« Traumatisme laryngotrachéal » : différence entre les versions
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== Épidémiologie == | == Épidémiologie == | ||
Une étude rétrospective | Une étude rétrospective a démontrée une prédominance importante pour les hommes, ceux-ci représentant 87% de l'échantillon. L'âge médian était de 34,5 ans. Par ailleurs, le mécanisme lésionnel était contondant dans 81% des cas, et pénétrant dans le restant des cas. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra R.|nom1=DePorre|prénom2=Samuel A.|nom2=Schechtman|prénom3=Norman D.|nom3=Hogikyan|prénom4=Aleda|nom4=Thompson|titre=Airway Management and Clinical Outcomes in External Laryngeal Trauma: A Case Series|périodique=Anesthesia & Analgesia|volume=129|numéro=2|date=2019-08|issn=0003-2999|doi=10.1213/ANE.0000000000003843|lire en ligne=http://journals.lww.com/00000539-201908000-00024|consulté le=2020-12-29|pages=e52–e54}}</ref> | ||
Il est estimé qu'environ 30-80% des patients avec lésions trachéales vont mourir avant même d'arriver à l'hôpital, d'où une estimation difficile de la réelle incidence de ce type de lésions. | Il est estimé qu'environ 30-80% des patients avec lésions trachéales vont mourir avant même d'arriver à l'hôpital, d'où une estimation difficile de la réelle incidence de ce type de lésions. Néanmoins, elles comptent environ pour environ 1% des traumatismes. <ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Scott B.|nom1=Johnson|titre=Tracheobronchial Injury|périodique=Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery|volume=20|numéro=1|date=2008-03|doi=10.1053/j.semtcvs.2007.09.001|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1043067908000117|consulté le=2020-12-21|pages=52–57}}</ref><ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Zhengwei|nom1=Zhao|prénom2=Tianyi|nom2=Zhang|prénom3=Xunliang|nom3=Yin|prénom4=Jinbo|nom4=Zhao|titre=Update on the diagnosis and treatment of tracheal and bronchial injury|périodique=Journal of Thoracic Disease|volume=9|numéro=1|date=2017-01|issn=2072-1439|pmid=28203437|pmcid=5303102|doi=10.21037/jtd.2017.01.19|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28203437/|consulté le=2020-12-12|pages=E50–E56}}</ref><ref name=":8" /> | ||
Environ les deux tiers des lésions des voies respiratoires supérieures impliquent la trachée au niveau cervical, tandis que le tiers restant sont des lésions laryngées. Le cartilage thyroïdien est la structure | Environ les deux tiers des lésions des voies respiratoires supérieures impliquent la trachée au niveau cervical, tandis que le tiers restant sont des lésions laryngées. Le cartilage thyroïdien est la structure la plus fréquemment fracturée. En cas de traumatisme contondant, l'atteinte trachéale se produit dans 80% des cas en distal du cartilage cricoïde et à moins de 3 cm de la carène. <ref name=":0" /><ref name=":7" /> | ||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
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* le {{Drapeau rouge | nom = stridor}} | * le {{Drapeau rouge | nom = stridor}} | ||
* les {{Drapeau rouge | nom = hémoptysies massives}} | * les {{Drapeau rouge | nom = hémoptysies massives}} | ||
** Soient des [[Hémoptysies (situation clinique)|hémoptysies]] qui sont définies comme étant équivalentes ou supérieures au volume d'espace mort de l'arbre trachéobronchique, | ** Soient des [[Hémoptysies (situation clinique)|hémoptysies]] qui sont définies comme étant équivalentes ou supérieures au volume d'espace mort de l'arbre trachéobronchique, environ 150mL, sur une courte période. Autrement, la littérature retient souvent une valeur de > 200 mL/24h pour définir une hémoptysie massive représentant un risque de mortalité accru. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=John Scott|nom1=Earwood|prénom2=Timothy Daniel|nom2=Thompson|titre=Hemoptysis: evaluation and management|périodique=American Family Physician|volume=91|numéro=4|date=02 15, 2015|issn=1532-0650|pmid=25955625|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25955625|consulté le=2020-12-26|pages=243–249}}</ref> | ||
== Investigation == | == Investigation == | ||
La sélection des examens dépendra du contexte clinique, de la disponibilité rapide des investigations et des blessures associées qui sont suspectées. Au final, le recours précoce à | La sélection des examens dépendra du contexte clinique, de la disponibilité rapide des investigations et des blessures associées qui sont suspectées. Au final, le recours précoce à des chirurgiens ORL, thoracique et vasculaires est souvent indiqué et permet d'améliorer la sélection des tests en vue d'une intervention chirurgicale <ref name=":8" />. | ||
Les investigations suivantes sont souvent indiquées chez les patients avec suspicion d'atteinte laryngotrachéale traumatique : | Les investigations suivantes sont souvent indiquées chez les patients avec suspicion d'atteinte laryngotrachéale traumatique : | ||
* la {{Investigation | nom = nasolaryngoscopie flexible | indication = Tout patient avec suspicion de blessure laryngotrachéale}} | * la {{Investigation | nom = nasolaryngoscopie flexible | indication = Tout patient avec suspicion de blessure laryngotrachéale}} | ||
** Qu' | ** Qu'elle soit considéré comme une extension de l'examen physique ou un test paraclinique, cet examen devrait être effectué avant tout autre investigation. | ||
** Attention particulière portée à : | ** Attention particulière portée à : | ||
*** | *** la perméabilité des voies respiratoires supérieures | ||
*** | *** les tissus mous : oedème, lacérations, ecchymoses | ||
*** | *** la discontinuation des tissus pharyngés, laryngés et trachéaux | ||
*** | *** le mouvement des cordes vocales | ||
*** | *** le positionnement des cartilages arythénoïdes | ||
*** | *** le diamètre de la glotte | ||
*** | *** la présence de corps étrangers. | ||
* la {{Investigation | nom = radiographie cervicale | indication = Chez tout patient chez qui on suspecte un traumatisme des structures laryngotrachéales}} et la {{Investigation | nom = radiographie thoracique | indication = Chez tout patient chez qui on suspecte un traumatisme des structures laryngotrachéales}} | * la {{Investigation | nom = radiographie cervicale | indication = Chez tout patient chez qui on suspecte un traumatisme des structures laryngotrachéales}} et la {{Investigation | nom = radiographie thoracique | indication = Chez tout patient chez qui on suspecte un traumatisme des structures laryngotrachéales}} | ||
** Souvent en première ligne puisque | ** Souvent en première ligne puisque ces imageries peuvent être obtenues en position assise, diminuant le risque de collapsus des voies respiratoires qui ne sont pas encore sécurisées. Il est alors possible d'identifier : | ||
*** | *** les fractures cervicales | ||
*** | *** l'emphysème sous-cutané | ||
*** | *** le pneumothorax sous-jacent | ||
*** | *** l'élargissment médiastinal / le pneumomédiastin | ||
** Pourrait être substituée par la TDM si celle-ci est requise en vue d'une intervention chirurgicale et que l'obtention d'une radiographie n'est pas susceptible de modifier la conduite / d'être obtenue plus rapidement. | ** Pourrait être substituée par la tomodensitométrie (TDM) si celle-ci est requise en vue d'une intervention chirurgicale et que l'obtention d'une radiographie n'est pas susceptible de modifier la conduite / d'être obtenue plus rapidement. | ||
* la {{Investigation | nom = tomodensitométrie cervicale et thoracique avec contraste (coupes fines) | indication = Indication}} | * la {{Investigation | nom = tomodensitométrie cervicale et thoracique avec contraste (coupes fines) | indication = Indication}} | ||
** Afin de mieux caractériser l'atteinte | ** Afin de mieux caractériser l'atteinte laryngo-trachéo-bronchique et les blessures adjacentes dans le but d'orienter la prise en charge. | ||
** Parfois faux négatifs en raison d'un œdème, d'une hémorragie ou de sécrétions adjacents. | ** Parfois faux négatifs en raison d'un œdème, d'une hémorragie ou de sécrétions adjacents. <ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":9" /> | ||
De façon plus spécifique et selon la suspicion d'atteinte des structures adjacentes, les investigations suivantes peuvent être demandées : | |||
* une {{Investigation | nom = angiographie cervicale par tomodensitométrie | indication = En présence de suspicion de lésion vasculaire}} | |||
* une {{Investigation | nom = stroboscopie par laryngoscopie | indication = Étude du mouvement des cordes vocales}} | |||
* un {{Investigation | nom = oesophagogramme | indication = Suspicion de traumatisme de l'oesophage}} | |||
** une {{Investigation | nom = oesophagoscopie | indication = Suspicion de traumatisme de l'oesophage}} | * une {{Investigation | nom = bronchoscopie | indication = }} | ||
* une {{Investigation | nom = oesophagoscopie | indication = Suspicion de traumatisme de l'oesophage}}. <ref name=":10" /><ref name=":9" /> | |||
== Prise en charge == | == Prise en charge == | ||
La prise en charge commence par la sécurisation des voies respiratoires et de la colonne cervicale. Les premières étapes sont donc dirigées vers l'ABC et sont celles de l'ATLS. Rapidement, un collet cervical doit être installé chez une grande majorité des patients et la perméabilité des voies respiratoires (VR) doit être évaluée. Au moindre doute, les voies respiratoires devront être protégées en raison de l'oedème progressif associé aux lésions trachéales. <ref name=":1" /><ref name=":0" /> | La prise en charge commence par la sécurisation des voies respiratoires et de la colonne cervicale. Les premières étapes sont donc dirigées vers l'ABC et sont celles de l'ATLS. Rapidement, un collet cervical doit être installé chez une grande majorité des patients et la perméabilité des voies respiratoires (VR) doit être évaluée. Au moindre doute, les voies respiratoires devront être protégées en raison de l'oedème progressif associé aux lésions trachéales. <ref name=":1" /><ref name=":0" /> | ||
De façon simultanée et selon les protocoles de traumatologie en place, l'aspiration des sécrétions, 'installation de voies veineuses de gros calibre, une réplétion volémique adéquate et une oxygénothérapie, si indiquée, font partie des premières étapes de la prise en charge. <ref name=":0" /> | De façon simultanée et selon les protocoles de traumatologie en place, l'aspiration des sécrétions, l'installation de voies veineuses de gros calibre, une réplétion volémique adéquate et une oxygénothérapie, si indiquée, font partie des premières étapes de la prise en charge. <ref name=":0" /> | ||
[[Fichier:Cricothyrotomy.png|vignette|'''Anatomie du larynx et de la trachée impliquée''' ; 1) Cartilage thyroïdien, 2) Ligament cricothyroïdien, 3) Cartilage cricoïdien, 4)Trachée, A) Site de cricotyroIdotomie, B) Site de trachéotomie.]] | [[Fichier:Cricothyrotomy.png|vignette|'''Anatomie du larynx et de la trachée impliquée''' ; 1) Cartilage thyroïdien, 2) Ligament cricothyroïdien, 3) Cartilage cricoïdien, 4)Trachée, A) Site de cricotyroIdotomie, B) Site de trachéotomie.]] | ||
=== Principes de base de la prise en charge des voies respiratoires === | === Principes de base de la prise en charge des voies respiratoires === | ||
La position de '''décubitus dorsal est à éviter''' lorsque possible puisqu'elle augmente le risque de collapsus des VR en cas d'écrasement des structures de support laryngé et trachéal. De façon temporaire, une oxygénothérapie nasale à haut débit peut être utilisée, ou encore de l'oxygène à 100% via une aiguille de gros calibre insérée au travers de la membrane cricothyroïdienne. <ref name=":9" /> | |||
* '''Si les VR sont jugées stables''' par le clinicien, alors une nasolaryngoscopie peut être effectuée pour étudier les structures. La décision de recourir à une trachéotomie pourrait, par exemple, découler de la visualisation d'une lésion sténosante. <ref name=":9" /> | |||
* Si les VR sont jugées stables par le clinicien, alors une nasolaryngoscopie peut être effectuée pour étudier les structures. La décision de recourir à une trachéotomie pourrait par exemple découler de la visualisation d'une lésion sténosante. <ref name=":9" /> | * '''Si les VR sont jugées instables''' par le clinicien, alors la sécurisation de celles-ci est de mise selon certains concepts : | ||
* Si les VR sont jugées instables par le clinicien, alors | ** Le recours à une '''trachéotomie effectuée sous anesthésie locale''' est généralement l'option à favoriser, contrairement à la majorité des autres conditions médicales pour lesquelles une l'intubation endotrachéale est la méthode de choix. Cela permet d'éviter de léser encore d'avantage les muqueuses et de nuire à la guérison trachéale. Ainsi, chez les patients avec un stridor ou une détresse respiratoire, si un ORL ou une équipe traitante spécialisée en prise en charge des VR est sur les lieux, il est indiqué de procéder à la trachéotomie d'emblée. | ||
** | ** L''''intubation endotrachéale''' peut être envisagée comme alternative avec une attention particulière aux enjeux d'intubation difficile. À ce moment, une conversion vers la trachéotomie chirurgicale dans les 24 heures est souvent souhaitable. | ||
** L''''intubation endotrachéale''' peut être envisagée comme alternative avec une attention particulière aux enjeux d'intubation difficile. À ce moment, une conversion | |||
*** Le recours à une intubation éveillée avec pré-oxygénation est recommandé. | *** Le recours à une intubation éveillée avec pré-oxygénation est recommandé. | ||
*** Ce type d'intubation peut être à envisager si : | *** Ce type d'intubation peut être à envisager si : | ||
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**** la visualisation de la glotte est adéquate au moment de l'intubation. <ref name=":10" /> | **** la visualisation de la glotte est adéquate au moment de l'intubation. <ref name=":10" /> | ||
***La ventilation à pression positive ne doit être débutée que lorsque la lésion est dépassée, | ***La ventilation à pression positive ne doit être débutée que lorsque la lésion est dépassée, | ||
*** '''Il y a alors nécessité d'avoir des fournitures pour effectuer une cricothyroïdotomie au chevet. Celle-ci pourrait, en un deuxième temps, aussi être convertie en trachéotomie basse.' | *** '''Il y a alors nécessité d'avoir des fournitures pour effectuer une cricothyroïdotomie au chevet.''' Celle-ci pourrait, en un deuxième temps, aussi être convertie en trachéotomie basse. | ||
**Une intubation via une plaie ouverte de la trachée est parfois employée afin d'éviter de devoir créer une voie aérienne chirurgicale. <ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Tamer|nom1=Altinok|prénom2=Atilla|nom2=Can|titre=Management of tracheobronchial injuries|périodique=The Eurasian Journal of Medicine|volume=46|numéro=3|date=2014-10|issn=1308-8734|pmid=25610327|pmcid=4299837|doi=10.5152/eajm.2014.42|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25610327/|consulté le=2020-12-12|pages=209–215}}</ref> | |||
Au final, la décision de ne pas protéger les voies respiratoires, de recourir à une intubation endotrachéale ou de procéder à une trachéotomie repose sur une multitude de facteurs cliniques, et sur l'aspects des structures à la nasolaryngoscopie, si obtenue en temps opportun. <ref name=":9" /><ref name=":10">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Steven D.|nom1=Schaefer|titre=Management of acute blunt and penetrating external laryngeal trauma|périodique=The Laryngoscope|volume=124|numéro=1|date=2014-01|issn=0023-852X|issn2=1531-4995|doi=10.1002/lary.24068|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/lary.24068|consulté le=2020-12-29|pages=233–244}}</ref> | Au final, la décision de ne pas protéger les voies respiratoires, de recourir à une intubation endotrachéale ou de procéder à une trachéotomie repose sur une multitude de facteurs cliniques, et sur l'aspects des structures à la nasolaryngoscopie, si obtenue en temps opportun. Au final, l'urgence de la situation définit grandement comment les VR seront sécurisées. <ref name=":9" /><ref name=":10">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Steven D.|nom1=Schaefer|titre=Management of acute blunt and penetrating external laryngeal trauma|périodique=The Laryngoscope|volume=124|numéro=1|date=2014-01|issn=0023-852X|issn2=1531-4995|doi=10.1002/lary.24068|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/lary.24068|consulté le=2020-12-29|pages=233–244}}</ref> | ||
La sécurisation des voies respiratoires n'est pas à négliger en contexte d'inhalation d'agents caustiques puisqu'un oedème important des VR peut parfois menacer la perméabilité de celles-ci. <ref name=":0" /> | |||
=== Prise en charge chirurgicale VS conservatrice === | === Prise en charge chirurgicale VS conservatrice === | ||
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* l'état de l'appareil vibratoire de la phonation : arythénoïdes, cordes vocales, commissure antérieure | * l'état de l'appareil vibratoire de la phonation : arythénoïdes, cordes vocales, commissure antérieure | ||
* l'état de l'oesophage cervical. <ref name=":9" /> | * l'état de l'oesophage cervical. <ref name=":9" /> | ||
De cette façon, plus de 37 % des patients n'ont pas à subir de chirurgies, et environ 15% additionnels ne nécessitent qu'une trachéotomie. <ref name=":9" /> | |||
==== Prise en charge conservatrice ==== | ==== Prise en charge conservatrice ==== | ||
Consiste en une admission pour une surveillance serrée d'au minimum 24h avec monitorage. Des mesures telles que l'élévation de la tête du lit et d'administration de glucocorticoïdes pendant les 24 premières heures sont indiquées pour limiter l'oedème. Une oxygénothérapie et une humidification de l'air peuvent être employés pour réduire le travail respiratoire. <ref name=": | Consiste en une admission pour une surveillance serrée d'au minimum 24h avec monitorage. Des mesures telles que l'élévation de la tête du lit et d'administration de glucocorticoïdes pendant les 24 premières heures sont indiquées pour limiter l'oedème. Une oxygénothérapie et une humidification de l'air peuvent être employés pour réduire le travail respiratoire. <ref name=":0" /><ref name=":9" /> | ||
S'il y a présence de lacération à la muqueuse laryngée, des [[Inhibiteurs de la pompe à proton|inhibiteurs de la pompe à proton (IPP)]] devraient être administrés, tout comme des antibiotiques large spectre prophylactiques. <ref name=": | S'il y a présence de lacération à la muqueuse laryngée, des [[Inhibiteurs de la pompe à proton|inhibiteurs de la pompe à proton (IPP)]] devraient être administrés, tout comme des antibiotiques large spectre prophylactiques.<ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":10" /> | ||
==== Prise en charge chirurgicale ==== | ==== Prise en charge chirurgicale ==== | ||
Le succès des chirurgies repose en partie sur la rapidité de l'exploration chirurgicale qui devrait être inférieure à 12-24h pour limiter la formation de tissus de granulation et d'adhérences | Le succès des chirurgies repose en partie sur la rapidité de l'exploration chirurgicale qui devrait être inférieure à 12-24h pour limiter la formation de tissus de granulation et d'adhérences, augmentant d'autant plus le risque de sténose laryngotrachéale chronique. Néanmoins, une prise en charge chirurgicale après plusieurs jours reste indiquée selon le contexte. <ref name=":0" /><ref name=":10" /><ref name=":9" /> | ||
'''Par voie endoscopique :''' lors de la prise en charge | '''Par voie endoscopique :''' lors de la prise en charge chirurgicale, l'exploration endoscopique devrait comprendre la pharyngo-laryngo-trachéoscopie, ainsi que l'oesophagoscopie. Plusieurs interventions peuvent être menées de façon endoscopique : | ||
* le déploiement d'endoprothèses (''stent'') ou de matériel de support empêchant favorisant la ré-épithélialisation (''keel'') <ref name=":8" /> | * le déploiement d'endoprothèses (''stent'') ou de matériel de support empêchant favorisant la ré-épithélialisation (''keel'') <ref name=":8" /> | ||
* le draînage d'hématome | * le draînage d'hématome | ||
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* la réduction des cartilages arythénoïdes | * la réduction des cartilages arythénoïdes | ||
* l'injection intralésionnelle de glucocorticostéroïdes. <ref name=":9" /> | * l'injection intralésionnelle de glucocorticostéroïdes. <ref name=":9" /> | ||
'''Par voie ouverte''' : les principales indications sont les fractures laryngées instables ou comminutives (avec fragmentation), une séparation crico-trachéale, le détachement de la commissure antérieure ou une atteinte muqueuse extensive (ex: atteinte à plus de deux sites anatomiques). <ref name=": | '''Par voie ouverte''' : les principales indications sont les fractures laryngées instables ou comminutives (avec fragmentation), une séparation crico-trachéale, le détachement de la commissure antérieure ou une atteinte muqueuse extensive (ex: atteinte à plus de deux sites anatomiques). <ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":10" /> | ||
Certains experts recommandent par ailleurs de fixer toute fracture des cartilages laryngés ou cricoïdes, peu importe leur apparente stabilité | Certains experts recommandent par ailleurs de fixer toute fracture des cartilages laryngés ou cricoïdes, peu importe leur apparente stabilité lors de l'évaluation. <ref name=":10" /> | ||
Lorsque la lésion est dans les deux tiers proximaux de la trachée, la réparation implique une incision cervicale transverse au niveau du cartilage cricoïde et une approche endolaryngée. Les muscles antérieurs du cou sont disséqués, révélant des cartilages trachéaux; une thyrotomie médiane est ensuite réalisée pour révéler l'endolarynx permettant la réparation des lacérations muqueuses au moyen de sutures 5-0 ou 6-0 résorbables. Lorsque les cartilages laryngés sont fracturés, la stabilisation et la fixation peuvent être facilitées par placage, ce qui réduit le mouvement des fragments fracturés et l'inflammation. Une fixation en quatre points est utilisée pour maintenir la plaque en place. Bien que rarement indiqué, un ''stent'' laryngé peut être inséré et fixé en place. L'usage d'un tel support endolaryngé est controversé en raison du risque d'aggraver l'atteinte aux muqueuses, mais en contexte de fracture comminutive, il est parfois utilisé. <ref name=":0" /><ref name=": | Lorsque la lésion est dans les deux tiers proximaux de la trachée, la réparation implique une incision cervicale transverse au niveau du cartilage cricoïde et une approche endolaryngée. Les muscles antérieurs du cou sont disséqués, révélant des cartilages trachéaux; une thyrotomie médiane est ensuite réalisée pour révéler l'endolarynx permettant la réparation des lacérations muqueuses au moyen de sutures 5-0 ou 6-0 résorbables. Lorsque les cartilages laryngés sont fracturés, la stabilisation et la fixation peuvent être facilitées par placage, ce qui réduit le mouvement des fragments fracturés et l'inflammation. Une fixation en quatre points est utilisée pour maintenir la plaque en place. Bien que rarement indiqué, un ''stent'' laryngé peut être inséré et fixé en place. L'usage d'un tel support endolaryngé est controversé en raison du risque d'aggraver l'atteinte aux muqueuses, mais en contexte de fracture comminutive, il est parfois utilisé. <ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":5" /> | ||
Pour une transection complète de la trachée, après un sauvetage immédiat des voies respiratoires par trachéotomie, le cartilage cricoïde (s'il est fracturé) est réparé en premier. La ré-anastomose primaire est ensuite réalisée en utilisant des sutures résorbables pour réparer la membrane muqueuse, tandis que des sutures non résorbables sont placées de l'anneau cricoïde supérieur à la partie inférieure du premier ou du second anneau trachéal pour répartir la tension loin de l'anastomose. | Pour une transection complète de la trachée, après un sauvetage immédiat des voies respiratoires par trachéotomie, le cartilage cricoïde (s'il est fracturé) est réparé en premier. La ré-anastomose primaire est ensuite réalisée en utilisant des sutures résorbables pour réparer la membrane muqueuse, tandis que des sutures non résorbables sont placées de l'anneau cricoïde supérieur à la partie inférieure du premier ou du second anneau trachéal pour répartir la tension loin de l'anastomose. Celle-ci commence en postérieur pour ensuite se diriger en antérieur. Les noeuds doivent tous être extraluminaux. La pose d'un ''stent'' temporaire peut également être envisagée. <ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":5" /> | ||
=== Prise en charge des lésions concomitantes === | === Prise en charge des lésions concomitantes === | ||
==== Pneumothorax ==== | ==== Pneumothorax ==== | ||
Retrouvé chez 70% des patients avec lésion trachéale traumatique, il s'agit d'un enjeux à | Retrouvé chez 70% des patients avec lésion trachéale traumatique, il s'agit d'un enjeux à prendre en compte, notamment dans l'éventualité où le patient est instable et qu'une ventilation à pression positive est nécessaire. | ||
Nécessite l'introduction de drains thoraciques, parfois | Nécessite l'introduction de drains thoraciques, parfois bilatéralement, afin de permettre une réexpansion pulmonaire. Ceux-ci devront être maintenus en place jusqu'à que qu'il n'y ait plus de fuite d'air. Dans certains cas, le recours à la pleurodèse, à la pleurectomie, à la bullectomie ou à des chirurgies de résection de parenchyme pulmonaire pourraient être nécessaires lorsque la fuite est persistante / majeure. Dans ce contexte, l'avis d'un chirurgien vasculaire est nécessaire. <ref name=":0" /> | ||
==== Lésions aux gros vaisseaux ==== | ==== Lésions aux gros vaisseaux ==== | ||
Lorsqu'il y a suspicion d'atteinte aux gros vaisseaux, l'avis d'un chirurgien vasculaire devrait être demandé, ou encore de la radiologie d'intervention. Certaines des lésions pourraient être prise en charge de façon simultanées. À l'opposé, | Lorsqu'il y a suspicion d'atteinte aux gros vaisseaux, l'avis d'un chirurgien vasculaire devrait être demandé, ou encore de la radiologie d'intervention. Certaines des lésions pourraient être prise en charge de façon simultanées. À l'opposé, le traitement chirurgical des lésions cervicales pourraient être retardées par la nécessité de d'abord adresser ces lésions vasculaires ou en raison de l'instabilité hémodynamique qu'elles entraînent. <ref name=":0" /> | ||
==== Lésions oesophagiennes ==== | ==== Lésions oesophagiennes ==== | ||
Le recours à des gastro-entérologues ou à des chirurgiens thoraciques | Le recours à des gastro-entérologues ou à des chirurgiens thoraciques selon la lésion et l'expertise locale est de mise. Une prise en charge endoscopique ou au même moment que la chirurgie ouverte pourrait être décidée. Néanmoins, la prise en charge spécifique de ce type de lésion dépasse le cadre du présent article. | ||
[[Fichier:Ulcération d'une corde vocale (laryngoscopie).jpg|vignette|Tissu de granulation sur une corde vocale à la suite d'une intubation prolongée.]] | [[Fichier:Ulcération d'une corde vocale (laryngoscopie).jpg|vignette|Tissu de granulation sur une corde vocale à la suite d'une intubation prolongée.]] | ||
== Suivi == | == Suivi == | ||
Le patient est généralement observé aux soins intensifs à la suite de la chirurgie en raison du risque d'oedème des voies respiratoires. Un tube nasogastrique (TNG) est le plus souvent mis en place et conservé pour une période de 3-4 jours, où jusqu'à ce qu'une déglutition sécuritaire soit confirmée. En présence d'atteinte additionnelle à l'oesophage, le TNG est gardé en place jusqu'à ce qu'il y ait résorption de l'oedème et de la douleur. Il doit être indiqué au patient de ne pas utiliser sa voix pour une période de 48-72 heures. <ref name=": | Le patient est généralement observé aux soins intensifs à la suite de la chirurgie en raison du risque d'oedème des voies respiratoires. Un tube nasogastrique (TNG) est le plus souvent mis en place et conservé pour une période de 3-4 jours, où jusqu'à ce qu'une déglutition sécuritaire soit confirmée. En présence d'atteinte additionnelle à l'oesophage, le TNG est gardé en place jusqu'à ce qu'il y ait résorption de l'oedème et de la douleur. Il doit être indiqué au patient de ne pas utiliser sa voix pour une période de 48-72 heures. <ref name=":8" /><ref name=":9" /> | ||
La tête du lit est conservée à 30 degrés par rapport à l'horizontale. Dans certains cas, notamment en contexte de réparation d'une transection laryngotrachéale, le cou peut être fixé pour une durée de 1-2 semaines de façon à réduire la traction. Les soins usuels de trachéotomie doivent être prodigués avec une attention particulière aux mouvements de traction. Celle-ci pourrait être retirée | La tête du lit est conservée à 30 degrés par rapport à l'horizontale. Dans certains cas, notamment en contexte de réparation d'une transection laryngotrachéale, le cou peut être fixé pour une durée de 1-2 semaines de façon à réduire la traction. Les soins usuels de trachéotomie doivent être prodigués avec une attention particulière aux mouvements de traction. Celle-ci pourrait être retirée après environ 7 jours selon la stabilité de la trachée et l'évaluation du risque d'aspiration. Si mis en place, les ''stents'' sont retirés au maximum 10 à 14 plus tard afin de diminuer le risque de sténose chronique. Une évaluation endoscopique relativement sériée avec retrait du tissu de granulation et injection de corticostéroïdes en intra-lésionnel sont aussi bénéfiques pour réduire les risques de sténose. <ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":9" /> | ||
Pour les patients avec atteinte de la muqueuse laryngotrachéale, une antibiothérapie prophylactique à large spectre, ainsi qu'une thérapie à base d'IPP sont | Pour les patients avec atteinte de la muqueuse laryngotrachéale, une antibiothérapie prophylactique à large spectre, ainsi qu'une thérapie à base d'IPP sont indiqués. <ref name=":0" /> | ||
Un suivi par le chirurgien traitant est ensuite requis pour une période d'au moins 12 mois. <ref name=":9" /> | Un suivi par le chirurgien traitant est ensuite requis pour une période d'au moins 12 mois. <ref name=":9" /> | ||
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* le {{Complication | nom = pneumomédiastin|RR=|référence_RR=|RC=|taux=60}} | * le {{Complication | nom = pneumomédiastin|RR=|référence_RR=|RC=|taux=60}} | ||
* l'{{Complication | nom = emphysème sous-cutané cervical|RR=|référence_RR=|RC=|taux=60}} | * l'{{Complication | nom = emphysème sous-cutané cervical|RR=|référence_RR=|RC=|taux=60}} | ||
* les {{Complication | nom = lésions à la colonne cervicale|RR=|référence_RR=|RC=|taux=10-50}} de nature osseuse ou ligamentaire | * les {{Complication | nom = lésions à la colonne cervicale|RR=|référence_RR=|RC=|taux=10-50}} de nature osseuse ou ligamentaire | ||
* les {{Complication | nom = lésions aux gros vaisseaux|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} ou les {{Complication | nom = lésions à l'oesophage|RR=|référence_RR=|RC=|taux=4-6,3%}} | * les {{Complication | nom = lésions aux gros vaisseaux|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} ou les {{Complication | nom = lésions à l'oesophage|RR=|référence_RR=|RC=|taux=4-6,3%}} | ||
** Ensemble sont retrouvées chez 25% des patients avec traumatismes laryngotrachéaux. | ** Ensemble sont retrouvées chez 25% des patients avec traumatismes laryngotrachéaux. | ||
* | * | ||
*les {{Complication | nom = blessures intracrâniennes|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} et les {{Complication | nom = fractures faciales|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}. <ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":9" /><ref name=":10" /> | *les {{Complication | nom = blessures intracrâniennes|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} et les {{Complication | nom = fractures faciales|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} | ||
*les {{Complication | nom = embolies gazeuses|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}}. <ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":9" /><ref name=":10" /> | |||
=== Complications lors des phases subaigues et chroniques === | === Complications lors des phases subaigues et chroniques === | ||
Voici les complications découlant de la prise en charge d'une lésion | Voici les complications découlant de la prise en charge d'une lésion laryngotrachéale : | ||
* l'{{Complication |nom=infection pulmonaire|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} ou l'{{Complication |nom=infection des plaies|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} | * l'{{Complication |nom=infection pulmonaire|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} ou l'{{Complication |nom=infection des plaies|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} | ||
* la {{Complication | nom = sténose trachéale chronique|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} (particulièrement si traitement retardé de > 24h) entraînant une gène respiratoire et une dyspnée de degré variable | * la {{Complication | nom = sténose trachéale chronique|RR=|référence_RR=|RC=|taux=}} (particulièrement si traitement retardé de > 24h) entraînant une gène respiratoire et une dyspnée de degré variable | ||
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=== Pédiatrie === | === Pédiatrie === | ||
Chez le nourrisson le larynx est situé plus haut, environ au niveau de C3 et descendra au cours des 3 premières années de vie. Un traumatisme trachéal risque donc moins de léser le cartilage thyroïdien. En contrepartie, l'orifice laryngé est de plus petit diamètre et la muqueuse est moins adhérente aux structures de soutien. Le risque d'hématome et d'obstruction des voies respiratoires menaçant la vie est donc plus élevé. <ref name=":9" /> | Chez le nourrisson le larynx est situé plus haut, environ au niveau de C3 et descendra au cours des 3 premières années de vie pour atteindre le niveau C5. Un traumatisme trachéal risque donc moins de léser le cartilage thyroïdien. En contrepartie, l'orifice laryngé est de plus petit diamètre et la muqueuse est moins adhérente aux structures de soutien. Le risque d'hématome et d'obstruction des voies respiratoires menaçant la vie est donc plus élevé. <ref name=":9" /> | ||
== Concepts clés == | == Concepts clés == | ||
* Un traumatisme trachéal peut résulter de mécanismes | * Un traumatisme trachéal peut résulter de mécanismes pénétrants ou contondants, mais aussi parfois par inhalation. | ||
* Une cause iatrogène importante de traumatisme trachéal est une lésion endotrachéale due à une sonde d'intubation endotrachéale trop gonflé ou restant en place trop longtemps. | * Une cause iatrogène importante de traumatisme trachéal est une lésion endotrachéale due à une sonde d'intubation endotrachéale trop gonflé ou restant en place trop longtemps. | ||
* Le traumatisme trachéal doit faire partie des hypothèses diagnostic précoces, car les retards dans le diagnostic et le traitement aggravent le pronostic. | * Le traumatisme trachéal doit faire partie des hypothèses diagnostic précoces, car les retards dans le diagnostic et le traitement aggravent le pronostic. | ||
Version du 30 décembre 2020 à 22:39
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| Approche clinique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Radiographie pulmonaire, Laryngoscopie, Radiographie cervicale, Nasolaryngoscopie flexible, Angiotomodensitométrie thoracique, Angiotomodensitométrie cervicale, Tomodensitométrie cervicale avec contraste |
| Drapeaux rouges |
Stridor, Cyanose (signe clinique), Hypoxémie (signe paraclinique), Hémoptysies massives |
| Informations | |
| Terme anglais | Traumatisme trachéal |
| Spécialité |
[[ORL Chirurgie vasculaire Chirurgie thoracique]] |
 Page non révisée | |
[[Catégorie:ORL
Chirurgie vasculaire
Chirurgie thoracique/Approches cliniques]]
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
Le traumatisme de la trachée peut être pénétrant ou contondant, ainsi qu'aigu ou subaigu. Selon le mécanisme, un traumatisme trachéal peut être associé à un traumatisme des structures voisines, y compris les structures osseuses de la colonne cervicale, les structures vasculaires, ainsi que l'oesophage. [1][2]
Épidémiologie
Une étude rétrospective a démontrée une prédominance importante pour les hommes, ceux-ci représentant 87% de l'échantillon. L'âge médian était de 34,5 ans. Par ailleurs, le mécanisme lésionnel était contondant dans 81% des cas, et pénétrant dans le restant des cas. [3]
Il est estimé qu'environ 30-80% des patients avec lésions trachéales vont mourir avant même d'arriver à l'hôpital, d'où une estimation difficile de la réelle incidence de ce type de lésions. Néanmoins, elles comptent environ pour environ 1% des traumatismes. [4][5][6]
Environ les deux tiers des lésions des voies respiratoires supérieures impliquent la trachée au niveau cervical, tandis que le tiers restant sont des lésions laryngées. Le cartilage thyroïdien est la structure la plus fréquemment fracturée. En cas de traumatisme contondant, l'atteinte trachéale se produit dans 80% des cas en distal du cartilage cricoïde et à moins de 3 cm de la carène. [2][4]
Étiologies
Les étiologies des blessures trachéales traumatiques peuvent être classifiées selon leur temporalité, soient aigues ou chroniques. Elles sont ensuite le plus souvent classifiées selon si elles sont contondantes (les plus fréquentes) ou encore pénétrantes. Les lésions chroniques / iatrogéniques ne seront pas traitées dans le présent article.
| Mécanismes | Exemple | |
|---|---|---|
| Aigu | Contondant | Étage cervical :
Étage thoracique |
| Pénétrant | Le coup de couteau à la gorgeLa lésion cervicale par balle | |
| Endotrachéal | L'aspiration de corps étrangers | |
| Chronique
(iatrogénique) |
L'intubation endotrachéale prolongée | |
Il est a noter que le clinicien devrait avoir un indice de suspicion très faible concernant des lésions aux structures anatomiques adjacentes selon le mécanisme lésionnel rencontré.
- En contexte de lésion pénétrante, la mort découle le plus souvent des lésions vasculaires, bien que l'intubation difficile soit aussi une cause de mortalité importante chez ces patients. [2]
- En contexte de lésion contondante à l'arbre trachéobronchique, une lésion bronchique est à éliminer. Les forces de cisaillements pouvant perturber les bronches qui sont relativement fixes au sein du parenchyme pulmonaire et au niveau du hile. [1][2]
Physiopathologie
Anatomie trachéale
La trachée est un tube formé de 18 à 22 anneaux cartilagineux, incomplets sur leur versant postérieur (à l'exception du cartilage cricoïde qui forme un anneau complet). L'aspect postérieur des anneaux est plutôt constitué des fibres musculaires lisses (muscle trachéal) permettant une variation du calibre de la trachée. La muqueuse est formée d'un épithélium cylindrique pseudostratifié cilié et comportant les cellules suivantes : caliciformes, neuroendocrines et chimiosensibles. Elle repose sur une couche de tissu conjonctif comportant des fibres élastiques et des glandes séromuqueuses dont l'ouverture participe à la lubrification de la surface interne de la trachée avec les cellules calificormes (goblet cells). [8][9]
Celle-ci relie les structures laryngées jusqu'à la carène, où elle bifurque pour donner les bronches souches (primaires) droite et gauche. Elle est d'une longueur allant de 10 à 13 cm chez l'adulte, avec un diamètre de 1,5 à 2 cm. Elle possède une portion cervicale et une portion intrathoracique. Une lésions trachéales est souvent associée à des lésions aux structures adjacentes des voies respiratoires (traumatisme trachéo-bronchique, traumatisme laryngotrachéal), mais aussi aux structures nerveuses, vasculaires et osseuses adjacentes. [2][8][10]
Elle possède un rôle de conduction, de réchauffement et d'humidification de l'air. Elle participe aussi à l'élimination des débris et des microorganismes. Ses divers récepteurs participent finalement à divers réflexes en fonction des stimuli. Sur le plan de la physiologie respiratoire, son volume d'air constitue une partie du volume d'air mort (dead space) et ne participe donc pas aux échanges gazeux. [8]
Vascularisation :
La vascularisation est variable et provient de branches artérielles dont l'insertion se fait de façon latérale :
- la portion cervicale : artères thyroïdiennes inférieures
- la portion thoracique supérieure :
- les artères intercostales
- les artères sous-clavières
- l'artère mammaire interne droite
- le tronc innominé
- la portion thoracique inférieure (juste avant la carène) : la portion terminale de la trachée lors de son passage intrathoracique est plutôt vascularisée par les artères bronchiques. [8]
Structures adjacentes :
Étage cervical :
- antérieurement : peau
- latéralement : artères carotidiennes, nerfs récurrents laryngés
- postérieurement : oesophage. [8]
Étage thoracique :
- antérieurement : coeur et gros vaisseaux
- latéralement : parenchyme pulmonaire et plèvre
- postérieurement : oesophage. [8]
Traumatisme trachéal
La perturbation trachéale peut impliquer des cartilages trachéaux. Alternativement, des déchirures trachéales ou une séparation laryngotrachéale peuvent résulter de forces de cisaillement dans les blessures de flexion / extension. Les blessures par écrasement thoracique peuvent provoquer des déchirures sagittales des parties membraneuses de la trachée et des bronches, souvent dues à la compression des structures entre le manubrium, ou le sternum, et la colonne vertébrale. [2]
Les types de blessures comprennent les contusions laryngotrachéales, les lacérations, les hématomes, les avulsions et les fractures / luxations des cartilages trachéaux. Dans de rares cas, une transaction complète de la trachée peut se produire. [2]
Approche clinique
Les traumatismes trachéaux s'inscrivent souvent dans un tableau plus global de polytrauma ou de trauma isolé à la région cervicale. L'approche devrait toujours suivre les étapes conventionnelles de l'ABCDE.
Jusqu'à 25% des patients présentant un traumatisme laryngotrachéal aigu nécessitant une intervention chirurgicale ne présentent aucun signe physique de la lésion lors de la présentation initiale, et les signes peuvent être retardés de 24 à 48 heures. Un indice de suspicion élevé est donc nécessaire pour éviter de rater une blessure occulte. Les retards de diagnostic et de traitement sont associés à de moins bons résultats. [11][2]
Questionnaire
Étant donné les mécanismes lésionnels le plus souvent violents, les blessures sous-jacentes, l'instabilité hémodynamique, ainsi que le compromis aux voies respiratoires qu'il est fréquent de retrouver chez ces patients ; le clinicien se retrouve parfois à devoir composer avec l'absence d'histoire, ou une histoire rapportée par des témoins.
Néanmoins, voici les éléments à rechercher à l'histoire :
- la caractérisation de l'évènement
- le mécanisme lésionnel
- l'arme / objet contondant impliqué
- l'angle de pénétration
- la vélocité
- le questionnaire ORL à la recherche de
- l'enrouement de la voix [Pr: 47-85 %]
- la dysphagie [Pr: 52 %]
- la douleur [Pr: 42 %]
- la dyspnée [Pr: 21 %]
- les hémoptysies [Pr: 18 %]
Examen clinique
À l'examen physique, en plus de l'évaluation générale du polytraumatisé si indiqué, le clinicien doit rechercher les éléments suivants : [2][12]
- les signes vitaux
- l'observation de l'état général
- l'examen des paires crâniennes
- La dysphonie et la dysphagie peuvent résulter de l'atteinte des structures laryngées ou du nerf récurrent laryngé.
- l'examen de la cavité buccale
- l'examen cervical (Éliminer compromis des voies respiratoires supérieures)
- Identifier le site de la lésion afin d'en apprécier divers éléments tels que l'état des tissus mous, l'angle de pénétration, la profondeur de la lésion, la propreté de la plaie et plus encore.
- Rechercher la présence d'un hématome cervical, d'un saignement important ou d'un souffle carotidien ipsilatéral sont tous des signes d'une probable atteinte vasculaire.
- Palper minutieusement les structures à la recherche d'une déviation trachéale ou d'une déformation des cartilages laryngés ou trachéaux. De l'emphysème sous-cutané [Pr: 53 %] au niveau cervical peut aussi être mis en évidence.
- l'examen pulmonaire (Rechercher signes de pneumothorax)
- Rechercher signes de pneumothorax ou d'hémothorax, par exemple par la présence d'une asymétrie du murmure vésiculaire, d'hypertympanisme ou de matité à la percussion pulmonaire.
- Une observation minutieuse et une palpation pourraient démontrer la présence d'emphysème sous-cutané, d'instabilité sternale, d'un volet costal, etc.
- l'examen cardiaque
- La trouvaille de crépitements médiastinaux orientera vers un pneumomédiastin.
- En présence d'une triade de Beck (hypotension, distension des veines jugulaires, atténuation des bruits cardiaques), une tamponnade cardiaque traumatique sous-jacente doit être évoquée.
Une nasolaryngoscopie flexible devrait être effectuée en tout temps si le contexte le permet. C'est l'extension de l'examen physique tout indiqué permettant de mieux évaluer la perméabilité des voies respiratoires, l'état des muqueuses, ainsi que la mobilité des cordes vocales. [6][12]
Drapeaux rouges
Une lésion de l'arbre trachéobronchique représente en soi une urgence médicale. Cependant, les signes et symptômes suivants sont particulièrement préoccupants :
- la cyanose
- le stridor
- les hémoptysies massives
- Soient des hémoptysies qui sont définies comme étant équivalentes ou supérieures au volume d'espace mort de l'arbre trachéobronchique, environ 150mL, sur une courte période. Autrement, la littérature retient souvent une valeur de > 200 mL/24h pour définir une hémoptysie massive représentant un risque de mortalité accru. [13]
Investigation
La sélection des examens dépendra du contexte clinique, de la disponibilité rapide des investigations et des blessures associées qui sont suspectées. Au final, le recours précoce à des chirurgiens ORL, thoracique et vasculaires est souvent indiqué et permet d'améliorer la sélection des tests en vue d'une intervention chirurgicale [6].
Les investigations suivantes sont souvent indiquées chez les patients avec suspicion d'atteinte laryngotrachéale traumatique :
- la nasolaryngoscopie flexible
- Qu'elle soit considéré comme une extension de l'examen physique ou un test paraclinique, cet examen devrait être effectué avant tout autre investigation.
- Attention particulière portée à :
- la perméabilité des voies respiratoires supérieures
- les tissus mous : oedème, lacérations, ecchymoses
- la discontinuation des tissus pharyngés, laryngés et trachéaux
- le mouvement des cordes vocales
- le positionnement des cartilages arythénoïdes
- le diamètre de la glotte
- la présence de corps étrangers.
- la radiographie cervicale et la radiographie thoracique
- Souvent en première ligne puisque ces imageries peuvent être obtenues en position assise, diminuant le risque de collapsus des voies respiratoires qui ne sont pas encore sécurisées. Il est alors possible d'identifier :
- les fractures cervicales
- l'emphysème sous-cutané
- le pneumothorax sous-jacent
- l'élargissment médiastinal / le pneumomédiastin
- Pourrait être substituée par la tomodensitométrie (TDM) si celle-ci est requise en vue d'une intervention chirurgicale et que l'obtention d'une radiographie n'est pas susceptible de modifier la conduite / d'être obtenue plus rapidement.
- Souvent en première ligne puisque ces imageries peuvent être obtenues en position assise, diminuant le risque de collapsus des voies respiratoires qui ne sont pas encore sécurisées. Il est alors possible d'identifier :
- la tomodensitométrie cervicale et thoracique avec contraste (coupes fines)
De façon plus spécifique et selon la suspicion d'atteinte des structures adjacentes, les investigations suivantes peuvent être demandées :
- une angiographie cervicale par tomodensitométrie
- une stroboscopie par laryngoscopie
- un oesophagogramme
- une bronchoscopie
- une oesophagoscopie. [14][12]
Prise en charge
La prise en charge commence par la sécurisation des voies respiratoires et de la colonne cervicale. Les premières étapes sont donc dirigées vers l'ABC et sont celles de l'ATLS. Rapidement, un collet cervical doit être installé chez une grande majorité des patients et la perméabilité des voies respiratoires (VR) doit être évaluée. Au moindre doute, les voies respiratoires devront être protégées en raison de l'oedème progressif associé aux lésions trachéales. [5][2]
De façon simultanée et selon les protocoles de traumatologie en place, l'aspiration des sécrétions, l'installation de voies veineuses de gros calibre, une réplétion volémique adéquate et une oxygénothérapie, si indiquée, font partie des premières étapes de la prise en charge. [2]
Principes de base de la prise en charge des voies respiratoires
La position de décubitus dorsal est à éviter lorsque possible puisqu'elle augmente le risque de collapsus des VR en cas d'écrasement des structures de support laryngé et trachéal. De façon temporaire, une oxygénothérapie nasale à haut débit peut être utilisée, ou encore de l'oxygène à 100% via une aiguille de gros calibre insérée au travers de la membrane cricothyroïdienne. [12]
- Si les VR sont jugées stables par le clinicien, alors une nasolaryngoscopie peut être effectuée pour étudier les structures. La décision de recourir à une trachéotomie pourrait, par exemple, découler de la visualisation d'une lésion sténosante. [12]
- Si les VR sont jugées instables par le clinicien, alors la sécurisation de celles-ci est de mise selon certains concepts :
- Le recours à une trachéotomie effectuée sous anesthésie locale est généralement l'option à favoriser, contrairement à la majorité des autres conditions médicales pour lesquelles une l'intubation endotrachéale est la méthode de choix. Cela permet d'éviter de léser encore d'avantage les muqueuses et de nuire à la guérison trachéale. Ainsi, chez les patients avec un stridor ou une détresse respiratoire, si un ORL ou une équipe traitante spécialisée en prise en charge des VR est sur les lieux, il est indiqué de procéder à la trachéotomie d'emblée.
- L'intubation endotrachéale peut être envisagée comme alternative avec une attention particulière aux enjeux d'intubation difficile. À ce moment, une conversion vers la trachéotomie chirurgicale dans les 24 heures est souvent souhaitable.
- Le recours à une intubation éveillée avec pré-oxygénation est recommandé.
- Ce type d'intubation peut être à envisager si :
- le larynx et la trachée sont clairement intacts et en continuité (absence de séparation ou d'avulsion des muqueuses) ;
- la procédure est effectuée par un clinicien hautement expérimentée ;
- la visualisation de la glotte est adéquate au moment de l'intubation. [14]
- La ventilation à pression positive ne doit être débutée que lorsque la lésion est dépassée,
- Il y a alors nécessité d'avoir des fournitures pour effectuer une cricothyroïdotomie au chevet. Celle-ci pourrait, en un deuxième temps, aussi être convertie en trachéotomie basse.
- Une intubation via une plaie ouverte de la trachée est parfois employée afin d'éviter de devoir créer une voie aérienne chirurgicale. [2][12][14][15]
Au final, la décision de ne pas protéger les voies respiratoires, de recourir à une intubation endotrachéale ou de procéder à une trachéotomie repose sur une multitude de facteurs cliniques, et sur l'aspects des structures à la nasolaryngoscopie, si obtenue en temps opportun. Au final, l'urgence de la situation définit grandement comment les VR seront sécurisées. [12][14]
La sécurisation des voies respiratoires n'est pas à négliger en contexte d'inhalation d'agents caustiques puisqu'un oedème important des VR peut parfois menacer la perméabilité de celles-ci. [2]
Prise en charge chirurgicale VS conservatrice
Les traumatismes laryngotrachéaux peuvent être groupés selon les classifications de Schaefer-Fuhrman, la plus utilisée, ou de Lee-Eliashar. [12]
Cependant, concernant la prise de décision cliniques, les cliniciens se basent souvent sur d'autres éléments qui ne sont pas tous pris en compte par ces échelles :
- l'intégrité et stabilité des structures laryngées
- l'état des muqueuses pharyngées et laryngées
- l'état de la jonction laryngotrachéale
- l'état de l'appareil vibratoire de la phonation : arythénoïdes, cordes vocales, commissure antérieure
- l'état de l'oesophage cervical. [12]
De cette façon, plus de 37 % des patients n'ont pas à subir de chirurgies, et environ 15% additionnels ne nécessitent qu'une trachéotomie. [12]
Prise en charge conservatrice
Consiste en une admission pour une surveillance serrée d'au minimum 24h avec monitorage. Des mesures telles que l'élévation de la tête du lit et d'administration de glucocorticoïdes pendant les 24 premières heures sont indiquées pour limiter l'oedème. Une oxygénothérapie et une humidification de l'air peuvent être employés pour réduire le travail respiratoire. [2][12]
S'il y a présence de lacération à la muqueuse laryngée, des inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) devraient être administrés, tout comme des antibiotiques large spectre prophylactiques.[2][12][14]
Prise en charge chirurgicale
Le succès des chirurgies repose en partie sur la rapidité de l'exploration chirurgicale qui devrait être inférieure à 12-24h pour limiter la formation de tissus de granulation et d'adhérences, augmentant d'autant plus le risque de sténose laryngotrachéale chronique. Néanmoins, une prise en charge chirurgicale après plusieurs jours reste indiquée selon le contexte. [2][14][12]
Par voie endoscopique : lors de la prise en charge chirurgicale, l'exploration endoscopique devrait comprendre la pharyngo-laryngo-trachéoscopie, ainsi que l'oesophagoscopie. Plusieurs interventions peuvent être menées de façon endoscopique :
- le déploiement d'endoprothèses (stent) ou de matériel de support empêchant favorisant la ré-épithélialisation (keel) [6]
- le draînage d'hématome
- la réparation de muqueuses lacérées / révulsées
- la correction de lacérations des cordes vocales
- la réduction des cartilages arythénoïdes
- l'injection intralésionnelle de glucocorticostéroïdes. [12]
Par voie ouverte : les principales indications sont les fractures laryngées instables ou comminutives (avec fragmentation), une séparation crico-trachéale, le détachement de la commissure antérieure ou une atteinte muqueuse extensive (ex: atteinte à plus de deux sites anatomiques). [2][12][14]
Certains experts recommandent par ailleurs de fixer toute fracture des cartilages laryngés ou cricoïdes, peu importe leur apparente stabilité lors de l'évaluation. [14]
Lorsque la lésion est dans les deux tiers proximaux de la trachée, la réparation implique une incision cervicale transverse au niveau du cartilage cricoïde et une approche endolaryngée. Les muscles antérieurs du cou sont disséqués, révélant des cartilages trachéaux; une thyrotomie médiane est ensuite réalisée pour révéler l'endolarynx permettant la réparation des lacérations muqueuses au moyen de sutures 5-0 ou 6-0 résorbables. Lorsque les cartilages laryngés sont fracturés, la stabilisation et la fixation peuvent être facilitées par placage, ce qui réduit le mouvement des fragments fracturés et l'inflammation. Une fixation en quatre points est utilisée pour maintenir la plaque en place. Bien que rarement indiqué, un stent laryngé peut être inséré et fixé en place. L'usage d'un tel support endolaryngé est controversé en raison du risque d'aggraver l'atteinte aux muqueuses, mais en contexte de fracture comminutive, il est parfois utilisé. [2][12][14][15]
Pour une transection complète de la trachée, après un sauvetage immédiat des voies respiratoires par trachéotomie, le cartilage cricoïde (s'il est fracturé) est réparé en premier. La ré-anastomose primaire est ensuite réalisée en utilisant des sutures résorbables pour réparer la membrane muqueuse, tandis que des sutures non résorbables sont placées de l'anneau cricoïde supérieur à la partie inférieure du premier ou du second anneau trachéal pour répartir la tension loin de l'anastomose. Celle-ci commence en postérieur pour ensuite se diriger en antérieur. Les noeuds doivent tous être extraluminaux. La pose d'un stent temporaire peut également être envisagée. [2][12][15]
Prise en charge des lésions concomitantes
Pneumothorax
Retrouvé chez 70% des patients avec lésion trachéale traumatique, il s'agit d'un enjeux à prendre en compte, notamment dans l'éventualité où le patient est instable et qu'une ventilation à pression positive est nécessaire.
Nécessite l'introduction de drains thoraciques, parfois bilatéralement, afin de permettre une réexpansion pulmonaire. Ceux-ci devront être maintenus en place jusqu'à que qu'il n'y ait plus de fuite d'air. Dans certains cas, le recours à la pleurodèse, à la pleurectomie, à la bullectomie ou à des chirurgies de résection de parenchyme pulmonaire pourraient être nécessaires lorsque la fuite est persistante / majeure. Dans ce contexte, l'avis d'un chirurgien vasculaire est nécessaire. [2]
Lésions aux gros vaisseaux
Lorsqu'il y a suspicion d'atteinte aux gros vaisseaux, l'avis d'un chirurgien vasculaire devrait être demandé, ou encore de la radiologie d'intervention. Certaines des lésions pourraient être prise en charge de façon simultanées. À l'opposé, le traitement chirurgical des lésions cervicales pourraient être retardées par la nécessité de d'abord adresser ces lésions vasculaires ou en raison de l'instabilité hémodynamique qu'elles entraînent. [2]
Lésions oesophagiennes
Le recours à des gastro-entérologues ou à des chirurgiens thoraciques selon la lésion et l'expertise locale est de mise. Une prise en charge endoscopique ou au même moment que la chirurgie ouverte pourrait être décidée. Néanmoins, la prise en charge spécifique de ce type de lésion dépasse le cadre du présent article.
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Suivi
Le patient est généralement observé aux soins intensifs à la suite de la chirurgie en raison du risque d'oedème des voies respiratoires. Un tube nasogastrique (TNG) est le plus souvent mis en place et conservé pour une période de 3-4 jours, où jusqu'à ce qu'une déglutition sécuritaire soit confirmée. En présence d'atteinte additionnelle à l'oesophage, le TNG est gardé en place jusqu'à ce qu'il y ait résorption de l'oedème et de la douleur. Il doit être indiqué au patient de ne pas utiliser sa voix pour une période de 48-72 heures. [6][12]
La tête du lit est conservée à 30 degrés par rapport à l'horizontale. Dans certains cas, notamment en contexte de réparation d'une transection laryngotrachéale, le cou peut être fixé pour une durée de 1-2 semaines de façon à réduire la traction. Les soins usuels de trachéotomie doivent être prodigués avec une attention particulière aux mouvements de traction. Celle-ci pourrait être retirée après environ 7 jours selon la stabilité de la trachée et l'évaluation du risque d'aspiration. Si mis en place, les stents sont retirés au maximum 10 à 14 plus tard afin de diminuer le risque de sténose chronique. Une évaluation endoscopique relativement sériée avec retrait du tissu de granulation et injection de corticostéroïdes en intra-lésionnel sont aussi bénéfiques pour réduire les risques de sténose. [2][6][12]
Pour les patients avec atteinte de la muqueuse laryngotrachéale, une antibiothérapie prophylactique à large spectre, ainsi qu'une thérapie à base d'IPP sont indiqués. [2]
Un suivi par le chirurgien traitant est ensuite requis pour une période d'au moins 12 mois. [12]
Complications
Complications lors de la phase aigue
Les complications suivantes peuvent être retrouvées lors de la présentation initiale. L'identification rapide de celles-ci changera considérablement la prise en charge :
- l'obstruction des voies respiratoires
- Le plus souvent secondaire à un hématome ou à l'oedème, mais parfois directement en lien avec la destruction des tissus de support des VR.
- le pneumothorax (70 %) pouvant être bilatéral, le volet thoracique ou la contusion pulmonaire qui participent souvent de façon concomitante à la détresse respiratoire
- le pneumomédiastin (60 %)
- l'emphysème sous-cutané cervical (60 %)
- les lésions à la colonne cervicale (10-50 %) de nature osseuse ou ligamentaire
- les lésions aux gros vaisseaux ou les lésions à l'oesophage (4-6,3% %)
- Ensemble sont retrouvées chez 25% des patients avec traumatismes laryngotrachéaux.
- les blessures intracrâniennes et les fractures faciales
- les embolies gazeuses. [2][6][12][14]
Complications lors des phases subaigues et chroniques
Voici les complications découlant de la prise en charge d'une lésion laryngotrachéale :
- l'infection pulmonaire ou l'infection des plaies
- la sténose trachéale chronique (particulièrement si traitement retardé de > 24h) entraînant une gène respiratoire et une dyspnée de degré variable
- la paralysie de la corde vocale ipsilatérale secondaire à une lésion au nerf récurrent laryngé, entraînant :
- la dysphonie
- la dysphagie
- l'augmentation du risque d'aspiration. [2][12]
Particularités
Pédiatrie
Chez le nourrisson le larynx est situé plus haut, environ au niveau de C3 et descendra au cours des 3 premières années de vie pour atteindre le niveau C5. Un traumatisme trachéal risque donc moins de léser le cartilage thyroïdien. En contrepartie, l'orifice laryngé est de plus petit diamètre et la muqueuse est moins adhérente aux structures de soutien. Le risque d'hématome et d'obstruction des voies respiratoires menaçant la vie est donc plus élevé. [12]
Concepts clés
- Un traumatisme trachéal peut résulter de mécanismes pénétrants ou contondants, mais aussi parfois par inhalation.
- Une cause iatrogène importante de traumatisme trachéal est une lésion endotrachéale due à une sonde d'intubation endotrachéale trop gonflé ou restant en place trop longtemps.
- Le traumatisme trachéal doit faire partie des hypothèses diagnostic précoces, car les retards dans le diagnostic et le traitement aggravent le pronostic.
- Un traumatisme trachéal peut être associé à un traumatisme des structures voisines, y compris des perturbations osseuses de la colonne cervicale, des lésions vasculaires ou une atteinte de l'oesophage supérieur.
- Sécuriser et protéger rapidement les voies respiratoires est primordial en raison du risque d'oedème pouvant compromettre la perméabilité de celle-ci.
- Les complications les plus courantes comprennent le pneumothorax, l'aspiration et les infections, ainsi que la sténose retardée des voies respiratoires ou une dysphonie en raison de la formation de tissu cicatriciel.
Références[12]
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Tracheal Trauma (StatPearls / Tracheal Trauma (2020/07/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29763191 (livre).
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