Traumatisme abdominal contondant (approche clinique)

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Traumatisme abdominal contondant
Approche clinique

Ecchymose abdominale avec contusion après un accident de la route.
Caractéristiques
Symptômes discriminants Dyspnée (symptôme), Altération de l'état de conscience (signe clinique), Nausées et vomissements (approche clinique), Distension abdominale (signe clinique), Hématurie (approche clinique), Décoloration de l'abdomen, Ecchymose sur le flanc, Douleur qui irradie vers l'épaule gauche, Douleur qui s'aggrave progressivement, Choc circulatoire, ... [+]
Signes cliniques discriminants
Péritonite, Ecchymoses, Sensibilité abdominale, Lacération, Lacérations, Gonflement, Signe de la ceinture de sécurité (signe clinique), Distension abdominale (signe clinique), Fracture du fémur, Sang au niveau du méat urétral, ... [+]
Examens paracliniques
Formule sanguine complète, Gaz artériel, Hématocrite, Bilan de coagulation, TDM abdomino-pelvien avec contraste, Analyse d'urine, Grouper-croiser, Échographie au chevet, Taux de lactate sérique, Lavage péritonéal diagnostique, ... [+]
Informations
Terme anglais Blunt abdominal trauma
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Le traumatisme abdominal causé par un objet contondant, une chute ou un accident motorisé est une présentation courante aux urgences chez les adultes et les enfants. [1][2][3]

Épidémiologie

Le traumatisme abdominal contondant est souvent considéré comme le type de traumatisme le plus courant, représentant environ 50 à 75 % des traumatismes contondants. La majorité des traumatismes abdominaux contondants sont attribués à des collisions entre voitures, dans lesquelles la décélération rapide propulse souvent le conducteur vers l'avant, contre le volant ou le tableau de bord, provoquant des contusions dans les cas les moins graves ou la rupture d'organes internes en raison d'une brève augmentation de la pression intraluminale dans les cas plus graves où la vitesse ou la force vers l'avant est plus importante.

Les traumatismes contondants de l'abdomen peuvent survenir chez des personnes de tous âges et sont associés à une morbidité élevée. Chaque année, des milliers de patients souffrant d'un traumatisme abdominal contondant sont admis dans les services d'urgence.[1][4][5] Il est à noter que le côté de la conduite automobile influencera les statistiques d'organe atteint ; les chauffeurs étant plus souvent blessé, le côté du port de la ceinture aura un impact pour le traumatisme thoracique et cervical ; alors que les impacts des piétons frappés par une voiture provenant de la droite augmentera le risque de traumatisme hépatique et que les piétons happés par la gauche en traversant aura plus de risque de traumatisme splénique.

Étiologies

La principale cause de traumatisme abdominal contondant aux États-Unis est l'accident de voiture (incluant VTT, motocyclette). Parmi les autres causes rares figurent les chutes de hauteur, les accidents de vélo, les blessures subies lors d'activités sportives et les accidents du travail. Les accidents de la route sont une cause fréquente de traumatisme abdominal contondant[6]. Les ceintures de sécurité réduisent l'incidence des blessures telles que les traumatismes crâniens et les lésions thoraciques, mais présentent une menace pour les organes abdominaux tels que le pancréas et les intestins, qui peuvent être comprimés contre la colonne vertébrale. Les enfants sont particulièrement vulnérables aux blessures abdominales provoquées par les ceintures de sécurité, car leurs régions abdominales sont plus souples et les ceintures de sécurité n'ont pas été conçues pour eux.[7] Les accidents de vélo sont également une cause fréquente de lésions abdominales chez les enfants, notamment lorsque l'abdomen heurte le guidon. Les blessures sportives peuvent affecter les organes abdominaux tels que la rate et les reins[8]. Les chutes et les sports sont également des mécanismes fréquents de lésions abdominales chez les enfants. Les lésions abdominales peuvent également résulter de la maltraitance d'un enfant et constituent la deuxième cause de décès liés à la maltraitance des enfants, après les lésions cérébrales traumatiques. Toutefois, les causes les plus fréquentes de traumatisme abdominal contondant chez les enfants sont les accidents de voiture et de vélo.[9][10]

Physiopathologie

Un traumatisme abdominal contondant peut causer des dommages aux organes internes, entraînant une hémorragie interne, des contusions ou des blessures à l'intestin, à la rate, au foie et aux intestins. Les patients peuvent également présenter des blessures extra-abdominales, comme des blessures aux extrémités.[11][12]

Les traumatismes abdominaux peuvent mettre la vie en danger car les organes abdominaux, en particulier ceux qui se trouvent dans l'espace rétropéritonéal, peuvent saigner abondamment et cet espace peut contenir une grande quantité de sang[13]. Les organes abdominaux solides, comme le foie, la rate et les reins, saignent abondamment lorsqu'ils sont coupés ou déchirés, tout comme les principaux vaisseaux sanguins tels que l'aorte et la veine cave. Les organes creux comme l'estomac, l'intestin grêle et le colon, bien qu'ils ne soient pas aussi susceptibles d'entraîner un choc dû à une hémorragie abondante, présentent un risque sérieux d'infection, surtout si la blessure n'est pas traitée rapidement.[13]

Un ou plusieurs organes intra-abdominaux peuvent être blessés lors d'un traumatisme abdominal. Les caractéristiques de la lésion sont déterminées en partie par le ou les organes lésés:

Foie

le foie, l'organe abdominal le plus vulnérable aux blessures par objet contondant en raison de sa taille et de son emplacement (dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen), est blessé chez environ 5 % de toutes les personnes admises dans un hôpital pour un traumatisme.[14] Les blessures du foie présentent un risque sérieux de choc car le tissu hépatique est délicat et dispose d'une grande réserve et capacité sanguine. Chez les enfants, le foie est l'organe abdominal le plus souvent blessé. Le foie peut être lacéré ou contusionné, et un hématome peut se développer. Il peut y avoir une fuite de bile, généralement sans conséquences graves. S'il est gravement blessé, le foie peut provoquer une exsanguination (hémorragie mortelle), nécessitant une intervention chirurgicale ou une angioembolisation pour arrêter l'hémorragie[2].

Rate

La rate est le deuxième organe intra-abdominal le plus fréquemment blessé chez les enfants. Une lacération de la rate peut être associée à un hématome[3]. En raison de la capacité de la rate à saigner abondamment, une rupture de la rate peut mettre la vie en danger et entraîner un choc. Une angioembolisation ou une splénoraphie ou splénectomie peuvent être nécessaires.

Reins

Les reins peuvent également être blessés ; ils sont quelque peu, mais pas complètement, protégés par les côtes. Des lacérations et des contusions rénales peuvent également survenir, le patient peut avoir un saignement mais aussi une fuite urinaire.

Les lésions rénales, fréquentes chez les enfants victimes d'un traumatisme abdominal contondant, peuvent être associées à des urines sanglantes. Les lacérations rénales peuvent être associées à un urinome, c'est-à-dire à une fuite d'urine dans l'abdomen. Un rein éclaté est un rein présentant des lacérations multiples et une fragmentation du tissu rénal[3].

Pancréas

Le pancréas peut être blessé lors d'un traumatisme abdominal, par exemple par une lacération ou une contusion. Les lésions pancréatiques, le plus souvent causées par des accidents de vélo (en particulier par un choc avec le guidon) chez les enfants et par des accidents de la route chez les adultes, se produisent généralement de manière isolée chez les enfants et accompagnées d'autres lésions chez les adultes. Les indications que le pancréas est blessé sont l'hypertrophie et la présence de liquide autour du pancréas.[3] La morbidité de la lésion pancréatique sera dicté par la fracture ou non du canal de Wirsung.

Mésentère

Le mésentère est une source de saignement majeur et l'hématome mésentérique peut amener une ischémie d'une section du grêle, menant éventuellement à une péritonite. Un hématome du mésocolon est moins à risque d'occasionner une ischémie transmurale du colon car il existe des réseaux collatéraux.

Bassin

Vessie

Paroi abdominale

Diaphragme

Approche clinique

Traumatisme abdominal entraînant une contusion du rein droit (flèche ouverte) et du sang autour du rein (flèche fermée)

Au départ, l'évaluation et la réanimation d'un patient traumatisé se font simultanément. En général, il ne faut pas obtenir d'antécédents détaillés tant que des blessures potentiellement mortelles n'ont pas été identifiées et que la thérapie n'a pas été initiée. L'évaluation initiale commence sur le lieu de la blessure, avec les informations fournies par le patient, la famille, les passants, les ambulanciers ou la police. Des photos prises sur la scène peuvent aider à comprendre le mécanisme et cibler les investigations en conséquence.

Les facteurs importants (et pronostiques) pour la prise en charge d'un patient souffrant d'un traumatisme abdominal contondant, en particulier ceux impliquant des véhicules à moteur, sont les suivants :

  • l'étendue des dommages causés par le véhicule
  • si une évacuation prolongée difficile du patient a été nécessaire (désincarcération)
  • une intrusion ou non dans l'habitacle
  • si un passager est décédé
  • si la personne a été éjectée du véhicule
  • le rôle des dispositifs de sécurité tels que les ceintures de sécurité et les sacs gonflables
  • la présence d'alcool ou de drogues
  • la présence d'une blessure à la tête ou à la moelle épinière
  • la présence ou non de problèmes psychiatriques.

Les éléments importants de l'historique pertinent sont les suivants[note 1] :

  • allergies
  • médicaments
  • antécédents médicaux et chirurgicaux
  • heure du dernier repas
  • statut vaccinal
  • événements ayant conduit à l'incident
  • antécédents sociaux, y compris les antécédents de toxicomanie
  • informations provenant de la famille et des amis.
Radiographie révélant un pneumopéritoine

Questionnaire

Les premiers signes d'un traumatisme abdominal compliqué sont les nausées, les vomissements et la fièvre. Les patients souffrant de lésions rénales peuvent remarquer une hématurie. D'autres signes à rechercher au questionnaire sont la douleur abdominale, la distension abdominale, la décoloration de l'abdomen ou ecchymose sur le flanc, un choc inexpliqué. La douleur abdominale est généralement présente ; cependant, elle est souvent légère et donc facilement masquée par d'autres blessures plus douloureuses (par exemple, des fractures) et par une altération de l'état de conscience (par exemple, en raison d'un traumatisme crânien, d'une toxicomanie, d'un choc). La douleur due à une blessure splénique irradie parfois vers l'épaule gauche. La douleur due à une perforation de l'intestin grêle est généralement minime au départ mais s'aggrave progressivement au cours des premières heures.[15] Le mécanisme de la blessure, la vitesse du véhicule à moteur, les décès associés sur les lieux, les consommations d'alcool ou d'autres substances d'abus doivent être pris en compte afin de ne pas manquer une blessure.

Examen clinique

L'évaluation de tout patient traumatisé commence par l'évaluation des voies respiratoires, de la respiration adéquate et de la vérification de la circulation sanguine adéquate. Le diagnostic d'une lésion intra-abdominale après un traumatisme contondant dépend principalement de l'état hémodynamique du patient.

Parce que la présentation n'est souvent pas simple, le diagnostic peut être difficile et souvent long. Outre la douleur, le patient peut présenter des saignements par voie rectale, des signes vitaux instables et la présence d'une péritonite. L'examen physique peut révéler un signe de la ceinture de sécurité, c'est-à-dire une ecchymose sur l'abdomen à l'endroit où se trouve la partie ventrale de la ceinture de sécurité ; ce signe est associé à un taux élevé de lésions des organes abdominaux chez les personnes blessées dans un accident de la route.[15]

La blessure peut se manifester par une douleur abdominale, une sensibilité abdominale, des ecchymoses, une distension abdominale ou une rigidité au toucher, et les bruits intestinaux peuvent être diminués ou absents. La défense abdominale est une contraction des muscles de la paroi abdominale pour protéger les organes enflammés dans l'abdomen. Si une péritonite est présente, une rigidité abdominale, une défense et une sensibilité au rebond peuvent être présentes. Le pneumopéritoine, c'est-à-dire la présence d'air ou de gaz dans la cavité abdominale, peut indiquer la rupture d'un organe creux.[1]

Drapeaux rouges

Certains facteurs peuvent indiquer un pronostic ou une évolution plus défavorable. Ces drapeaux-rouges sont:[16]

  • pression artérielle systolique ≤ 90 mmHg
  • traumatisme thoracique ou abdominal grave
  • âge avancé (65 ans et plus)
  • choc hypotensif
  • préexistence de conditions médicales typiques de l'âge, telles que le diabète, l'hypertension artérielle, la réduction de la capacité respiratoire et cardiaque, ainsi que la polypharmacie.
TDM montrant une hernie traumatique de la paroi abdominale suite à un traumatisme abdominal contondant

Examens paracliniques

Si le patient est stable sur le plan hémodynamique, le TDM est l'examen idéal pour rechercher une lésion des organes solides dans l'abdomen et le bassin. Pour les patients instables, on peut effectuer une échographie (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST)) ou un lavage péritonéal diagnostique, qui sont tous deux associés à un taux élevé de faux négatifs et de faux positifs.[9][17][18]

Toutes les indications pour l'échographie traumatique comprennent les traumatismes contondants ou pénétrants du thorax où l'on soupçonne une hémorragie intrapéritonéale, une tamponnade péricardique ou un hémothorax.

Les différentes vues à l'EFAST[1]

QSD (quadrant supérieur droit)

Rupture intrapéritonéale d'un kyste hépatique suite à un traumatisme abdominal contondant

Il faut évaluer la présence de liquide libre dans la poche de Morison ou l'espace hépatorénal, le pôle inférieur du rein et l'espace sous le diaphragme à droite. Chez le patient en position couchée, l'espace hépatorénal est la zone la plus dépendante et la moins obstruée pour la circulation des fluides. Le liquide libre dans l'abdomen peut se déplacer vers la gouttière paracolique droite dans cet espace.

Espace périsplénique QSG (quadrant supérieur gauche)

On doit visualiser le diaphragme et la totalité de la rate. Il faut vérifier au-dessus du diaphragme s'il y a des signes de liquide libre dans l'hémithorax gauche. À gauche, le liquide s'écoule préférentiellement dans la zone sous-phrénique et non dans la zone splénorénale, ce qui est important car la zone sous-phrénique peut être difficile à visualiser en raison des gaz intestinaux et des gaz de la flexion splénique du colon.

Échographie de la poche de Morrison chez un patient admis pour un traumatisme abdominal contondant révélant du liquide intrapéritonéal

Pelvis (vessie)

Il faut visualiser l'interface avec le rectum, la prostate ou l'utérus. En outre, une deuxième image peut être visualisée dans un plan longitudinal. Les fluides de la région pelvienne s'écoulent vers la zone microvésiculaire chez l'homme et la poche de Douglas chez la femme, car ces zones sont les plus dépendantes du pelvis.

Vue cardiaque: Vue sous-costale ou toute autre vue cardiaque

Le péricarde antérieur et postérieur doit être visualisé pour détecter la présence de liquide antérieur ou postérieur dans le péricarde. Des vues parasternales doivent être tentées si la vue subxiphoïde n'est pas adéquate. Les péricardes antérieur et postérieur doivent être visualisés. Dans le plan idéal, les valves mitrale et aortique sont visibles, ainsi qu'une vue longue du ventricule gauche. Le ventricule gauche apparaît comme un anneau, le ventricule droit étant plus antérieur. La vue des quatre chambres apicales permet de comparer facilement les ventricules gauche et droit. Les quatre cavités doivent être visibles dans ce plan.

Poumon

Le glissement du poumon d'avant en arrière est normalement secondaire à l'anatomie normale du mouvement pariétal et viscéral de la plèvre.  De même, la plèvre se déplace par rapport aux côtes et il y aura artefacts de la queue de comète. Avec un pneumothorax, il n'y a pas de glissement du poumon d'avant en arrière. La plèvre et les côtes se déplacent ensemble et il n'y aura aucun artefact de queue de comète.

Tomodensitométrie

Lavage péritonéal diagnostic (DPL)

Examens de laboratoire

Les tests de laboratoire sont secondaires. Une analyse d'urine pour détecter une analyse d'urine (macroscopique ou microscopique) est utile, et pour les patients présentant des blessures apparemment graves, une formule sanguine complète (FSC) est utile pour établir l'hématocrite (Hct) de base. Les taux d'enzymes pancréatiques et hépatiques ne sont pas suffisamment sensibles ou spécifiques d'une lésion organique significative pour être recommandés. La banque de sang doit effectuer un groupé croisé au cas où des transfusions sanguines seraient possibles. Le taux de lactate sérique (à partir de l'analyse des gaz du sang artériel) peuvent aider à identifier un choc occulte.[15] Un gaz artériel permet aussi d'évaluer le déficit de base et documenter le degré de choc. Un bilan de coagulation détermine si une coagulopathie de trauma est déjà installée. Un beta HCG est obligatoire chez la femme. Un bilan de toxicologie peut être indiqué pour évaluer la cause du traumatisme. Il faut grouper-croiser le sang pour en déterminer le phénotype.

Traitement

Splénectomie laparoscopique après rupture splénique due à un traumatisme abdominal contondant (notez qu'on n'utilise pas la laparoscopie dans un contexte traumatique sauf pour exclure un trauma diaphragmatique occulte).

Le traitement des patients souffrant d'une blessure abdominale contondante nécessite l'ABC ( Voies aériennes, la respiration et la circulation). Une fois les voies respiratoires protégées, il est obligatoire de protéger la colonne cervicale si ce n'est déjà fait. Une fois l'examen primaire terminé, les patients qui sont hypotendus nécessitent une réanimation liquidienne agressive (mais avec hypotension permissive si on craint un saignement intra-abdominal). Si l'instabilité hémodynamique persiste, le sang doit être groupé et croisé, mais en attendant, une transfusion immédiate avec du sang O- peut être effectuée (O+ pour les hommes et les femmes ayant dépassé l'âge de procréer).  Tous les patients victimes d'un traumatisme abdominal contondant qui présentent des signes de péritonite, une hémorragie franche ou une aggravation des signes cliniques doivent subir une laparotomie immédiate. Le traitement non chirurgical des patients présentant un traumatisme abdominal contondant dépend des caractéristiques cliniques, de la stabilité hémodynamique et des résultats du TDM. Les progrès de l'angiographie permettent aujourd'hui de contrôler l'hémorragie grâce au traitement par embolisation, qui est plus rentable que la laparotomie. En général, le pronostic des patients souffrant d'un traumatisme abdominal contondant est bon. [19][20][21]

L’observation dans une unité de soins intensifs est souvent appropriée pour les patients hémodynamiquement stables, étant donné que plusieurs vont s’améliorer automatiquement. Les patients qui présentent du liquide libre objectivé par un examen d’imagerie comme au TDM, mais qui ne présentent pas de signe d’irritation péritonéale peuvent également être mis sous observation. Une hémorragie toujours active, qui nécessitera une laparatomie, est suggérée par:[15]

  • une aggravation de l'état hémodynamique
  • des besoins transfusionnels continus importants
  • une diminution significative de l'hématocrite.
Images peropératoires d'une rupture traumatique d'un diverticule de Meckel due à un traumatisme abdominal contondant

Principes de base de la laparotomie de trauma

Utilisation de l'acide tranexamique

Suivi

Pendant la période d'observation (s'ils ne sont pas opérés), les patients sont examinés plusieurs fois par jour, et une formule sanguine complète (FSC) est effectuée, généralement toutes les 4 à 6 heures. L'évaluation vise à identifier une hémorragie et une péritonite en cours.[15] On fera également un examen tertiaire à 24h après le trauma pour compléter le bilan lésionnel.

Complications

Les complications les plus fréquentes lors des traumatismes abdominaux contondants sont:[1]

Prévention

Les mesures de sécurité et de prévention des traumatismes abdominaux contondants passent par la prévention des accidents de véhicules motorisés. Pour ce faire, il faut encourager le port approprié des ceintures de sécurité et les bonnes conduites au volant tels que de ne pas conduire intoxiqué et de ne pas utiliser le téléphone portable en conduisant.[1]

Références

__NOVEDELETE__
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  2. ↑ 2,0 et 2,1 Graham Garside, Omar Khan, Zahid Mukhtar et Chandrasen Sinha, « Paediatric duodenal injury complicated by common bile duct rupture due to blunt trauma: a multispecialist approach », BMJ case reports, vol. 2018,‎ (ISSN 1757-790X, PMID 30158263, Central PMCID 6119404, DOI 10.1136/bcr-2018-225221, lire en ligne)
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