Thrombose veineuse profonde du membre inférieur
| Approche clinique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Formule sanguine complète, D-dimères sériques, INR, TCA, Protéine C, Protéine S, Mutation du Facteur V Leiden, Mutation prothrombine, Anticoagulant de type lupique ou circulant, Anticorps anticardiolipines, Anticorps anti bêta 2-glycoprotéine 1, POCUS, Échographie doppler |
 Page non révisée | |
La thrombose veineuse correspond à une masse de sang qui obstrue la lumière d'une veine. Lorsque le thrombus se détache ou se fragmente et migre dans la circulation systémique, on parle d'embolie.
La thromboembolie veineuse (TEV) comprend :
- La thrombose veineuse profonde (TVP)
- L'embolie pulmonaire
Prévention des thromboses veineuses (15-2)
1 Étiologies[modifier | w]
Facteurs de risque résumés dans la triade de Virchow :
- Stase veineuse
- Hospitalisation, alitement ou immobilisation prolongés (chirurgie, plâtre, voyage)
- Insuffisance veineuse chronique
- Compression veineuse par utérus gravide ou tumeur pelvienne
- Insuffisance cardiaque droite)
- Lésion endothéliale
- Intervient surtout dans les thromboses artérielles : détachement d'une plaque d'athérosclérose provoque une activation plaquettaire
- Parfois en thromboses veineuses : trauma, cathéter central, pacemaker
- Hypercoagulabilité
- Médicaments :
- Contraceptifs oraux (noréthindrone, désogestrel et norgestimate > gestodène, lévonorgestrel et norgestrel)
- Hormonothérapie de remplacement
- Chimiothérapie
- Grossesse (risque relatif 5-10, persiste ad 6 sem post-partumm)
- Cancer : notamment lymphomes, leucémies, tumeurs GI, tumeurs cérébrales
- Affections héréditaires ou acquises : syndrome néphrotique, hyperhomocystéinémie, hémoglobinurie paroxystique nocturne, syndrome antiphospholipides, syndrome myéloprolifératif, thrombopénie à l'héparine, CIVD, thrombophilie héréditaire (déficit AT, PC, PS, mutation V Leiden, mutation prothrombine)
- Médicaments :
L'âge et l'obésité sont également des facteurs de risque de TEV (multiples mécanismes).
2 Physiopathologie[modifier | w]
La stase veineuse et l'hypercoagulabilité conduisent à une concentration plus importante de facteurs prothrombotiques localement, ce qui conduit à la formation de thrombus.
La majorité des thromboses veineuses surviennent aux membres inférieurs. Le thrombus commence à se former dans les veines du mollet (thrombose veineuse distale), puis peut migrer en 2 à 5 jour vers les veines de la cuisse.
- Lorsque le thrombus demeure distal (avant la veine poplitée) : pas de risque d'embolie pulmonaire
- Lorsque le thrombus touche la veine poplitée ou les veines de la cuisse ou du bassin, possibilité d'embolisation aux poumons.
- 50% des patients avec thrombose veineuse profonde ont une embolie pulmonaire radiologique
- 70-90% des patients avec embolie pulmonaire ont une thrombose veineuse profonde associée
À noter que les thromboses veineuses du membre supérieur, bien que rares, sont tout autant à risque d'embolie pulmonaire que celles des membres inférieurs
3 Histoire[modifier | w]
Antécédents
- ATCD de TEV
- Néoplasie
- Insuffisance veineuse chronique
- Trauma ou chirurgie récente (notamment orthopédique)
- Immobilisation récente (alitement, paralysie, par exemple après un AVC, port de plâtre, voyage de longue durée)
- Grossesse ou post-patum
Habitus
- Tabagisme
- Contraceptifs oraux
PQRST
| Thrombose veineuse profonde | Embolie pulmonaire |
|---|---|
| Douleur au membre atteint
Œdème du membre atteint Fébricule Sx d'EP |
Dyspnée
DRS pleurétique Toux sèche aiguë Hémoptysies Palpitations Fébricule Syncope Sx de TVP |
4 Examen clinique[modifier | w]
| Thrombose veineuse profonde | Embolie pulmonaire |
|---|---|
| Œdème unilatéral
Chaleur du membre atteint Érythème localisé Distension veineuse Douleur à la palpation du trajet des veines profondes Signe de Homans : douleur au mollet à la dorsiflexion de la cheville Signe de Payr : douleur à la pression de la semelle médiale du pied Signe de Meyer : douleur à la compression du mollet Subfébrile Signes d'EP |
Tachypnée
Tachycardie Subfébrile E/P souvent normal Râles Frottement pleural Augmentation du B2P Cyanose Hypotension Signes de TVP |
5 Diagnostic différentiel[modifier | w]
Le diagnostic différentiel de la TVP est celui de l'œdème du membre inférieur unilatéral
- Étirement ou déchirure musculaire avec œdème secondaire
- Cellulite
- Lymphangite ou obstruction lymphatique
- Insuffisance veineuse
- Kyste poplité (de Baker)
- Cellulite
- Varices
- Pathologie du genou
Le diagnostic différentiel de l'embolie pulmonaire comporte les autres étiologies de dyspnée et de douleur rétrosternale.
6 Drapeaux rouges[modifier | w]
| Drapeaux rouges | Causes sérieuses possibles | Causes bénignes confondantes possibles |
|---|---|---|
| Hypotension artérielle |
|
|
| Sx généraux |
|
|
| ... | ... |
7 Investigation[modifier | w]
Score de Wells TVP
- Néoplasie active
- Paralysie, parésie ou immobilisation récente de l'extrémité suspectée
- Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeurs dans les 12 dernières semaines
- Douleur à la pression des veines profondes
- Tuméfaction de tout le membre inférieur
- Tuméfaction unilatérale du mollet de > 3 cm par rapport au mollet controlatéral, 10 cm sous la tubérosité tibiale
- Œdème à godet
- Veines collatérales superficielles
- Diagnostic alternatif plus probable (-2 points)
Interprétation
- 0-1 : TVP peu probable
- ≥ 2 : TVP probable
Algorithme d'investigation
- TVP peu probable
- Mesurer les D-dimères
- Négatifs : TVP exclue
- Positifs : faire une échographie des veines proximales des MI
- Négative (veines proximales MI compressibles) : TVP exclue
- Positive : Dx de TVP
- Mesurer les D-dimères
- TVP probable
- Faire une échographie des veines proximales des MI
- Négative : mesurer les D-dimères
- Négatifs : TVP exclue
- Positifs : répéter l'échographie dans 5-7 jours
- Positive : Dx de TVP
- Négative : mesurer les D-dimères
- Faire une échographie des veines proximales des MI
Score de Wells EP
- Signes de symptômes de TVP (3 pts)
- Dx alternatif moins probable (3 pts)
- FC > 100 BPM (1.5 pt)
- Immobilisation ou chirurgie < 4 sem (1.5 pt)
- ATCD TVP ou EP (1.5 pt)
- Hémoptysie (1 pt)
- Néoplasie (1 pt)
Interprétation
- Score < 4.5 : EP peu probable
- Score ≥ 4.5 : EP probable
Algorithme d'investigation chez un patient stable hémodynamiquement
- EP peu probable
- Mesurer les D-dimères
- Négatifs : EP exclue
- Positifs : faire une angioTDM ou une scintigraphie V/Q
- Négatif (normal : un résultat équivoque n'est pas considéré normal, cf. ci-dessous) : EP exclue
- Positif : Dx d'embolie pulmonaire
- Mesurer les D-dimères
NB1 : chez les patients avec allergie au contraste, insuffisance rénale sévère ou chez les jeunes sans anomalie à la RXP, la scintigraphie est préférée à l'angioTDM malgré les risques de résultats indéterminés. Lorsque la scinti V/Q n'est ni normale, ni à haute probabilité d'embolie pulmonaire, des échographies sériées des MI peuvent être envisagées (Dx présomptif si présence de TVP). En grossesse, éviter les radiations le plus possible, mais si nécessaire, scinti V/Q préférable pour limiter les radiations.
NB2 : l'angioTDM est assez sensible pour exclure le Dx d'EP lorsque négatif, contrairement à la scintigraphie.
| Test | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs | Penser à ... | Diminue les chances de ... |
|---|---|---|---|---|
| Investigation 1 | Si | ... | ... | ... |
| Investigation 2 | ... | ... | ... | ... |
| ... | ... | ... | ... | ... |
8 Prise en charge[modifier | w]
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: | |
| Exemple: | |
9 Suivi[modifier | w]
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | |
10 Complications[modifier | w]
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
| Formats: | Liste à puces, Texte |
| Balises sémantiques: | Complication |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | |
11 Prévention des thromboembolies veineuses[modifier | w]
12 Notes[modifier | w]
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: | Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement. |
| Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
|
13 Références[modifier | w]
Toute contribution serait appréciée.
| Description: | Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement. |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: | |
| Exemple: | |
