Thrombose veineuse profonde du membre inférieur
| Maladie | |
 TVP gauche | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Douleur à la palpation, Chaleur, Œdème unilatéral, Signe de Homans, Signe de Payr, Signe de Meyer, État subfébrile , Distension veineuse, Érythème cutané , Température corporelle élevée |
| Symptômes |
Douleur, Oedème local, Température corporelle élevée |
| Diagnostic différentiel |
Insuffisance cardiaque, Insuffisance veineuse, Syndrome néphrotique, Cirrhose hépatique, Claquage musculaire, Lymphangite, Obstruction lymphatique, Varices, Pathologie du genou, Kyste poplité, ... [+] |
| Informations | |
| Autres noms | Phlébite |
| Spécialités | Médecine interne, hématologie |
 Page non révisée | |
Prévention des thromboses veineuses (15-2)
La thrombose veineuse correspond à un caillot de sang (thrombus) qui obstrue la lumière des veines profondes du corps. Lorsque le thrombus se détache ou se fragmente et migre dans la circulation systémique, on parle d'embolie.
La maladie thromboembolique veineuse (TEV) comprend a thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP).
Physiopathologie
La stase veineuse, les lésions endothéliales ou l'inflammation conduisent à un état d'hypercoagulabilité. L'activation de la cascade de coagulation active la libération de facteurs prothrombotiques. Simultanément, l'agrégation des plaquettes et de cellules sanguines entrainent la formation d'un thrombus. Le thrombus peut provoquer une occlusion complète ou partielle de la veine entraînant une stase veineuse, un lymphœdème et éventuellement une ischémie des tissus environnants. Un TVP peut se propager et conduire à une embolie pulmonaire[1].
La majorité des thromboses veineuses surviennent aux membres inférieurs. Le thrombus commence à se former dans les veines du mollet (thrombose veineuse distale), puis peut migrer en 2 à 5 jours aux veines de la cuisse.
- Lorsque le thrombus demeure distal (avant la veine poplitée) : pas de risque d'embolie pulmonaire
- Lorsque le thrombus touche la veine poplitée ou les veines de la cuisse ou du bassin: possibilité d'embolisation aux poumons.
- 50% des patients avec thrombose veineuse profonde ont une embolie pulmonaire radiologique
- 70-90% des patients avec embolie pulmonaire ont une thrombose veineuse profonde associée
À noter que les thromboses veineuses du membre supérieur, bien que rares, sont tout autant à risque d'embolie pulmonaire que celles des membres inférieurs.
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risques comprennent tous les facteurs menant à la triade de Virchow, soit la triade de stase veineuse ou turbulence veineuse, coagulopathie et lésion endothéliale.[2][3][4][5]
| Mécanisme | Facteurs de risque |
|---|---|
| 1) Stase veineuse |
|
| 2) Lésion endothéliale |
|
| 3) État d'hypercoagulabilité |
|
| Autres |
Questionnaire
Il est important de questionner spécifiquement la présence des facteurs de risque de thrombose veineuse. Les autres questions pertinentes sont:
- douleur au membre atteint
- oedème local du membre atteint
- fièvre
- symptôme d'embolie pulmonaire (douleur thoracique, dyspnée, syncope)
Examen clinique
L'examen physique démontre le plus souvent un gonflement unilatéral des extrémités, de la chaleur et de l'inconfort au-dessus de la veine et, peut-être, un «cordon» palpable où se trouve la TVP.
- Œdème unilatéral
- chaleur du membre atteint
- Érythème localisé
- distension veineuse ("cordon palpable")
- douleur à la palpation du trajet des veines profondes
- signe de Homans : douleur au mollet à la dorsiflexion de la cheville
- signe de Payr : douleur à la pression de la plante médiale du pied
- signe de Meyer : douleur à la compression du mollet
- subfébrile ou fièvre
Approche clinique
Le diagnostic de la TVP est difficile, à cet effet, le score de Wells pour la thrombose veineuse profonde peut être utile et permettra d'orienter les investigations subséquentes.
| Critères | Points |
|---|---|
| Cancer actif dans les 6 derniers mois en Tx actif ou palliatif | 1 |
| Paralyse, parésie ou immobilisation plâtrée récente du membre inférieur | 1 |
| Alitement récent pendant plus de 3 jours et/ou chirurgie majeure depuis moins de 12 semaines requérant une anesthésie régionale ou générale | 1 |
| Douleur à la pression sur le trajet du système veineux profond | 1 |
| Œdème de tout le membre inférieur | 1 |
| Circonférence du mollet > 3 cm vs autre mollet mesuré à 10 cm sous la tubérosité tibiale | 1 |
| Œdème à godet unilatéral | 1 |
| Veines collatérales superficielles non variqueuses | 1 |
| Antécédent de TVP documenté[note 1] | 1 |
| Diagnostic alternatif aussi probable ou plus probable (par exemple: Kyste de Baker, cellulite, dommage musculaire, syndrome post-phlébitique, lymphadénopathie inguinale, compression veineuse externe) | -2 |
Niveau de probabilité selon les critères de Wells[7]:
- 3-8: élevé (70 à 80%)
- 1-2: modéré (30%)
- 0 ou moins: faible (5 à 10%)
Niveau de probabilité selon les critères de Wells modifiés:
- si <= 1 point: risque, faible 6 %
- si >= 2 points: risque élevé 28 %
Examens paracliniques
Laboratoires
Les tests laboratoires ne sont pas toujours nécessaires, un jugement clinique est nécessaire.
On peut considérer le dépistage de thrombophilie (controversé) s'il y a : TVP bilatérale, récidivante, idiopathique chez un jeune patient (< 50 ans), un site inhabituel, une association de thromboses veineuse et artérielle, des avortements spontanés répétées, des antécédents familiaux significatifs de TVP, EP ou thrombophilie connue. Le bilan inclut:
- Antithrombine
- Protéine C
- Protéine S
- Facteur V Leiden
- Mutation prothrombine
- Recherche des anticoprs antiphospholipides
- Anticoagulant de type lupique ou circulant
- Anticorps anticardiolipines
- Anticorps anti bêta2-glycoprotéine 1
Il est également important de faire le dépistage de néoplasie approprié pour l'âge ou de rechercher une néoplasie si le patient présente des symptômes B, des TVP bilatéral ou un examen physique ou paraclinique suspect.
Imagerie
Les modalités d'imagerie disponibles pour évaluer la TVP comprennent l'échographie diagnostique, les études vasculaires, les phlébographies et l'échographie au point de service (POCUS).
Diagnostic
Après avoir stratifié le risque sur la base des critères de Wells, l'algorithme diagnostique est :
| TVP peu probable | TVP probable |
|---|---|
|
Faire une échographie Doppler des veines proximales du membre inférieur avec compression veineuse
|
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de la TVP est :
- Étirement ou déchirure musculaire avec œdème secondaire
- Kyste poplité (de Baker) rupturé
- Cellulite
- Lymphangite ou obstruction lymphatique
- Varices et insuffisance veineuse
- Pathologie du genou
- Insuffisance cardiaque, cirrhose, Syndrome néphrotique (mais habituellement se présente par un oedème bilatéral)
Traitement
Indications d'hospitalisation
- Instabilité hémodynamique
- SaO2 < 90% AA
- IR sévère
- Risque hémorragique élevé (ex : post-op récent)
- Douleurs sévères mal soulagées
Traitement de la TEV
- Même traitement pour TVP et EP
- Stabilisation hémodynamique et cible SaO2 > 90%
- Considérer la thrombolyse (rt-PA 100 mg sur 2 hours ou bolus de 0.6 mg/kg) en cas d'instabilité hémodynamique (ou si contre-indiquée, thrombectomie)
- Dans ce cas, l'anticoagulation se fera avec de l'héparine standard, puis de la warfarine
- Anticoagulation
- Anticoagulants directs = 1er choix
- Contre-indiqué en insuffisance rénale avancée (Rivaroxaban et Édoxaban : DFG < 15 ; Apixaban et Dabigatran : DFG < 30), hépatopathie avec coagulopathie, > 120 kg
- Rivaroxaban et Apixaban : débuter d'emblée en monothérapie
- Dabigatran et Édoxaban : besoin d'un pont avec autre anticoagulant (souvent une HBPM) pendant 5-10 jours
- Antagonistes de la vitamine K = 2e choix (warfarine, etc.)
- Toujours commencer de l'héparine non fractionnée ou à bas poids moléculaire en même temps : poursuivre ≥ 5 jours et cesser quand 2 INR de suite sont ≥ 2.0
- Non conseillé chez patient avec néoplasie
- HBPM = 3e choix, sauf en grossesse
- CI si DFG < 30 ou ATCD HIT
- Daltéparine, Énoxaparine, Nadroparine, Tinzaparine
- Seul anticoagulant utilisé en grossesse (non tératogène)
- Historiquement préféré pour les patients avec cancer, mais de plus en plus de données avec les AOD pour les néoplasies non digestives
- Durée de l'anticoagulation
- Facteur de risque isolé : 3 mois après disparition du facteur de risque
- Idiopathique : ≥ 3 mois, considéré à long terme si faible risque hémorragique
- Néoplasie active : prolongé
- Anticoagulants directs = 1er choix
- Si contre-indication à l'anticoagulation, filtre veine cave inférieure et anticoagulation dès que possible.
- Considérer bas compressifs pour prévenir syndrome post-thrombotique
Complications
- embolie pulmonaire (complication la plus redoutable)
- insuffisance veineuse chronique
Prévention
Thromboprophylaxie thromboembolique
- Chez les patients hospitalisés, l'indication est déterminée par le score Padua
- Un score ≥ 4 est une indication de thromboprophylaxie
- Pharmacologique : héparine de bas poids moléculaire (1er choix) ou héparine non fractionnée (2e choix). En cas d'allergie ou d'antécédent de HIT : fondaparinux.
- La dose est à individualiser selon le poids et la clairance de la créatinine.
- La thromboprophylaxie est à cessée à la sortie de l'hôpital. Elle doit être conservée 28 jours post-op pour une chirurgie de cancer ou de 14 à 35 jours post-op pour une prothèse totale de genou ou de hanche.
- Non-pharmacologique : jambières à compression intermittente (attention si MVAS sévère)
- Mobilisation précoce des patients en post-opératoire
- Contre-indications à la thromboprophylaxie pharmacologique
- Saignement actif ou risque élevé de saignement
- Coagulopathie
- Thrombocytopénie (plaquettes < 50 x 109/L)
- Lésion à risque de saignement élevé (ulcère actif, AVC massif)
- HTA grave non maîtrisée
- ATCD HIT ou sensibilité à héparine ou HBPM (choisir fondaparinux)
- Rétinopathie diabétique hémorragique
- Prudence si saignement dans les 3 derniers mois, analgésie épidurale ou rachidienne, endocardite bactérienne aiguë ou subaiguë.
| Facteurs de risque | Points |
|---|---|
| Cancer actif (métastases et/ou chimiothérapie/radiothérapie dans les derniers 6 mois | 3 points |
| ATCD de thromboembolie veineuse | 3 points |
| Immobilisation ou mobilité réduite | 3 points |
| Thrombophilie | 3 points |
| Trauma ou chirurgie récente (≤ 1 mois) | 2 points |
| Âge avancé (≥ 70 ans) | 1 point |
| Insuffisance cardiaque et/ou respiratoire | 1 point |
| Infarctus du myocarde aigu ou AVC ischémique1 POINT | 1 point |
| Infection aiguë et/ou affection rhumatologique | 1 point |
| Obésité (IMC ≥ 30) | 1 point |
| Hormonothérapie | 1 p |
Notes
- ↑ Ce critère a été rajouté dans les critères de Wells modifiés.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/04/14 à partir de Deep Venous Thrombosis Of The Lower Extremity (StatPearls / Deep Venous Thrombosis Of The Lower Extremity (2020/11/24)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262179 (livre).
- ↑ (en) Huyen A Tran, Harry Gibbs, Eileen Merriman et Jennifer L Curnow, « New guidelines from the Thrombosis and Haemostasis Society of Australia and New Zealand for the diagnosis and management of venous thromboembolism », Medical Journal of Australia, vol. 210, no 5, 2019-03-xx, p. 227–235 (ISSN 0025-729X et 1326-5377, DOI 10.5694/mja2.50004, lire en ligne)
- ↑ (pt) Gustavo Muçouçah Sampaio Brandão, Raissa Carolina Fonseca Cândido, Hamilton de Almeida Rollo et Marcone Lima Sobreira, « Anticoagulantes orais diretos para o tratamento da trombose venosa profunda: revisão de revisões sistemáticas », Jornal Vascular Brasileiro, vol. 17, no 4, 2018-12-xx, p. 310–317 (ISSN 1677-5449, PMID 30787949, Central PMCID PMC6375259, DOI 10.1590/1677-5449.005518, lire en ligne)
- ↑ (en) L. Jara-Palomares, N. van Es, J. M. Praena-Fernandez et G. Le Gal, « Relationship between type of unprovoked venous thromboembolism and cancer location: An individual patient data meta-analysis », Thrombosis Research, vol. 176, , p. 79–84 (ISSN 0049-3848 et 1879-2472, PMID 30780008, DOI 10.1016/j.thromres.2019.02.011, lire en ligne)
- ↑ (en) Sheng Xu, Jerry Yongqiang Chen, Qishi Zheng et Ngai Nung Lo, « The safest and most efficacious route of tranexamic acid administration in total joint arthroplasty: A systematic review and network meta-analysis », Thrombosis Research, vol. 176, 2019-04-xx, p. 61–66 (DOI 10.1016/j.thromres.2019.02.006, lire en ligne)
- ↑ (en) Junxun Li, Fan Zhang, Chujia Liang et Zhuangjian Ye, « The Diagnostic Efficacy of Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Value and Pretest Probability Scores for Deep Venous Thrombosis », Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis, vol. 25, , p. 1076029619826317 (ISSN 1076-0296, PMID 30754991, Central PMCID PMC6715010, DOI 10.1177/1076029619826317, lire en ligne)
- ↑ (en) Alessandro Di Minno, Pasquale Ambrosino, Ilenia Calcaterra et Matteo Nicola Dario Di Minno, « COVID-19 and Venous Thromboembolism: A Meta-analysis of Literature Studies », Seminars in Thrombosis and Hemostasis, vol. 46, no 07, , p. 763–771 (ISSN 0094-6176 et 1098-9064, PMID 32882719, Central PMCID PMC7645842, DOI 10.1055/s-0040-1715456, lire en ligne)
- ↑ Philip S. Wells, David R. Anderson, Marc Rodger et Melissa Forgie, « Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis », The New England Journal of Medicine, vol. 349, no 13, , p. 1227–1235 (ISSN 1533-4406, PMID 14507948, DOI 10.1056/NEJMoa023153, lire en ligne)