« Traumatisme cranio-cérébral » : différence entre les versions

De Wikimedica
(→‎Physiopathologie : correction listes)
(Étiologies, Physiopathologie, Approche clinique, Examens paracliniques, Complications)
Ligne 26 : Ligne 26 :


Voici une liste non-exhaustive des principales causes de TCC : <ref name=":0" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Simona|nom1=Portaro|prénom2=Antonino|nom2=Naro|prénom3=Vincenzo|nom3=Cimino|prénom4=Giuseppa|nom4=Maresca|titre=Risk factors of transient global amnesia: Three case reports|périodique=Medicine|volume=97|numéro=41|date=2018-10|issn=1536-5964|pmid=30313071|pmcid=6203523|doi=10.1097/MD.0000000000012723|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30313071/|consulté le=2020-12-23|pages=e12723}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Firooz|nom1=Salehpour|prénom2=Amir Mohammad|nom2=Bazzazi|prénom3=Javad|nom3=Aghazadeh|prénom4=Amin Valizadeh|nom4=Hasanloei|titre=What do You Expect from Patients with Severe Head Trauma?|périodique=Asian Journal of Neurosurgery|volume=13|numéro=3|date=2018-07|issn=1793-5482|pmid=30283522|pmcid=6159042|doi=10.4103/ajns.AJNS_260_16|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30283522/|consulté le=2020-12-23|pages=660–663}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Traumatic Brain Injury (TBI)|url=https://www.merckmanuals.com/professional/injuries-poisoning/traumatic-brain-injury-tbi/traumatic-brain-injury-tbi?query=head%20trauma|site=Merck Manuals Professional Edition|date=décembre 2019|consulté le=le 22 décembre 2020}}</ref>  
Voici une liste non-exhaustive des principales causes de TCC : <ref name=":0" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Simona|nom1=Portaro|prénom2=Antonino|nom2=Naro|prénom3=Vincenzo|nom3=Cimino|prénom4=Giuseppa|nom4=Maresca|titre=Risk factors of transient global amnesia: Three case reports|périodique=Medicine|volume=97|numéro=41|date=2018-10|issn=1536-5964|pmid=30313071|pmcid=6203523|doi=10.1097/MD.0000000000012723|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30313071/|consulté le=2020-12-23|pages=e12723}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Firooz|nom1=Salehpour|prénom2=Amir Mohammad|nom2=Bazzazi|prénom3=Javad|nom3=Aghazadeh|prénom4=Amin Valizadeh|nom4=Hasanloei|titre=What do You Expect from Patients with Severe Head Trauma?|périodique=Asian Journal of Neurosurgery|volume=13|numéro=3|date=2018-07|issn=1793-5482|pmid=30283522|pmcid=6159042|doi=10.4103/ajns.AJNS_260_16|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30283522/|consulté le=2020-12-23|pages=660–663}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Traumatic Brain Injury (TBI)|url=https://www.merckmanuals.com/professional/injuries-poisoning/traumatic-brain-injury-tbi/traumatic-brain-injury-tbi?query=head%20trauma|site=Merck Manuals Professional Edition|date=décembre 2019|consulté le=le 22 décembre 2020}}</ref>  
# Les blessures liées aux véhicules à moteur
# {{Étiologie|nom=Blessures liées aux véhicules à moteur}}
# Les chutes
# {{Étiologie|nom=Chute}}
# Les agressions
# {{Étiologie|nom=Agressions}}
# Les traumas liés au sport  
# {{Étiologie|nom=Traumas liés au sport}}
Sur la base du mécanisme, le TCC est classé comme
# contondant (le mécanisme le plus courant)
# pénétrant (blessures les plus mortelles)
# blast.
Les TCC les plus graves résultent de collisions et de chutes de véhicules à moteur. <ref name=":0" />
Les TCC les plus graves résultent de collisions et de chutes de véhicules à moteur. <ref name=":0" />


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
=== Régulation de la circulation sanguine ===
Les concepts suivants sont impliqués dans la régulation de la circulation sanguine et doivent être pris en compte : <ref name=":0" />
Les concepts suivants sont impliqués dans la régulation de la circulation sanguine et doivent être pris en compte : <ref name=":0" />


Ligne 59 : Ligne 57 :


=== Classification des TCC ===
=== Classification des TCC ===
Le TCC peut être classé comme blessure primaire et blessure secondaire : <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=M.|nom1=Prins|prénom2=T.|nom2=Greco|prénom3=D.|nom3=Alexander|prénom4=C. C.|nom4=Giza|titre=The pathophysiology of traumatic brain injury at a glance|périodique=Disease Models & Mechanisms|volume=6|numéro=6|date=2013-11-01|issn=1754-8403|issn2=1754-8411|pmid=24046353|pmcid=PMC3820255|doi=10.1242/dmm.011585|lire en ligne=http://dmm.biologists.org/cgi/doi/10.1242/dmm.011585|consulté le=2020-12-23|pages=1307–1315}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=Ann C.|nom1=Mckee|prénom2=Daniel H.|nom2=Daneshvar|titre=Handbook of Clinical Neurology|volume=127|passage=45–66|éditeur=Elsevier|date=2015|isbn=978-0-444-52892-6|doi=10.1016/b978-0-444-52892-6.00004-0|pmid=25702209|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9780444528926000040|consulté le=2020-12-23}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kosaku|nom1=Kinoshita|titre=Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care|périodique=Journal of Intensive Care|volume=4|numéro=1|date=2016-12|issn=2052-0492|pmid=27123305|pmcid=PMC4847183|doi=10.1186/s40560-016-0138-3|lire en ligne=http://jintensivecare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40560-016-0138-3|consulté le=2020-12-23|pages=29}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kimberly A.|nom1=Allen|titre=Pathophysiology and Treatment of Severe Traumatic Brain Injuries in Children:|périodique=Journal of Neuroscience Nursing|volume=48|numéro=1|date=2016-02|issn=0888-0395|pmid=26720317|pmcid=PMC4698894|doi=10.1097/JNN.0000000000000176|lire en ligne=http://journals.lww.com/01376517-201602000-00003|consulté le=2020-12-23|pages=15–27}}</ref>
Sur la base du mécanisme, le TCC peut être classé comme suit : <ref name=":0" />
# Contondant (le mécanisme le plus courant)
# Pénétrant (blessures les plus mortelles)
# Blast
Le TCC peut aussi être classé comme ''blessure primaire'' et ''blessure secondaire'' : <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=M.|nom1=Prins|prénom2=T.|nom2=Greco|prénom3=D.|nom3=Alexander|prénom4=C. C.|nom4=Giza|titre=The pathophysiology of traumatic brain injury at a glance|périodique=Disease Models & Mechanisms|volume=6|numéro=6|date=2013-11-01|issn=1754-8403|issn2=1754-8411|pmid=24046353|pmcid=PMC3820255|doi=10.1242/dmm.011585|lire en ligne=http://dmm.biologists.org/cgi/doi/10.1242/dmm.011585|consulté le=2020-12-23|pages=1307–1315}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=Ann C.|nom1=Mckee|prénom2=Daniel H.|nom2=Daneshvar|titre=Handbook of Clinical Neurology|volume=127|passage=45–66|éditeur=Elsevier|date=2015|isbn=978-0-444-52892-6|doi=10.1016/b978-0-444-52892-6.00004-0|pmid=25702209|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9780444528926000040|consulté le=2020-12-23}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kosaku|nom1=Kinoshita|titre=Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care|périodique=Journal of Intensive Care|volume=4|numéro=1|date=2016-12|issn=2052-0492|pmid=27123305|pmcid=PMC4847183|doi=10.1186/s40560-016-0138-3|lire en ligne=http://jintensivecare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40560-016-0138-3|consulté le=2020-12-23|pages=29}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kimberly A.|nom1=Allen|titre=Pathophysiology and Treatment of Severe Traumatic Brain Injuries in Children:|périodique=Journal of Neuroscience Nursing|volume=48|numéro=1|date=2016-02|issn=0888-0395|pmid=26720317|pmcid=PMC4698894|doi=10.1097/JNN.0000000000000176|lire en ligne=http://journals.lww.com/01376517-201602000-00003|consulté le=2020-12-23|pages=15–27}}</ref>


# Blessure primaire  
# Blessure primaire  
Ligne 70 : Ligne 72 :
#** Augmentation de la PIC  
#** Augmentation de la PIC  
#* Dans les heures, les jours et les semaines qui suivent la blessure principale, les dommages initiaux déclenchent de nombreux effets secondaires - les blessures secondaires résultent de plusieurs facteurs. Des changements de calcium et de sodium, des dommages mitochondriaux et la production de radicaux libres se produisent, ce qui peut conduire à l'expansion de la blessure initiale. Il y a une libération de neurotransmetteurs présynaptiques tels que le glutamate, qui activent les récepteurs NMDA. Cette libération entraîne un afflux de sodium et de calcium et un efflux de potassium. La pompe Na<sup>+</sup>-K<sup>+</sup>-ATPase tente de rétablir l'équilibre et épuise l'ATP. Le TCC peut également induire des modifications de l'ampleur et de la durée du métabolisme du glucose, avec une augmentation temporaire de l'absorption du glucose suivie d'une dépression du glucose ipsilatérale à la blessure. Les espèces réactives d'oxygène et d'azote peuvent être augmentées dans la période suivant immédiatement une blessure. Ces changements peuvent entraîner des dommages aux axones, une altération de la fonction axonale et la mort neuronale. La sécrétion de cytokines peut contribuer au développement d'un œdème vasogène.  
#* Dans les heures, les jours et les semaines qui suivent la blessure principale, les dommages initiaux déclenchent de nombreux effets secondaires - les blessures secondaires résultent de plusieurs facteurs. Des changements de calcium et de sodium, des dommages mitochondriaux et la production de radicaux libres se produisent, ce qui peut conduire à l'expansion de la blessure initiale. Il y a une libération de neurotransmetteurs présynaptiques tels que le glutamate, qui activent les récepteurs NMDA. Cette libération entraîne un afflux de sodium et de calcium et un efflux de potassium. La pompe Na<sup>+</sup>-K<sup>+</sup>-ATPase tente de rétablir l'équilibre et épuise l'ATP. Le TCC peut également induire des modifications de l'ampleur et de la durée du métabolisme du glucose, avec une augmentation temporaire de l'absorption du glucose suivie d'une dépression du glucose ipsilatérale à la blessure. Les espèces réactives d'oxygène et d'azote peuvent être augmentées dans la période suivant immédiatement une blessure. Ces changements peuvent entraîner des dommages aux axones, une altération de la fonction axonale et la mort neuronale. La sécrétion de cytokines peut contribuer au développement d'un œdème vasogène.  
Le TCC peut être classé selon la gravité de l'atteinte également : <ref>Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Traumatisme craniocérébral léger. Rapport rédigé par Catherine Truchon, Fanny Guérin, Marie-Andrée Ulysse et Geneviève Martin. Québec, Qc : INESSS; 2018. 115 p.</ref>
{| class="wikitable"
|+Classification des TCC selon la gravité de l'atteinte
! rowspan="2" |Gravité
! colspan="5" |Caractéristiques du TCC
|-
|Durée de la perte ou de l’altération de la conscience
|GCS obtenu à l’urgence ou 30 minutes après le TCC
|Lésions à l'imagerie


=== Hernie cérébrale ===
(fracture ou lésion intracrânienne)
Une hernie se produit en raison d'une augmentation de la PIC. Voici quelques types de hernies sont les suivants : <ref name=":0" /><ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Brain Herniation|url=https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/neurologic-disorders/coma-and-impaired-consciousness/brain-herniation|site=Merck Manuals Profesionnal Edition|date=septembre 2020|consulté le=22 décembre 2020}}</ref>
|Examen neurologique (signes focaux)
 
|Amnésie post-traumatique
1) Hernie uncale (transtentorielle)
|-
* L'uncus est la partie la plus médiale de l'hémisphère et la première structure à se déplacer sous la tente du cervelet. Cela entraîne une compression des fibres parasympathiques fonctionnant avec le troisième nerf crânien, ce qui se manifeste par une pupille Ipsilatérale fixe et dilatée avec hémiparésie controlatérale.
|Léger
 
|Entre 0 et 30 minutes
2) Hernie centrale
|13-15
* Une hernie centrale peut être secondaire à des lésions médianes, telles que les lésions des lobes frontaux ou occipitaux ou du sommet. Celle-ci se manifeste par des pupilles ponctuelles bilatérales, le signe de Babinski bilatéraux et une hypertonie musculaire. Les pupilles à point médian fixe suivent avec une hyperventilation prolongée et une posture de décortication.
|Peut être positive ou négative
 
|Peut être positif
3) Hernie aygdalienne
|Variable, mais ≤ 24 heures
* Les amygdales cérébelleuses hernient vers le bas à travers le foramen magnum, ce qui comprime le tronc cérébral inférieur et la moelle épinière cervicale supérieure. L'hernie amygdalienne se présente comme suit : myosis, paralysie flasque et mort subite.
|-
 
|Modéré
4) Hernie cérébelleuse ascendante
|Généralement entre 30 minutes et 6 heures, mais < 24 heures
* Celle-ci se produit lorsque le cervelet se déplace vers le haut à travers l'ouverture de la tente. En clinique, elle se manifeste par un regard vers le bas accompagné d'un myosis et d'une absence de mouvements oculaires verticaux.
|9-12
|Généralement positive
|Positif
|Variable, mais généralement entre 1 et 14 jours
|-
|Grave
|Souvent > 24 heures à plusieurs jours, mais obligatoirement > 6 heures
|3-8
|Positive
|Positif
|Plusieurs semaines
|}
Il est à retenir que la notion de l'altération de la conscience s'applique essentiellement aux TCC légers puisque les TCC modérés ou graves présentent plutôt une perte de conscience initiale.


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==


=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque ===
Certains facteurs de risque prédisposent les individus à subir un TCC : <ref name=":0" />
Certains facteurs de risque prédisposent les individus à subir un TCC : <ref name=":13" />
* Consommer de l'alcool et conduire
* {{Facteur de risque|nom=Consommation d'alcool et conduite automobile|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* Envoyer des SMS au volant
* {{Facteur de risque|nom=Envoyer des messages texte au volant|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* Abuser d'alcool et de drogues illicites
* {{Facteur de risque|nom=Abuser de l'alcool et de drogues illicites|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* S'impliquer dans des activités sportives à haut risque
* {{Facteur de risque|nom=S'impliquer dans des activités sportives à haut risque|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
Ligne 103 : Ligne 126 :
** Dernier repas (''Last meal'')
** Dernier repas (''Last meal'')
** Événements de la blessure (''Events surrounding injury'')
** Événements de la blessure (''Events surrounding injury'')
* Questionner la présence de signaux d'alarme (déficits neurologiques focaux) nécessitant une évaluation rapide de l'hémorragie intracrânienne : l'engourdissement, la faiblesse, les troubles de l'élocution, l'incontinence de l'intestin ou de la vessie, l'altération de l'état mental, l'amnésie ou l'inconscience.  
* Questionner la présence de signaux d'alarme (déficits neurologiques focaux) nécessitant une évaluation rapide de l'hémorragie intracrânienne : {{Symptôme|nom=engourdissement|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=faiblesse|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=troubles de l'élocution|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=incontinence de l'intestin|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=incontinence de la vessie|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=altération de l'état mental|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=amnésie|affichage=|prévalence=}} ou {{Symptôme|nom=inconscience|affichage=|prévalence=}}.  
* Questionner la présence des symptômes non spécifiques (ex : nausées, vomissements, céphalées, acouphènes, changements visuels, étourdissements, sensation de « brouillard » ou de la confusion).
* Questionner la présence des symptômes non spécifiques (ex : {{Symptôme|nom=nausées|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=vomissements|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=céphalées|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=acouphènes|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=changements visuels|affichage=|prévalence=}}, {{Symptôme|nom=étourdissements|affichage=|prévalence=}} ou {{Symptôme|nom=confusion|affichage=|prévalence=}}).
* Questionner les habitudes de vie, notamment si le patient a consommé de l'alcool ou de la drogue avant le TCC.
* Questionner les habitudes de vie, notamment si le patient a consommé de l'alcool ou de la drogue avant le TCC.
À plus long terme, de nombreux patients sont aux prises avec des symptômes post-commotionnels persistants, notamment des étourdissements, des problèmes d'équilibre, des difficultés cognitives, des déficits de mémoire, une labilité émotionnelle, de l'anxiété, de la dépression, des troubles du sommeil, des délires, des hallucinations, des changements de vision et des céphalées.
À plus long terme, de nombreux patients sont aux prises avec des symptômes post-commotionnels persistants, notamment des {{Symptôme|nom=étourdissements|affichage=|prévalence=}}, des {{Symptôme|nom=problèmes d'équilibre|affichage=|prévalence=}}, des {{Symptôme|nom=difficultés cognitives|affichage=|prévalence=}}, des {{Symptôme|nom=déficits de mémoire|affichage=|prévalence=}}, une {{Symptôme|nom=labilité émotionnelle|affichage=|prévalence=}}, de l'{{Symptôme|nom=anxiété|affichage=|prévalence=}}, de la {{Symptôme|nom=dépression|affichage=|prévalence=}}, des {{Symptôme|nom=troubles du sommeil|affichage=|prévalence=}}, des {{Symptôme|nom=délires|affichage=|prévalence=}}, des {{Symptôme|nom=hallucinations|affichage=|prévalence=}}, des {{Symptôme|nom=changements visuels|affichage=|prévalence=}} et des {{Symptôme|nom=céphalées|affichage=|prévalence=}}.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Présentation clinique des différentes entités <ref name=":17">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven|nom1=Tenny|prénom2=William|nom2=Thorell|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262016|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470242/|consulté le=2020-12-23}}</ref>
|+Présentation clinique des différentes entités <ref name=":17">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven|nom1=Tenny|prénom2=William|nom2=Thorell|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262016|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470242/|consulté le=2020-12-23}}</ref>
Ligne 132 : Ligne 155 :
L'évaluation primaire est conçue pour évaluer et traiter rapidement toute blessure potentiellement mortelle. Il devrait être terminé très rapidement. Les principales causes de décès chez un patient traumatisé sont l'obstruction des voies respiratoires, l'insuffisance respiratoire, l'hémorragie massive et les lésions cérébrales. Par conséquent, ce sont les éléments ciblés lors de l'évaluation primaire. <ref name=":14">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jason H.|nom1=Planas|prénom2=Muhammad|nom2=Waseem|prénom3=David F.|nom3=Sigmon|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613551|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430800/|consulté le=2020-12-23}}</ref>  
L'évaluation primaire est conçue pour évaluer et traiter rapidement toute blessure potentiellement mortelle. Il devrait être terminé très rapidement. Les principales causes de décès chez un patient traumatisé sont l'obstruction des voies respiratoires, l'insuffisance respiratoire, l'hémorragie massive et les lésions cérébrales. Par conséquent, ce sont les éléments ciblés lors de l'évaluation primaire. <ref name=":14">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jason H.|nom1=Planas|prénom2=Muhammad|nom2=Waseem|prénom3=David F.|nom3=Sigmon|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613551|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430800/|consulté le=2020-12-23}}</ref>  


Dans un contexte de traumatisme, l'évaluation primaire d'un patient inclut l'ABCDE : <ref name=":0" /><ref name=":13" /><ref name=":7" /><ref name=":14" />
Dans un contexte de traumatisme, l'évaluation primaire d'un patient suit le protocole de l'{{Examen clinique|nom=ATLS|indication=}}  : <ref name=":0" /><ref name=":13" /><ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Brain Herniation|url=https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/neurologic-disorders/coma-and-impaired-consciousness/brain-herniation|site=Merck Manuals Profesionnal Edition|date=septembre 2020|consulté le=22 décembre 2020}}</ref><ref name=":14" />
* Voies respiratoires (''Airway'')
* Voies respiratoires (''Airway'')
** Cette évaluation porte sur la perméabilité des voies respiratoires du patient. Il est évalué en posant une question. Si le patient peut parler de manière cohérente, il réagit et les voies respiratoires sont ouvertes.
** Évaluer la perméabilité des voies respiratoires du patient.
** Des corps étrangers, des sécrétions, des fractures faciales ou des lacérations des voies respiratoires sont également recherchés.
** Au cours de ces évaluations et interventions, il faut s'assurer que la colonne cervicale est immobilisée et maintenue en ligne.
** Si une obstruction des voies respiratoires est identifiée, alors une poussée de la mâchoire doit être effectuée; un lifting du menton peut être effectué si une lésion de la colonne cervicale n'est pas suspectée. Le ou les corps étrangers doivent être retirés. Pour d'autres causes d'obstruction, une voie aérienne définitive doit être établie soit par intubation soit par création d'une voie aérienne chirurgicale telle qu'une cricothyroïdotomie.  
** Au cours de ces évaluations et interventions possibles, il faut être prudent pour s'assurer que la colonne cervicale est immobilisée et maintenue en ligne. La colonne cervicale doit être stabilisée en maintenant manuellement le cou dans une position neutre, en alignement avec le corps. Dans cette procédure, une technique de stabilisation vertébrale à deux personnes est recommandée. Cela signifie qu'un fournisseur maintient l'immobilisation en ligne et l'autre gère les voies respiratoires. Une fois que le patient est stabilisé dans ce scénario, le cou doit être fixé avec un collier cervical.
* Ventilation (''Breathing'')
* Ventilation (''Breathing'')
** Cette évaluation est d'abord effectuée par inspection. Le praticien doit rechercher une déviation trachéale, un pneumothorax ouvert ou des plaies thoraciques importantes, un volet costal thoracique, un mouvement thoracique paradoxal ou une excursion asymétrique de la paroi thoracique.
** Cette évaluation comprend l'{{Examen clinique|nom=Examen pulmonaire|indication=Éliminer une atteinte thoracique (ex : déviation trachéale, pneumothorax ouvert)}} qui inclut l'inspection et l'auscultation des deux poumons pour identifier les bruits pulmonaires diminués ou asymétriques.  
** Une auscultation des deux poumons doit être effectuée pour identifier les bruits pulmonaires diminués ou asymétriques.
* Circulation
* Circulation
** Une circulation adéquate est nécessaire pour l'oxygénation du cerveau et d'autres organes vitaux. La perte de sang est la cause la plus fréquente de choc chez les patients traumatisés. Ceci est évalué en évaluant le niveau de réactivité, l'hémorragie évidente, la couleur de la peau et le pouls (présence, qualité et fréquence).  
** Une circulation adéquate est nécessaire pour l'oxygénation du cerveau et d'autres organes vitaux.
** Les extrémités ou la peau du visage pâles ou cendrées sont un signe avant-coureur d'hypovolémie.  
** Sachant que la perte de sang est la cause la plus fréquente de choc chez les patients traumatisés, l'évaluation doit porter sur le niveau de réactivité, l'hémorragie évidente, la couleur de la peau et le pouls (présence, qualité et fréquence).
** Des impulsions rapides et filantes dans les carotides ou les artères fémorales sont également préoccupantes pour l'hypovolémie.  
*** Les extrémités ou la peau du visage pâles ou cendrées sont un signe avant-coureur d'hypovolémie.  
** Le temps de remplissage capillaire peut être utilisé pour évaluer l'adéquation de la perfusion tissulaire.  
*** Des pouls rapides et filantes dans les carotides ou les artères fémorales sont également préoccupantes pour l'hypovolémie.  
*** Le temps de remplissage capillaire peut être utilisé pour évaluer l'adéquation de la perfusion tissulaire.  
* Handicap, soit le dysfonctionnement neurologique (''Disability'')
* Handicap, soit le dysfonctionnement neurologique (''Disability'')
** Une évaluation rapide de l'état neurologique du patient est nécessaire à son arrivée au service des urgences. Cela devrait inclure l'état conscient du patient et les signes neurologiques. Ceci est évalué par l’échelle de Glasgow du patient (GCS), la taille et la réaction de la pupille et les signes de latéralisation.  
** Une évaluation rapide de l'état neurologique du patient est nécessaire à son arrivée au service des urgences.
** Si le GCS est diminué en dessous de 8, c'est un signe que le patient peut avoir des réflexes des voies respiratoires réduits les rendant incapables de protéger leurs voies respiratoires; dans ces circonstances, une voie aérienne définitive est requise. Un score maximum de 15 est rassurant et indique le niveau optimal de conscience; tandis qu'un score minimal de 3 signifie un coma profond. Si le patient est intubé, son score verbal devient 1 et son score total doit être suivi d'un T.  
** Chez un patient avec un TCC, cette partie de l'évaluation primaire est hautement significative.
*** Cette {{Examen clinique|nom=Examen neurologique|indication=}} doit inclure l'état de conscience du patient et les signes neurologiques qui peuvent être évalués par l’échelle de Glasgow du patient, la taille et la réaction de la pupille et les signes de latéralisation.  
** {{Examen clinique|nom=Échelle de Glasgow|indication=}} (GCS)
*** Si le GCS est diminué en dessous de 8, c'est un signe que le patient peut avoir des réflexes des voies respiratoires réduits les rendant incapables de protéger leurs voies respiratoires; dans ces circonstances, une voie aérienne définitive est requise.
*** Un score maximum de 15 est rassurant et indique le niveau optimal de conscience; tandis qu'un score minimal de 3 signifie un coma profond.
*** Si le patient est intubé, son score verbal devient 1 et son score total doit être suivi d'un T.  
{{Inclure une section d'une page|page=Glasgow (score)|section=Classification}}
{{Inclure une section d'une page|page=Glasgow (score)|section=Classification}}


Ligne 165 : Ligne 191 :


===== Examen de la tête et du visage =====
===== Examen de la tête et du visage =====
Pour un TCC, l'examen de la tête et celui du visage sont primordiaux : <ref name=":13" /><ref name=":15" /><ref name=":16" />
Pour un TCC, l'{{Examen clinique|nom=Examen de la tête et du visage|indication=}} sont primordiaux : <ref name=":13" /><ref name=":15" /><ref name=":16" />
* La tête doit être examinée pour un hématome du cuir chevelu, une dépression du crâne ou une lacération
* La tête doit être examinée pour un hématome du cuir chevelu, une dépression du crâne ou une lacération
* Le cuir chevelu doit être palpé, car les lacérations du cuir chevelu ne peuvent être identifiées que par une palpation minutieuse.  
* Le cuir chevelu doit être palpé, car les {{Signe clinique|nom=lacérations du cuir chevelu|affichage=|prévalence=}} ne peuvent être identifiées que par une palpation minutieuse.  
* La palpation de l'ensemble des bords osseux du visage, y compris l'orbite, le maxillaire, le nez et la mâchoire, est importante.  
* La palpation de l'ensemble des bords osseux du visage, y compris l'orbite, le maxillaire, le nez et la mâchoire, est importante.  
* Le signe de Battle (ecchymoses derrière les oreilles), les yeux de raton laveur (ecchymoses sous les yeux), l'hémotympan (sang derrière le tympan) et l'écoulement du LCR par le nez (rhinorrhée) ou l'oreille (otorrhée) sont des signes de fracture de la base du crâne et sont fortement associés à une hémorragie intracrânienne. La réponse de la pupille, qui est testable chez tous les patients, permet d'orienter le diagnostic différentiel puisqu'une pupille fixe et dilatée d'un côté peut correspondre à une hémorragie et à une hernie ipsilatérales.  
* Le {{Signe clinique|nom=signe de Battle|affichage=|prévalence=}} (ecchymoses derrière les oreilles), les {{Signe clinique|nom=yeux de raton laveur|affichage=|prévalence=}} (ecchymoses sous les yeux), l'{{Signe clinique|nom=hémotympan|affichage=|prévalence=}} (sang derrière le tympan) et l'écoulement du LCR par le nez ({{Signe clinique|nom=rhinorrhée|affichage=|prévalence=}}) ou l'oreille ({{Signe clinique|nom=otorrhée|affichage=|prévalence=}}) sont des signes de fracture de la base du crâne et sont fortement associés à une hémorragie intracrânienne. La réponse de la pupille, qui est testable chez tous les patients, permet d'orienter le diagnostic différentiel puisqu'une pupille fixe et dilatée d'un côté peut correspondre à une hémorragie et à une hernie ipsilatérales.  
* L'examen fundoscopique de chaque œil est important et doit être effectué pour visualiser la surface rétinienne et les structures associées. Un œdème papillaire (la présence d'un disque optique enflé ou flou) doit être noté. Une hémorragie sous-hyaloïde (prélèvement intraoculaire de sang) peut survenir après un traumatisme crânien direct et doit également être notée.  
* L'examen fundoscopique de chaque œil est important et doit être effectué pour visualiser la surface rétinienne et les structures associées. Un {{Signe clinique|nom=œdème papillaire|affichage=|prévalence=}} (la présence d'un disque optique enflé ou flou) doit être noté. Une {{Signe clinique|nom=hémorragie sous-hyaloïde|affichage=|prévalence=}} (prélèvement intraoculaire de sang) peut survenir après un traumatisme crânien direct et doit également être notée.  


===== Examen du cou =====
===== Examen du cou =====
La plupart des patients souffrant d'un TCC grave nécessiteront une immobilisation de la colonne cervicale jusqu'à ce que la lésion cervicale soit jugée cliniquement et radiologiquement. <ref name=":13" /> Le cou doit être soigneusement inspecté et palpé pendant qu'il est soigneusement immobilisé. Il faut également évaluer s'il y a un gonflement du cou ou une masse pulsatile du cou. Les blessures sous le collier dur peuvent ne pas être évidentes. Il faut considérer une blessure à la colonne cervicale avec un traumatisme contondant jusqu'à preuve du contraire. La colonne cervicale peut être évaluée soit cliniquement en appliquant des règles de décision soit en obtenant des études d'imagerie, telles que des radiographies simples ou un scanner. <ref name=":15" />
La plupart des patients souffrant d'un TCC grave nécessiteront une immobilisation de la colonne cervicale jusqu'à ce que la lésion cervicale soit jugée cliniquement et radiologiquement. <ref name=":13" /> Le cou doit être soigneusement inspecté et palpé pendant qu'il est soigneusement immobilisé. Il faut également évaluer s'il y a un gonflement du cou ou une masse pulsatile du cou. Les blessures sous le collier dur peuvent ne pas être évidentes. Il faut considérer une blessure à la colonne cervicale avec un traumatisme contondant jusqu'à preuve du contraire. La colonne cervicale peut être évaluée soit cliniquement en appliquant des règles de décision soit en obtenant des études d'imagerie, telles que des radiographies simples ou un scanner. <ref name=":15" />
Voir {{Examen clinique|nom=Examen de la colonne cervicale|indication=}} pour plus d'informations.


Le reste de l'évaluation secondaire comprend l'examen du thorax, de l'abdomen, des extrémités, du bassin et de la peau. <ref name=":15" />
Le reste de l'évaluation secondaire comprend l'examen du thorax, de l'abdomen, des extrémités, du bassin et de la peau. <ref name=":15" />


===== Examen neurologique =====
===== Examen neurologique =====
Dans le cadre d'un traumatisme, un examen neurologique approfondi est axé sur l'identification et l'évaluation des fonctions des parties vitales du système nerveux central. L’examen se concentre principalement sur l’évaluation de l’état mental du patient, des nerfs crâniens (NC), de l’examen sensoriel, de l’examen moteur et des réflexes. Chez les patients comateux, l'examen consiste à observer le patient de près et à susciter des réflexes pour évaluer le niveau d'entrée cérébrale. Pour les patients présentant un certain niveau de réactivité, les mêmes fonctions basales sont testées, et des éléments supplémentaires d'un examen neurologique standard peuvent être inclus pour évaluer davantage les résultats qui ne peuvent pas être obtenus chez un patient comateux. Des scores GCS en série ou répétés doivent être effectués pour identifier les changements dans la fonction neurologique après une blessure traumatique. <ref name=":16">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Andrew|nom1=Clark|prénom2=Joe|nom2=M Das|prénom3=Fassil B.|nom3=Mesfin|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29939692|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507915/|consulté le=2020-12-23}}</ref>
Dans le cadre d'un traumatisme, un {{Examen clinique|nom=Examen neurologique|indication=}} approfondi est axé sur l'identification et l'évaluation des fonctions des parties vitales du système nerveux central. L’examen se concentre principalement sur l’évaluation de l’état mental du patient, des nerfs crâniens (NC), de l’examen sensoriel, de l’examen moteur et des réflexes. Chez les patients comateux, l'examen consiste à observer le patient de près et à susciter des réflexes pour évaluer le niveau d'entrée cérébrale. Pour les patients présentant un certain niveau de réactivité, les mêmes fonctions basales sont testées, et des éléments supplémentaires d'un examen neurologique standard peuvent être inclus pour évaluer davantage les résultats qui ne peuvent pas être obtenus chez un patient comateux. Des scores GCS en série ou répétés doivent être effectués pour identifier les changements dans la fonction neurologique après une blessure traumatique. <ref name=":16">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Andrew|nom1=Clark|prénom2=Joe|nom2=M Das|prénom3=Fassil B.|nom3=Mesfin|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29939692|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507915/|consulté le=2020-12-23}}</ref>


Il faut porter une attention particulière aux signes et symptômes d'une PIC élevée : <ref name=":0" />
Il faut porter une attention particulière aux signes et symptômes d'une PIC élevée : <ref name=":0" />
* Changement d'état mental
* {{Signe clinique|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=|prévalence=}}
* Pupilles irréguliers
* {{Signe clinique|nom=Asymétrie des pupilles|affichage=|prévalence=}}
* Constatation neurologique focale
* {{Signe clinique|nom=Signe neurologique focal|affichage=|prévalence=}}
* Posture: décérébrer ou décortiquer
* Posture : {{Signe clinique|nom=Décérébration|affichage=|prévalence=}} ou {{Signe clinique|nom=Décortication|affichage=|prévalence=}}
* Œdème papillaire (peut ne pas apparaître avec une élévation rapide de la PIC)  
* {{Signe clinique|nom=Œdème papillaire|affichage=|prévalence=}} (peut ne pas apparaître avec une élévation rapide de la PIC)  
====== Examen de l'état mental ======
====== Examen de l'état mental ======
L'examen de l'état mental évalue le niveau de conscience ou de vigilance, ce qui permet ensuite un examen plus détaillé de la fonction cognitive. Un individu avec un niveau normal de conscience est «éveillé» (ou peut être facilement réveillé), «alerte» (répond de manière appropriée aux signaux visuels ou verbaux) et «orienté» (sait qui et où il se trouve et la date approximative et le temps). Une conscience anormale ou déprimée existe sur un continuum allant de la somnolence légère à un état insensible insensible (appelé «coma»). <ref name=":16" />
L'examen de l'état mental évalue le niveau de conscience ou de vigilance, ce qui permet ensuite un examen plus détaillé de la fonction cognitive. Un individu avec un niveau normal de conscience est «éveillé» (ou peut être facilement réveillé), «alerte» (répond de manière appropriée aux signaux visuels ou verbaux) et «orienté» (sait qui et où il se trouve et la date approximative et le temps). Une conscience anormale ou déprimée existe sur un continuum allant de la somnolence légère à un état insensible insensible (appelé «coma»). <ref name=":16" /> Voir {{Signe clinique|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=|prévalence=}}pour une classification différente du niveau de conscience.  
Le niveau de conscience secondaire à un TCC peut également être classifiée comme suit : <ref name=":0" />
{| class="wikitable"
|+Niveau de conscience
!Terme
!Définition
|-
|Obscurcissement de la conscience
|Il y a un léger déficit de traitement par le cerveau. Cet état peut persister pendant plusieurs mois et le patient peut avoir une perte de mémoire récente, mais la mémoire à long terme reste intacte.
|-
|Léthargie
|Il s'agit d'un état de vigilance déprimée et peut entraîner une incapacité à effectuer des tâches généralement effectuées sans effort. Le patient peut être excité par des stimuli, mais revient ensuite dans un état d'inactivité. La prise de conscience de l'environnement est présente.
|-
|Obtondation
|Il implique un état de diminution de la vigilance et de la conscience. Le patient répondra brièvement aux stimuli et ne suivra que des commandes simples, mais ne sera pas conscient de l'environnement.
|-
|Stupeur
|Dans cet état, le patient ne peut pas communiquer lucidement et a besoin de stimuli douloureux pour être excité. Une fois la stimulation arrêtée, le patient retourne à l'état inactif.
|-
|Coma
|Un patient comateux n'est pas en mesure de répondre à un type de stimuli.
|}


====== Coordination et démarche ======
====== Coordination et démarche ======
Ligne 216 : Ligne 223 :


====== Examen des nerfs crâniens ======
====== Examen des nerfs crâniens ======
Douze nerfs crâniens (NC) sont systématiquement testés dans le cadre de l'évaluation neurologique. <ref name=":16" />
Douze nerfs crâniens (NC) sont systématiquement testés dans le cadre de l'{{Examen clinique|nom=Examen neurologique|indication=}}. <ref name=":16" />
* Le nerf olfactif (NC # 1) n'est pas une préoccupation significative dans le cadre d'un traumatisme, et généralement il n'est pas testé dans ce contexte
* Le nerf optique (NC # 2) peut être évaluée via l'acuité visuelle à l'aide d'un tableau oculaire de Snellen. De plus, le champ visuel doit être évalué pour déterminer les angles morts ou les défauts. Il est important de tester les deux yeux séparément pour les défauts du champ visuel.
** Les réponses pupillaires sont l'une des parties les plus importantes de l'examen neurologique chez les patients souffrant de troubles de la conscience. La réponse pupillaire normale démontre le fonctionnement normal du nerf optique et du nerf oculomoteur (NC # 3).
* Le nerf oculomoteur (NC # 3), le nerf trochléaire (NC # 4) et le nerf abducens (NC # 6) permettent d'évaluer les mouvements oculomoteurs. Il est important d'examiner attentivement chacun des yeux séparément et de rechercher tout mouvement faible ou anormal pendant cette partie de l'examen. Les mêmes étapes peuvent être répétées avec les deux yeux ouverts pour évaluer les fonctions conjuguées du regard (lorsque les yeux bougent dans la même direction). Tout nystagmus (mouvements oculaires répétitifs incontrôlés), un regard dysconjugué (incapacité des yeux à bouger dans la même direction) ou une déviation fixe des yeux dans une direction particulière au repos doivent être notés.
** Pour les patients comateux, les fonctions NC 3, 4 et 6 peuvent être évaluées, provoquant la réponse physiologique normale appelée « réflexe oculocéphalique ». Le réflexe est normal si les yeux bougent dans la direction opposée du mouvement de la tête.
* Le nerf trijumeau (NC #5), innervant trois territoires sensitifs (ophtalmique, maxillaire et mandibulaire), peut être testé à l'aide d'une aiguille. Le réflexe cornéen peut être évalué en touchant doucement chaque cornée avec une mèche de coton qui devrait provoquer un réflexe bilatéral de clignement des yeux. La fonction motrice du NC #5 peut être testé en évaluant le tonus des muscles de la mastication.
* Le nerf facial (NC # 7) peut être évalué grâce à des expressions faciales symétriques telles que sourire, gonfler leurs joues, serrer les yeux et plisser les sourcils.
* Le nerf vestibulocochléaire (NC # 8) aura été partiellement évalué par conversation, mais des tests directs peuvent être effectués en frottant les doigts ensemble juste à côté de l'oreille de l'individu et en demandant au patient si le son est symétrique dans les deux oreilles.
* Le nerf glossopharyngien (NC # 9) et le nerf vague (NC # 10) peuvent être testés en demandant à l'individu de dire "ah" et en observant si le voile du palais s'élève symétriquement.
** Chez un patient comateux ou réactif, le réflexe nauséeux, qui peut être déclenché en touchant le pharynx postérieur ou la base de la langue avec un coton-tige, permet d'évaluer simultanément ces deux nerfs.
* Le nerf accessoire (NC # 11) peut être évalué en demandant au patient de hausser les épaules contre la résistance du praticien, puis en lui demandant de faire pivoter la tête dans les deux directions latérales contre la résistance.
* Le nerf hypoglosse (CN # 12) est évalué en demandant au patient de tirer la langue tout droit, de déplacer la langue d'un côté à l'autre et de la pousser avec force contre l'intérieur de chaque joue.
{| class="wikitable"
|+Examen des douze nerfs crâniens <ref name=":16" />
!Nerf crânien (NC)
!Éléments à évaluer
|-
|Nerf olfactif (1)
|Pas une préoccupation significative dans le cadre d'un traumatisme, et généralement pas testé dans ce contexte
|-
|Nerf optique (2)
|Acuité visuelle à l'aide d'un tableau oculaire de Snellen
 
Champ visuel (important de tester les deux yeux séparément)
 
Réponse pupillaire (évaluation simultanée du NC #3)
|-
|Nerf oculomoteur (3)
 
Nerf trochléaire (4)
 
Nerf abducens (6)
|Mouvements oculaires à la recherche de tout mouvement faible ou anormal (ex : nystagmus, regard dysconjugué ou déviation fixe des yeux dans une direction particulière au repos)
 
Réflexe oculocéphalique (réponse normale : les yeux bougent dans la direction opposée du mouvement de la tête)
|-
|Nerf trijumeau (5)
|Évaluation des trois territoires innervés (ophtalmique, maxillaire et mandibulaire)
Fonction sensitive à l'aide d'une aiguille
 
Fonction motrice en évaluant le tonus des muscles de la mastication
|-
|Nerf facial (7)
|Expressions faciales (ex : sourire, gonfler leurs joues, serrer les yeux et plisser les sourcils) à la recherche d'asymétrie faciale
|-
|Nerf vestibulocochléaire (8)
|Partiellement évalué par conversation
 
Tests directs peuvent être effectués en frottant les doigts ensemble juste à côté de l'oreille de l'individu
|-
|Nerf glossopharyngien (9)
Nerf vague (10)
|Élévation symétrique du voile du palais lorsque l'individu dit "ah"
Réflexe nauséeux (déclenché en touchant le pharynx postérieur ou la base de la langue avec un coton-tige)
|-
|Nerf accessoire (11)
|Force du muscle sternocléidomastoïdien et du trapèze contre résistance
|-
|Nerf hypoglosse (12)
|Demander au patient de tirer la langue tout droit, de déplacer la langue d'un côté à l'autre et de la pousser avec force contre l'intérieur de chaque joue
|}
 
====== Examen sensoriel ======
====== Examen sensoriel ======
Cet examen repose en grande partie sur la capacité des patients à rapporter avec précision ce qu'ils ressentent : <ref name=":16" />
Cet examen repose en grande partie sur la capacité des patients à rapporter avec précision ce qu'ils ressentent : <ref name=":16" />
* La surface de la peau doit être systématiquement testée dans les quatre extrémités pour déterminer tout déficit.  
* La surface de la peau doit être systématiquement testée dans les quatre extrémités pour déterminer tout déficit sensoriel.
* Un toucher léger est évalué en appliquant un stimulus très léger (ex : coton-tige, léger toucher du doigt).
** Toucher léger avec un stimulus très léger (ex : coton-tige, léger toucher du doigt)  
* La sensation de douleur est généralement évaluée selon deux modes utilisant une épingle de sûreté. La sensation de « douleur vive » peut être testée en utilisant l'extrémité piquée, tandis que la sensation de « douleur sourde » peut être testée en utilisant la partie arrondie.
** Sensation de douleur : « douleur vive » avec l'extrémité piquante d'une épingle propre et « douleur sourde » avec sa partie arrondie  
* La proprioception de l'articulation peut être testé lorsque l'examinateur saisit les côtés d'une phalange distale et déplace légèrement l'articulation vers le haut ou vers le bas.
** Proprioception au niveau d'une phalange distale  
* Les sensations de température et de vibration ne sont pas testées de toute urgence dans la plupart des situations de traumatisme.  
** Les sensations de température et de vibration ne sont pas testées de toute urgence dans la plupart des situations de traumatisme.  


====== Examen moteur ======
====== Examen moteur ======
L'examen moteur comporte plusieurs étapes, y compris l'inspection, la palpation et les tests fonctionnels avec test de tonicité et de force de groupes musculaires individuels : <ref name=":16" />
L'examen moteur comporte plusieurs étapes, y compris l'inspection, la palpation et les tests fonctionnels avec test de tonicité et de force de groupes musculaires individuels : <ref name=":16" />
* Il faut observer, inspecter et palper pour détecter les anomalies visibles.
* Il faut observer, inspecter et palper pour détecter les anomalies visibles et d'autres signes comme des {{Signe clinique|nom=contractions musculaires|affichage=|prévalence=}}, des {{Signe clinique|nom=tremblements|affichage=|prévalence=}} ou des {{Signe clinique|nom=mouvements involontaires|affichage=|prévalence=}}.  
* D'autres signes comme des contractions musculaires, des tremblements ou des mouvements involontaires doivent être notés.  
* Le tonus musculaire est jugé par la palpation des muscles des extrémités et par les mouvements passifs des articulations par l'examinateur.  
* Le tonus musculaire est jugé par la palpation des muscles des extrémités et par les mouvements passifs des articulations par l'examinateur.  
* La force musculaire doit être évaluée en fournissant une résistance au mouvement des groupes musculaires dans les deux sens. L'échelle suivante est universellement utilisée pour décrire la force du groupe musculaire :  
* La force musculaire doit être évaluée en fournissant une résistance au mouvement des groupes musculaires dans les deux sens. L'échelle suivante est universellement utilisée pour décrire la force du groupe musculaire :  
Ligne 301 : Ligne 245 :


====== Examen des réflexes ======
====== Examen des réflexes ======
Les réflexes tendineux sont utilisés pour tester les fibres fonctionnelles sensorielles et motrices d'un niveau rachidien respectif. La réponse doit être comparée des deux côtés en notant toute asymétrie. Les réflexes tendineux peuvent être décrites comme normales, moins réactives (hyporéflexie) ou plus réactives (hyperréflexie). Ils sont souvent évalués selon l'échelle suivante : <ref name=":16" />
Les réflexes tendineux sont utilisés pour tester les fibres fonctionnelles sensorielles et motrices d'un niveau rachidien respectif. La réponse doit être comparée des deux côtés en notant toute asymétrie. Les réflexes tendineux, qui comprennent les réflexes bicipital (C5/C6), tricipital (C7), patellaire (L2/L3/L4) et achiléen (S1), peuvent être décrites comme normales, moins réactives (hyporéflexie) ou plus réactives (hyperréflexie). Ils sont souvent évalués selon l'échelle suivante : <ref name=":16" />
* 0 : Réflexe absent  
* 0 : Réflexe absent  
* 1+ : Réponse de trace
* 1+ : Réponse de trace
Ligne 308 : Ligne 252 :
* 4+ : Clonus non soutenu (mouvements vibratoires répétitifs)  
* 4+ : Clonus non soutenu (mouvements vibratoires répétitifs)  
* 5+ : Clonus soutenu  
* 5+ : Clonus soutenu  
Il existe plusieurs réflexes à évaluer : <ref name=":16" />
* Réflexe biceps (C5/C6)
* Réflexe triceps (C7)
* Réflexe patellaire (L2/L3/L4)
* Réflexe achiléen (S1)
== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==


=== Imagerie ===
=== Imagerie ===
L'imagerie de la tête est un élément important dans l'investigation d'un TCC : <ref name=":0" /><ref name=":13" />
L'imagerie de la tête est un élément important dans l'investigation d'un TCC : <ref name=":0" /><ref name=":13" />
* Les radiographies du crâne ne sont utilisées que pour évaluer la présence de corps étrangers, de coups de feu ou de coups de couteau.  
* Les {{Examen paraclinique|nom=Radiographies du crâne|indication=}} ne sont utilisées que pour évaluer la présence de corps étrangers, de coups de feu ou de coups de couteau.  
* L'IRM peut être utile mais prend beaucoup plus de temps à obtenir que la tomodensitométrie (TDM) de la tête. Il peut être indiqué dans le suivi des traumatismes crâniens, mais n'est pas utilisé comme évaluation initiale.  
* L'{{Examen paraclinique|nom=IRM de la tête|indication=}} peut être utile mais prend beaucoup plus de temps à obtenir que la {{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie de la tête|indication=}} (TDM). Il peut être indiqué dans le suivi des traumatismes crâniens, mais n'est pas utilisé comme évaluation initiale.  
* La TDM sans contraste est la modalité diagnostique de choix lors de l'évaluation initiale des patients souffrant d'un TCC, car elle est souvent facilement disponible et rapidement disponible.
* La TDM sans contraste est la modalité diagnostique de choix lors de l'évaluation initiale des patients souffrant d'un TCC, car elle est souvent facilement disponible et rapidement disponible.


Ligne 410 : Ligne 348 :
===== Trouvailles à la tomodensitométrie =====
===== Trouvailles à la tomodensitométrie =====
Voici une liste non-exhaustive des trouvailles possibles à la TDM de la tête selon les différentes complications : <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ali|nom1=Khairat|prénom2=Muhammad|nom2=Waseem|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30085524|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518982/|consulté le=2020-12-23}}</ref><ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Devika|nom1=Rajashekar|prénom2=John W.|nom2=Liang|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31971743|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553103/|consulté le=2020-12-23}}</ref>
Voici une liste non-exhaustive des trouvailles possibles à la TDM de la tête selon les différentes complications : <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ali|nom1=Khairat|prénom2=Muhammad|nom2=Waseem|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30085524|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518982/|consulté le=2020-12-23}}</ref><ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Devika|nom1=Rajashekar|prénom2=John W.|nom2=Liang|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31971743|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553103/|consulté le=2020-12-23}}</ref>
* Hématome épidural  
* {{Complication|nom=Hématome épidural|RR=|référence_RR=|RC=}}
** La présentation classique est une masse biconvexe ou en forme de lentille sur la TDM cérébrale, en raison de la capacité limitée du sang à se dilater dans la fixation fixe de la dure-mère aux sutures crâniennes. Les hématomes épidurales ne traversent pas les lignes de suture.
** La présentation classique est une {{Signe paraclinique|nom=masse biconvexe|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} ou en forme de lentille sur la TDM cérébrale, en raison de la capacité limitée du sang à se dilater dans la fixation fixe de la dure-mère aux sutures crâniennes. Les hématomes épidurales ne traversent pas les lignes de suture.
* Hématome sous-dural  
* {{Complication|nom=Hématome sous-dural|RR=|référence_RR=|RC=}}
** Un hématome sous-dural aigu est généralement hyperdense, le sous-dural chronique étant hypodense. Un sous-dural subaigu peut être isodense pour le cerveau et plus difficile à identifier.
** Un hématome sous-dural aigu est généralement hyperdense, le sous-dural chronique étant hypodense. Un sous-dural subaigu peut être isodense pour le cerveau et plus difficile à identifier.
* Hémorragie intraparenchymateuse  
* {{Complication|nom=Hémorragie intraparenchymateuse|RR=|référence_RR=|RC=}}
** À la TDM, elle se présente comme une zone d'hyperdensité dans le parenchyme avec une hypodensité environnante qui indiquerait un œdème périvasculaire.  
** À la TDM, elle se présente comme une zone d'hyperdensité dans le parenchyme avec une hypodensité environnante qui indiquerait un œdème périvasculaire.  
** Sur une TDM de contraste, un signal hyperdense dans un hématome peut indiquer un saignement actif et est familièrement connu sous le nom de « signe ponctuel ».  
** Sur une TDM de contraste, un signal hyperdense dans un hématome peut indiquer un saignement actif et est familièrement connu sous le nom de « signe ponctuel ».  
* Hémorragie sous-arachnoïdienne
* {{Complication|nom=Hémorragie sous-arachnoïdienne|RR=|référence_RR=|RC=}}
** L'hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë est généralement hyperdense à la TDM.
** L'hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë est généralement hyperdense à la TDM.
* Augmentation de la PIC
* {{Complication|nom=Augmentation de la pression intracrânienne|RR=|référence_RR=|RC=}}
** À la TDM, il est possible d'observer une atténuation des sulci et gyri et une mauvaise démarcation entre la matière grise la matière blanche.
** À la TDM, il est possible d'observer une atténuation des sulci et gyri et une mauvaise démarcation entre la matière grise la matière blanche. L'augmentation de la PIC peut entraîner une hernie cérébrale.
*  
*  


=== Études de laboratoire ===
=== Études de laboratoire ===
Des études de laboratoire peuvent être envisagées, y compris la FSC, la glycémie, les électrolytes, les tests de fonction rénale et hépatique, le profil de coagulation et le gaz artériel. L'obtention ou les études de laboratoire utiles peuvent dépendre de la gravité de la blessure ou du polytraumatisme associé. <ref name=":13" />
Des études de laboratoire peuvent être envisagées, y compris la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=}}, la {{Examen paraclinique|nom=glycémie|indication=}}, les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes|indication=}}, les {{Examen paraclinique|nom=tests de fonction rénale|indication=}} et {{Examen paraclinique|nom=tests de fonction hépatique|indication=}}, le {{Examen paraclinique|nom=profil de coagulation|indication=}} et le {{Examen paraclinique|nom=gaz artériel|indication=}}. L'obtention ou les études de laboratoire utiles peuvent dépendre de la gravité de la blessure ou du polytraumatisme associé. <ref name=":13" />


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
Ligne 459 : Ligne 397 :


=== Stabilisation ===
=== Stabilisation ===
Les priorités restent les mêmes : l'ABC s'applique également au TCC. Le but est d'optimiser la perfusion et l'oxygénation. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Coralie|nom1=Jacquet|prénom2=Sergio|nom2=Boetto|prénom3=Annick|nom3=Sevely|prénom4=Jean-Christophe|nom4=Sol|titre=Monitoring Criteria of Intracranial Lesions in Children Post Mild or Moderate Head Trauma|périodique=Neuropediatrics|volume=49|numéro=6|date=12 2018|issn=1439-1899|pmid=30223286|doi=10.1055/s-0038-1668138|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30223286/|consulté le=2020-12-23|pages=385–391}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Mark Theodore|nom1=Bayley|prénom2=Marie-Eve|nom2=Lamontagne|prénom3=Ailene|nom3=Kua|prénom4=Shawn|nom4=Marshall|titre=Unique Features of the INESSS-ONF Rehabilitation Guidelines for Moderate to Severe Traumatic Brain Injury: Responding to Users' Needs|périodique=The Journal of Head Trauma Rehabilitation|volume=33|numéro=5|date=2018 Sep/Oct|issn=1550-509X|pmid=30188459|doi=10.1097/HTR.0000000000000428|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30188459/|consulté le=2020-12-23|pages=296–305}}</ref>  
Les priorités restent les mêmes : l'[[ATLS]] s'applique également au TCC. Le but est d'optimiser la perfusion et l'oxygénation. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Coralie|nom1=Jacquet|prénom2=Sergio|nom2=Boetto|prénom3=Annick|nom3=Sevely|prénom4=Jean-Christophe|nom4=Sol|titre=Monitoring Criteria of Intracranial Lesions in Children Post Mild or Moderate Head Trauma|périodique=Neuropediatrics|volume=49|numéro=6|date=12 2018|issn=1439-1899|pmid=30223286|doi=10.1055/s-0038-1668138|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30223286/|consulté le=2020-12-23|pages=385–391}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Mark Theodore|nom1=Bayley|prénom2=Marie-Eve|nom2=Lamontagne|prénom3=Ailene|nom3=Kua|prénom4=Shawn|nom4=Marshall|titre=Unique Features of the INESSS-ONF Rehabilitation Guidelines for Moderate to Severe Traumatic Brain Injury: Responding to Users' Needs|périodique=The Journal of Head Trauma Rehabilitation|volume=33|numéro=5|date=2018 Sep/Oct|issn=1550-509X|pmid=30188459|doi=10.1097/HTR.0000000000000428|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30188459/|consulté le=2020-12-23|pages=296–305}}</ref>  


1) Voies respiratoires (A) et ventilation (B)  
1) Voies respiratoires (A) et ventilation (B)  
Ligne 470 : Ligne 408 :
* Une intubation endotrachéale doit être envisagée dans les situations suivantes :  
* Une intubation endotrachéale doit être envisagée dans les situations suivantes :  
** Ventilation ou échange gazeux inadéquats tels que hypercarbie, hypoxie ou apnée
** Ventilation ou échange gazeux inadéquats tels que hypercarbie, hypoxie ou apnée
** Blessure grave (score GCS = 8)
** Blessure grave (GCS 8)
** Incapacité à protéger les voies respiratoires
** Incapacité à protéger les voies respiratoires
** Patient agité
** Patient agité
Ligne 543 : Ligne 481 :
== Complications ==
== Complications ==
Un traumatisme crânien peut entraîner plusieurs complications notamment : <ref name=":0" />
Un traumatisme crânien peut entraîner plusieurs complications notamment : <ref name=":0" />
* Déficits neurologiques
* {{Complication|nom=Déficits neurologiques|RR=|référence_RR=|RC=}}
* Fuite du LCR
* {{Complication|nom=Fuite du liquide céphalorachidien|RR=|référence_RR=|RC=}}
* Hydrocéphalie
* {{Complication|nom=Hydrocéphalie|RR=|référence_RR=|RC=}}
* Infections
* {{Complication|nom=Infections|RR=|référence_RR=|RC=}}
* Saisies
* {{Complication|nom=Convulsions|RR=|référence_RR=|RC=}}
* Œdème cérébral  
* {{Complication|nom=Œdème cérébral|RR=|référence_RR=|RC=}}
* Thrombose veineuse profonde
* {{Complication|nom=Thrombose veineuse profonde|RR=|référence_RR=|RC=}}
** Le taux est plus élevé chez les patients avec un traumatisme crânien que dans la population générale.
** Le taux est plus élevé chez les patients avec un traumatisme crânien que dans la population générale.
Le traumatisme cérébral a des impacts aigus et longitudinaux. <ref name=":13" />
 
* {{Complication|nom=Hernie cérébrale|RR=|référence_RR=|RC=}}
** Une hernie se produit en raison d'une augmentation de la PIC.
{| class="wikitable"
|+Types de hernie <ref name=":0" /><ref name=":7" />
!Type
!Description
|-
|Hernie uncale (transtentorielle)
|L'uncus est la partie la plus médiale de l'hémisphère et la première structure à se déplacer sous la tente du cervelet. Cela entraîne une compression des fibres parasympathiques fonctionnant avec le troisième nerf crânien, ce qui se manifeste par une pupille Ipsilatérale fixe et dilatée avec hémiparésie controlatérale.
|-
|Hernie centrale
|Une hernie centrale peut être secondaire à des lésions médianes, telles que les lésions des lobes frontaux ou occipitaux ou du sommet. Celle-ci se manifeste par des pupilles ponctuelles bilatérales, le signe de Babinski bilatéraux et une hypertonie musculaire. Les pupilles à point médian fixe suivent avec une hyperventilation prolongée et une posture de décortication.
|-
|Hernie amygdalienne
|Les amygdales cérébelleuses hernient vers le bas à travers le foramen magnum, ce qui comprime le tronc cérébral inférieur et la moelle épinière cervicale supérieure. L'hernie amygdalienne se présente comme suit : myosis, paralysie flasque et mort subite.
|-
|Hernie cérébelleuse ascendante
|Celle-ci se produit lorsque le cervelet se déplace vers le haut à travers l'ouverture de la tente. En clinique, elle se manifeste par un regard vers le bas accompagné d'un myosis et d'une absence de mouvements oculaires verticaux.
|}
* Saignements intracrâniens
** {{Complication|nom=Hématome|RR=|référence_RR=|RC=}} (épidural et sous-dural)
** {{Complication|nom=Hémorragie intraparenchymateuse|RR=|référence_RR=|RC=}}
** {{Complication|nom=Hémorragie sous-arachnoïdienne|RR=|référence_RR=|RC=}}
{| class="wikitable"
|+Présentation clinique des différentes entités <ref name=":17" />
!Entité clinique
!Présentation clinique
|-
|Hématome épidural
|La présentation classique d'un hématome épidural est une perte de conscience après la lésion, suivie d'un intervalle lucide puis d'une détérioration neurologique, mais cette présentation ne survient que chez moins de 20% des patients. Les autres symptômes courants comprennent des céphalées sévères, des nausées, des vomissements, de la léthargie et des convulsions.
|-
|Hématome sous-dural
|Un hématome sous-dural aigu peut se présenter avec des céphalées, des nausées, des vomissements, une altération de l'état mental, des convulsions et une léthargie. Un hématome sous-dural chronique peut se présenter avec des céphalées, des nausées, des vomissements, de la confusion, une diminution de la conscience, une léthargie, des déficits moteurs, une aphasie, des convulsions et des changements de personnalité.
|-
|Hémorragie intraparenchymateuse
|La caractéristique la plus courante est un déficit neurologique focal soudain déterminé par la localisation de l'hémorragie et de l'œdème subséquent. Ceci est souvent associé à une diminution du niveau de conscience. Les autres signes et symptômes courants comprennent des céphalées, des nausées, des vomissements, des convulsions et une pression artérielle diastolique élevée (> 110 mmHg).
 
L'extension du caillot dans les ventricules peut provoquer une hydrocéphalie obstructive qui se manifeste par des céphalées posturales (aggravées en position couchée), un œdème papillaire, des nausées, des vomissements, une diplopie, une confusion et une diminution du niveau de conscience.
|-
|Hémorragie sous-arachnoïdienne
|Une céphalée en coup de tonnerre (mal de tête soudain sévère ou « pire mal de tête de la vie» ) est la présentation classique. D'autres symptômes comprennent des étourdissements, des nausées, des vomissements, une diplopie, des convulsions, une perte de conscience ou une rigidité nucale.
|}
 
Le traumatisme cérébral a des impacts aigus et longitudinaux. <ref name=":13" />  
* Complications à court terme  
* Complications à court terme  
** Le traumatisme cérébral se présente généralement dans un contexte de polytraumatisme, et il peut y avoir un dysfonctionnement ou une défaillance d'autres organes.  
** Le traumatisme cérébral se présente généralement dans un contexte de polytraumatisme, et il peut y avoir un dysfonctionnement ou une défaillance d'autres organes.  

Version du 30 décembre 2020 à 12:50

Traumatisme cranio-cérébral (TCC)
Maladie
Caractéristiques
Signes Rhinorrhée, Contractions musculaires, Altération de l'état de conscience , Lacérations du cuir chevelu, Signe de Battle, Yeux de raton laveur, Hémotympan, Otorrhée, Œdème papillaire, Hémorragie sous-hyaloïde, ... [+]
Symptômes
Confusion, Irritabilité, Nausées, Vertige , Céphalée , Engourdissement, Amnésie, Hallucinations, Altération de l'état de conscience , Troubles de l'élocution, ... [+]
Diagnostic différentiel
Délirium, Hydrocéphalie, Hémorragie sous-arachnoïdienne, Accident vasculaire cérébral, Anévrisme cérébral, Métastases cérébrales, Troubles aigus de la mémoire, Encéphalopathies épileptiques et épileptiformes, Syndromes du lobe frontal, Crises généralisées tonico-cloniques, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q2920572
Spécialités neurologie, neurochirurgie

Page non révisée

Un traumatisme cranio-cérébral (TCC) est une lésion cérébrale d'origine traumatique.

Épidémiologie

Le TCC est une présentation courante dans les services d'urgence, qui représente plus d'un million de visites par an. C'est une cause fréquente de décès et d'invalidité chez les enfants et les adultes. Le TCC est plus fréquent chez les enfants, les adultes jusqu'à 24 ans et ceux de plus de 75 ans. [1][2][3][4][5] Il est 3 fois plus fréquent chez les hommes (78,8%) que chez les femmes (21,2%). [1][6][7] Bien que seulement 10% des TCC surviennent dans la population âgée, ils représentent jusqu'à 50% des décès liés aux TCC. [1]

Les chutes sont la principale cause de TCC, représentant 49% des visites à l'urgence liées au TCC chez les enfants de 0 à 17 ans et 81% chez les adultes de 65 ans et plus. Être frappé par ou contre un objet, les collisions de véhicules à moteur et l'automutilation intentionnelle sont les causes les plus courantes de TCC. Parmi les patients qui nécessitent une hospitalisation pour un TCC, les chutes (52%) et les collisions de véhicules automobiles (20%) sont les causes les plus fréquentes. [8]

La cause la plus fréquente de TCC est les collisions de véhicules à moteur, qui représentent environ 50 à 70% des TCC. Chez les enfants et les adolescents, environ 21% résultent d'activités sportives et récréatives. Il y a environ 235 000 hospitalisations dues à un traumatisme crânien. Les coûts approximatifs directs et indirects liés au TCC se situent entre 48 et 56 milliards de dollars par an. Le taux de mortalité est de 30/100 000, soit environ 50 000 décès chaque année. Environ 50% des patients qui meurent décèdent dans les premières heures. La mortalité commence à augmenter vers 30 ans; il est le plus élevé chez les personnes âgées, les chutes contribuant à un nombre important de traumatismes cérébraux. [6][7]

Étiologie

Un traumatisme cérébral peut résulter de tout ce qui peut provoquer un coup, une bosse, une secousse ou une blessure pénétrante. [8]

Voici une liste non-exhaustive des principales causes de TCC : [1][9][10][11]

  1. blessures liées aux véhicules à moteur
  2. chute
  3. agressions
  4. traumas liés au sport

Les TCC les plus graves résultent de collisions et de chutes de véhicules à moteur. [1]

Physiopathologie

Régulation de la circulation sanguine

Les concepts suivants sont impliqués dans la régulation de la circulation sanguine et doivent être pris en compte : [1]

  1. Doctrine Monroe-Kellie
    • Celle-ci est liée à la compréhension de la dynamique de la pression intracrânienne (PIC). Tout composant individuel de la voûte intracrânienne peut subir des modifications, mais le volume total du contenu intracrânien reste constant puisque l'espace à l'intérieur du crâne est fixe. En d'autres termes, le cerveau a un mécanisme compensatoire pour maintenir un équilibre, favorisant ainsi une PIC normale. Selon cela, le déplacement du liquide céphalo-rachidien (LCR) ou du sang se produit pour maintenir une PIC normale. Une augmentation de la PIC se produira lorsque les mécanismes compensatoires seront épuisés.
  2. Régulation du débit sanguin cérébral (DSC) (autorégulation)
    • Dans des circonstances normales, le cerveau maintient le DSC via une autorégulation qui maintient l'équilibre entre l'apport d'oxygène et le métabolisme. L'autorégulation ajuste la pression de perfusion cérébrale (PPC) de 50 à 150 mmHg. Au-delà de cette plage, l'autorégulation est perdue et le débit sanguin ne dépend que de la pression artérielle. Une lésion cérébrale grave peut perturber l'autorégulation de DSC.
  3. Pression de perfusion cérébrale (PPC)
    • La PPC correspond à la différence entre la pression artérielle moyenne (PAM) et la PIC (PPC = PAM - PIC). La PPC cible est de 55 mmHg à 60 mmHg. Il est à noter qu'une baisse de la PAM chez un patient hypotendu peut faire baisser la PPC. Une PPC minimum doit être maintenu pour éviter les insultes cérébrales. Il dépend de l'âge et se présente comme suit : nourrissons - 50 mmHg, enfants - 60 mmHg et adultes - 70 mmHg.
    • Le DSC est assez sensible à l'oxygène et au dioxyde de carbone. L'hypoxie provoque une vasodilatation et augmente le DSC, ce qui peut aggraver la PIC. L'hypercarbie entraîne également une vasodilatation et peut modifier la PIC via des effets sur le pH du liquide céphalo-rachidien (LCR) et augmente le DSC.
  4. Pression artérielle moyenne (PAM)
    • La PAM à maintenir est de 80 mmHg
      • 60 mmHg = vaisseaux cérébraux dilatés au maximum
      • < 60 mmHg = ischémie cérébrale
      • > 150 mmHg = PIC augmentée
  5. Pression intracrânienne (PIC)
    • La PIC dépend du volume des compartiments suivants :
      • Parenchyme cérébral (< 1300 ml)
      • LCR (100-150 ml)
      • Sang intravasculaire (100-150 ml)
    • La PIC normale dépend de l'âge, mais une valeur supérieure à 20 mmHg entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité et doit être traitée. Il est peut-être plus important de maintenir une PPC adéquate. Le réflexe de Cushing, défini par un triade de symptômes (hypertension, bradycardie et irrégularité respiratoire), peut suivre une augmentation de la PIC.

Classification des TCC

Sur la base du mécanisme, le TCC peut être classé comme suit : [1]

  1. Contondant (le mécanisme le plus courant)
  2. Pénétrant (blessures les plus mortelles)
  3. Blast

Le TCC peut aussi être classé comme blessure primaire et blessure secondaire : [1][12][13][14][15]

  1. Blessure primaire
    • Les blessures primaires comprennent les blessures produites lors de l'impact initial qui provoque le déplacement du cerveau secondaire à un impact direct, à un movement d'accélération-décélération rapide ou à une pénétration. Ces blessures peuvent provoquer des contusions, des hématomes ou des lésions axonales.
    • Il peut ne pas y avoir de lésion visible à l'imagerie et l'imagerie n'est pas toujours indiquée pour évaluer la lésion primaire. Il existe plusieurs types d'hémorragie intracrânienne traumatique, y compris les hématomes épiduraux, les hématomes sous-duraux, les hémorragies intraparenchymateuses, les hémorragies intraventriculaires et les hémorragies sous-arachnoïdiennes. Les lésions axonales diffuses résultent des forces de cisaillement et peuvent provoquer un étirement et une déchirure des axones neuronaux, entraînant des dommages secondaires. Les lésions axonales diffuses ont souvent un impact sur la jonction entre la matière grise et la matière blanche. Il peut également y avoir des blessures coup-contrecoup; une blessure par coup survient sur le site de l'impact, tandis qu'une blessure contrecoup se produit du côté opposé à l'impact d'un mouvement cérébral rapide.
  2. Blessure secondaire / Cascade neurotoxique secondaire
    • Les blessures secondaires comprennent les changements qui se produisent après l'insulte initiale. Cela peut être secondaire à :
      • Hypotension systémique
      • Hypoxie
      • Augmentation de la PIC
    • Dans les heures, les jours et les semaines qui suivent la blessure principale, les dommages initiaux déclenchent de nombreux effets secondaires - les blessures secondaires résultent de plusieurs facteurs. Des changements de calcium et de sodium, des dommages mitochondriaux et la production de radicaux libres se produisent, ce qui peut conduire à l'expansion de la blessure initiale. Il y a une libération de neurotransmetteurs présynaptiques tels que le glutamate, qui activent les récepteurs NMDA. Cette libération entraîne un afflux de sodium et de calcium et un efflux de potassium. La pompe Na+-K+-ATPase tente de rétablir l'équilibre et épuise l'ATP. Le TCC peut également induire des modifications de l'ampleur et de la durée du métabolisme du glucose, avec une augmentation temporaire de l'absorption du glucose suivie d'une dépression du glucose ipsilatérale à la blessure. Les espèces réactives d'oxygène et d'azote peuvent être augmentées dans la période suivant immédiatement une blessure. Ces changements peuvent entraîner des dommages aux axones, une altération de la fonction axonale et la mort neuronale. La sécrétion de cytokines peut contribuer au développement d'un œdème vasogène.

Le TCC peut être classé selon la gravité de l'atteinte également : [16]

Classification des TCC selon la gravité de l'atteinte
Gravité Caractéristiques du TCC
Durée de la perte ou de l’altération de la conscience GCS obtenu à l’urgence ou 30 minutes après le TCC Lésions à l'imagerie

(fracture ou lésion intracrânienne)

Examen neurologique (signes focaux) Amnésie post-traumatique
Léger Entre 0 et 30 minutes 13-15 Peut être positive ou négative Peut être positif Variable, mais ≤ 24 heures
Modéré Généralement entre 30 minutes et 6 heures, mais < 24 heures 9-12 Généralement positive Positif Variable, mais généralement entre 1 et 14 jours
Grave Souvent > 24 heures à plusieurs jours, mais obligatoirement > 6 heures 3-8 Positive Positif Plusieurs semaines

Il est à retenir que la notion de l'altération de la conscience s'applique essentiellement aux TCC légers puisque les TCC modérés ou graves présentent plutôt une perte de conscience initiale.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Certains facteurs de risque prédisposent les individus à subir un TCC : [8]

Questionnaire

Un bon historique concernant la blessure est important : [1]

À plus long terme, de nombreux patients sont aux prises avec des symptômes post-commotionnels persistants, notamment des étourdissements, des problèmes d'équilibre, des difficultés cognitives, des déficits de mémoire, une labilité émotionnelle, de l'anxiété, de la dépression, des troubles du sommeil, des délires, des hallucinations, des changements visuels et des céphalées.

Présentation clinique des différentes entités [17]
Entité clinique Présentation clinique
Hématome épidural La présentation classique d'un hématome épidural est une perte de conscience après la lésion, suivie d'un intervalle lucide puis d'une détérioration neurologique, mais cette présentation ne survient que chez moins de 20% des patients. Les autres symptômes courants comprennent des céphalées sévères, des nausées, des vomissements, de la léthargie et des convulsions.
Hématome sous-dural Un hématome sous-dural aigu peut se présenter avec des céphalées, des nausées, des vomissements, une altération de l'état mental, des convulsions et une léthargie. Un hématome sous-dural chronique peut se présenter avec des céphalées, des nausées, des vomissements, de la confusion, une diminution de la conscience, une léthargie, des déficits moteurs, une aphasie, des convulsions et des changements de personnalité.
Hémorragie intraparenchymateuse La caractéristique la plus courante est un déficit neurologique focal soudain déterminé par la localisation de l'hémorragie et de l'œdème subséquent. Ceci est souvent associé à une diminution du niveau de conscience. Les autres signes et symptômes courants comprennent des céphalées, des nausées, des vomissements, des convulsions et une pression artérielle diastolique élevée (> 110 mmHg).

L'extension du caillot dans les ventricules peut provoquer une hydrocéphalie obstructive qui se manifeste par des céphalées posturales (aggravées en position couchée), un œdème papillaire, des nausées, des vomissements, une diplopie, une confusion et une diminution du niveau de conscience.

Hémorragie sous-arachnoïdienne Une céphalée en coup de tonnerre (mal de tête soudain sévère ou « pire mal de tête de la vie» ) est la présentation classique. D'autres symptômes comprennent des étourdissements, des nausées, des vomissements, une diplopie, des convulsions, une perte de conscience ou une rigidité nucale.

Examen clinique

Évaluation primaire

L'évaluation primaire est conçue pour évaluer et traiter rapidement toute blessure potentiellement mortelle. Il devrait être terminé très rapidement. Les principales causes de décès chez un patient traumatisé sont l'obstruction des voies respiratoires, l'insuffisance respiratoire, l'hémorragie massive et les lésions cérébrales. Par conséquent, ce sont les éléments ciblés lors de l'évaluation primaire. [18]

Dans un contexte de traumatisme, l'évaluation primaire d'un patient suit le protocole de l'ATLS  : [1][8][19][18]

  • Voies respiratoires (Airway)
    • Évaluer la perméabilité des voies respiratoires du patient.
    • Au cours de ces évaluations et interventions, il faut s'assurer que la colonne cervicale est immobilisée et maintenue en ligne.
  • Ventilation (Breathing)
    • Cette évaluation comprend l'examen pulmonaire (Éliminer une atteinte thoracique (ex : déviation trachéale, pneumothorax ouvert)) qui inclut l'inspection et l'auscultation des deux poumons pour identifier les bruits pulmonaires diminués ou asymétriques.
  • Circulation
    • Une circulation adéquate est nécessaire pour l'oxygénation du cerveau et d'autres organes vitaux.
    • Sachant que la perte de sang est la cause la plus fréquente de choc chez les patients traumatisés, l'évaluation doit porter sur le niveau de réactivité, l'hémorragie évidente, la couleur de la peau et le pouls (présence, qualité et fréquence).
      • Les extrémités ou la peau du visage pâles ou cendrées sont un signe avant-coureur d'hypovolémie.
      • Des pouls rapides et filantes dans les carotides ou les artères fémorales sont également préoccupantes pour l'hypovolémie.
      • Le temps de remplissage capillaire peut être utilisé pour évaluer l'adéquation de la perfusion tissulaire.
  • Handicap, soit le dysfonctionnement neurologique (Disability)
    • Une évaluation rapide de l'état neurologique du patient est nécessaire à son arrivée au service des urgences.
    • Chez un patient avec un TCC, cette partie de l'évaluation primaire est hautement significative.
      • Cette examen neurologique doit inclure l'état de conscience du patient et les signes neurologiques qui peuvent être évalués par l’échelle de Glasgow du patient, la taille et la réaction de la pupille et les signes de latéralisation.
    • Échelle de Glasgow (GCS)
      • Si le GCS est diminué en dessous de 8, c'est un signe que le patient peut avoir des réflexes des voies respiratoires réduits les rendant incapables de protéger leurs voies respiratoires; dans ces circonstances, une voie aérienne définitive est requise.
      • Un score maximum de 15 est rassurant et indique le niveau optimal de conscience; tandis qu'un score minimal de 3 signifie un coma profond.
      • Si le patient est intubé, son score verbal devient 1 et son score total doit être suivi d'un T.
Échelle de Glasgow[20][21]
Points Réponse visuelle Réponse verbale Réponse motrice[note 1]
6 - - Obéissance aux ordres simples
5 - Orientée Réponse dirigée à la douleur
4 Ouverture spontanée Confuse Retrait à la douleur (flexion)
3 Ouverture à la demande Inappropriée (mots) Décortication (flexion anormale)
2 Ouverture à la stimulation douloureuse Incompréhensible (sons) Décérébration (extension)
1 Absence d’ouverture Absence de réponse Absence de réponse
NT Non-testable Non-testable Non-testable
  • Contrôle de l'exposition/environnemental (Exposure/environmental control)
    • Le patient doit être complètement déshabillé et exposé, pour s'assurer qu'aucune blessure n'est manquée.
    • Il faut ensuite les recouvrir de couvertures chaudes pour limiter le risque d'hypothermie.

La prise des signes vitaux ainsi que leur monitoring sont essentielles. Une pression différentielle étroite et une tachycardie indiquent un choc hypovolémique dans un contexte de traumatisme jusqu'à preuve du contraire. Les signes vitaux doivent être étroitement surveillés et la réponse aux interventions doit être évaluée. Dans la population âgée, les signes vitaux normaux ne doivent pas être rassurants car les modifications hémodynamiques telles que la tachycardie ou l'hypotension peuvent être retardées. [22]

Évaluation secondaire

L'évaluation secondaire ne doit pas être réalisée avant que les éléments suivants soient abordés : [22]

  • L'évaluation primaire est terminée
  • La réanimation a été initiée
  • Toutes les conditions potentiellement mortelles ont été identifiées et traitées
  • La normalisation des signes vitaux a commencé

L'objectif de l'évaluation secondaire est d'identifier les blessures importantes. Cela implique un examen complet de la tête aux pieds et un deuxième examen des voies respiratoires et des poumons. Tout au long de l'évaluation, les précautions standard en cas d'infections transmises par le sang ou les fluides doivent être observées. [22]

Examen de la tête et du visage

Pour un TCC, l'examen de la tête et du visage sont primordiaux : [8][22][23]

  • La tête doit être examinée pour un hématome du cuir chevelu, une dépression du crâne ou une lacération
  • Le cuir chevelu doit être palpé, car les lacérations du cuir chevelu ne peuvent être identifiées que par une palpation minutieuse.
  • La palpation de l'ensemble des bords osseux du visage, y compris l'orbite, le maxillaire, le nez et la mâchoire, est importante.
  • Le signe de Battle (ecchymoses derrière les oreilles), les yeux de raton laveur (ecchymoses sous les yeux), l'hémotympan (sang derrière le tympan) et l'écoulement du LCR par le nez (rhinorrhée) ou l'oreille (otorrhée) sont des signes de fracture de la base du crâne et sont fortement associés à une hémorragie intracrânienne. La réponse de la pupille, qui est testable chez tous les patients, permet d'orienter le diagnostic différentiel puisqu'une pupille fixe et dilatée d'un côté peut correspondre à une hémorragie et à une hernie ipsilatérales.
  • L'examen fundoscopique de chaque œil est important et doit être effectué pour visualiser la surface rétinienne et les structures associées. Un œdème papillaire (la présence d'un disque optique enflé ou flou) doit être noté. Une hémorragie sous-hyaloïde (prélèvement intraoculaire de sang) peut survenir après un traumatisme crânien direct et doit également être notée.
Examen du cou

La plupart des patients souffrant d'un TCC grave nécessiteront une immobilisation de la colonne cervicale jusqu'à ce que la lésion cervicale soit jugée cliniquement et radiologiquement. [8] Le cou doit être soigneusement inspecté et palpé pendant qu'il est soigneusement immobilisé. Il faut également évaluer s'il y a un gonflement du cou ou une masse pulsatile du cou. Les blessures sous le collier dur peuvent ne pas être évidentes. Il faut considérer une blessure à la colonne cervicale avec un traumatisme contondant jusqu'à preuve du contraire. La colonne cervicale peut être évaluée soit cliniquement en appliquant des règles de décision soit en obtenant des études d'imagerie, telles que des radiographies simples ou un scanner. [22]

Voir examen de la colonne cervicale pour plus d'informations.

Le reste de l'évaluation secondaire comprend l'examen du thorax, de l'abdomen, des extrémités, du bassin et de la peau. [22]

Examen neurologique

Dans le cadre d'un traumatisme, un examen neurologique approfondi est axé sur l'identification et l'évaluation des fonctions des parties vitales du système nerveux central. L’examen se concentre principalement sur l’évaluation de l’état mental du patient, des nerfs crâniens (NC), de l’examen sensoriel, de l’examen moteur et des réflexes. Chez les patients comateux, l'examen consiste à observer le patient de près et à susciter des réflexes pour évaluer le niveau d'entrée cérébrale. Pour les patients présentant un certain niveau de réactivité, les mêmes fonctions basales sont testées, et des éléments supplémentaires d'un examen neurologique standard peuvent être inclus pour évaluer davantage les résultats qui ne peuvent pas être obtenus chez un patient comateux. Des scores GCS en série ou répétés doivent être effectués pour identifier les changements dans la fonction neurologique après une blessure traumatique. [23]

Il faut porter une attention particulière aux signes et symptômes d'une PIC élevée : [1]

Examen de l'état mental

L'examen de l'état mental évalue le niveau de conscience ou de vigilance, ce qui permet ensuite un examen plus détaillé de la fonction cognitive. Un individu avec un niveau normal de conscience est «éveillé» (ou peut être facilement réveillé), «alerte» (répond de manière appropriée aux signaux visuels ou verbaux) et «orienté» (sait qui et où il se trouve et la date approximative et le temps). Une conscience anormale ou déprimée existe sur un continuum allant de la somnolence légère à un état insensible insensible (appelé «coma»). [23] Voir altération de l'état de consciencepour une classification différente du niveau de conscience.

Coordination et démarche

Les tests de marche doivent être effectués chez les patients chez qui une lésion cervicale n'est pas suspectée. Chez les patients avec un TCC, des tests neuropsychiatriques supplémentaires peuvent être nécessaires. [8]

La coordination et la démarche sont généralement testées séparément, car les lésions cérébelleuses peuvent perturber la démarche ou la coordination tout en laissant les autres fonctions motrices relativement intactes. Premièrement, si le patient en est capable, il faut évaluer le patient pendant qu'il marche en portant une attention particulière à la posture, la démarche, les mouvements automatiques coordonnés (bras oscillants) et la capacité à marcher en ligne droite. Le test de Romberg est effectué pour évaluer certaines lésions cérébrales. Le test doigt-nez peut être effectué pour évaluer la coordination. [23]

Examen des nerfs crâniens

Douze nerfs crâniens (NC) sont systématiquement testés dans le cadre de l'examen neurologique. [23]

Examen sensoriel

Cet examen repose en grande partie sur la capacité des patients à rapporter avec précision ce qu'ils ressentent : [23]

  • La surface de la peau doit être systématiquement testée dans les quatre extrémités pour déterminer tout déficit sensoriel.
    • Toucher léger avec un stimulus très léger (ex : coton-tige, léger toucher du doigt)
    • Sensation de douleur : « douleur vive » avec l'extrémité piquante d'une épingle propre et « douleur sourde » avec sa partie arrondie
    • Proprioception au niveau d'une phalange distale
    • Les sensations de température et de vibration ne sont pas testées de toute urgence dans la plupart des situations de traumatisme.
Examen moteur

L'examen moteur comporte plusieurs étapes, y compris l'inspection, la palpation et les tests fonctionnels avec test de tonicité et de force de groupes musculaires individuels : [23]

  • Il faut observer, inspecter et palper pour détecter les anomalies visibles et d'autres signes comme des contractions musculaires, des tremblements ou des mouvements involontaires.
  • Le tonus musculaire est jugé par la palpation des muscles des extrémités et par les mouvements passifs des articulations par l'examinateur.
  • La force musculaire doit être évaluée en fournissant une résistance au mouvement des groupes musculaires dans les deux sens. L'échelle suivante est universellement utilisée pour décrire la force du groupe musculaire :
    • 0/5 : Aucune contraction
    • 1/5 : Scintillement musculaire, mais pas de mouvement
    • 2/5 : Mouvement possible, mais pas contre la gravité (contraction dans le plan horizontal)
    • 3/5 : Mouvement possible contre la gravité, mais pas contre la résistance
    • 4/5 : Mouvement possible contre une certaine résistance
    • 5/5 : Force normale
Examen des réflexes

Les réflexes tendineux sont utilisés pour tester les fibres fonctionnelles sensorielles et motrices d'un niveau rachidien respectif. La réponse doit être comparée des deux côtés en notant toute asymétrie. Les réflexes tendineux, qui comprennent les réflexes bicipital (C5/C6), tricipital (C7), patellaire (L2/L3/L4) et achiléen (S1), peuvent être décrites comme normales, moins réactives (hyporéflexie) ou plus réactives (hyperréflexie). Ils sont souvent évalués selon l'échelle suivante : [23]

  • 0 : Réflexe absent
  • 1+ : Réponse de trace
  • 2+ : Réponse normale
  • 3+ : Réponse rapide
  • 4+ : Clonus non soutenu (mouvements vibratoires répétitifs)
  • 5+ : Clonus soutenu

Examens paracliniques

Imagerie

L'imagerie de la tête est un élément important dans l'investigation d'un TCC : [1][8]

  • Les Radiographies du crâne ne sont utilisées que pour évaluer la présence de corps étrangers, de coups de feu ou de coups de couteau.
  • L'IRM de la tête peut être utile mais prend beaucoup plus de temps à obtenir que la Tomodensitométrie de la tête (TDM). Il peut être indiqué dans le suivi des traumatismes crâniens, mais n'est pas utilisé comme évaluation initiale.
  • La TDM sans contraste est la modalité diagnostique de choix lors de l'évaluation initiale des patients souffrant d'un TCC, car elle est souvent facilement disponible et rapidement disponible.

Tomodensitométrie de la tête

Règle de décision clinique

Chez la population adulte, il existe plusieurs règles de décision clinique, notamment le Canadian Head CT Rule, le New Orleans Head CT Rule et le Nexus II Rule. La règle canadienne la plus connue et la mieux étudiée est peut-être le Canadian Head CT Rule. Les patients auxquels cette règle s'applique sont ceux avec GCS 13 à 15 avec perte de conscience, amnésie suite à un traumatisme crânien ou désorientation témoignée par autrui. Les patients de moins de 16 ans, qui prennent des anticoagulants ou qui ont une crise convulsive après la blessure sont exclus de cette règle de décision. Si le patient est candidat à l’application de la règle et n’a pas de critères de risque élevé ou moyen, la TDM n’est pas une recommandation. La sensibilité de cette règle est de 83 à 100% pour tous les résultats traumatiques intracrâniens et 100% pour les résultats nécessitant une intervention neurochirurgicale. Si l'un des critères de risque moyen est positif, la TDM mérite d'être prise en considération, et si l'un des critères de risque élevé est positif, la règle de décision ne peut exclure le besoin d'imagerie. [8]

Canadian Head CT Rule [8]
Critère O Non
Risque élevé Vomissements ≥ 2 fois +1 0
Âge > 65 ans +1 0
GCS < 15 (2 heures après la blessure) +1 0
Tout signe de fracture de la base du crâne +1 0
Fracture crânienne ouverte ou déprimée soupçonnée +1 0
Risque modéré Mécanisme dangereux (piéton heurté par un véhicule à moteur, occupant éjecté d'un véhicule à moteur, ou de plus de 3 pieds ou de plus de cinq marches) +1 o
Amnésie rétrograde jusqu'à 30 minutes ou plus +1 0

Le New Orleans Head CT Rule a des critères d'inclusion plus stricts, exigeant un âge supérieur à 18 ans et une GCS de 15 chez les patients présentant un traumatisme crânien contondant survenant dans les 24 heures, entraînant une perte de conscience, une amnésie ou une désorientation. Ces règles recommandent une TDM de la tête chez tous les patients présentant au moins 1 des critères énumérés ci-haut. [8]

New Orleans Head CT Rule [8]
Critère Oui Non
Céphalées +1 0
Âge > 60 ans +1 0
Vomissements +1 0
Intoxication médicamenteuse ou alcoolique +1 0
Crise d'épilepsie +1 0
Traumatisme visible au-dessus des clavicules +1 0
Amnésie antérograde persistante (déficit de mémoire à court terme) +1 0

Le Nexus II Rule recommande la TDM dans l'un des cas suivants : âge ≥ 65 ans, signes de fracture du crâne, hématome du cuir chevelu, déficit neurologique, niveau de vigilance altéré, vomissements récurrents ou violents, comportement anormal ou coagulopathie. [8]

Chez les patients pédiatriques, le meilleur outil de décision pour déterminer le besoin de la TDM est la règle de décision du PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network). Cet outil de décision divise les patients en deux groupes initiaux en fonction de l'âge : < 2 ans et ≥ 2 ans. [8]

  • Enfants de moins de 2 ans
    • Ceux qui ont un GCS inférieur à 15, un état mental altéré ou une fracture du crâne palpable doivent subir une TDM. Si l'enfant a une perte de conscience de plus de 5 secondes, un hématome non frontal, un mécanisme grave de blessure ou un comportement anormal selon les parents, alors une TDM peut être envisagée, mais la prise de décision partagée avec les parents doit déterminer si l'observation est à préconiser. S'il ne répond à aucun des critères mentionnés ci-dessus, alors le clinicien peut libérer l'enfant en toute sécurité.
  • Enfants de 2 ans ou plus
    • Ceux qui ont un GCS inférieur à 15, un état mental altéré ou des signes de fracture du crâne basilaire doivent subir une TDM. Si l'enfant a une perte de conscience de plus de 5 secondes, des vomissements récurrents, des céphalées sévères ou un mécanisme grave de blessure, alors il doit soit être observé soit subir une TDM. Si l'enfant ne présente aucun de ces symptômes, le clinicien peut libérer l'enfant en toute sécurité.

Le risque de lésion intracrânienne lorsque les résultats de la règle de décision clinique sont négatifs est inférieur à 1%. [1]

Trouvailles à la tomodensitométrie

Voici une liste non-exhaustive des trouvailles possibles à la TDM de la tête selon les différentes complications : [24][17][25]

  • hématome épidural
    • La présentation classique est une masse biconvexe ou en forme de lentille sur la TDM cérébrale, en raison de la capacité limitée du sang à se dilater dans la fixation fixe de la dure-mère aux sutures crâniennes. Les hématomes épidurales ne traversent pas les lignes de suture.
  • hématome sous-dural
    • Un hématome sous-dural aigu est généralement hyperdense, le sous-dural chronique étant hypodense. Un sous-dural subaigu peut être isodense pour le cerveau et plus difficile à identifier.
  • hémorragie intraparenchymateuse
    • À la TDM, elle se présente comme une zone d'hyperdensité dans le parenchyme avec une hypodensité environnante qui indiquerait un œdème périvasculaire.
    • Sur une TDM de contraste, un signal hyperdense dans un hématome peut indiquer un saignement actif et est familièrement connu sous le nom de « signe ponctuel ».
  • hémorragie sous-arachnoïdienne
    • L'hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë est généralement hyperdense à la TDM.
  • augmentation de la pression intracrânienne
    • À la TDM, il est possible d'observer une atténuation des sulci et gyri et une mauvaise démarcation entre la matière grise la matière blanche. L'augmentation de la PIC peut entraîner une hernie cérébrale.

Études de laboratoire

Des études de laboratoire peuvent être envisagées, y compris la formule sanguine complète, la glycémie, les électrolytes, les tests de fonction rénale et tests de fonction hépatique, le profil de coagulation et le gaz artériel. L'obtention ou les études de laboratoire utiles peuvent dépendre de la gravité de la blessure ou du polytraumatisme associé. [8]

Diagnostic différentiel

S'il y a une blessure connue, le diagnostic différentiel comprend notamment une commotion cérébrale, une hémorragie intracrânienne et une lésion axonale diffuse. [8]

Le diagnostic différentiel d'un TCC peut cependant comprendre plusieurs autres entités cliniques dont : [1]

  • AVC de la circulation antérieure
  • Métastases cérébrales
  • Anévrisme cérébral
  • États confusionnels et troubles aigus de la mémoire
  • Prise en charge émergente de l'hémorragie sous-arachnoïdienne
  • Encéphalopathies épileptiques et épileptiformes
  • Syndromes du lobe frontal
  • Crises généralisées tonico-cloniques
  • Hydrocéphalie
  • Maladies à prions
  • Troubles psychiatriques associés à l'épilepsie
  • Empyème sous-dural
  • Épilepsie du lobe temporal

Traitement

Stabilisation

Les priorités restent les mêmes : l'ATLS s'applique également au TCC. Le but est d'optimiser la perfusion et l'oxygénation. [1][5][26][27]

1) Voies respiratoires (A) et ventilation (B)

  • Identifiez toute condition susceptible de compromettre les voies respiratoires, telle que le pneumothorax.
  • Pour la sédation, utiliser des agents à action brève ayant un effet minimal sur la pression artérielle ou sur la PIC :
    • Agents d'induction : étomidate ou propofol
    • Agents paralytiques : Succinylcholine ou Rocuronium
  • Une intubation endotrachéale doit être envisagée dans les situations suivantes :
    • Ventilation ou échange gazeux inadéquats tels que hypercarbie, hypoxie ou apnée
    • Blessure grave (GCS ≤ 8)
    • Incapacité à protéger les voies respiratoires
    • Patient agité
    • Besoin de transport du patient
  • Si l'intubation est indiquée, alors le rachis cervical doit être maintenu en ligne pendant la procédure.
  • L'intubation nasotrachéale doit être évitée chez les patients présentant un traumatisme facial ou une fracture du crâne basilaire.
  • Les cibles des signes vitaux sont :
    • Saturation en O2 > 90%
    • PaO2 > 60 mmHg
    • PCO2 entre 35 et 45 mmHg

2) Circulation (C)

  • Il faut éviter l'hypotension et retenir qu'une pression artérielle normale peut ne pas être adéquate pour maintenir un débit et une PPC adéquats si la PIC est élevée.
  • Les cibles des signes vitaux sont :
    • Pression artérielle systolique > 90 mmHg
    • PAM > 80 mmHg
  • Un TCC isolé ne provoque généralement pas d'hypotension. Il faut donc rechercher une autre cause si le patient est en état de choc.

Mesures générales

Il existe des mesures générales à considérer dans la prise en charge d'un patient avec un TCC : [1]

  1. Position de la tête : Soulever la tête du lit et maintenir la tête en position médiane à 30o permettent d'améliorer le flux sanguin cérébral en améliorant le drainage veineux cérébral. Un volume sanguin cérébral inférieur (CBV) peut abaisser la PIC.
  2. Contrôle de la température : La fièvre doit être évitée car elle augmente la demande métabolique cérébrale et affecte la PIC.
  3. Prophylaxie des convulsions : Les convulsions doivent être évitées, car elles peuvent aggraver les lésions du SNC en augmentant les besoins métaboliques et peuvent potentiellement augmenter la PIC. Il est recommandée d'envisager l'administration de la fosphénytoïne à une dose de charge de 20 mg/kg. Le recours à un anticonvulsivant doit se faire uniquement lorsque cela est nécessaire puisqu'il peut inhiber la récupération cérébrale.
  4. Gestion des fluides : L'objectif est d'atteindre l'euvolémie, ce qui aidera à maintenir une perfusion cérébrale adéquate. L'hypovolémie chez les patients traumatisés crâniens est nocive. Un liquide isotonique tel qu'une solution saline normale ou du Ringer Lactate doit être utilisé. Les fluides hypotoniques doivent être évités.
  5. Surveillance de la PIC : La plage de référence pour un CIP normal est de 2 à 15 mmHg. De plus, la forme d'onde du tracé est importante.
  6. Hyperventilation : L'objectif est de maintenir la PaCO entre 35 et 45 mmHg. Une hyperventilation judicieuse aide à réduire la PaCO2 et provoque une vasoconstriction cérébrale. Il faut éviter l'hypercarbie, soit une PaCO2 > 45 mmHg pouvant provoquer une vasodilatation et augmenter la PIC.
  7. Mannitol : Il est un diurétique osmotique puissant permettant de réduire la PIC et d'améliorer le flux sanguin cérébral, la PPC et le métabolisme cérébral. Le début de l'action est dans les 30 minutes. Sa durée de l'action est de deux à huit heures et la dose recommandée est de 0,25 à 1 g/kg (maximum: 4 g/kg/jour). Il faut éviter une hypernatrémie à > 145 mEq/L.
  8. Solution saline hypertonique : Elle peut être utilisée hez les patients hypotendus ou les patients qui ne sont pas suffisamment réanimés. La dose à donner est de 250 mL sur 30 minutes. L'osmolalité sérique et la sodium sérique doivent être surveillées.
  9. Sédation : Envisager la sédation, car l'agitation et l'activité musculaire peuvent augmenter la PIC.
    • Fentanyl : sans danger chez les patients intubés
    • Propofol : agent à courte durée d'action avec de bonnes propriétés sédatives, potentiel d'abaisser la PIC, risque possible d'hypotension et d'acidose mortelle
    • Versé : sédatif, anxiolytique, hypotension possible
    • Kétamine : à éviter car cela peut augmenter la PIC
    • Relaxants musculaires : le vécuronium ou le rocuronium sont les meilleures options pour l'intubation; la succinylcholine est à éviter car la PIC peut augmenter avec les fasciculations

Prévention des lésions cérébrales secondaires

Cela peut être réalisé de la manière suivante : [1]

  • Maintenir les voies respiratoires et la ventilation
  • Maintenir la PPC
  • Prévenir les blessures secondaires (en reconnaissant et en traitant l'hypoxie, l'hypercapnie ou l'hypoperfusion)
  • Évaluer et gérer l'augmentation de la PIC
  • Obtenir une consultation neurochirurgicale urgente pour les lésions de masse intracrânienne
  • Identifier et traiter d'autres blessures ou conditions potentiellement mortelles (si elles existent)
  • Maintenir une pression artérielle systémique relativement plus élevée en cas d'augmentation de la PIC et/ou de perte d'autorégulation de la circulation cérébrale.

Prise en charge des blessures cérébrales

Outre les mesures de stabilisation du patient et les mesures générales entreprises pour favoriser le pronostic du patient, il existe des principes spécifiques à suivre pour les différentes entités cliniques pouvant accompagner un TCC : [17]

Prise en charge des différentes entités cliniques
Entité clinique Prise en charge
Hématome épidural Le traitement définitif est une évacuation de l'hématome et l'arrêt de la source de saignement. Certains hématomes épiduraux plus petits peuvent être traités de manière non chirurgicale et surveillés de près pour leur résolution.
Hématome sous-dural Une consultation immédiate en neurochirurgie doit être obtenue, car une intervention chirurgicale d'urgence peut être nécessaire pour évacuer l'hématome. Le traitement définitif des hématomes sous-duraux est une évacuation mais, en fonction de la taille et de l'emplacement des hématomes sous-duraux, certains peuvent être surveillés pour la résolution. Les options de prise en charge non chirurgicale comprennent l'imagerie répétée et l'observation avec des évaluations neurologiques fréquentes.
Hémorragie intraparenchymateuse Une consultation précoce avec la neurochirurgie doit être envisagée. Les options de traitement sont variables et comprennent l'évacuation chirurgicale agressive, la craniectomie, la dissolution par cathéter ou l'observation. L'évacuation chirurgicale est controversée pour certaines formes d'hémorragie intraparenchymateuse. Les hémorragies plus petites et non opérables peuvent être prises en charge médicalement par le contrôle de la pression artérielle, par l'inversion des agents anticoagulants ou antiplaquettaires et par des stratégies neuroprotectrices pour prévenir et/ou atténuer les lésions cérébrales secondaires.
Hémorragie sous-arachnoïdienne Une consultation précoce avec la neurochirurgie doit être envisagée. Si le patient est sous anticoagulant ou antiplaquettaire, il convient d'envisager d'inverser leurs effets. Les soins sont généralement conservateurs avec des évaluations précises des signes vitaux et de l'état neurologique. Chez les patients obnubilés, il peut être nécessaire d'avoir un moniteur de pression intracrânienne (ICP) et/ou un drain ventriculaire externe (EVD). Les patients doivent être surveillés pour une hydrocéphalie ou un oedème cérébral. Une nouvelle imagerie peut vérifier l'amélioration de l'hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique.

Congé

La majorité des traumatismes crâniens sont légers. Ces patients peuvent être libérés après un examen neurologique normal, car le risque de développer une lésion intracrânienne est minime. Il faut cependant envisager d'observer au moins 4 à 6 heures si aucune imagerie n'a été obtenue. L'hospitalisation doit être envisagée s'il y a au moins un facteur de risque, tels un trouble de saignement, la prise de traitement anticoagulant ou antiplaquettaire, ou un antécédent de procédure neurochirurgicale. [1]

Complications

Un traumatisme crânien peut entraîner plusieurs complications notamment : [1]

Types de hernie [1][19]
Type Description
Hernie uncale (transtentorielle) L'uncus est la partie la plus médiale de l'hémisphère et la première structure à se déplacer sous la tente du cervelet. Cela entraîne une compression des fibres parasympathiques fonctionnant avec le troisième nerf crânien, ce qui se manifeste par une pupille Ipsilatérale fixe et dilatée avec hémiparésie controlatérale.
Hernie centrale Une hernie centrale peut être secondaire à des lésions médianes, telles que les lésions des lobes frontaux ou occipitaux ou du sommet. Celle-ci se manifeste par des pupilles ponctuelles bilatérales, le signe de Babinski bilatéraux et une hypertonie musculaire. Les pupilles à point médian fixe suivent avec une hyperventilation prolongée et une posture de décortication.
Hernie amygdalienne Les amygdales cérébelleuses hernient vers le bas à travers le foramen magnum, ce qui comprime le tronc cérébral inférieur et la moelle épinière cervicale supérieure. L'hernie amygdalienne se présente comme suit : myosis, paralysie flasque et mort subite.
Hernie cérébelleuse ascendante Celle-ci se produit lorsque le cervelet se déplace vers le haut à travers l'ouverture de la tente. En clinique, elle se manifeste par un regard vers le bas accompagné d'un myosis et d'une absence de mouvements oculaires verticaux.
Présentation clinique des différentes entités [17]
Entité clinique Présentation clinique
Hématome épidural La présentation classique d'un hématome épidural est une perte de conscience après la lésion, suivie d'un intervalle lucide puis d'une détérioration neurologique, mais cette présentation ne survient que chez moins de 20% des patients. Les autres symptômes courants comprennent des céphalées sévères, des nausées, des vomissements, de la léthargie et des convulsions.
Hématome sous-dural Un hématome sous-dural aigu peut se présenter avec des céphalées, des nausées, des vomissements, une altération de l'état mental, des convulsions et une léthargie. Un hématome sous-dural chronique peut se présenter avec des céphalées, des nausées, des vomissements, de la confusion, une diminution de la conscience, une léthargie, des déficits moteurs, une aphasie, des convulsions et des changements de personnalité.
Hémorragie intraparenchymateuse La caractéristique la plus courante est un déficit neurologique focal soudain déterminé par la localisation de l'hémorragie et de l'œdème subséquent. Ceci est souvent associé à une diminution du niveau de conscience. Les autres signes et symptômes courants comprennent des céphalées, des nausées, des vomissements, des convulsions et une pression artérielle diastolique élevée (> 110 mmHg).

L'extension du caillot dans les ventricules peut provoquer une hydrocéphalie obstructive qui se manifeste par des céphalées posturales (aggravées en position couchée), un œdème papillaire, des nausées, des vomissements, une diplopie, une confusion et une diminution du niveau de conscience.

Hémorragie sous-arachnoïdienne Une céphalée en coup de tonnerre (mal de tête soudain sévère ou « pire mal de tête de la vie» ) est la présentation classique. D'autres symptômes comprennent des étourdissements, des nausées, des vomissements, une diplopie, des convulsions, une perte de conscience ou une rigidité nucale.

Le traumatisme cérébral a des impacts aigus et longitudinaux. [8]

  • Complications à court terme
    • Le traumatisme cérébral se présente généralement dans un contexte de polytraumatisme, et il peut y avoir un dysfonctionnement ou une défaillance d'autres organes.
    • Les patients peuvent présenter des troubles cognitifs et des troubles du traitement sensoriel.
    • Les patients peuvent présenter des fuites de LCR et des lésions vasculaires ou neuronales.
    • Les crises convulsives peuvent se présenter immédiatement ou tardivement. Il peut y avoir une augmentation transitoire ou persistante de la PIC due à une hémorragie aiguë ou à un œdème vasogénique, pouvant entraîner une hernie. La mort cérébrale est la conséquence la plus grave.
  • Complications à long terme
    • Le syndrome post-commotionnel est fréquent et les divers facteurs y contribuant comprennent des antécédents de troubles neurologiques, des diagnostics psychiatriques, de la toxicomanie, un soutien social insuffisant et la gravité de la blessure initiale.
    • Le syndrome post-commotionnel peut comprendre des troubles du sommeil (souvent dû à des troubles respiratoires du sommeil), des difficultés de concentration, de l'irritabilité pouvant aller jusqu'à un comportement agressif, de la fatigue, des troubles de mémoire, des céphalées, des difficultés à penser, des étourdissements, des changements de vision et une sensibilité à la lumière.
    • Les troubles psychiatriques pour lesquels les patients présentent un risque accru comprennent la dépression, le trouble bipolaire, l'anxiété, le trouble de stress post-traumatique, la schizophrénie et le trouble panique. Les patients peuvent présenter un risque accru de toxicomanie.

Évolution

Le pronostic après un traumatisme crânien dépend de nombreux facteurs. Le GCS initial fournit des informations sur le pronostic; le score moteur est l'élément le plus prédictif. Les patients avec un GCS inférieur à 8 à la présentation ont une mortalité élevée. Un âge avancé, une comorbidité, une détresse respiratoire et un état comateux sont également associés à un mauvais pronostic. L'hyperglycémie et une température élevée, qui peut augmenter la PIC via une hausse de la demande métabolique et de la libération de glutamate, peuvent aggraver le pronostic. Une crise d'épilepsie prolongée peut aggraver les lésions cérébrales secondaires.[1]

Les patients qui ont souffert d'un quelconque degré de TCC sont à risque de symptômes post-commotionnels à long terme, y compris des changements de personnalité, de labilité émotionnelle ou de dépression, des troubles de la mémoire ou de la capacité de concentration, ou des changements de sensation (changements visuels ou auditifs). [8]

Prévention

La prévention est essentielle aux traumatismes cérébraux. Les collisions de véhicules à moteur, la cause la plus fréquente de traumatisme crânien, ne sont pas toujours évitables. Cependant, certaines mesures peuvent être prises pour réduire les risques, notamment le port de la ceinture de sécurité, la non-conduite sous l'influence de drogues ou d'alcool et l'utilisation de sièges d'appoint appropriés pour les enfants en fonction de l'âge. Les cyclistes et les motocyclistes devraient être encouragés à porter un casque. Il existe des recherches actives sur les traumatismes crâniens récurrents dans le sport. Chez un patient qui a déjà subi un traumatisme crânien, il est important de ne pas reprendre ses activités tant qu'il ne s'est pas amélioré. Un traumatisme cérébral récurrent peut exposer les patients à des symptômes à vie, et il peut y avoir des effets cumulatifs et permanents. Chez les patients qui ont déjà subi une blessure, la récupération post-traumatique est un processus difficile de récupération physique, mentale et émotionnelle. Les complications neurologiques et psychiatriques sont courantes. La prévention du suicide chez les patients qui ont subi un traumatisme crânien est également importante et les patients doivent toujours être encouragés à demander de l'aide. [8]

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 et 1,20 Faizan Shaikh et Muhammad Waseem, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613604, lire en ligne)
  2. Mahyar Mohammadifard, Kazem Ghaemi, Hamed Hanif et Gholamreza Sharifzadeh, « Marshall and Rotterdam Computed Tomography scores in predicting early deaths after brain trauma », European Journal of Translational Myology, vol. 28, no 3,‎ , p. 7542 (ISSN 2037-7452, PMID 30344974, Central PMCID 6176390, DOI 10.4081/ejtm.2018.7542, lire en ligne)
  3. Sanjeev Lalwani, Fahmi Hasan, Surbhi Khurana et Purva Mathur, « Epidemiological trends of fatal pediatric trauma: A single-center study », Medicine, vol. 97, no 39,‎ , e12280 (ISSN 1536-5964, PMID 30278499, Central PMCID 6181455, DOI 10.1097/MD.0000000000012280, lire en ligne)
  4. Andrea L. C. Schneider, Dan Wang, Geoffrey Ling et Rebecca F. Gottesman, « Prevalence of Self-Reported Head Injury in the United States », The New England Journal of Medicine, vol. 379, no 12,‎ 09 20, 2018, p. 1176–1178 (ISSN 1533-4406, PMID 30231228, Central PMCID 6252182, DOI 10.1056/NEJMc1808550, lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 Tor Brommeland, Eirik Helseth, Mads Aarhus et Kent Gøran Moen, « Best practice guidelines for blunt cerebrovascular injury (BCVI) », Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, vol. 26, no 1,‎ , p. 90 (ISSN 1757-7241, PMID 30373641, Central PMCID 6206718, DOI 10.1186/s13049-018-0559-1, lire en ligne)
  6. 6,0 et 6,1 (en) John D. Corrigan, Anbesaw W. Selassie et Jean A. (Langlois) Orman, « The Epidemiology of Traumatic Brain Injury: », Journal of Head Trauma Rehabilitation, vol. 25, no 2,‎ , p. 72–80 (ISSN 0885-9701, DOI 10.1097/HTR.0b013e3181ccc8b4, lire en ligne)
  7. 7,0 et 7,1 (en) John Bruns et W. Allen Hauser, « The Epidemiology of Traumatic Brain Injury: A Review: EPIDEMIOLOGY OF TRAUMATIC BRAIN INJURY », Epilepsia, vol. 44,‎ , p. 2–10 (DOI 10.1046/j.1528-1157.44.s10.3.x, lire en ligne)
  8. 8,00 8,01 8,02 8,03 8,04 8,05 8,06 8,07 8,08 8,09 8,10 8,11 8,12 8,13 8,14 8,15 8,16 8,17 et 8,18 Jenna M. Lizzo et Muhammad Waseem, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31751082, lire en ligne)
  9. Simona Portaro, Antonino Naro, Vincenzo Cimino et Giuseppa Maresca, « Risk factors of transient global amnesia: Three case reports », Medicine, vol. 97, no 41,‎ , e12723 (ISSN 1536-5964, PMID 30313071, Central PMCID 6203523, DOI 10.1097/MD.0000000000012723, lire en ligne)
  10. Firooz Salehpour, Amir Mohammad Bazzazi, Javad Aghazadeh et Amin Valizadeh Hasanloei, « What do You Expect from Patients with Severe Head Trauma? », Asian Journal of Neurosurgery, vol. 13, no 3,‎ , p. 660–663 (ISSN 1793-5482, PMID 30283522, Central PMCID 6159042, DOI 10.4103/ajns.AJNS_260_16, lire en ligne)
  11. (en) « Traumatic Brain Injury (TBI) », sur Merck Manuals Professional Edition, (consulté le 22 décembre 2020)
  12. (en) M. Prins, T. Greco, D. Alexander et C. C. Giza, « The pathophysiology of traumatic brain injury at a glance », Disease Models & Mechanisms, vol. 6, no 6,‎ , p. 1307–1315 (ISSN 1754-8403 et 1754-8411, PMID 24046353, Central PMCID PMC3820255, DOI 10.1242/dmm.011585, lire en ligne)
  13. (en) Ann C. Mckee et Daniel H. Daneshvar, Handbook of Clinical Neurology, vol. 127, Elsevier, (ISBN 978-0-444-52892-6, PMID 25702209, DOI 10.1016/b978-0-444-52892-6.00004-0, lire en ligne), p. 45–66
  14. (en) Kosaku Kinoshita, « Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care », Journal of Intensive Care, vol. 4, no 1,‎ , p. 29 (ISSN 2052-0492, PMID 27123305, Central PMCID PMC4847183, DOI 10.1186/s40560-016-0138-3, lire en ligne)
  15. (en) Kimberly A. Allen, « Pathophysiology and Treatment of Severe Traumatic Brain Injuries in Children: », Journal of Neuroscience Nursing, vol. 48, no 1,‎ , p. 15–27 (ISSN 0888-0395, PMID 26720317, Central PMCID PMC4698894, DOI 10.1097/JNN.0000000000000176, lire en ligne)
  16. Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Traumatisme craniocérébral léger. Rapport rédigé par Catherine Truchon, Fanny Guérin, Marie-Andrée Ulysse et Geneviève Martin. Québec, Qc : INESSS; 2018. 115 p.
  17. 17,0 17,1 17,2 et 17,3 Steven Tenny et William Thorell, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262016, lire en ligne)
  18. 18,0 et 18,1 Jason H. Planas, Muhammad Waseem et David F. Sigmon, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613551, lire en ligne)
  19. 19,0 et 19,1 (en) « Brain Herniation », sur Merck Manuals Profesionnal Edition, (consulté le 22 décembre 2020)
  20. (en) G. Teasdale et B. Jennett, « Assessment and prognosis of coma after head injury », Acta Neurochirurgica, vol. 34, no 1-4,‎ 1976-03-xx, p. 45–55 (ISSN 0001-6268 et 0942-0940, DOI 10.1007/BF01405862, lire en ligne)
  21. American College of Surgeons. Committee on Trauma, Advanced trauma life support : student course manual, (ISBN 978-0-9968262-3-5 et 0-9968262-3-8, OCLC 1042565974, lire en ligne)
  22. 22,0 22,1 22,2 22,3 22,4 et 22,5 Michael R. Zemaitis, Jason H. Planas et Muhammad Waseem, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722931, lire en ligne)
  23. 23,0 23,1 23,2 23,3 23,4 23,5 23,6 et 23,7 Andrew Clark, Joe M Das et Fassil B. Mesfin, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29939692, lire en ligne)
  24. Ali Khairat et Muhammad Waseem, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30085524, lire en ligne)
  25. Devika Rajashekar et John W. Liang, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31971743, lire en ligne)
  26. Coralie Jacquet, Sergio Boetto, Annick Sevely et Jean-Christophe Sol, « Monitoring Criteria of Intracranial Lesions in Children Post Mild or Moderate Head Trauma », Neuropediatrics, vol. 49, no 6,‎ , p. 385–391 (ISSN 1439-1899, PMID 30223286, DOI 10.1055/s-0038-1668138, lire en ligne)
  27. Mark Theodore Bayley, Marie-Eve Lamontagne, Ailene Kua et Shawn Marshall, « Unique Features of the INESSS-ONF Rehabilitation Guidelines for Moderate to Severe Traumatic Brain Injury: Responding to Users' Needs », The Journal of Head Trauma Rehabilitation, vol. 33, no 5,‎ 2018 sep/oct, p. 296–305 (ISSN 1550-509X, PMID 30188459, DOI 10.1097/HTR.0000000000000428, lire en ligne)


Erreur de référence : Des balises <ref> existent pour un groupe nommé « note », mais aucune balise <references group="note"/> correspondante n’a été trouvée

Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.

Fait partie de la présentation clinique de ...

Est une complication de ...