jonction laryngotrachéale
  • l'état de l'appareil vibratoire de la phonation (arythénoïdes, cordes vocales, commissure antérieure)
  • l'état de la jonction laryngotrachéale
  • l'état de l'oesophage cervical.

De cette façon, plus de 37 % des patients n'ont pas à subir de chirurgies, et environ 15% additionnels ne nécessitent qu'une trachéotomie. [10]

Stratégie de prise en charge Explications
Prise en charge générale pour tous les patients
Prise en charge chirurgicale Principes généraux
  • Le bon pronostic repose en partie sur la rapidité de l'exploration chirurgicale qui devrait être inférieure à 12-24h pour limiter la formation de tissus de granulation et d'adhérences qui peut augmenter le risque de sténose laryngotrachéale chronique. Néanmoins, une prise en charge chirurgicale après plusieurs jours reste indiquée selon le contexte. [7][17][10]
Par voie ouverte
  • Les indications principales sont les fractures laryngées instables ou comminutives (avec fragmentation), une séparation crico-trachéale, le détachement de la commissure antérieure ou une atteinte muqueuse extensive (ex: atteinte à plus de deux sites anatomiques). [7][10][17]
  • Certains experts recommandent par ailleurs de fixer toute fracture des cartilages laryngés ou cricoïdes, peu importe leur apparente stabilité lors de l'évaluation. [17]
Par voie endoscopique

Suivi

Tissu de granulation sur une corde vocale à la suite d'une intubation prolongée.

Dans certains cas, notamment en contexte de réparation d'une transection laryngotrachéale, le cou peut être fixé en flexion pour une durée de 1-2 semaines de façon à réduire la traction. Les soins usuels de trachéotomie doivent être prodigués avec une attention particulière aux mouvements de traction. Si mis en place, les stents sont retirés au maximum 10 à 14 jours plus tard afin de diminuer le risque de sténose chronique. Une évaluation endoscopique sériée avec retrait du tissu de granulation et injection de corticostéroïdes en intra-lésionnel sont aussi bénéfiques pour réduire les risques de sténose. [7][6][10]

Un suivi par le chirurgien traitant est ensuite requis pour une période d'au moins 12 mois. [10]

Complications

Phase aiguë

Les complications à redouter sont :

Notes

  1. ↑ Allant de simples crachats teintés de sang à des hémoptysies franches et parfois massives.
  2. ↑ Contrairement à la majorité des autres conditions médicales pour lesquelles une l'intubation endotrachéale est la méthode de choix
  3. ↑ Le plus souvent secondaire à un hématome ou à l'oedème, mais parfois directement en lien avec la destruction des tissus de support des VR.

Références

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