« Traumatisme laryngotrachéal » : différence entre les versions

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(Classe de maladie)
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== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
Les traumatismes trachéaux s'inscrivent souvent dans un tableau plus global de polytrauma ou de trauma isolé à la région cervicale. L'approche devrait toujours suivre les étapes conventionnelles de l'[[ABCDE]] tel qu'enseigner dans l'ATLS.
Les traumatismes trachéaux s'inscrivent souvent dans un tableau plus global de polytrauma ou de trauma isolé à la région cervicale. L'approche devrait toujours suivre les étapes conventionnelles de l'[[ABCDE]] tel qu'enseigné dans l'ATLS.


Jusqu'à 25% des patients présentant un traumatisme laryngotrachéal aigu nécessitant une intervention chirurgicale ne présentent aucun signe physique de la lésion lors de la présentation initiale, et les signes peuvent être retardés de 24 à 48 heures. Un indice de suspicion élevé est donc nécessaire pour éviter de rater une blessure occulte. Les retards de diagnostic et de traitement sont associés à un moins bon pronostic. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Rony|nom1=Aouad|prénom2=Homere|nom2=Moutran|prénom3=Simon|nom3=Rassi|titre=Laryngotracheal disruption after blunt neck trauma|périodique=The American Journal of Emergency Medicine|volume=25|numéro=9|date=2007-11|issn=1532-8171|pmid=18022512|doi=10.1016/j.ajem.2007.02.048|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18022512/|consulté le=2020-12-12|pages=1084.e1–2}}</ref><ref name=":0" />
Jusqu'à 25% des patients présentant un traumatisme laryngotrachéal aigu nécessitant une intervention chirurgicale ne présentent aucun signe physique de la lésion lors de la présentation initiale, et les signes peuvent être retardés de 24 à 48 heures. Un indice de suspicion élevé est donc nécessaire pour éviter de manquer une blessure occulte. Les retards de diagnostic et de traitement sont associés à un moins bon pronostic. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Rony|nom1=Aouad|prénom2=Homere|nom2=Moutran|prénom3=Simon|nom3=Rassi|titre=Laryngotracheal disruption after blunt neck trauma|périodique=The American Journal of Emergency Medicine|volume=25|numéro=9|date=2007-11|issn=1532-8171|pmid=18022512|doi=10.1016/j.ajem.2007.02.048|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18022512/|consulté le=2020-12-12|pages=1084.e1–2}}</ref><ref name=":0" />


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
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Version du 9 février 2021 à 17:22

Traumatisme laryngotrachéal
Classe de maladie
Caractéristiques
Signes Hématome, Apnée, Stridor, Choc cardiogénique, Choc obstructif, Tachypnée , Dysphonie, Déviation trachéale, Bradypnée, Emphysème sous-cutané, ... [+]
Symptômes
Dysphagie, Dyspnée , Odynophagie, Dysphonie, Toux , Hémoptysies , Douleur au cou , Traumatisme cervical
Étiologies
Intubation endotrachéale, Inhalation de fumée, Aspiration de corps étrangers, Inhalation de gaz, Inhalation de vapeur, Traumatisme laryngotrachéal contondant, Traumatisme laryngotrachéal pénétrant, Cricothyroïdotomie
Informations
Spécialités ORL, Chirurgie vasculaire, Chirurgie thoracique

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Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)

Le traumatisme de la trachée peut être pénétrant ou contondant, ainsi qu'aigu ou subaigu. Selon le mécanisme, un traumatisme trachéal peut être associé à un traumatisme des structures voisines, y compris les structures osseuses de la colonne cervicale, les structures vasculaires, ainsi que l'oesophage. [1][2]

Épidémiologie

Une étude rétrospective a démontrée une prédominance importante pour les hommes, ceux-ci représentant 87% de l'échantillon. L'âge médian était de 34,5 ans. Par ailleurs, le mécanisme lésionnel était contondant dans 81% des cas, et pénétrant dans le restant des cas. [3]

Il est estimé qu'environ 30-80% des patients avec lésions trachéales vont mourir avant même d'arriver à l'hôpital, d'où une estimation difficile de la réelle incidence de ce type de lésions. Néanmoins, elles comptent environ pour environ 1% des traumatismes. [4][5][6]

Environ les deux tiers des lésions des voies respiratoires supérieures impliquent la trachée au niveau cervical, tandis que le tiers restant sont des lésions laryngées. Le cartilage thyroïdien est la structure la plus fréquemment fracturée. En cas de traumatisme contondant, l'atteinte trachéale se produit dans 80% des cas en distal du cartilage cricoïde et à moins de 3 cm de la carène. [2][4]

Étiologies

Les étiologies des blessures trachéales traumatiques peuvent être classifiées selon leur temporalité, soient aigues ou chroniques. Elles sont ensuite le plus souvent classifiées selon si elles sont contondantes (les plus fréquentes) ou encore pénétrantes. Les lésions chroniques / iatrogéniques ne seront pas traitées dans le présent article.

Principaux mécanismes des lésions trachéales [7][2]
Mécanismes Exemple
Aigu Contondant Étage cervical :

Étage thoracique

Pénétrant Le coup de couteau à la gorgeLa lésion cervicale par balle

La lacération trachéale

Endotrachéal L'aspiration de corps étrangers

L'inhalation de gaz, de vapeur ou de fumée

Chronique

(iatrogénique)

L'intubation endotrachéale prolongée

La tentative de cricothyroïdotomie

Il est à noter que le clinicien devrait d'emblée suspecter des lésions aux structures anatomiques adjacentes selon le mécanisme lésionnel rencontré.

  • En contexte de lésion pénétrante, la mort découle le plus souvent des lésions vasculaires, bien que l'intubation difficile soit aussi une cause de mortalité importante chez ces patients. Globalement, ces patients ont un meilleur pronostic que ceux atteints de traumatismes contondant puisque l'étendue des blessures est souvent moins grande. [2][8]
  • En contexte de lésion contondante à l'arbre trachéobronchique, une lésion bronchique est à éliminer. Les forces de cisaillements pouvant perturber les bronches qui sont relativement fixes au sein du parenchyme pulmonaire et au niveau du hile. [1][2]

Physiopathologie

Vue anatomique antérieure des cartilages laryngés, trachéaux et des bronches.

Anatomie trachéale

La trachée est un tube formé de 18 à 22 anneaux cartilagineux, incomplets sur leur versant postérieur (à l'exception du cartilage cricoïde qui forme un anneau complet). L'aspect postérieur des anneaux est plutôt constitué des fibres musculaires lisses (muscle trachéal) permettant une variation du calibre de la trachée. La muqueuse est formée d'un épithélium cylindrique pseudostratifié cilié et comportant les cellules suivantes : caliciformes, neuroendocrines et chimiosensibles. Elle repose sur une couche de tissu conjonctif comportant des fibres élastiques et des glandes séromuqueuses dont l'ouverture participe à la lubrification de la surface interne de la trachée avec les cellules calificormes (goblet cells). [9][10]

La trachée relie les structures laryngées jusqu'à la carène, où elle bifurque pour donner les bronches souches (primaires) droite et gauche. Elle est d'une longueur allant de 10 à 13 cm chez l'adulte, avec un diamètre de 1,5 à 2 cm. Elle possède une portion cervicale et une portion intrathoracique. . [2][9][11] La trachée possède un rôle de conduction, de réchauffement et d'humidification de l'air. Elle participe aussi à l'élimination des débris et des microorganismes. Ses différents récepteurs participent finalement à divers réflexes en fonction des stimuli. Sur le plan de la physiologie respiratoire, son volume d'air constitue une partie du volume d'air mort (dead space) et ne participe donc pas aux échanges gazeux. [9]

Vascularisation :

La vascularisation est variable et provient de branches artérielles dont l'insertion se fait de façon latérale :

  • la portion cervicale : artères thyroïdiennes inférieures
  • la portion thoracique supérieure :
    • les artères intercostales
    • les artères sous-clavières
    • l'artère mammaire interne droite
    • le tronc innominé (ou tronc brachio-céphalique)
  • la portion thoracique inférieure (juste avant la carène) : la portion terminale de la trachée lors de son passage intrathoracique est plutôt vascularisée par les artères bronchiques. [9]

Structures adjacentes :

Coupe transverse de la trachée et de l'oesophage.

Étage cervical :

  • antérieurement : la peau
  • latéralement : les artères carotidiennes, les nerfs récurrents laryngés
  • postérieurement : l'oesophage. [9]

Étage thoracique :

  • antérieurement : le coeur et les gros vaisseaux
  • latéralement : le parenchyme pulmonaire et la plèvre
  • postérieurement : l' oesophage. [9]

Mécanismes lésionnels laryngotrachéaux

il existe principalement 3 mécanismes de lésion laryngotrachéale: les traumatismes contondant ou par strangulation, les traumatismes par force de cisaillement et les traumatismes par écrasement.

Les traumatismes laryngotrachéaux contondant ou par strangulation peuvent causer des fractures des cartilages laryngés, la dislocation des cartilages arythénoïdes, des hématomes des cordes vocales, ainsi que des lésions aux muqueuses (pétéchies, hématomes, lacérations). Un écrasement et une perte de la fonction de support des anneaux cartilagineux trachéaux peuvent résulter de ces différents traumatismes. [2][6]

Les blessures par forces de cisaillement (blessure par flexion / extension) peuvent quant à elle causer déchirures trachéales ou une séparation laryngotrachéale. Cette déchirure est le plus souvent partielle et transverse, mais elle est parfois sagittale et peut s'étaler à une ou aux deux bronches souches. Le mécanisme impliqué en est un d'accélération ou de décélération dans la majorité des cas. Ce type de blessures à tendance à survenir au niveau de la trachée inférieure, près de la carène en raison d'une plus grande fixation des structures carénaires au sein de la cavité thoracique. Dans ce contexte, le parenchyme pulmonaire est souvent atteint de contusions ou de lacérations. [8]

Les blessures par écrasement thoracique peuvent provoquer des déchirures trachéales et bronchiques, souvent dues à la compression des structures entre le manubrium, ou le sternum, et la colonne vertébrale. Néanmoins, la cage thoracique possède tout de même un rôle de protection important pour la trachée inférieure, le médiastin et les poumons en contexte de traumatisme. [2][8]

Présentation clinique

Les traumatismes trachéaux s'inscrivent souvent dans un tableau plus global de polytrauma ou de trauma isolé à la région cervicale. L'approche devrait toujours suivre les étapes conventionnelles de l'ABCDE tel qu'enseigné dans l'ATLS.

Jusqu'à 25% des patients présentant un traumatisme laryngotrachéal aigu nécessitant une intervention chirurgicale ne présentent aucun signe physique de la lésion lors de la présentation initiale, et les signes peuvent être retardés de 24 à 48 heures. Un indice de suspicion élevé est donc nécessaire pour éviter de manquer une blessure occulte. Les retards de diagnostic et de traitement sont associés à un moins bon pronostic. [12][2]

Questionnaire

La section obligatoire Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments.
  • Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts.
  • N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page.
  • Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:
 
Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
  • une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire
  • des nausées [Symptôme]
  • des sueurs [Symptôme]
  • de la dyspnée [Symptôme].

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :

  • la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire]
  • des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme].

Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :

  • l'odynophagie [Symptôme]
  • la fièvre [Symptôme]
  • l'absence de rhinorrhée [Symptôme]
  • l'absence de changement de la voix [Symptôme]
  • l'absence de toux [Symptôme].

Les traumatismes trachéaux sont associés à des mécanismes lésionnels le plus souvent violents. La prise en charge clinique de ces blessures est donc difficile puisque les patients se présentent souvent avec de multiples blessures, une instabilité hémodynamique, ainsi qu'un compromis des voies respiratoires secondaire au traumatisme trachéal. Le clinicien se retrouve également parfois à devoir composer avec l'absence d'histoire, ou une histoire rapportée par des témoins.

Néanmoins, voici différents éléments à rechercher à l'histoire[2][13][6]:

Examen clinique

La section obligatoire Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique.
  • Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple).
  • Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:
 
L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
  • aux signes vitaux [examen clinique] :
    • de la fièvre [signe clinique]
    • des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée)
  • à l'examen abdominal [examen clinique]:
    • une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique]
    • un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique]
    • un signe de Rovsing positif [signe clinique]
    • un ressaut positif [signe clinique]
    • un signe du Psoas positif [signe clinique]
    • un signe de l'obturateur positif [signe clinique]
  • un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

À l'examen physique, en plus de l'évaluation générale du polytraumatisé selon l'ABCDE si indiqué, le clinicien doit rechercher les éléments suivants : [2][13]

  • les signes vitaux
  • l'examen du airway du patient
  • l'observation de l'état général
    • Porter une attention particulière à la présence de cyanose, de dyspnée ou d'un stridor qui signent un problème au niveau des voies respiratoires ou de la respiration.
  • l'examen des paires crâniennes
  • l'examen de la cavité buccale
  • l'examen cervical (Éliminer compromis des voies respiratoires supérieures)
    • Identifier le site de la lésion afin d'en apprécier divers éléments tels que l'état des tissus mous, l'angle de pénétration, la profondeur de la lésion, la propreté de la plaie et plus encore.
    • Rechercher la présence d'un hématome cervical, d'un saignement important ou d'un souffle carotifien ipsilatéral sont tous des signes d'une probable atteinte vasculaire.
    • Palper minutieusement les structures à la recherche d'une déviation trachéale ou d'une déformation des cartilages laryngés ou trachéaux. De l'emphysème sous-cutané au niveau cervical peut aussi être mis en évidence.
  • l'examen pulmonaire (Rechercher signes de pneumothorax)
    • Rechercher signes de pneumothorax ou d'hémothorax, par exemple par la présence d'une asymétrie du murmure vésiculaire, d'hypertympanisme ou de matité à la percussion pulmonaire.
    • Une observation minutieuse et une palpation pourraient démontrer la présence d'emphysème sous-cutané, d'instabilité sternale, d'un volet costal, etc.
  • l'examen cardiaque
    • La trouvaille de crépitements médiastinaux orientera vers un pneumomédiastin.
    • En présence d'une triade de Beck (hypotension, distension des veines jugulaires, atténuation des bruits cardiaques), une tamponnade cardiaque traumatique sous-jacente doit être évoquée.

Une nasolaryngoscopie flexible devrait être effectuée en tout temps si le contexte le permet. C'est l'extension de l'examen physique tout indiqué permettant de mieux évaluer la perméabilité des voies respiratoires, l'état des muqueuses, ainsi que la mobilité des cordes vocales. [6][13]

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:
 
  • Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc.
  • Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu).
  • Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique.
  • Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:
 
Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
  • les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique]
  • le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique]
  • le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique]
  • le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique]
  • les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques
  • la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente
  • le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique]
  • l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

La sélection des examens dépendra du contexte clinique, de la disponibilité rapide des investigations et des blessures associées qui sont suspectées. Au final, le recours précoce à des chirurgiens ORL, thoracique et vasculaires est souvent indiqué et permet d'améliorer la sélection des tests en vue d'une intervention chirurgicale [6].

Les investigations suivantes sont souvent indiquées chez les patients avec suspicion d'atteinte laryngotrachéale traumatique :

  • la nasolaryngoscopie flexible
    • Qu'elle soit considéré comme complémentaire à l'examen physique ou comme un test paraclinique, cet examen devrait être effectué avant tout autre investigation.
    • Attention particulière portée à :
      • la perméabilité des voies respiratoires supérieures
      • les tissus mous : oedème, lacérations, ecchymoses
      • la discontinuation des tissus pharyngés, laryngés et trachéaux
      • le mouvement des cordes vocales
      • le positionnement des cartilages arythénoïdes
      • le diamètre de la glotte
      • la présence de corps étrangers.
  • la radiographie cervicale et la radiographie thoracique
    • Souvent en première ligne puisque ces imageries peuvent être obtenues en position assise, diminuant le risque de collapsus des voies respiratoires qui ne sont pas encore sécurisées. Il est alors possible d'identifier :
      • les fractures cervicales
      • l'emphysème sous-cutané
      • le pneumothorax sous-jacent
      • l'élargissement médiastinal / le pneumomédiastin
    • Pourrait être substituée par la tomodensitométrie (TDM) si celle-ci est requise en vue d'une intervention chirurgicale et que l'obtention d'une radiographie n'est pas susceptible de modifier la conduite / d'être obtenue plus rapidement.
  • la tomodensitométrie cervicale et thoracique avec contraste (coupes fines)
    • Afin de mieux caractériser l'atteinte laryngo-trachéo-bronchique et les blessures adjacentes dans le but d'orienter la prise en charge.
    • Parfois faux négatifs en raison d'un œdème, d'une hémorragie ou de sécrétions adjacents. [2][6][13]

De façon plus spécifique et selon la suspicion d'atteinte des structures adjacentes, les investigations suivantes peuvent être demandées :

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

Une lésion de l'arbre trachéobronchique représente en soi une urgence médicale. Cependant, les signes et symptômes suivants sont particulièrement préoccupants :

  • la cyanose
  • le stridor
  • les hémoptysies massives
    • Soient des hémoptysies qui sont définies comme étant équivalentes ou supérieures au volume d'espace mort de l'arbre trachéobronchique, environ 150mL, sur une courte période. Autrement, la littérature retient souvent une valeur de > 200 mL/24h pour définir une hémoptysie massive représentant un risque de mortalité accru. [15]

Diagnostic

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

La section obligatoire Diagnostic différentiel ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Diagnostic différentiel
Commentaires:
 
  • Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article.
  • Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique.
  • Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:
 
Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
  • l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel]
  • l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel]
  • la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.)
  • la cystite [diagnostic différentiel].

Traitement

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Commentaires:
 
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Exemple:
 

La prise en charge commence par la sécurisation des voies respiratoires et de la colonne cervicale. Les premières étapes sont donc dirigées vers l'ABC et sont celles de l'ATLS. Rapidement, un collet cervical doit être installé chez une grande majorité des patients et la perméabilité des voies respiratoires (VR) doit être évaluée. Au moindre doute, les voies respiratoires devront être protégées en raison de l'oedème progressif associé aux lésions trachéales. [5][2]

De façon simultanée et selon les protocoles de traumatologie en place, l'aspiration des sécrétions, l'installation de voies veineuses de gros calibre, une réplétion volémique adéquate et une oxygénothérapie, si indiquée, font partie des premières étapes de la prise en charge. [2]

Anatomie du larynx et de la trachée impliquée ; 1) Cartilage thyroïdien, 2) Ligament cricothyroïdien, 3) Cartilage cricoïdien, 4)Trachée, A) Site de cricotyroIdotomie, B) Site de trachéotomie.

Principes de base de la prise en charge des voies respiratoires

La position de décubitus dorsal est à éviter lorsque possible puisqu'elle augmente le risque de collapsus des VR en cas d'écrasement des structures de support laryngé et trachéal. De façon temporaire, une oxygénothérapie nasale à haut débit peut être utilisée. Les méthodes d'oxygénation accompagnées d'une ventilation à pression positive doivent être utilisées avec précaution chez les patients chez qui on suspecte une lacération trachéale ou séparation trachéobronchique puisque cette pression pourrait entrainer ou augmenter la présence d'emphysème sous-cutanée et compliquer la prise en charge des VR. L'utilisation de la pression positive pourrait également aggraver un pneumomédiastin pouvant mener à un collapsus cardiovasculaire. [13]

  • Si les VR sont jugées stables par le clinicien, alors une nasolaryngoscopie peut être effectuée pour étudier les structures. La décision de recourir à une trachéotomie pourrait, par exemple, découler de la visualisation d'une lésion sténosante. [13]
  • Si les VR sont jugées instables par le clinicien, alors la sécurisation de celles-ci est de mise selon certains concepts :
    • Le but principal est une prise en charge sécuritaire des voies respiratoires et de permettre une ventilation pulmonaire sans aggraver les lésions existantes. Pour ce faire, il faut placer un tube endotrachéal sous vision directe ou une canule trachéale après la lésion.
      • Le recours à une trachéotomie effectuée sous anesthésie locale est généralement l'option à favoriser, contrairement à la majorité des autres conditions médicales pour lesquelles une l'intubation endotrachéale est la méthode de choix. Cela permet d'éviter de léser encore d'avantage les muqueuses et de nuire à la guérison trachéale. Ainsi, chez les patients avec un stridor ou une détresse respiratoire, si un ORL ou une équipe traitante spécialisée en prise en charge des VR est sur les lieux, il est indiqué de procéder à la trachéotomie d'emblée.
      • L'intubation endotrachéale peut être envisagée comme alternative avec une attention particulière aux enjeux d'intubation difficile. À ce moment, une conversion vers la trachéotomie chirurgicale dans les 24 heures est souvent souhaitable.
        • Le recours à une intubation éveillée avec pré-oxygénation est recommandé. Il faut absolument éviter une intubation à l'aveugle (sans visualisation directe des lésions) qui pourrait aggraver les lésions pré-existantes ou entraîner de faux trajets.
        • Ce type d'intubation peut être à envisager si :
          • le larynx et la trachée sont clairement intacts et en continuité (absence de séparation ou d'avulsion des muqueuses) ;
          • la procédure est effectuée par un clinicien hautement expérimentée ;
          • la visualisation de la glotte est adéquate au moment de l'intubation. [14]
        • La ventilation à pression positive ne doit être débutée que lorsque la lésion est dépassée,
        • Il y a alors nécessité d'avoir des fournitures pour effectuer une cricothyroïdotomie au chevet. Celle-ci pourrait, en un deuxième temps, aussi être convertie en trachéotomie basse. Cette conversion est essentielle puisque la cricothyroïdotomie est une méthode de ventilation temporaire.
      • Une intubation via une plaie ouverte de la trachée est parfois employée afin d'éviter de devoir créer une voie aérienne chirurgicale. [2][13][14][16]

Au final, la décision de ne pas protéger les voies respiratoires, de recourir à une intubation endotrachéale ou de procéder à une trachéotomie repose sur une multitude de facteurs cliniques, et sur l'aspects des structures à la nasolaryngoscopie, si obtenue en temps opportun. Au final, l'urgence de la situation définit grandement comment les VR seront sécurisées. [13][14]

La sécurisation des voies respiratoires n'est pas à négliger en contexte d'inhalation d'agents caustiques puisqu'un oedème important des VR peut parfois menacer la perméabilité de celles-ci. [2]

Prise en charge conservatrice ou chirurgicale

Les traumatismes laryngotrachéaux peuvent être groupés selon les classifications de Schaefer-Fuhrman, la plus utilisée, ou de Lee-Eliashar. [13]

Cependant, concernant la prise de décision cliniques, les cliniciens se basent souvent sur d'autres éléments qui ne sont pas tous pris en compte par ces échelles :

  • l'intégrité et stabilité des structures laryngées
  • l'état des muqueuses pharyngées et laryngées
  • l'état de la jonction laryngotrachéale
  • l'état de l'appareil vibratoire de la phonation : arythénoïdes, cordes vocales, commissure antérieure
  • l'état de l'oesophage cervical. [13]

De cette façon, plus de 37 % des patients n'ont pas à subir de chirurgies, et environ 15% additionnels ne nécessitent qu'une trachéotomie. [13]

Prise en charge conservatrice

Consiste en une admission pour une surveillance serrée d'au minimum 24h avec monitorage. Des mesures telles que l'élévation de la tête du lit et d'administration de glucocorticoïdes pendant les 24 premières heures sont indiquées pour limiter l'oedème. Une oxygénothérapie et une humidification de l'air peuvent être employés pour réduire le travail respiratoire. [2][13]

S'il y a présence de lacération à la muqueuse laryngée, des inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) devraient être administrés, tout comme des antibiotiques large spectre prophylactiques.[2][13][14]

Prise en charge chirurgicale

Le succès des chirurgies repose en partie sur la rapidité de l'exploration chirurgicale qui devrait être inférieure à 12-24h pour limiter la formation de tissus de granulation et d'adhérences, augmentant d'autant plus le risque de sténose laryngotrachéale chronique. Néanmoins, une prise en charge chirurgicale après plusieurs jours reste indiquée selon le contexte. [2][14][13]

Par voie endoscopique : lors de la prise en charge chirurgicale, l'exploration endoscopique devrait comprendre la pharyngo-laryngo-trachéoscopie, ainsi que l'oesophagoscopie. Plusieurs interventions peuvent être menées de façon endoscopique :

  • le déploiement d'endoprothèses (stent) ou de matériel de support empêchant favorisant la ré-épithélialisation (keel) [6]
  • le draînage d'hématome
  • la réparation de muqueuses lacérées / révulsées
  • la correction de lacérations des cordes vocales
  • la réduction des cartilages arythénoïdes
  • l'injection intralésionnelle de glucocorticostéroïdes. [13]

Par voie ouverte : les principales indications sont les fractures laryngées instables ou comminutives (avec fragmentation), une séparation crico-trachéale, le détachement de la commissure antérieure ou une atteinte muqueuse extensive (ex: atteinte à plus de deux sites anatomiques). [2][13][14]

Certains experts recommandent par ailleurs de fixer toute fracture des cartilages laryngés ou cricoïdes, peu importe leur apparente stabilité lors de l'évaluation. [14]

Lorsque la lésion est dans les deux tiers proximaux de la trachée, la réparation implique une incision cervicale transverse au niveau du cartilage cricoïde et une approche endolaryngée. Les muscles antérieurs du cou sont disséqués, révélant des cartilages trachéaux; une thyrotomie médiane est ensuite réalisée pour révéler l'endolarynx permettant la réparation des lacérations muqueuses au moyen de sutures 5-0 ou 6-0 résorbables. Lorsque les cartilages laryngés sont fracturés, la stabilisation et la fixation peuvent être facilitées par placage, ce qui réduit le mouvement des fragments fracturés et l'inflammation. Une fixation en quatre points est utilisée pour maintenir la plaque en place. Bien que rarement indiqué, un stent laryngé peut être inséré et fixé en place. L'usage d'un tel support endolaryngé est controversé en raison du risque d'aggraver l'atteinte aux muqueuses, mais en contexte de fracture comminutive, il est parfois utilisé. [2][13][14][16]

Pour une transection complète de la trachée, après un sauvetage immédiat des voies respiratoires par trachéotomie, le cartilage cricoïde (s'il est fracturé) est réparé en premier. La ré-anastomose primaire est ensuite réalisée en utilisant des sutures résorbables pour réparer la membrane muqueuse, tandis que des sutures non résorbables sont placées de l'anneau cricoïde supérieur à la partie inférieure du premier ou du second anneau trachéal pour répartir la tension loin de l'anastomose. Celle-ci commence en postérieur pour ensuite se diriger en antérieur. Les noeuds doivent tous être extraluminaux. La pose d'un stent temporaire peut également être envisagée. [2][13][16]

Prise en charge des lésions concomitantes

Pneumothorax

Retrouvé chez 70% des patients avec lésion trachéale traumatique, il s'agit d'un enjeux à prendre en compte, notamment dans l'éventualité où le patient est instable et qu'une ventilation à pression positive est nécessaire.

Nécessite l'introduction de drains thoraciques, parfois bilatéralement, afin de permettre une réexpansion pulmonaire. Ceux-ci devront être maintenus en place jusqu'à que qu'il n'y ait plus de fuite d'air. Dans certains cas, le recours à la pleurodèse, à la pleurectomie, à la bullectomie ou à des chirurgies de résection de parenchyme pulmonaire pourraient être nécessaires lorsque la fuite est persistante / majeure. Dans ce contexte, l'avis d'un chirurgien vasculaire est nécessaire. [2]

Lésions aux gros vaisseaux

Lorsqu'il y a suspicion d'atteinte aux gros vaisseaux, l'avis d'un chirurgien vasculaire devrait être demandé, ou encore de la radiologie d'intervention. Certaines des lésions pourraient être prise en charge de façon simultanées. À l'opposé, le traitement chirurgical des lésions cervicales pourraient être retardées par la nécessité de d'abord adresser ces lésions vasculaires ou en raison de l'instabilité hémodynamique qu'elles entraînent. [2]

Lésions oesophagiennes

Le recours à des gastro-entérologues ou à des chirurgiens thoraciques selon la lésion et l'expertise locale est de mise. Une prise en charge endoscopique ou au même moment que la chirurgie ouverte pourrait être décidée. Néanmoins, la prise en charge spécifique de ce type de lésion dépasse le cadre du présent article.

Tissu de granulation sur une corde vocale à la suite d'une intubation prolongée.

Suivi

Le patient est généralement observé aux soins intensifs à la suite de la chirurgie en raison du risque d'oedème des voies respiratoires. Un tube nasogastrique (TNG) est le plus souvent mis en place et conservé pour une période de 3-4 jours, où jusqu'à ce qu'une déglutition sécuritaire soit confirmée. En présence d'atteinte additionnelle à l'oesophage, le TNG est gardé en place jusqu'à ce qu'il y ait résorption de l'oedème et de la douleur. Il doit être indiqué au patient de ne pas utiliser sa voix pour une période de 48-72 heures. [6][13]

La tête du lit est conservée à 30 degrés par rapport à l'horizontale. Dans certains cas, notamment en contexte de réparation d'une transection laryngotrachéale, le cou peut être fixé pour une durée de 1-2 semaines de façon à réduire la traction. Les soins usuels de trachéotomie doivent être prodigués avec une attention particulière aux mouvements de traction. Celle-ci pourrait être retirée après environ 7 jours selon la stabilité de la trachée et l'évaluation du risque d'aspiration. Si mis en place, les stents sont retirés au maximum 10 à 14 plus tard afin de diminuer le risque de sténose chronique. Une évaluation endoscopique relativement sériée avec retrait du tissu de granulation et injection de corticostéroïdes en intra-lésionnel sont aussi bénéfiques pour réduire les risques de sténose. [2][6][13]

Pour les patients avec atteinte de la muqueuse laryngotrachéale, une antibiothérapie prophylactique à large spectre, ainsi qu'une thérapie à base d'IPP sont indiqués. [2]

Un suivi par le chirurgien traitant est ensuite requis pour une période d'au moins 12 mois. [13]

Complications

Phase aigue

Les complications suivantes peuvent être retrouvées lors de la présentation initiale. L'identification rapide de celles-ci changera considérablement la prise en charge  :

Phases subbaigues et chroniques

Voici les complications découlant de la prise en charge d'une lésion laryngotrachéale :

Évolution

La section facultative Évolution ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
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Exemple:
 
La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Particularités

Pédiatrie

Chez le nourrisson le larynx est situé plus haut, environ au niveau de C3 et descendra au cours des 3 premières années de vie pour atteindre le niveau C5. Un traumatisme trachéal risque donc moins de léser le cartilage thyroïdien. En contrepartie, l'orifice laryngé est de plus petit diamètre et la muqueuse est moins adhérente aux structures de soutien. Le risque d'hématome et d'obstruction des voies respiratoires menaçant la vie est donc plus élevé. [13]

Références

__NOVEDELETE__
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  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 et 2,27 Livia M. Santiago-Rosado, David F. Sigmon et Cheryl S. Lewison, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29763191, lire en ligne)
  3. (en) Alexandra R. DePorre, Samuel A. Schechtman, Norman D. Hogikyan et Aleda Thompson, « Airway Management and Clinical Outcomes in External Laryngeal Trauma: A Case Series », Anesthesia & Analgesia, vol. 129, no 2,‎ , e52–e54 (ISSN 0003-2999, DOI 10.1213/ANE.0000000000003843, lire en ligne)
  4. 4,0 et 4,1 (en) Scott B. Johnson, « Tracheobronchial Injury », Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 20, no 1,‎ , p. 52–57 (DOI 10.1053/j.semtcvs.2007.09.001, lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 Zhengwei Zhao, Tianyi Zhang, Xunliang Yin et Jinbo Zhao, « Update on the diagnosis and treatment of tracheal and bronchial injury », Journal of Thoracic Disease, vol. 9, no 1,‎ , E50–E56 (ISSN 2072-1439, PMID 28203437, Central PMCID 5303102, DOI 10.21037/jtd.2017.01.19, lire en ligne)
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 et 6,9 Myers, Eugene N., et Snyderman, Carl H.,, Operative otolaryngology : head and neck surgery (ISBN 978-0-323-46134-4 et 0-323-46134-4, OCLC 1006507647, lire en ligne), p. Chapitre 8
  7. Marko Juutilainen, Juha Vintturi, Soraya Robinson et Leif Bäck, « Laryngeal fractures: clinical findings and considerations on suboptimal outcome », Acta Oto-Laryngologica, vol. 128, no 2,‎ , p. 213–218 (ISSN 0001-6489, PMID 17851956, DOI 10.1080/00016480701477636, lire en ligne)
  8. 8,0 8,1 et 8,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 16 janvier 2021)
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  13. 13,00 13,01 13,02 13,03 13,04 13,05 13,06 13,07 13,08 13,09 13,10 13,11 13,12 13,13 13,14 13,15 13,16 13,17 13,18 13,19 13,20 13,21 13,22 13,23 et 13,24 Flint, Paul W.,, Cummings otolaryngology : head and neck surgery (ISBN 978-0-323-61217-3 et 0-323-61217-2, OCLC 1164712708, lire en ligne), chapitre 66
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  16. 16,0 16,1 et 16,2 Tamer Altinok et Atilla Can, « Management of tracheobronchial injuries », The Eurasian Journal of Medicine, vol. 46, no 3,‎ , p. 209–215 (ISSN 1308-8734, PMID 25610327, Central PMCID 4299837, DOI 10.5152/eajm.2014.42, lire en ligne)
  1. Allant de simples crachats teintés de sang à des hémoptysies franches et parfois massives.
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