Torsion testiculaire
| Maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Oedème scrotal, Réflexe crémastérien absent, Érythème testiculaire, Oedème testiculaire, Testicule en position anormale, Douleur à la palpation du scrotum |
| Symptômes |
Douleur inguinale, Nausées, Douleur testiculaire unilatérale aiguë, Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Vomissement |
| Diagnostic différentiel |
Épididymite aiguë, Orchite, Colique néphritique, Hydrocèle, Torsion des appendices testiculaires, Hématome scrotal, Hernie inguinale, Cellulite scrotale, Cancer testiculaire |
| Informations | |
| Terme anglais | Testicular torsion |
| Spécialité | Urologie |
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Définition
La torsion testiculaire est une pathologie aigue douloureuse consistant en la rotation du testicule dans le scrotum, occasionnant ainsi un compromis vasculaire du testicule atteint.
Épidémiologie
Les plaintes scrotales sont relativement courantes, représentant au moins 0,5% de toutes les visites à l'urgence.[1] La torsion testiculaire est le diagnostic associé à environ un quart de ces plaintes scrotales.[2][1]
La torsion testiculaire est plus fréquente chez les jeunes, mais peut rarement être observée chez les personnes plus âgées.[1] La majorité des cas surviennent dans la tranche d'âge de l'adolescence. [1] L'incidence de la torsion testiculaire suit effectivement une distribution bimodale, avec un pic à la période néonatale et un second, plus important, en péri-puberté. [3]
Anatomie des testicules
Lors du développement embryonnaire, les testicules sont initialement formés dans l'abdomen. Ils descendent ensuite dans le scrotum via le canal inguinal. Le péritoine qui recouvrait les testicules en intra-abdominal devient alors la tunica vaginalis dans le scrotum.
Le testicule est fixé à la partie distale du scrotum par le gubernaculum, une structure ligamentaire.
Les artères spermatiques et le plexus pampiniforme assurent respectivement l'apport artériel et le drainage veineux des testicules. Avec le canal déférent, elles forment le cordon spermatique.[3]
Physiopathologie
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La torsion testiculaire est causée par la torsion du cordon spermatique, ce qui engendre une strangulation des artères et veines testiculaires. L'approvisionnement en sang au testicule atteint est alors compromis.
La survenue de la torsion testiculaire peut être spontanés, à l'effort ou, dans moins de cas, associés à un traumatisme.[2][1]
Il existe deux mécanismes pathophysiologiques: la torsion intravaginale, plus courante, [4] et la torsion extravaginale.
La tunica vaginalis est généralement fixée à la face postéro-latérale du testicule. À l'intérieur se trouve le cordon spermatique. Il existe une variante anatomique chez certains individus où la tunica vaginalis est fixée plus haut. Cela permet au cordon spermatique de se tordre à l'intérieur, entraînant une torsion intravaginale. Ce défaut anatomique est appelé déformation du battant de cloche. Il est bilatéral dans au moins 40% des cas[1] et est retrouvé chez environ 12% des patients de sexe masculin. [5]
Les nouveau-nés ont tendance à plutôt développer une torsion extravaginale. Cela se produit parce que la tunica vaginalis n'a pas adhéré au gubernaculum. La tunica vaginalis mobile devient alors sujet à torsion, de même que le cordon spermatique qu'elle contient. Cette pathologie peut survenir des semaines ou des mois avant la naissance et est traitée de manière différente. Il est à noter que les nouveau-nés peuvent également présenter une torsion intravaginale, bien que moins typique. [1]
Lorsque le testicule se tord autour du cordon spermatique via une torsion intravaginale ou extravaginale, le flux sanguin veineux est coupé. Cela entraîne une congestion veineuse et une ischémie du testicule. Au fur et à mesure que le testicule se tord, l'apport sanguin artériel est interrompu, ce qui entraîne une ischémie testiculaire supplémentaire et éventuellement, une nécrose. [6][1] Chez la plupart des individus, le testicule tourne entre 90 et 180 degrés. La torsion complète est rare, mais diminue rapidement la viabilité des testicules.[1]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risques de la torsion testiculaire sont les suivants:
Questionnaire
La torsion testiculaire se présente souvent comme une douleur scrotale unilatérale d'apparition subite. La douleur peut être constante ou intermittente, et n'est pas associée à des changements de position. Des douleurs abdominale et inguinale peuvent s'y associer. Celles-ci peuvent constituer la plainte principale, plutôt que la douleur testiculaire. Le patient peut aussi présenter des symptômes associés non spécifiques tels que des nausées ou des vomissements. [1]
Rarement, une torsion testiculaire peut se résoudre spontanément puis récidiver, ce qui peut être confondre la présentation clinique initiale.[5]
Les principaux symptômes à rechercher au questionnaire sont les suivants:
Examen clinique
Les signes cliniques à rechercher à l'examen testiculaire sont les suivants:
- signe de Prehn négatif
- réflexe crémastérien absent
- testicule surélevé
- testicule horizontal
- érythème testiculaire
- oedème testiculaire[1]
Un signe de Prehn positif consiste en le soulagement de la douleur avec élévation du testicule.
Le signe de Prehn et le réflexe crémastérien sont à interpréter avec prudence. En effet, un signe de Prehn négatif n'est pas fiable pour prédire la présence d'une torsion et le réflexe crémastérien n'est pas fiable chez les jeunes patients, en particulier ceux de moins d'un an. [1]
Examens paracliniques
Les examen paracliniques pertinents en contexte de douleur scrotale aigue sont:
L'écho-Doppler couleur doit être appliquée à la fois au testicule affecté et non affecté du patient. Il est recommandé de débuter par le testicule non affecté pour avoir une idée de ce à quoi ressemble le flux vasculaire normal chez ce patient particulier. [1]
Le Doppler peut être utilisé pour évaluer à la fois le flux veineux et artériel en plaçant la porte Doppler sur des zones de flux vasculaire et en évaluant les formes d'onde Doppler veineuse et artérielle. Les formes d'ondes artérielles auront de grandes pointes dues aux pics de pression artérielle alors que les formes d'onde veineuses apparaissent généralement comme des plateaux de flux Doppler. L'application de Doppler et la vérification du flux veineux et artériel peuvent en outre démontrer la gravité de la torsion. [1]
L'évaluation de la pyurie avec analyse d'urine fait généralement partie du bilan de la douleur scrotale aiguë. La présence de pyurie et une analyse d'urine perturbée (hématies, nitrites et leucocytes urinaires) sont compatibles avec une épididymite, une orchite ou une infection des voies urinaires. Toutefois, cela n'exclut pas la possibilité d'une torsion testiculaire surajoutée. [8][9][1][4]
Diagnostic
Le diagnostic de torsion testiculaire est d'abord clinique.
Lorsqu'un doute subsiste, l'écho-Doppler aide à valider le diagnostic. Elle ne doit toutefois pas retarder une intervention chirurgicale lorsque la suspicion clinique est déjà élevée. En effet, si la suspicion clinique est élevée, une consultation en chirurgie urologique doit être demandée immédiatement. Tout retard dans le traitement peut entraîner une nécrose et une perte testiculaires, d'où l'importance d'une consultation chirurgicale urologique précoce même en l'absence de test de confirmation. [1]
Le système de notation TWIST est souvent utilisé pour évaluer la probabilité de se trouver en présence d'une torsion testiculaire. Elle a été validée dans plusieurs études pour exclure la torsion.
| Critère | Points attribués |
|---|---|
| Testicule dur | 2 |
| Oedème testiculaire | 2 |
| Nausée ou vomissements | 1 |
| Réflexe crémastérien absent | 1 |
| Testicule surélevé | 1 |
Plus le score est élevé, plus la probabilité que le patient ait une torsion testiculaire est élevée.
L'écho-Doppler est recommandée pour clarifier le diagnostic chez les personnes ayant de faibles scores. Les patients ayant un score TWIST élevé peuvent être soumis à une intervention chirurgicale sans échographie vu la forte suspicion clinique.[1]
Diagnostic différentiel
Les principaux diagnostics différentiels à considérer sont:
- la torsion des appendices testiculaires
- l'orchite
- l'épididymite
- la tumeur testiculaire
- l'hydrocèle
- l'hématome scrotal
- la hernie inguinale
- la colique néphritique (douleur référée) [7][1]
La torsion des appendices testiculaires est plus fréquente et non dangereuse. Ce diagnostic peut initialement être différencié de la torsion testiculaire par la présence des signes et symptômes suivant:
- douleur maximale à la palpation près de la tête de l'épididyme
- nodule douloureux
- signe du point bleu
Le signe du point bleu consiste en un disque bleu-violacé mis en évidence sur la surface supérieure du scrotum. Cela s'explique par la présence d'un appendice torsadé cyanotique.[1][7]
Évolution et pronostic
La torsion testiculaire est une urgence urologique et une évaluation précoce peut aider à prévenir la perte testiculaire.[10][11][12][1] La viabilité testiculaire diminue considérablement 6 heures après l'apparition des symptômes, d'où la clé d'un diagnostic précoce.[1] La récupération est possible si la torsion est inférieure à 8 heures, mais rare si plus de 24 heures se sont écoulées.[1]
| Durée de la torsion | Proportion de testicules sauvés |
|---|---|
| < 6h | 90% |
| > 12h | 20% |
| > 24h | 10% |
Il est à noter qu'une récidive de torsion peut survenir après l'orchidopexie.[1]
Traitement
Les deux composantes du traitement de la torsion testiculaire sont:
L'orchidopexie consiste en la fixation du testicule dans le scrotum[7]. C'est une intervention chirurgicale.
L'orchidopexie est le seul traitement définitif, mais une détorsion manuelle peut la précéder. En effet, une détorsion manuelle doit être tentée si une intervention urologique n'est pas immédiatement disponible. Le testicule anormal doit être tourné dans une direction médiale vers latérale de 180 degrés (comme pour ouvrir un livre) . En effet, les testicules tournent habituellement vers l'intérieur lorsqu''une torsion survient[5]. Une évaluation du soulagement de la douleur doit ensuite être effectuée. Si la douleur augmente, il faut envisager de faire tourner le testicule dans le sens opposé. L'écho-Doppler peut également être utilisée en série pour évaluer le retour du flux sanguin au chevet du patient. En cas d'échec, une autre détorsion manuelle peut être tentée, car le testicule peut se tordre de 180 degrés et plus.[1]
Si la détorsion manuelle est réussi, l'orchidopexie peut s'effectuer dans un deuxième temps en dehors du contexte d'urgence. Toutefois, un échec à la détorsion manuelle implique une exploration chirurgicale avec orchidopexie urgente.[5]
Les patients chez qui le testicule atteint n'est plus viable subissent alors une orchidectomie, c'est-à-dire une exérèse du testicule. Ces patients auront alors pour la plupart une prothèse testiculaire insérée dans le scrotum. La prothèse est généralement insérée 4 à 6 mois après la chirurgie initiale pour permettre à l'inflammation de disparaître [1]
Complications
Les complications possibles de la torsion testiculaire sont:
- la perte du testicule
- l'infertilité
- l'infection
- la déformation cosmétique
- la perte ou diminution de la fonction exocrine et endocrine chez l'homme [1]
La torsion testiculaire est la cause la plus importante de perte testiculaire.[1]
Prévention
Suite à un premier épisode de torsion testiculaire, l'orchidopexie controlatérale est toujours pratiquée pour éviter une torsion future.[1] Il n'y a toutefois pas de méthode de prévention d'un premier épisode.
Concepts clés
La torsion testiculaire se présente par un tableau clinique de douleur testiculaire aigue. L'écho-Doppler est un test sensible et spécifique qui permet d'évaluer la présence de compromis vasculaire du testicule atteint. Une implication urologique précoce avec détorsion et orchidopexie est cruciale pour éviter la perte testiculaire ou la récidive de torsion.[1]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Testicular Torsion (StatPearls / Testicular Torsion (2020/06/25)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846325 (livre).
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 et 1,30 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846325
- ↑ 2,0 et 2,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29264215
- ↑ 3,0 et 3,1 Modèle {{Lien web}} : paramètre «
titre» manquant. https://www.dynamed.com/condition/testicular-torsion-13, sur www.dynamed.com (consulté le 9 décembre 2020) - ↑ 4,0 4,1 et 4,2 App de chirurgie
- ↑ 5,0 5,1 5,2 et 5,3 « Torsion testiculaire - Troubles génito-urinaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 9 décembre 2020)
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28953100
- ↑ 7,0 7,1 7,2 et 7,3 Netgen, « Torsion testiculaire : une urgence piège », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 9 décembre 2020)
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30020720
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29468365
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30098810
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30087037
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262236