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L'[[aorte]] a certaines régions fixes, en particulier l'[[Arc aortique|arc aortique]] (à l'entrée thoracique par les [[Vaisseaux brachiocéphaliques|vaisseaux brachiocéphaliques]]). Les parties restantes, soit l'aorte [[Aorte ascendante|ascendante]] et [[Aorte descendante|descendante]], sont relativement libres d'attache anatomique et donc, plus mobile. Ces parties de mobilité différente peuvent amener une répartition inégale des forces de cisaillement entre l'arc relativement fixe et les régions mobiles avec des contraintes importantes aux sites d'attache de l'aorte, en particulier au niveau de la [[Racine aortique|racine aortique]] et de l'[[Isthme aortique|isthme aortique]].<ref name=":0" />
L'[[aorte]] a certaines régions fixes, en particulier l'[[Arc aortique|arc aortique]] ancré à l'anneau valvulaire aortique, le ligament artériel et l'hiatus diaphragmatique<ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Smith, Charles E., 1956-|titre=Trauma anesthesia|éditeur=Cambridge University Press|date=2008|isbn=978-0-511-41525-8|isbn2=0-511-41525-7|isbn3=978-0-521-87058-0|oclc=247062610|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/247062610|consulté le=2021-01-10}}</ref>. Les parties restantes, soit l'aorte [[Aorte ascendante|ascendante]] et [[Aorte descendante|descendante]], sont relativement libres d'attache anatomique et donc, plus mobile. Ces parties de mobilité différente peuvent amener une répartition inégale des forces de cisaillement entre l'arc relativement fixe et les régions mobiles avec des contraintes importantes aux sites d'attache de l'aorte, en particulier au niveau de la [[Racine aortique|racine aortique]] et de l'[[Isthme aortique|isthme aortique]].<ref name=":0" />
[[Fichier:Aorta segments.jpg|vignette|446x446px|Visualisation anatomique de l'aorte]]
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* <u>déchirure intimale</u>: le mécanisme de la blessure est principalement la rupture de l'adventice.
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* <u>hématome médiastinal</u>: étant donné que la lésion aortique traumatique diffère de la lésion aortique spontanée en ce qui concerne l'implication de plusieurs couches de l'aorte, l'hématome médiastinal se développe généralement à la suite d'un traumatisme.
* <u>hématome médiastinal</u>: étant donné que la lésion aortique traumatique diffère de la lésion aortique spontanée en ce qui concerne l'implication de plusieurs couches de l'aorte, l'hématome médiastinal se développe généralement à la suite d'un traumatisme.
* <u>transsection de l'aorte</u>: la rupture complète de l'aorte, y compris la couche adventice et le tissu conjonctif périadventitiel, entraîne une [[exsanguination]] immédiate et habituellement une mort rapide.  
* <u>transsection de l'aorte</u>: la rupture complète de l'aorte, y compris la couche adventice et le tissu conjonctif périadventitiel, entraîne une [[exsanguination]] immédiate et habituellement une mort rapide chez 90% des traumatisés avant le transport hospitalier.  


Attention, une rupture retardée de l'adventice peut survenir au cours de l'évaluation et de l'hospitalisation''.<ref name=":0" />''
Attention, une rupture retardée de l'adventice peut survenir au cours de l'évaluation et de l'hospitalisation''.<ref name=":0" />''
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* [[Hypotension (signe clinique)|hypotension]]
* état hyper-dynamique avec tachycardie et hypertension causé par la douleur, l'anxiété et l'hypoxie tissulaire
* [[Hypotension (signe clinique)|hypotension]] et tachycardie secondaire à une hémorragie interne
* signes externes de traumatisme  des marques de volant au niveau du thorax ou un signe de la ceinture de sécurité au niveau de l'abdomen
* signes externes de traumatisme  des marques de volant au niveau du thorax ou un signe de la ceinture de sécurité au niveau de l'abdomen
* altération de l'état de conscience
* altération de l'état de conscience
* [[Pseudo-coarctation]]: augmentation de la pression artérielle dans les membres supérieurs et baisse de la pression artérielle dans les membres inférieurs
* [[Pseudo-coarctation]]: augmentation de la pression artérielle dans les membres supérieurs et baisse de la pression artérielle dans les membres inférieurs
* une différence peut exister entre les pressions sanguines dans chaque bras
* une différence peut exister entre les pressions sanguines dans chaque bras
* les pouls fémoraux peuvent être diminués ou absents
* les pouls fémoraux peuvent être diminués ou absents par transsection ou dissection distale
* nouveau [[Souffle cardiaque (situation clinique)|souffle cardiaque]] non connu auparavant.
* nouveau [[Souffle cardiaque (situation clinique)|souffle cardiaque]] non connu auparavant  
* Infarctus du myocarde, tamponnade péricardique ou insuffisance valvulaire aortique par dissection proximale


== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==

Version du 10 janvier 2021 à 13:31

Traumatisme contondant de l'aorte
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques Radiographie pulmonaire, Angiographie par tomodensitométrie, Angiogramme aortique avec produit de contraste, Échocardiographie transoesophagienne
Informations
Terme anglais Aortic trauma
Autres noms Lésion aortique traumatique
Spécialités Chirurgie cardiaque, médecine d'urgence

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Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Un traumatisme aortique est une blessure à l'aorte thoracique ou à l'aorte abdominale survenant lors d'un traumatisme contondant ou d'un traumatisme pénétrant. La blessure aortique est l'une des affections les plus urgentes et potentiellement mortelles en cas de traumatisme.[1][2][3][4]

Épidémiologie

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Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
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Commentaires:
 
  • Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque.
  • Le pronostic est présenté dans cette section, le cas échéant (contrairement aux pages de maladie).
Exemple:
 
Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.

Le traumatisme aortique représente la deuxième cause de décès la plus fréquente chez les patients présentant un traumatisme contondant (le traumatisme crânien étant le plus fréquent). Il est associé à un taux de mortalité et de morbidité d'environ 30% au cours des 24 premières heures. Également, plus de 80% des blessés aortiques meurent sur les lieux de l'accident. Parmi tous les décès à la suite de collisions de véhicules à moteur, jusqu'à 15% sont attribuables à des blessures à l'aorte thoracique.[4]

Étiologies

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Description:
  • Cette section décrit les étiologies de l'approche clinique, c'est-à-dire ce qui cause la situation couverte dans la page d'approche clinique (ex. polype intestinal pour l'hémorragie digestive basse).
  • Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Ne pas ajouter de section Diagnostic différentiel à la page de type Approche clinique. La présente section couvre déjà les maladies qui provoquent l'approche clinique dont il est question sur cette page. Par définition, une page d'approche clinique ne contient pas de diagnostic différentiel, mais bien des étiologies.
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  • Si la liste à puce est utilisée, elle est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
  • la diverticulose [Étiologie]
  • la colite ischémique [Étiologie]
  • le cancer colorectal [Étiologie]
  • le polype intestinal [Étiologie].

Les étiologies du traumatisme aortique peuvent être divisées en deux sections:[4][5]

  1. traumatisme contondant (le plus courant) :
    • accidents de véhicules motorisés à haute vitesse
    • chute d'une grande hauteur
  2. traumatisme pénétrant :
    • coups de couteau
    • arme à feu
    • empalement

Physiopathologie

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Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

L'aorte a certaines régions fixes, en particulier l'arc aortique ancré à l'anneau valvulaire aortique, le ligament artériel et l'hiatus diaphragmatique[6]. Les parties restantes, soit l'aorte ascendante et descendante, sont relativement libres d'attache anatomique et donc, plus mobile. Ces parties de mobilité différente peuvent amener une répartition inégale des forces de cisaillement entre l'arc relativement fixe et les régions mobiles avec des contraintes importantes aux sites d'attache de l'aorte, en particulier au niveau de la racine aortique et de l'isthme aortique.[4]

Visualisation anatomique de l'aorte

Sites de blessures les plus courants

Les sites de blessure les plus courants sont les suivants : [4]

  • isthme aortique
  • distal à l'origine de l'artère sous-clavière gauche. C'est la zone de transition entre l'arc aortique relativement fixe et l'aorte mobile descendante
  • site d'attache de l'aorte au ligament artériel
  • aorte ascendante, juste en amont de l'origine des vaisseaux brachiocéphaliques.

Principaux mécanismes de blessure

Les principaux mécanismes impliqués dans les traumatismes aortiques sont les suivants : [4]

  • accélération et décélération rapides; une décélération significative se produit lors de collisions frontales ou d'impact latéral. Le plus grand risque concerne les chocs frontaux ou latéraux.
  • les chutes importantes de plus de 4 mètres peuvent également entraîner un traumatisme aortique; ceux-ci impliquent l'aorte thoracique. Dans ce cas, des forces physiques importantes peuvent entraîner une compression contondante du contenu de la paroi thoracique (en particulier l'aorte contre la colonne vertébrale et la déchirure de l'aorte). De plus, ce type de traumatisme peut provoquer une compression de l'aorte dans la région de l'isthme par la colonne vertébrale, le sternum, la première côte et la clavicule.
  • torsion contre les points de fixation; généralement, la torsion de l'aorte au niveau du ligament artériel juste en aval de l'artère sous-clavière gauche peut également entraîner un traumatisme aortique.
  • blessures de la ceinture de sécurité; implique l'aorte abdominale. Bien que l'aorte abdominale soit relativement rarement blessée lors d'un traumatisme contondant, un traumatisme grave peut perturber l'aorte abdominale.
  • autres mécanismes à haut risque impliqués dans un traumatisme aortique contondant tel que l'éjection d'un passager non retenu du véhicule et des blessures entraînant la mort sur les lieux de l'accident.

Types de blessure

Les différents types de blessures sont les suivants : [4]

  • déchirure intimale: le mécanisme de la blessure est principalement la rupture de l'adventice.
  • hématome médiastinal: étant donné que la lésion aortique traumatique diffère de la lésion aortique spontanée en ce qui concerne l'implication de plusieurs couches de l'aorte, l'hématome médiastinal se développe généralement à la suite d'un traumatisme.
  • transsection de l'aorte: la rupture complète de l'aorte, y compris la couche adventice et le tissu conjonctif périadventitiel, entraîne une exsanguination immédiate et habituellement une mort rapide chez 90% des traumatisés avant le transport hospitalier.

Attention, une rupture retardée de l'adventice peut survenir au cours de l'évaluation et de l'hospitalisation.[4]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
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Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

Investigation

Questionnaire

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Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

Le questionnaire est centré sur les symptômes suivants : [4][7]

  • Douleur thoracique: généralement rétrosternale ou interscapulaire
  • Difficulté à respirer (dyspnée), douleur pleurétique
  • Une dysphagie, un stridor ou une voix rauque peuvent survenir en raison de la pression due à un hématome médiastinal sur le nerf récurrent
  • Une partie essentielle du questionnaire est la recherche du mécanisme de blessure. [référence : APP de chx]

Il faut être à l'affut, puisque les symptômes peuvent ne pas prédire de manière fiable une lésion aortique.

Examen clinique

La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
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Description:
  • Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles.
  • Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
  • à l'examen cardiaque [Examen clinique] :
    • un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique
    • de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée
    • la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires
  • à l'examen pulmonaire [Examen clinique] :
    • des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée.
    • des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

Il n'y a pas de résultats cliniques spécifiques à une lésion aortique. Cependant, il est important de rechercher les éléments suivants[4] :

  • état hyper-dynamique avec tachycardie et hypertension causé par la douleur, l'anxiété et l'hypoxie tissulaire
  • hypotension et tachycardie secondaire à une hémorragie interne
  • signes externes de traumatisme des marques de volant au niveau du thorax ou un signe de la ceinture de sécurité au niveau de l'abdomen
  • altération de l'état de conscience
  • Pseudo-coarctation: augmentation de la pression artérielle dans les membres supérieurs et baisse de la pression artérielle dans les membres inférieurs
  • une différence peut exister entre les pressions sanguines dans chaque bras
  • les pouls fémoraux peuvent être diminués ou absents par transsection ou dissection distale
  • nouveau souffle cardiaque non connu auparavant
  • Infarctus du myocarde, tamponnade péricardique ou insuffisance valvulaire aortique par dissection proximale

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Investigation

La section facultative Investigation ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

La suspicion clinique doit être basée sur le mécanisme et la gravité de la blessure, la stabilité hémodynamique du patient et/ou la présence de blessures associées. La possibilité de blessures aortiques doit être envisagée et exclue chez les patients ayant des antécédents de chute d'une hauteur de plus de 4 mètres ou d'accident à grande vélocité. [8][9][4]

Radiographie thoracique

La radiographie thoracique est peu sensible, mais elle est utilisée comme test de dépistage primaire et détermine souvent si une imagerie supplémentaire est nécessaire.[4]

Les résultats suivants peuvent être présents chez les patients présentant une lésion aortique (ne sont pas diagnostiques) : [4]

  • élargissement du médiastin [se: 81% à 100%][sp: 60%] [7]
    • s'il est supérieur à 8 cm au niveau de l'arc aortique, il nécessite une évaluation et des études d'imagerie complémentaires
  • perte de l'ombre normale du bouton aortique
  • cap pleural apical gauche de liquide ou de sang
  • Épanchement pleural gauche
  • déviation / déplacement de la trachée ou de l'œsophage vers la droite
  • élargissement de l'espace paravertébral [référence : APP de chx]

Attention, il est difficile d'évaluer ces résultats sur une radiographie thoracique portable en décubitus dorsal.

Angiographie par tomodensitométrie (CTA)

Actuellement, l'angiographie par tomodensitométrie (CTA) est la plus utilisée et elle a remplacé l'angiographie traditionnelle et l'échocardiographie transoesophagienne comme la modalité diagnostique de choix. La CTA est non seulement rentable en termes de coût et de temps, mais elle est également très sensible (86% à 100%) et spécifique (40% à 100%)[7]. La plupart des experts s'accordent pour dire qu'une angiographie CT négative peut éviter la nécessité d'une angiographie. Elle doit être obtenue chez les patients impliqués dans des accidents à grande vélocité, pour exclure une lésion aortique.[4]

Les signes suivants peuvent suggérer une lésion aortique : [4][7][référence : APP de chx]

  • Flap intimal : défaut de remplissage intraluminal dû à un lambeau intimal ou à un caillot. Un lambeau intimal est visible à l'imagerie chez la plupart des patients présentant une lésion aortique.
  • contour aortique anormal dû à un hématome mural (irrégularité ou épaississement)
  • formation de pseudo-anévrisme: une déchirure de la couche musculaire se produit, à travers laquelle la couche intimale peut faire saillie et le rendre susceptible de se rompre.
  • rupture contenue
  • transection de la paroi aortique
  • extravasation du produit de contraste : une extravasation active du produit de contraste injecté suggère une hémorragie active et nécessite une thoracotomie immédiate.

Pour l'hématome médiastinal, les signes suivants peuvent être observés : [4]

  • densité anormale des tissus mous autour des structures médiastinales
  • un hématome périaortique est un signe sensible de lésion aortique

Angiogramme

L'angiogramme était anciennement la modalité de choix pour le diagnostic d'une lésion aortique, ce qui n'est plus le cas grâce à la disponibilité de l'angiographie par tomodensitométrie. Il n'est donc indiqué de faire un angiogramme que lorsque la tomodensitométrie n'est pas disponible. [référence : APP de chx]

Échocardiographie transoesophagienne

L'échocardiographie transoesophagienne est une autre modalité d'imagerie permettant d'évaluer et de diagnostiquer une lésion aortique. Sa sensibilité et sa spécificité sont très élevées, ce qui en fait un bon test diagnostic, mais elle est surtout indiquée chez les patients hémodynamiquement instables puisqu'elle peut être effectuée rapidement au chevet du patient dans la salle d'urgence ou en salle d'opération.[7][référence : APP de chx]

Classification

La gravité de la lésion aortique est classée comme suit : [4]

  • type 1 : déchirure intimale
  • type 2 : hématome intramural
  • type 3 : Pseudo-anévrisme
  • type 4 : Rupture.

Prise en charge

La section facultative Prise en charge ne contient pour le moment aucune information.
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Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Le traitement d'une blessure aortique est une urgence chirurgicale majeure et nécessite une référence rapide à un chirurgien thoracique ou vasculaire. En raison du risque de rupture et d'une mortalité élevée, la condition est mieux gérée par une équipe interprofessionnelle qui comprend un médecin du service des urgences, un chirurgien traumatologue, un chirurgien thoracique, une anesthésiologiste, un radiologue interventionnel, un chirurgien vasculaire et un intensiviste.[4]

La survie des patients à la suite d'une lésion aortique traumatique dépend de la détection précoce, du diagnostic rapide et d'une prise en charge rapide. La réparation chirurgicale de l'aorte thoracique lésée est associée à une mortalité et une morbidité élevées. La réanimation initiale comprend l'ABCDE, basée sur les principes de l'ATLS (Advanced Trauma Life Support): si une condition potentiellement mortelle est identifiée, elle doit être immédiatement traitée.[4]

L'évaluation des blessures associées comprend : [4]

  • identification rapide et contrôle de l'hémorragie en cours
  • surveiller et contrôler la fréquence cardiaque et la pression artérielle
  • éviter la sur-réanimation qui pourrait causer du stress mécanique supplémentaire sur une paroi fragiisée.

Les décisions de prise en charge des patients présentant une lésion aortique dépendent des éléments suivants : [4]

  • état hémodynamique du patient : les patients instables sur le plan hémodynamique doivent être immédiatement conduits en salle d'opération. Envisager une lésion intrathoracique majeure, si une sonde thoracique draine une importante poussée initiale de sang artériel rouge vif ou contient une quantité importante de sang (plus de 200 ml). Un tel patient doit être emmené immédiatement en salle d'opération pour une prise en charge immédiate
  • la gravité de la blessure : généralement, pour les blessures de type 1, une prise en charge non opératoire est suggérée (traitement conservateur). Les patients présentant une hémorragie intimale avec ou sans lacération intimale partielle peuvent guérir spontanément. Cependant, une réparation est nécessaire pour les blessures aortiques de type 2, 3 et 4.
  • le site de la blessure : les blessures à l'aorte ascendante et à l'arc aortique nécessitent une intervention chirurgicale ouverte afin d'effectuer un pontage d'interposition et un bypass cardiaque. Pour les blessures à l'isthme et à l'aorte descendante, une approche chirurgicale ouverte ou endovasculaire sont possibles. [référence : APP de chx]
  • blessures et conditions médicales associées : en dépit d'une blessure aortique contenue, le patient peut être hémodynamiquement instable en raison d'une hémorragie provenant d'autres organes, tels que le foie ou la rate. Le contrôle des hémorragies est toujours la priorité. Cependant, si l'aorte n'est pas la cause d'une hémorragie active, le contrôle de l'hémorragie active doit être la priorité.[4]

Traitement conservateur

Le traitement conservateur consiste en un contrôle agressif de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle afin de réduire le stress mécanique via l'administration de bêtabloqueurs tels que l'esmolol intraveineux (utiliser le diltiazem si les bêtabloqueurs sont contre-indiqués). Il est également possible d'ajouter du nitroprusside de sodium afin de maintenir la tension artérielle cible. [référence : APP de chx]

Les valeurs du rythme cardiaque et de la tension artérielle ciblées sont les suivantes [référence : APP de chx] :

  • fréquence cardiaque: < 100 bpm
  • tension artérielle systolique: < 100 mmHg.

Indications

Les indications où le traitement conservateur est recommandé sont les suivantes [référence : APP de chx] :

  • traumatisme aortique minime (type 1, petit pseudo-anévrysme de < 3 cm)
  • traitement chirurgical retardé (traumatisme associé, comorbidité)
  • choix du patient ou de l'équipe médicale.

Contre-indications

Le traitement conservateur est contre-indiqué en présence d'une condition prohibitive à l'hypotension artérielle (ex. : traumatisme crânien) [référence : APP de chx]

Chirurgicale

Le traitement chirurgical consiste en une réparation primaire de l'aorte ou une résection du segment lésé et une greffe. La réparation de l'aorte ne doit pas être retardée au-delà du temps nécessaire pour évaluer et traiter d'autres affections urgentes et menaçant le pronostic vital. La réparation aortique peut être réalisée par une méthode ouverte ou endovasculaire. Étant donné que la technique endovasculaire n'est pas largement disponible, son rôle dans le traitement de la perturbation aortique traumatique reste encore à déterminer.[4]

Le patient doit être étroitement surveillé aux soins intensifs en post-opératoire. Le plus grand risque de complication est la paraplégie, qui, même dans les meilleures mains, survient à un taux de 5 à 10% .[7][10][11][12] (niveau V) [4]

Indications

Les indications de la réparation opératoire sont les suivantes : [4]

  • patient instable
  • grande quantité de sang provenant du tube thoracique (plus de 200 ml)
  • extravasation de contraste à l'imagerie
  • hématome médiastinal en expansion rapide
  • lésion aortique pénétrante

Diagramme

Voici l'algorithme de prise en charge des patients avec traumatisme aortique : [référence : APP de chx]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend [4][7] :

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Traitement conservateur

Aucun protocole de suivi n'est présentement établi pour les patients ayant bénéficié d'un traitement conservateur. [référence : APP de chx]

Traitement chirurgical

Un suivi radiologique par tomodensitométrie sériée peut être effectué à la discrétion du clinicien. Un scan devrait être effectué dans les 3 premiers mois post-traumatisme. [référence : APP de chx]

Pour le suivi suite à une intervention endovasculaire, aucun protocole de suivi n'est présentement publié. Par contre, un suivi radiologique par angiographie par tomodensitométrie est recommandé par plusieurs experts (opinion d'experts), soit une première imagerie dans les 48h post-intervention, une imagerie à 1, 6 et 12 mois, suivi par un examen annuel pour 5 ans, et au 2-3 ans par la suite. [référence : APP de chx]

Complications

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Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
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Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Les complications possibles sont les suivantes[7] :

Pronostic

Le traumatisme aortique doit être diagnostiqué et pris en charge rapidement afin d'assurer les meilleures chances de survie aux patients[7]. Parmi les patients recevant un traitement chirurgical, 70 à 90% de ceux-ci vont survivre à la réparation. [référence : APP de chx]

Particularités

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Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
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Exemple:
 

Gériatrie

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  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

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Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
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  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

Références

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  1. Benjamin Senst, Akshay Kumar et Rene R. Diaz, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30422530, lire en ligne)
  2. Michael Engelhardt, Kristoffer Elias, Sebastian Debus et Christoph Zischek, « [Management of Vascular Trauma in Military Conflicts and Terrorist Attacks] », Zentralblatt Fur Chirurgie, vol. 143, no 5,‎ , p. 466–474 (ISSN 1438-9592, PMID 30357789, DOI 10.1055/a-0713-0833, lire en ligne)
  3. T. Siiskonen, O. Ciraj-Bjelac, J. Dabin et A. Diklic, « Establishing the European diagnostic reference levels for interventional cardiology », Physica medica: PM: an international journal devoted to the applications of physics to medicine and biology: official journal of the Italian Association of Biomedical Physics (AIFB), vol. 54,‎ , p. 42–48 (ISSN 1724-191X, PMID 30337009, DOI 10.1016/j.ejmp.2018.09.012, lire en ligne)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 4,20 4,21 4,22 4,23 4,24 et 4,25 Osagie S. Igiebor et Muhammad Waseem, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083700, lire en ligne)
  5. Guido Pelletti, Giovanni Cecchetto, Alessia Viero et Maria De Matteis, « Traumatic fatal aortic rupture in motorcycle drivers », Forensic Science International, vol. 281,‎ , p. 121–126 (ISSN 1872-6283, PMID 29127893, DOI 10.1016/j.forsciint.2017.10.038, lire en ligne)
  6. Smith, Charles E., 1956-, Trauma anesthesia, Cambridge University Press, (ISBN 978-0-511-41525-8, 0-511-41525-7 et 978-0-521-87058-0, OCLC 247062610, lire en ligne)
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 et 7,8 (en) Saran Lotfollahzadeh, Marc T. Seligson et William H. Marx, Aortic Rupture, StatPearls Publishing, (PMID 29083613, lire en ligne)
  8. Hiroaki Aida et Satoru Kagaya, « [Experience of Surgical Repair for Cardiac Trauma] », Kyobu Geka. The Japanese Journal of Thoracic Surgery, vol. 71, no 9,‎ , p. 643–647 (ISSN 0021-5252, PMID 30185736, lire en ligne)
  9. Adam Tanious, Mathew Wooster, Marcelo Giarelli et Paul A. Armstrong, « Positive Impact of an Aortic Center Designation », Annals of Vascular Surgery, vol. 46,‎ , p. 142–146 (ISSN 1615-5947, PMID 28887248, DOI 10.1016/j.avsg.2017.08.009, lire en ligne)
  10. Mohamed Rida Ajaja, Amine Cheikh, El Mehdi Moutaouekkil et Mohcine Madani, « Endovascular treatment of acute aortic isthmian ruptures: case study », The Pan African Medical Journal, vol. 28,‎ , p. 217 (ISSN 1937-8688, PMID 29629003, Central PMCID 5881556, DOI 10.11604/pamj.2017.28.217.7531, lire en ligne)
  11. Tamer Ghazy, Sandra Mikulasch, Christian Reeps et Ralf-Thorsten Hoffmann, « Experts' Results in Blunt Thoracic Aortic Injury are Reproducible in Lower Volume Tertiary Institutions. Early and Mid-term Results of an Observational Study », European Journal of Vascular and Endovascular Surgery: The Official Journal of the European Society for Vascular Surgery, vol. 54, no 5,‎ , p. 604–612 (ISSN 1532-2165, PMID 28958467, DOI 10.1016/j.ejvs.2017.08.009, lire en ligne)
  12. X. Pu, X. Y. Huang, Y. Ning et W. H. Wu, « [Effect of emergency thoracic endovascular aortic repair in patients with acute traumatic thoracic aortic injury] », Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, vol. 46, no 7,‎ , p. 559–563 (ISSN 0253-3758, PMID 30032548, DOI 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.07.010, lire en ligne)
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