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Version du 6 mai 2021 à 13:07
| Maladie | |
 Anatomie du testicule | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Oedème scrotal, Réflexe crémastérien absent, Érythème testiculaire, Oedème testiculaire, Testicule en position anormale, Douleur à la palpation du scrotum |
| Symptômes |
Douleur inguinale, Nausées, Douleur testiculaire unilatérale aiguë, Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Vomissement |
| Diagnostic différentiel |
Épididymite aiguë, Orchite, Colique néphritique, Hydrocèle, Torsion des appendices testiculaires, Hématome scrotal, Hernie inguinale, Cellulite scrotale, Cancer testiculaire |
| Informations | |
| Terme anglais | Testicular torsion |
| Spécialités | Urologie, Médecine familiale, Médecine d'urgence, Pédiatrie |
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La torsion testiculaire est une pathologie aiguë douloureuse consistant en la rotation du testicule dans le scrotum, occasionnant ainsi un compromis vasculaire du testicule atteint.
Épidémiologie
Les plaintes scrotales sont relativement courantes, représentant au moins 0,5% de toutes les visites à l'urgence.[1] La torsion testiculaire est le diagnostic associé à environ un quart de ces plaintes scrotales.[2][1]
La torsion testiculaire est plus fréquente chez les jeunes, mais peut rarement être observée chez les personnes plus âgées.[1] La majorité des cas surviennent à l'adolescence. [1] L'incidence de la torsion testiculaire suit effectivement une distribution bimodale, avec un pic à la période néonatale et un second, plus important, en péri-puberté. [3]
Anatomie
Lors du développement embryonnaire, les testicules sont formés dans l'abdomen. Ils descendent ensuite dans le scrotum via le canal inguinal. Le péritoine qui recouvrait les testicules en intra-abdominal devient alors la tunica vaginalis dans le scrotum.
Le testicule est fixé à la partie distale du scrotum par le gubernaculum, une structure ligamentaire.
Les artères spermatiques et le plexus pampiniforme assurent respectivement l'apport artériel et le drainage veineux des testicules. Avec le canal déférent, elles forment le cordon spermatique.[3]
Étiologie
La torsion testiculaire est causée par la torsion du cordon spermatique, ce qui engendre une strangulation des artères et veines testiculaires. L'approvisionnement en sang au testicule atteint est alors compromis.
La survenue de la torsion testiculaire peut être spontanée, à l'effort ou, dans moins de cas, associés à un traumatisme.[2][1]
Physiopathologie
Il existe deux mécanismes pathophysiologiques : la torsion intravaginale (plus courante) et la torsion extravaginale.[4]
La tunica vaginalis est généralement fixée à la face postéro-latérale du testicule. À l'intérieur se trouve le cordon spermatique. Il existe une variante anatomique chez certains individus où la tunica vaginalis est fixée plus haut. Cela permet au cordon spermatique de se tordre à l'intérieur, entraînant une torsion intravaginale. Ce défaut anatomique est appelé déformation du battant de cloche. Il est bilatéral dans au moins 40% des cas[1] et est retrouvé chez environ 12% des patients de sexe masculin. [5]
Les nouveau-nés ont tendance à plutôt développer une torsion extravaginale. Cela se produit parce que la tunica vaginalis n'a pas adhéré au gubernaculum. La tunica vaginalis mobile devient alors sujet à torsion, de même que le cordon spermatique qu'elle contient. Cette pathologie peut survenir des semaines ou des mois avant la naissance et est traitée de manière différente. Il est à noter que les nouveau-nés peuvent également présenter une torsion intravaginale, bien que moins typique. [1]
Lorsque le testicule se tord autour du cordon spermatique via une torsion intravaginale ou extravaginale, le flux sanguin veineux est coupé. Cela entraîne une congestion veineuse et une ischémie du testicule. Au fur et à mesure que le testicule se tord, l'apport sanguin artériel est interrompu, ce qui entraîne une ischémie testiculaire supplémentaire et éventuellement, une nécrose. [6][1] Chez la plupart des individus, le testicule tourne entre 90 et 180 degrés. La torsion complète est rare, mais diminue rapidement la viabilité des testicules.[1]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risques de la torsion testiculaire sont les suivantes :
Questionnaire
Les principaux symptômes à rechercher au questionnaire sont les suivants[1]:
- la douleur testiculaire unilatérale aiguë
- de forte intensité
- constante ou intermittente
- aucune position ne change l'intensité de la douleur
- la douleur inguinale et la douleur abdominale aiguë
- la nausée et les vomissements.
Rarement, une torsion testiculaire peut se résoudre spontanément puis récidiver, ce qui peut être confondu par la présentation clinique initiale.[5]
Examen clinique
Les signes cliniques à rechercher à l'examen physique sont les suivants :
- aux signes vitaux
- des signes vitaux normaux. Il est à noter toutefois qu'en raison de la douleur du patient, une tachycardie et une hypertension peuvent être retrouvées. Ces trouvailles ne sont toutefois pas spécifiques ni nécessaires au diagnostic de torsion testiculaire.
- à l'examen abdominal
- un examen abdominal normal. Bien que normal, l'examen abdominal demeure pertinent en contexte de douleur scrotale. En effet, une douleur référée provenant de l'abdomen pourrait être en cause, notamment en cas de colique néphritique et de lithiases logées dans l'arbre urinaire. Un punch rénal est donc indiqué pour cette même raison et en contexte de torsion testiculaire on s'attendrait à retrouver un punch rénal négatif.
- à l'examen testiculaire
- le testicule atteint est habituellement surélevé et horizontal
- la présence d'un érythème testiculaire et d'un oedème testiculaire
- le signe de Prehn négatif
- le réflexe crémastérien absent[1].
Le signe de Prehn et le réflexe crémastérien sont à interpréter avec prudence. En effet, un signe de Prehn négatif n'est pas fiable pour prédire la présence d'une torsion et le réflexe crémastérien n'est pas fiable chez les jeunes patients, en particulier ceux de moins d'un an. [1]
Examens paracliniques
Échographie testiculaire
L'échographie Doppler testiculaire doit être appliquée à la fois au testicule affecté et non affecté du patient. Il est recommandé de débuter par le testicule non affecté pour avoir une idée de ce à quoi ressemble le flux vasculaire normal chez ce patient particulier. [1]
Le Doppler peut être utilisé pour évaluer à la fois le flux veineux et artériel en plaçant la porte Doppler sur des zones de flux vasculaire et en évaluant les formes d'onde Doppler veineuse et artérielle.[note 1] L'application de Doppler et la vérification du flux veineux et artériel peuvent en outre démontrer la gravité de la torsion. [1]L'absence de perfusion artérielle[Se: 0.70-0.96 %] est le signe échographique classique[7], mais pas toujours présente, comme dans le cas d'une torsion testiculaire intermittente.
Analyse d'urine
L'évaluation de la pyurie avec l'analyse d'urine fait généralement partie du bilan de la douleur scrotale aiguë. La présence de pyurie et une analyse d'urine perturbée (hématies, nitrites et leucocytes urinaires) sont compatibles avec une épididymite, une orchite ou une infection des voies urinaires. Toutefois, cela n'exclut pas la possibilité d'une torsion testiculaire surajoutée. [8][9][1][4] Habituellement, l'analyse d'urine est normal (leucocytes urinaires absents, hématies urinaires absents, nitrites urinaires absents).
Approche clinique
Le diagnostic de torsion testiculaire est d'abord clinique.
Lorsqu'un doute subsiste, l'écho Doppler aide à valider le diagnostic. Elle ne doit toutefois pas retarder une intervention chirurgicale lorsque la suspicion clinique est déjà élevée. En effet, si la suspicion clinique est élevée, une consultation chirurgicale (urologie ou chirurgie générale) doit être demandée immédiatement. Tout retard dans le traitement peut entraîner une nécrose et une perte testiculaire, d'où l'importance d'une consultation chirurgicale précoce même en l'absence de test de confirmation. [1]
Règle de décision clinique TWIST
La règle de décision clinique TWIST peut être utilisée pour évaluer la probabilité de se trouver en présence d'une torsion testiculaire. Plus le score est élevé, plus la probabilité que le patient ait une torsion testiculaire est élevée.
| Critère | Points attribués |
|---|---|
| Testicule dur | 2 |
| Oedème testiculaire | 2 |
| Nausée ou vomissements | 1 |
| Réflexe crémastérien absent | 1 |
| Testicule surélevé | 1 |
Un score de 0 à 2 correspond à un faible risque de torsion testiculaire. La valeur prédictive négative est de 100% et il n'est donc pas indiqué de procéder à une échographie ni de demander une consultation en urologie.
Un score de 3 à 4 correspond à un risque modéré de torsion testiculaire. L'écho Doppler est recommandée pour clarifier le diagnostic.
Un score de 5 et plus correspond à un risque élevée de torsion testiculaire avec une valeur prédictive positive de 100%. Une consultation urgente en urologie est requise, sans attendre le résultat d'une écho Doppler du testicule.
Ces interprétations du score clinique TWIST et les recommandations associées sont tirées d'une étude prospective effectuée en 2013 qui a effectivement démontré ces valeurs prédictives négatives et positives de 100% pour les catégories de faible risque et de risque élevé respectivement. Toutefois, une seconde étude publiée en 2017 a mis en évidence une valeur prédictive positive de torsion testiculaire de 100% avec un score de 7 uniquement. Ainsi, cet outil de décision est à utiliser avec prudence et sert davantage à guider le clinicien dans son raisonnement par rapport aux signes et symptômes classiques de la torsion testiculaire. L'écho Doppler constitue un examen pertinent et fiable pour clarifier le diagnostic en cas de doute. [10]
Diagnostic
Le diagnostic est suspecté cliniquement et présumé radiologiquement. Le diagnostic définitif est établi en salle d'opération avec l'apparence du testicule.
Diagnostic différentiel
Les principaux diagnostics différentiels à considérer sont :
- la torsion des appendices testiculaires
- l'orchite
- l'épididymite
- la tumeur testiculaire
- l'hydrocèle
- l'hématome scrotal
- la hernie inguinale
- la colique néphritique (douleur référée). [7][1]
La torsion des appendices testiculaires est plus fréquente et non dangereuse. Ce diagnostic peut initialement être différencié de la torsion testiculaire par la présence des signes et symptômes suivant:
- douleur maximale à la palpation près de la tête de l'épididyme
- nodule douloureux
- signe du point bleu.[note 2][1][7]
Traitement
Les deux composantes du traitement de la torsion testiculaire sont:
L'orchidopexie consiste en la fixation du testicule dans le scrotum[7]. C'est une intervention chirurgicale. L'orchidopexie est le seul traitement définitif, mais une détorsion manuelle peut la précéder. En effet, une détorsion manuelle doit être tentée si une intervention urologique n'est pas immédiatement disponible. Le testicule anormal doit être tourné dans une direction médiale vers latérale de 180 degrés (comme pour ouvrir un livre) . En effet, les testicules tournent habituellement vers l'intérieur lorsqu''une torsion survient[5]. Une évaluation du soulagement de la douleur doit ensuite être effectuée. Si la douleur augmente, il faut envisager de faire tourner le testicule dans le sens opposé. L'écho-Doppler peut également être utilisée en série pour évaluer le retour du flux sanguin au chevet du patient. En cas d'échec, une autre détorsion manuelle peut être tentée, car le testicule peut se tordre de 180 degrés et plus.[1]
Si la détorsion manuelle est réussi, l'orchidopexie peut s'effectuer dans un deuxième temps en dehors du contexte d'urgence. Toutefois, un échec à la détorsion manuelle implique une exploration chirurgicale avec orchidopexie urgente.[5]
Les patients chez qui le testicule atteint n'est plus viable subissent alors une orchidectomie, c'est-à-dire une exérèse du testicule. Ces patients auront alors pour la plupart une prothèse testiculaire insérée dans le scrotum. La prothèse est généralement insérée 4 à 6 mois après la chirurgie initiale pour permettre à l'inflammation de s'estomper. [1]
Complications
Les complications possibles de la torsion testiculaire sont:
- la perte du testicule
- l'infertilité
- l'infection
- la déformation cosmétique
- la perte ou diminution de la fonction exocrine et endocrine chez l'homme [1]
La torsion testiculaire est la cause la plus importante de perte testiculaire.[1]
Évolution
La torsion testiculaire est une urgence urologique et une évaluation précoce peut aider à prévenir la perte testiculaire.[11][12][13][1] La viabilité testiculaire diminue considérablement 6 heures après l'apparition des symptômes, d'où la clé d'un diagnostic précoce.[1] La récupération est possible si la torsion est inférieure à 8 heures, mais rare si plus de 24 heures se sont écoulées.[1]
| Durée de la torsion | Proportion de testicules sauvés |
|---|---|
| < 6h | 90 % |
| > 12h | 20 % |
| > 24h | 10 % |
Il est à noter qu'une récidive de torsion peut survenir après l'orchidopexie.[1]
Prévention
Suite à un premier épisode de torsion testiculaire, l'orchidopexie controlatérale est toujours pratiquée pour éviter une torsion future.[1] Il n'y a toutefois pas de méthode de prévention d'un premier épisode.
- ↑ Les formes d'ondes artérielles auront de grandes pointes dues aux pics de pression artérielle alors que les formes d'onde veineuses apparaissent généralement comme des plateaux de flux Doppler.
- ↑ Le signe du point bleu consiste en un disque bleu-violacé mis en évidence sur la surface supérieure du scrotum. Cela s'explique par la présence d'un appendice torsadé cyanotique.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Testicular Torsion (StatPearls / Testicular Torsion (2020/06/25)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846325 (livre).
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 et 1,28 Michael A. Schick et Britni T. Sternard, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846325, lire en ligne)
- ↑ 2,0 et 2,1 Sahbi Naouar, Salem Braiek et Rafik El Kamel, « Testicular torsion in undescended testis: A persistent challenge », Asian Journal of Urology, vol. 4, no 2, , p. 111–115 (ISSN 2214-3882, PMID 29264215, Central PMCID 5717970, DOI 10.1016/j.ajur.2016.05.007, lire en ligne)
- ↑ 3,0 et 3,1 « Testicular torsion », sur DynaMed [Internet], (consulté le 9 décembre 2020)
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 App de chirurgie
- ↑ 5,0 5,1 5,2 et 5,3 « Torsion testiculaire - Troubles génito-urinaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 9 décembre 2020)
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- ↑ 7,0 7,1 7,2 et 7,3 Netgen, « Torsion testiculaire : une urgence piège », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 9 décembre 2020)
- ↑ Larry B. Mellick, Myles L. Mowery et Mohammed A. Al-Dhahir, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30020720, lire en ligne)
- ↑ Anjum N. Bandarkar et Anna R. Blask, « Testicular torsion with preserved flow: key sonographic features and value-added approach to diagnosis », Pediatric Radiology, vol. 48, no 5, , p. 735–744 (ISSN 1432-1998, PMID 29468365, Central PMCID 5895684, DOI 10.1007/s00247-018-4093-0, lire en ligne)
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- ↑ Cecilia Monteilh, Rose Calixte et Sathyraprasad Burjonrappa, « Controversies in the management of neonatal testicular torsion: A meta-analysis », Journal of Pediatric Surgery, vol. 54, no 4, , p. 815–819 (ISSN 1531-5037, PMID 30098810, DOI 10.1016/j.jpedsurg.2018.07.006, lire en ligne)
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