Traumatisme abdominal (approche clinique)

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Révision datée du 15 novembre 2019 à 19:32 par Antoine Mercier-Linteau (discussion | contributions) (Ajout chirurgie générale comme spécialité)
Traumatisme abdominal
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques Radiographie abdominale, Échographie ciblée, Tomodensitométrie abdominale et pelvienne avec contraste intra-veineux
Drapeaux rouges
Augmentation des lactates sériques, Tachycardie (signe clinique), Hématurie macroscopique (signe clinique), Rigidité abdominale, Traumatisme pénétrant, Acidose métabolique, Signe de la ceinture de sécurité (signe clinique), Défense abdominale (signe clinique), Hypotension artérielle (signe clinique), Choc circulatoire, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q308292
Spécialités Chirurgie générale, Médecine d'urgence

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Un traumatisme abdominal est une blessure à l'abdomen par un objet contondant ou pénétrant et peut impliquer des lésions du système digestif. Les traumatismes abdominaux présentent un risque de perte de sang et d'infection grave.

Épidémiologie

La plupart des décès consécutifs à un traumatisme abdominal sont évitables. [1] Le traumatisme abdominal est l’une des causes les plus courantes de décès évitables liés à un traumatisme.[2]

Classification

Les traumatismes abdominaux sont divisés en types contondants et pénétrants. Alors que les traumatismes abdominaux pénétrants sont généralement diagnostiqués sur la base des signes cliniques, les traumatismes abdominaux contondants ont plus de chance d’être oubliés, car les signes cliniques sont moins évidents.[3] Les traumatismes contondants prédominent dans les zones rurales. Plus fréquents en zone urbaine, les traumatismes pénétrants sont subdivisés en plaies par arme blanche et en plaies par balle, qui ont des conséquences et des traitements différents [1].

Étiologies

Les accidents de la route sont une cause fréquente de traumatismes abdominaux contondants.[1]

Les ceintures de sécurité réduisent le nombre de blessures à la tête et à la poitrine, mais constituent une menace pour les organes abdominaux tels que le pancréas et les intestins, qui peuvent être compressés contre la colonne vertébrale. [1]

Les blessures par balle, qui ont généralement une énergie supérieure à celle des coups de couteau, sont généralement plus dommageables que ces dernières.[4] Les blessures par balle qui pénètrent dans le péritoine entraînent des dommages importants aux principales structures intra-abdominales dans plus de 90% du temps.

Pédiatrie

Chez les enfants, les accidents de bicyclette sont également une cause fréquente de lésions abdominales, en particulier lorsque l'abdomen heurte le guidon.[5] Les blessures sportives peuvent affecter les organes abdominaux tels que la rate et les reins.[2] Les chutes et le sport sont également des mécanismes fréquents de blessure abdominale chez les enfants.[5] L'abus physique constitue la deuxième cause de décès lié à la maltraitance d'enfants, après le traumatisme cérébral [6].

Les enfants sont particulièrement vulnérables aux blessures abdominales dues à la ceinture de sécurité en voiture, car ils ont une région abdominale plus souple et la ceinture de sécurité n’a pas été conçue pour s’y adapter [5], d'où l'importance des sièges pour enfants.

Physiopathologie

Les traumatismes abdominaux peuvent mettre la vie en danger, car les organes abdominaux peuvent saigner abondamment. Les saignements rétropéritonéaux sont redoutables, car cet espace peut contenir beaucoup de sang[7]. Les organes abdominaux solides (ex. foie et rein) saignent abondamment lorsque lacérés ou déchirés, tout comme l'aorte et la veine cave inférieure. [7]

Les organes creux (ex. estomac, intestins) sont moins fréquemment impliqués dans un choc hémorragique dû à un saignement abondant, mais présentent un risque grave d'infection[7], en particulier si une telle blessure ne fait pas l'objet d'un traitement médical immédiat. L’infection est la principale cause de décès par traumatisme abdominal[1].

Un ou plusieurs organes intra-abdominaux peuvent être blessés dans un traumatisme abdominal. Les caractéristiques de la lésion sont en partie déterminées par les organes blessés.

Foie

Le foie, l'organe abdominal le plus vulnérable aux blessures contondantes en raison de sa taille et de son emplacement (dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen), est blessé chez environ 5% des personnes admises dans un hôpital pour traumatisme[8]. Le foie est également vulnérable aux traumatismes pénétrants[8]. Les lésions hépatiques présentent un risque important de choc, car le tissu hépatique est fragile et possède un apport sanguin important et une grande capacité sanguine.[7] Chez les enfants, le foie est l’organe abdominal le plus souvent blessé. La lacération, la contusion ou même une extravasation de bile intra-abdominale peut se développer. Si gravement blessé, le foie peut provoquer un choc hémorragique, nécessitant une chirurgie abdominale ou une angiointervention pour arrêter le saignement[9].

Rate

La rate est le deuxième organe intra-abdominal le plus fréquemment blessé chez les enfants.[10] Une déchirure de la rate peut être associée à un hématome.[10] En raison de la capacité de la rate à saigner abondamment, une rate déchirée peut menacer la vie et entraîner un choc hémorragique. Cependant, contrairement au foie, les traumatismes pénétrants de la rate, du pancréas et des reins ne présentent pas une menace immédiate de choc s'ils ne lacèrent pas l'un des principaux vaisseaux sanguins alimentant les organes, tels que l'artère rénale. [1] Les fractures des côtes inférieures gauches sont associées à des lacérations de la rate dans 20% des cas[9].

Pancréas

Le pancréas peut être blessé dans un traumatisme abdominal, par exemple par une lacération ou une contusion.[5] Les lésions pancréatiques, causées le plus souvent par des accidents de bicyclette (en particulier par des chocs au guidon) chez les enfants et des accidents de la route chez les adultes, surviennent généralement isolées chez les enfants et accompagnées par d'autres blessures chez les adultes[5]. Les indications de lésion du pancréas incluent l'élargissement et la présence de liquide autour du pancréas[5].

Reins

Les reins peuvent aussi être blessés[10]. Une lésion rénale peut également être associée à l'hématurie[10].

Intestin

L'intestin grêle occupe une grande partie de l'abdomen et est susceptible d'être endommagé lors d'une blessure pénétrante.[1] L'intestin peut être perforé.[5] Un pneumopéritoine est pathognomonique de perforation intestinale à la tomodensitométrie ou à la radiographie. Une lésion intestinale peut être associée à des complications telles qu'une péritonite, un abcès, et la formation d'une fistule. [5] La perforation intestinale nécessite une intervention chirurgicale.[5]

Histoire

+ Antécédents Trouvaille Penser à ... Précision
Personnels
... ... ...
Chirurgicaux
Chirurgie de toute sorte Embolie Pulmonaire Immobilisation in the hospitalization in the risque of the pulmonary on x semaines
... ... ...
... ... ...
+ Habitus Trouvaille Penser à ... Précision
Tabagisme

Néoplasie pulmonaire

...
... ... ...
... ... ...
+ PQRST Trouvaille Penser à ... Précision
... ... ...
... ... ...
... ... ...
+ Revue des systèmes Trouvaille Penser à ... Précision
Neurologique
... ... ...
Respiratoire
... ... ...

Examen clinique

Les personnes blessées dans des accidents de la route peuvent présenter avec un signe de la ceinture de sécurité, c'est-à-dire des ecchymoses sur l'abdomen le long du site de la portion ventrale de la ceinture de sécurité. Ce signe est associé à un taux élevé de lésions des organes abdominaux.[5]

Les ceintures de sécurité peuvent également causer des abrasions et des hématomes. Des lésions internes sont associées à jusqu'à 30% des patients présentant de tels signes.[1] Les premières indications de traumatisme abdominal sont nausée, [vomissements] et fièvre. [6] L'hématurie est un autre signe[5].

La patient peut présenter des douleurs abdominales (voir même de la défense ou de la rigidité à la palpation), de la distension abdominale et les bruits intestinaux peuvent être diminués ou absents (iléus paralytique).

Dans les lésions pénétrantes, une éviscération (excroissance des organes internes de la plaie) peut être présente.[11]

Les blessures associées aux traumatismes intra-abdominaux comprennent les fractures de côte, les fractures vertébrales, les fractures du bassin et les blessures à la paroi abdominale. [9]

Traumatisme contondant

  • Douleur abdominale à la palpation
  • Distension abdominale
  • Ecchymose abdominal ou au flanc
  • Choc inexpliqué

Traumatisme pénétrant

  • Douleur abdominale à la palpation
  • Saignement
  • Éviscération
  • Objet empalé
  • Déchirure musculaire
  • Choc
  • Lésion tronculaire visible incluant poitrine ou abdomen
Tester Trouvaille Penser à ... Précisions
Examen abdominal
signe de la ceinture de sécurité Trace de la ceinture de sécurité visible sur l'abdomen
  • Hémorragie intra-abdominale
  • Perforation d'un organe creux
  • Pneumothorax
... ... ...

Drapeaux rouges

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Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
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  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.
Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles Causes bénignes confondantes possibles
drapeau rouge 1
  • Cause 1
  • Cause 2
  • ...
  • Cause 1
  • Cause 2
  • ...
drapeau rouge 2
  • Cause 1
  • Cause 2
  • ...
  • Cause 1
  • Cause 2
  • ...
... ...

Investigation

Une étude a révélé que 10% des patients polytraumatisés qui ne présentaient aucun signe clinique de lésion abdominale avaient effectivement des preuves de telles lésions en utilisant une imagerie radiologique. [3] Les techniques de diagnostic utilisées incluent tomodensitométrie, échographie[3] et la radiographie abdominale [2].

  • Chez un patient instable hémodynamiquement, la technique à privilégier est l'échographie au département d'urgence (ÉDU).
  • Chez le patient stable hémodynamiquement, il est d'usage de procéder d'abord à l'ÉDU. Si l'ÉDU est négative, la tomodensitométrie peut être réalisée en fonction de la suspicion clinique et du mécanisme.

Lorsqu'un cas de traumatisme abdominal nécessite une tomodensitométrie pour un autre traumatisme (par exemple, TDM de la tête ou du thorax), certains cliniciens réaliseront une tomodensitométrie abdominale en même temps sans perdre de temps dans les soins des patients[5]. Un diagnostic laparoscopique ou exploratoire laparotomie exploratoire peut également être réalisé si d'autres méthodes de diagnostic ne donnent pas de résultats concluants.[1]

Échographie au département d'urgence

L'échographie au département d'urgence permet de rechercher la présence de liquide dans la cavité péritonéale. On vérifie la présence de liquide libre dans l'abdomen au niveau des deux hypochondres et du petit bassin. Elle permet également de vérifier l'intégrité de l'aorte abdominale.

En présence d'un traumatisme abdominal pénétrant, de liquide libre et d'une instabilité hémodynamique, il est indiquée de procéder à une laparotomie exploratrice d'urgence. Une consultation en chirurgie est alors suggérée.

En présence d'un traumatisme abdominal pénétrant, de liquide libre mais sans instabilité hémodynamique, il est indiqué de procéder à une tomodensitométrie abdomino-pelvienne d'urgence à la recherche de la source du saignement. Il est alors important de monitorer de manière étroite le patient.

Cette technique comporte des limites :

  • la présence de liquide libre ne permet pas de distinguer l'ascite d'un saignement dans la cavité péritonéale ;
  • la qualité de l'image est dépendante de l'expérience de l'utilisateur ;
  • elle ne permet pas d'identifier l'origine du saignement ;
  • elle ne permet pas d'identifier les saignements rétropéritonéaux.

Radiographie abdominale

La radiographie peut aider à déterminer le trajet d’un objet pénétrant et à localiser toute matière étrangère laissée dans la plaie, mais peut ne pas être utile en cas de traumatisme contondant[2]. À la radiographie abdominale, on peut également rechercher un pneumopéritoine, ce qui indique une rupture d'un organe creux. La radiographie abdominale n'est pas réalisée de routine. Elle peut être un bon ajout à l'échographie au département d'urgence en milieu isolé ou éloigné en l'absence de tomodensitométrie.

Lavage péritonéal

Le lavage péritonéal est une technique controversée et de moins en moins utilisée de nos jours, mais il peut être utilisé pour détecter des lésions des organes abdominaux. Un cathéter est placé dans la cavité péritonéale. Il faut d'abord tenter d'aspirer : si un liquide est présent, il est aspiré et analysé. S'il n'y pas de sang initialement, une solution saline stérile est instillée dans la cavité, puis évacuée et analysée à la recherche de sang[3].

Bien que le lavage péritonéal soit un moyen précis de détecter les saignements, il comporte un risque de lésion des organes abdominaux, peut être difficile à effectuer et peut entraîner une intervention chirurgicale inutile. Il a donc été largement remplacé par l'échographie au département d'urgence en Europe et en Amérique du Nord.[3] L'échographie permet de détecter des fluides tels que du sang ou du contenu gastro-intestinal dans la cavité abdominale, [3] et constitue une sûre et rapide[5].

Tester Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Penser à ... Diminue les chances de ...
Investigation 1 ... ... ... ...
Investigation 2 ... ... ... ...
... ... ... ... ...

Prise en charge

Le traitement initial implique une stabilisation suffisante du patient pour assurer l'ABC, ainsi que l'identification d'autres blessures.[2]

Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour réparer les organes blessés. L'exploration chirurgicale est nécessaire pour les personnes présentant des lésions pénétrantes et des signes de péritonite ou de choc.[1] La Laparotomie est parfois pratiquée dans un traumatisme abdominal contondant[3], et est requis de toute urgence si une lésion abdominale provoque une hémorragie importante potentiellement mortelle[1]. Cependant, certaines lésions intra-abdominales sont peuvent être traitées avec succès sans intervention chirurgicale. Selon les blessures, un patient peut avoir besoin ou non de soins intensifs[5].

Suivi

  • Avant que le patient ne quitte l'urgence et si jugé cliniquement pertinent par le clinicien, il peut être indiqué de procéder à l'ÉDU abdominale à la recherche de liquide libre. Répéter cet examen une deuxième fois permet de détecter les saignements abdominaux à bas bruit qui aurait pu être manqué lors de la première évaluation.
  • Il est important d'indiquer au patient qui retourne à la maison suite à un traumatisme abdominal de reconsulter s'il avait de l'hématurie, des douleurs abdominales ou de la fièvre.
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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
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Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

Traumatisme contondant

Traumatisme pénétrant

Pronostic

Si le traumatisme abdominal n’est pas rapidement diagnostiqué, les résultats sont moins bons.[3] Le traitement retardé est associé à une morbidité et une mortalité particulièrement élevées s'il y a perforation d'un organe creux.

Références

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 et 1,10 Hemmila MR, Wahl WL, Current Surgical Diagnosis and Treatment, McGraw-Hill Medical, , 227–8 p. (ISBN 0-07-142315-X, lire en ligne), « Management of the Injured Patient »
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : aucun texte n’a été fourni pour les références nommées Chih04
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 et 3,7 Jansen JO, Yule SR, Loudon MA, « Investigation of blunt abdominal trauma », BMJ, vol. 336, no 7650,‎ , p. 938–42 (PMID 18436949, Central PMCID 2335258, DOI 10.1136/bmj.39534.686192.80)
  4. Chih, pp. 346–348
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 et 5,13 Bixby SD, Callahan MJ, Taylor GA, « Imaging in pediatric blunt abdominal trauma », Semin Roentgenol, vol. 43, no 1,‎ , p. 72–82 (PMID 18053830, DOI 10.1053/j.ro.2007.08.009)
  6. 6,0 et 6,1 Lichtenstein R, Suggs AH, Forensic Emergency Medicine: Mechanisms and Clinical Management (Board Review Series), Hagerstown, MD, Lippincott Williams & Wilkins, , 157–9 p. (ISBN 0-7817-9274-6, lire en ligne), « Child abuse/assault »
  7. 7,0 7,1 7,2 et 7,3 Blank-Reid C, « A historical review of penetrating abdominal trauma », Crit Care Nurs Clin North Am, vol. 18, no 3,‎ , p. 387–401 (PMID 16962459, DOI 10.1016/j.ccell.2006.05.007)
  8. 8,0 et 8,1 Fabian TC, Bee TK, Trauma, New York, McGraw-Hill, Medical Pub. Division, , 637 p. (ISBN 0-07-137069-2, lire en ligne), « Liver and biliary trauma »
  9. 9,0 9,1 et 9,2 Hemmila, p. 231
  10. 10,0 10,1 10,2 et 10,3 Visrutaratna P, Na-Chiangmai W, « Computed tomography of blunt abdominal trauma in children », Singapore Med J, vol. 49, no 4,‎ , p. 352–8; quiz 359 (PMID 18418531, lire en ligne)
  11. Chih, p.343
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