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Version du 30 mars 2021 à 07:15

Lésions hépatiques traumatiques
Maladie

Lacération de grade 4
Caractéristiques
Signes Ecchymose, Lacération, Distension abdominale , Signes vitaux normaux, Douleur à la palpation abdominale, Défense abdominale , Choc hémorragique
Symptômes
Traumatisme pénétrant, Traumatisme contondant, Douleur abdominale, Choc hémorragique
Diagnostic différentiel
Perforation intestinale, Hémorragie rétropéritonéale, Traumatisme diaphragmatique, Traumatisme costal
Informations
Autres noms Contusion hépatique, lacération hépatique
Wikidata ID Q6658207
Spécialité Chirurgie générale

Page non révisée

Le trauma hépatique survient dans 5% des traumas abdominaux, ce qui en fait la blessure intra-abdominale la plus fréquente. Il est généralement causé par les traumas à haute vélocité ou pénétrants. Physiopathologiquement, c'est le compromis hémodynamique causé par le saignement secondaire qui est le plus dangereux. Sa présentation clinique sera donc généralement celle d'une douleur à l'hypochondre droit allant jusqu'aux signes et symptômes d'une hémorragie intra-abominale. Chez les patients instables, le diagnostic pourra se faire avec l'EDU trandis que le diagnostic et l'établissement de la gravité (avec la classification de l'AAST) se fera avec le TDM. Concernant l'approche clinique, il faudra suivre les étapes de l'ATLS et ne pas oublier de considérer la présence d'autres blessures.[Référence nécessaire]

Concernant le traitement, l'observation sera suffisante pour plus de 90% des patients hémodynamiquement stables. Les autres pourront être traités par angio-embolisation ou laparotomie exploratrice. Au suivi, il faudra guetter les signes vitaux et l'hématocrite afin de rapidement déceler une complication hémorragique. Les principales complications du trauma hépatique sont le choc hémorragique, la fistule biliaire, le biliome et l'abcès hépatique.[Référence nécessaire]

Épidémiologie

Le trauma hépatique survient dans 5% des traumas, ce qui en fait la blessure abdominale la plus fréquente.[1][Référence à actualiser]

Étiologies

[Référence nécessaire]

Classification

[Référence à actualiser]

Classification des traumas hépatiques de l'AAST[2]
Grade Hématome sous-scapulaire Lacération
1 <10% de la surface < 1 cm de profondeur
2 10–50% de la surface 1–3 cm
3 >50% ou >10 cm >3 cm
4 25–75% d'un lobe hépatique
5 >75% d'un lobe hépatique
6 Avulsion hépatique

Physiopathologie

La conséquence immédiate du trauma est le saignement qui peut être suffisamment important pour causer un compromis hémodynamique. L'emplacement du foie en antérieur de l'abdomen et sa grande taille le rendent vulnérable aux traumas pénétrants.[1] Son emplacement sous le diaphragme le rendent également vulnérable aux forces de cisaillement.[3]

Présentation clinique

Les symptômes et les signes en cas de trauma hépatique grave seront essentiellement ceux de l'hémorragie intra-abdominale.[4]

Questionnaire

Il sera important de caractériser le mécanisme de la blessure. Autrement, la victime se plaindra généralement de douleur au quadrant supérieur droit, à moins que des blessures plus graves prennent l'avant plan.[Référence nécessaire]

Examen clinique

En cas d'atteinte grave, le tableau sera probablement celui d'une hémorragie intra-abdominale:[4]

Pour des atteintes moins sérieuses, l'examen clinique pourra se limiter à une douleur à la palpation du quadrant supérieur droit.[Référence nécessaire]

Examens paracliniques

Chez les patients instables, l'examen de choix sera l'EDU afin de mettre en évidente un saignement intra-abdominal et possiblement le TDM abdominal sur l'EDU ne permet pas d'identifier l'étiologie du choc.[5]

Lacération de grade 4 au TDM

Pour les patients stables, un TDM abdominal sera à envisager.[5]

L'investigation pourra même aller jusqu'à la laparotomie exploratrice afin d'effectuer un geste d'hémostase sur le foie rupturé.[Référence nécessaire]

Approche clinique

L'approche du trauma hépatique suivra l'algorithme de l'ATLS pour les traumas abdominaux.

Après les étapes initiales de l'ABCD, chez les patients instables il faudra procéder à l'EDU afin de rechercher un hémopéritoine. Ches les patients stables, un TDM sera fait.[5]

Dans un contexte de trauma grave, il faut évidemment toujours considérer la présence d'autres blessures, comme dans le cas d'un trauma abdominal ayant causé une atteinte hépatique, la perforation intestinale.[Référence nécessaire]

Diagnostic

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

[Référence nécessaire]

Le diagnostic différentiel devient très complexe lors de trauma pénétrant de l'abdomen vu le nombre de structures qui s'y trouvent. Cependant, cela ne changera pas la prise en charge initiale.

Traitement

Chez plus de 90% des patients stables hémodynamiquement, l'observation (Lésion de grade 1-3 stables au plan hémodynamique) sera suffisante. Ceci concerne essentiellement les lésion de grade 1 à 3.[5] Les patients stables mais ayant des besoins continus en transfusion pourront être traités par angioembolisation (Patient stable avec besoins transfusionnels continus). Ceux instables iront au bloc opératoire pour une laparotomie exploratrice (Patient instable).[4]

Suivi

Les patients victimes de trauma hépatique devront tous être admis dans une unité chirurgicale ou aux soins intensifs dans les cas plus sérieux. Les signes vitaux devront être surveillés tout comme l'hématocrite.[Référence nécessaire]

Suivant une prise en charge non chirurgicale, il n'existe pas de consensus concernant la durée d'hospitalisation , la reprise de l'alimentation et la limitation des activités une fois que le patient a obtenu son congé.[6]

Complications

L'incidence des complications est d'environ 7%, mais peut aller jusqu'à 15-20% dans les atteintes de haut grades.[4]

Un biliome est une collection de bile qui devra être traité par drainage percutané. Les abcès se développeront dans 3 à 5% des cas en raison de l'exposition du tissu hépatique nécrosé à la bile. Ils doivent être évoqués en présence de fièvre, de douleur et de leucocytose en augmentation dans les jours suivant le trauma.[4]

Évolution

Le taux de succès pour la prise en charge non chirurgicale avoisine les 92% pour les lésions de grade 1 à 2, 80% pour le grade 3, 72% pour celles de grade 4 et 62% pour le grade 5.[6][Référence à actualiser]==Fait partie de la présentation clinique de ...==

Est une complication de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.

Références

  1. 1,0 et 1,1 (en) Clay C. Cothren et Ernest E. Moore, « Hepatic Trauma », European Journal of Trauma and Emergency Surgery, vol. 34, no 4,‎ , p. 339–354 (ISSN 1863-9933 et 1863-9941, DOI 10.1007/s00068-008-8029-5, lire en ligne)
  2. (en) « Injury Scoring Scales - The American Association for the Surgery of Trauma », sur www.aast.org (consulté le 29 septembre 2019)
  3. Greta L. Piper et Andrew B. Peitzman, « Current Management of Hepatic Trauma », Surgical Clinics of North America, vol. 90, no 4,‎ , p. 775–785 (ISSN 0039-6109, DOI 10.1016/j.suc.2010.04.009, lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 et 4,4 (en-US) Philbert Yuan Van , MD, « Hepatic Injury - Injuries; Poisoning - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 5,2 et 5,3 (en) « Liver injury - WikEM », sur www.wikem.org (consulté le 3 octobre 2019)
  6. 6,0 et 6,1 (en) Nicole A. Stassen, Indermeet Bhullar, Julius D. Cheng et Marie Crandall, « Nonoperative management of blunt hepatic injury », Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 73, no 5,‎ , S288–S293 (ISSN 2163-0755, DOI 10.1097/ta.0b013e318270160d, lire en ligne)
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