« Thrombose veineuse profonde du membre inférieur » : différence entre les versions
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La thrombose veineuse correspond à un caillot de sang (thrombus) qui obstrue la lumière des veines profondes du corps. Lorsque le thrombus se détache ou se fragmente et migre dans la circulation systémique, on parle d'embolie. | La thrombose veineuse correspond à un caillot de sang ('''thrombus''') qui obstrue la lumière des veines profondes du corps. Lorsque le thrombus se détache ou se fragmente et migre dans la circulation systémique, on parle d'embolie. | ||
La maladie thromboembolique veineuse (TEV) comprend a thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP). | La [[Maladie thromboembolique veineuse|maladie thromboembolique veineuse]] (TEV) comprend a thrombose veineuse profonde (TVP) et l'[[Embolie pulmonaire|embolie pulmonaire]] (EP). | ||
== Physiopathologie == | == Physiopathologie == | ||
La stase veineuse, les lésions endothéliales ou l'inflammation conduisent à un état d'hypercoagulabilité. L'activation de la cascade de coagulation active la libération de facteurs prothrombotiques. Simultanément, l'agrégation des plaquettes et de cellules sanguines entrainent la formation d'un thrombus. Le thrombus peut provoquer une occlusion complète ou partielle de la veine entraînant une stase veineuse, un lymphœdème et éventuellement une ischémie des tissus environnants. Un TVP peut se propager et conduire à une embolie pulmonaire<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Huyen A|nom1=Tran|prénom2=Harry|nom2=Gibbs|prénom3=Eileen|nom3=Merriman|prénom4=Jennifer L|nom4=Curnow|titre=New guidelines from the Thrombosis and Haemostasis Society of Australia and New Zealand for the diagnosis and management of venous thromboembolism|périodique=Medical Journal of Australia|volume=210|numéro=5|date=2019-03-XX|issn=0025-729X|issn2=1326-5377|doi=10.5694/mja2.50004|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.5694/mja2.50004|consulté le=2021-04-19|pages=227–235}}</ref>. | La stase veineuse, les lésions endothéliales ou l'inflammation conduisent à un état d'hypercoagulabilité. L'activation de la cascade de coagulation active la libération de facteurs prothrombotiques. Simultanément, l'agrégation des plaquettes et de cellules sanguines entrainent la formation d'un thrombus. Le thrombus peut provoquer une occlusion complète ou partielle de la veine entraînant une stase veineuse, un lymphœdème et éventuellement une ischémie des tissus environnants. Un TVP peut se propager et conduire à une embolie pulmonaire<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Huyen A|nom1=Tran|prénom2=Harry|nom2=Gibbs|prénom3=Eileen|nom3=Merriman|prénom4=Jennifer L|nom4=Curnow|titre=New guidelines from the Thrombosis and Haemostasis Society of Australia and New Zealand for the diagnosis and management of venous thromboembolism|périodique=Medical Journal of Australia|volume=210|numéro=5|date=2019-03-XX|issn=0025-729X|issn2=1326-5377|doi=10.5694/mja2.50004|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.5694/mja2.50004|consulté le=2021-04-19|pages=227–235}}</ref>. | ||
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La majorité des thromboses veineuses surviennent aux membres inférieurs. Le thrombus commence à se former dans les veines du mollet (thrombose veineuse distale), puis peut migrer en 2 à 5 jours aux veines de la cuisse. | La majorité des thromboses veineuses surviennent aux membres inférieurs. Le thrombus commence à se former dans les veines du mollet (thrombose veineuse distale), puis peut migrer en 2 à 5 jours aux veines de la cuisse. | ||
* Lorsque le thrombus demeure distal (avant la veine poplitée) : pas de risque d'embolie pulmonaire | * Lorsque le thrombus demeure distal (avant la veine poplitée) : pas de risque d'embolie pulmonaire | ||
* Lorsque le thrombus touche la veine poplitée ou les veines de la cuisse ou du bassin: | * Lorsque le thrombus touche la veine poplitée ou les veines de la cuisse ou du bassin: risque d'embolisation aux poumons. | ||
** 50% des patients avec thrombose veineuse profonde ont une embolie pulmonaire radiologique | ** 50% des patients avec thrombose veineuse profonde ont une embolie pulmonaire radiologique | ||
** 70-90% des patients avec embolie pulmonaire ont une thrombose veineuse profonde associée | ** 70-90% des patients avec embolie pulmonaire ont une thrombose veineuse profonde associée | ||
À noter que les thromboses veineuses du membre supérieur, bien que rares, sont tout autant à risque d'embolie pulmonaire | À noter que les thromboses veineuses du membre supérieur, bien que rares, sont tout autant à risque d'embolie pulmonaire. | ||
== Présentation clinique == | == Présentation clinique == | ||
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== Examens paracliniques == | == Examens paracliniques == | ||
=== | === Laboratoires === | ||
Certains test nécessitent un jugement clinique est nécessaire. Les investigations de base sont<ref name=":0">{{Citation d'un article|prénom1=Tobias|nom1=Tritschler|prénom2=Noémie|nom2=Kraaijpoel|prénom3=Grégoire|nom3=Le Gal|prénom4=Philip S.|nom4=Wells|titre=Venous Thromboembolism|périodique=JAMA|volume=320|numéro=15|date=2018-10-16|issn=0098-7484|doi=10.1001/jama.2018.14346|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1001/jama.2018.14346|consulté le=2021-04-27|pages=1583}}</ref>: | |||
* {{Examen paraclinique|nom=Formule sanguine complète}} | * {{Examen paraclinique|nom=Formule sanguine complète}} | ||
* {{Examen paraclinique|nom=Profil de coagulation}} (INR, PT, PTT) | * {{Examen paraclinique|nom=Profil de coagulation}} (INR, PT, PTT) | ||
* {{Examen paraclinique|nom=D-dimères sériques}} | * {{Examen paraclinique|nom=D-dimères sériques}} | ||
* {{Examen clinique|nom= | * {{Examen clinique|nom=Bilan rénal}} | ||
On peut considérer le dépistage de thrombophilie (controversé) s'il y a : TVP bilatérale, récidivante, idiopathique chez un jeune patient (< | On peut considérer le dépistage de thrombophilie (controversé) s'il y a : TVP bilatérale, récidivante, premier épisode idiopathique chez un jeune patient (< 60 ans), un site inhabituel, une association de thromboses veineuse et artérielle, des avortements spontanés répétées, des antécédents familiaux significatifs de TVP, EP ou thrombophilie connue<ref>{{Citation d'un article|langue=en|titre=La recherche de thrombophilie héréditaire et son impact thérapeutique dans la maladie thromboembolique veineuse : résultats d’une étude monocentrique rétrospective sur 162 patients|périodique=La Revue de Médecine Interne|volume=37|numéro=10|date=2016-10-01|issn=0248-8663|doi=10.1016/j.revmed.2016.01.001|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0248866316000023|consulté le=2021-04-27|pages=661–666}}</ref>. Le bilan inclut: | ||
* Antithrombine | * {{Examen clinique|nom=Antithrombine}} | ||
* Protéine C | * {{Examen paraclinique|nom=Protéine C}} | ||
* Protéine S | * {{Examen paraclinique|nom=Protéine S}} | ||
* Facteur V Leiden | * {{Examen paraclinique|nom=Mutation du Facteur V Leiden}} | ||
* Mutation prothrombine | * {{Examen paraclinique|nom=Mutation prothrombine}} | ||
* Recherche des | * Recherche des anticorps antiphospholipides | ||
** Anticoagulant de type lupique ou circulant | ** {{Examen paraclinique|nom=Anticoagulant de type lupique ou circulant}} | ||
** Anticorps anticardiolipines | ** {{Examen paraclinique|nom=Anticorps anticardiolipines}} | ||
** Anticorps anti | ** {{Examen paraclinique|nom=Anticorps anti bêta 2-glycoprotéine 1}} | ||
Il est également important de faire le dépistage de néoplasie approprié pour l'âge ou de rechercher une néoplasie si le patient présente des [[Symptômes B|symptômes B]], des TVP bilatéral ou un examen physique ou paraclinique suspect. | Il est également important de faire le dépistage de néoplasie approprié pour l'âge ou de rechercher une néoplasie si le patient présente des [[Symptômes B|symptômes B]], des TVP bilatéral ou un examen physique ou paraclinique suspect. | ||
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== Diagnostic == | == Diagnostic == | ||
Après avoir stratifié le risque sur la base des critères de Wells, l'algorithme diagnostique est : | Après avoir stratifié le risque sur la base des critères de Wells, l'algorithme diagnostique est <ref name=":0" />: | ||
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* {{Diagnostic différentiel|nom=Insuffisance cardiaque}}, {{Diagnostic différentiel|nom=cirrhose}}, {{Diagnostic différentiel|nom=Syndrome néphrotique}} (mais habituellement se présente par un oedème bilatéral) | * {{Diagnostic différentiel|nom=Insuffisance cardiaque}}, {{Diagnostic différentiel|nom=cirrhose}}, {{Diagnostic différentiel|nom=Syndrome néphrotique}} (mais habituellement se présente par un oedème bilatéral) | ||
== Traitement == | == Traitement == | ||
Il faut d'abord déterminer si le patient devra être hospitalisé ou peut être renvoyé à la maison sous anticoagulation avec un suivi adéquat. | |||
=== Indications d'hospitalisation === | |||
* Instabilité hémodynamique | * Instabilité hémodynamique | ||
* SaO2 < 90% AA | * SaO2 < 90% AA | ||
* | * Insuffisance rénale sévère | ||
* Risque hémorragique élevé (ex : post-op récent) | * Risque hémorragique élevé (p. ex: post-op récent) | ||
* Douleurs sévères mal soulagées | * Douleurs sévères mal soulagées | ||
< | * Risque de non-compliance aux médicaments, fiabilité du suivi | ||
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* | === Thrombolyse === | ||
* | Les indications pour le traitement thrombolytique de la TVP des membres inférieurs sont<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/catheter-directed-thrombolytic-therapy-in-deep-venous-thrombosis-of-the-lower-extremity-patient-selection-and-administration?search=r%20tpa%20DVT&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H280613620|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-27}}</ref>: | ||
** | * La thrombose proximale massive des membres inférieurs (soit une TVP poplitée ou fémorale) | ||
* | * La thrombose ilio-fémorale associée à l'un ou aux deux des éléments suivants: | ||
** Gonflement symptomatique sévère (donc à risque d'ischémie) | |||
** | ** Ischémie menaçant les membres (Phlegmasia cerulea dolens) | ||
** | L'agent thrombolytique rt-PA ({{Traitement|nom=Alteplase}}) est débuté en plus de l'anticoagulation avec de l'héparine standard. | ||
** | |||
* | === Anticoagulation === | ||
** | L'initiation de l'anticoagulation doit être initiée rapidement lors du diagnostic de TVP ou si la suspicion clinique est élevée et le délai d'investigations est long (>4h) afin de réduire la mortalité et morbidité associées.<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Romain|nom1=Chopard|prénom2=Ida Ehlers|nom2=Albertsen|prénom3=Gregory|nom3=Piazza|titre=Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review|périodique=JAMA|volume=324|numéro=17|date=2020-11-03|issn=0098-7484|doi=10.1001/jama.2020.17272|lire en ligne=https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2772499|consulté le=2021-04-27|pages=1765}}</ref> | ||
* '''Anticoagulants oraux directs (AOD) = 1er choix''' | |||
** HBPM = 3e choix, sauf en grossesse | ** ''Contre-indicaitons'': insuffisance rénale avancée (Rivaroxaban et Édoxaban : eDFG < 15 ; Apixaban et Dabigatran : eDFG < 30), hépatopathie avec coagulopathie, > 120 kg | ||
** | ** {{Traitement|nom=Rivaroxaban}} et {{Traitement|nom=Apixaban}} : débuter d'emblée en monothérapie | ||
** | ** {{Traitement|nom=Dabigatran}} et {{Traitement|nom=Édoxaban}} : nécessite un pont avec autre anticoagulant (souvent une HBPM) pendant 5-10 jours | ||
* '''Antagonistes de la vitamine K = 2e choix ('''{{Traitement|nom=Warfarin}}''')''' | |||
** Nécessite un pont avec de l'{{Traitement|nom=Héparine non fractionnée}} ou l'{{Traitement|nom=héparine de bas poids moléculaire}} en même temps : poursuivre ≥ 5 jours et cesser quand 2 INR de suite (à 24h d'intervalle) sont ≥ 2.0 | |||
** Durée de l'anticoagulation | ** Non conseillé chez patient avec néoplasie | ||
* | ** ''Indications'': Dialyse, insuffisance rénale sévère | ||
* | * '''Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) = 3e choix, sauf en grossesse (1er choix)''' | ||
** ''Contre-indications'': eDFG < 30 ou antécédent de HIT | |||
** {{Traitement|nom=Daltéparine}}, {{Traitement|nom=Énoxaparine}}, {{Traitement|nom=Nadroparine}}, {{Traitement|nom=Tinzaparine}} | |||
** Seul anticoagulant utilisé en grossesse (non tératogène) | |||
** Historiquement préférée pour les patients avec cancer, mais de plus en plus de données ont démontré l'usage sécuritaire des AOD pour les néoplasies non digestives<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=J. J.|nom1=López‐Núñez|prénom2=J.|nom2=Trujillo‐Santos|prénom3=M.|nom3=Monreal|titre=Management of venous thromboembolism in patients with cancer|périodique=Journal of Thrombosis and Haemostasis|volume=16|numéro=12|date=2018|issn=1538-7836|doi=10.1111/jth.14305|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jth.14305|consulté le=2021-04-27|pages=2391–2396}}</ref> | |||
*'''Héparine non-fractionnée''' | |||
**''Indications'': si la capacité d'arrêter l'anticoagulation rapidement est requise | |||
<u>Durée de l'anticoagulation</u><ref name=":1" /> | |||
* Si TVP '''provoquée''' par un facteur de risque isolé transitoire : 3 mois après disparition du facteur de risque | |||
* Si TVP '''idiopathique''' : ≥ 3 mois et considérer un traitement long terme si faible risque hémorragique | |||
* Néoplasie active : prolongée | |||
=== Autres === | |||
Le '''filtre de la veine cave inférieure''' est réservé aux patients ayant: une TVP proximale et dont l'anticoagulation est contre-indiquée ou, les patients avec une embolie pulmonaire malgré une anticoagulation thérapeutique<ref name=":1" />. Le port de '''bas compressifs''' peut aider à prévenir le syndrome post-thrombotique<ref>{{Citation d'un article|langue=en|titre=The effectiveness of graduated compression stockings for prevention of venous thromboembolism in orthopedic and abdominal surgery patients requiring extended pharmacologic thromboprophylaxis|périodique=Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders|volume=6|numéro=6|date=2018-11-01|issn=2213-333X|doi=10.1016/j.jvsv.2018.05.020|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2213333X18302440|consulté le=2021-04-27|pages=766–777.e2}}</ref>. | |||
== Complications == | == Complications == | ||
* {{Complication|nom=Embolie pulmonaire}} (complication la plus redoutable) | * {{Complication|nom=Embolie pulmonaire}} (complication la plus redoutable) | ||
* {{Complication|nom=Thrombophlébite septique}} | |||
* {{Complication|nom=Phlegmesia cerulens dolens}} | |||
* {{Complication|nom=Syndrome post-phlébite}} | |||
* {{Complication|nom=Insuffisance veineuse chronique}} | * {{Complication|nom=Insuffisance veineuse chronique}} | ||
== Prévention == | == Prévention == | ||
Chez les patients hospitalisés, l'indication est déterminée par le '''score Padua.''' Un score ≥ 4 est une indication de '''thromboprophylaxie'''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=S.|nom1=Barbar|prénom2=F.|nom2=Noventa|prénom3=V.|nom3=Rossetto|prénom4=A.|nom4=Ferrari|titre=A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score|périodique=Journal of Thrombosis and Haemostasis|volume=8|numéro=11|date=2010|issn=1538-7836|doi=10.1111/j.1538-7836.2010.04044.x|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1538-7836.2010.04044.x|consulté le=2021-04-27|pages=2450–2457}}</ref>. | |||
{| class="wikitable" | |||
!Pharmacologique | |||
!Non-pharmacologique | |||
|- | |||
|HBPM (1er choix) | |||
Héparine non fractionnée (2e choix) | |||
Fondaparinux (si d'allergie ou HIT) | |||
La dose est à individualiser selon le poids et la clairance de la créatinine. | |||
|Jambières à compression intermittente | |||
* | Mobilisation précoce des patients en post-opératoire | ||
|} | |||
La thromboprophylaxie est cessée au congé de l'hôpital sauf dans certains situations particulières (post-opératoire de chirurgie pour un cancer ou chirurgies orthopédiques). | |||
**Rétinopathie diabétique hémorragique | |||
** | '''Contre-indications à la thromboprophylaxie''' | ||
<u>Absolues</u>: | |||
*Saignement actif ou risque élevé de saignement (ulcère actif, AVC massif) | |||
*Coagulopathie | |||
*Thrombocytopénie (plaquettes < 50 x 10<sup>9</sup>/L) | |||
*Antécédent de HIT ou sensibilité à l'héparine ou HBPM | |||
<u>Relatives</u>: | |||
*Chirurgie ou AVC < 3mois | |||
*Antécédents de malformation artérioveineuse, de diathèse hémorragique, de saignement intracrânien | |||
*Anévrisme cérébral, lésion cérébrale ou néoplasie intracrânienne | |||
*Hypertension non maîtrisée | |||
*Rétinopathie diabétique hémorragique | |||
*Thrombolyse < 7 jours | |||
*Présence dans les 3 derniers mois de: saignement gastro-intestinale, analgésie épidurale ou rachidienne | |||
*Chirurgie majeure < 14 jours | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
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Version du 27 avril 2021 à 13:50
| Maladie | |
 TVP gauche | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Douleur à la palpation, Chaleur, Œdème unilatéral, Signe de Homans, Signe de Payr, Signe de Meyer, État subfébrile , Distension veineuse, Érythème cutané , Température corporelle élevée |
| Symptômes |
Douleur, Oedème local, Température corporelle élevée |
| Diagnostic différentiel |
Insuffisance cardiaque, Insuffisance veineuse, Syndrome néphrotique, Cirrhose hépatique, Claquage musculaire, Lymphangite, Obstruction lymphatique, Varices, Pathologie du genou, Kyste poplité, ... [+] |
| Informations | |
| Autres noms | Phlébite |
| Spécialités | Médecine interne, hématologie |
 Page non révisée | |
Objectif du CMC
Prévention des thromboses veineuses (15-2)
Prévention des thromboses veineuses (15-2)
La thrombose veineuse correspond à un caillot de sang (thrombus) qui obstrue la lumière des veines profondes du corps. Lorsque le thrombus se détache ou se fragmente et migre dans la circulation systémique, on parle d'embolie.
La maladie thromboembolique veineuse (TEV) comprend a thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP).
Physiopathologie
La stase veineuse, les lésions endothéliales ou l'inflammation conduisent à un état d'hypercoagulabilité. L'activation de la cascade de coagulation active la libération de facteurs prothrombotiques. Simultanément, l'agrégation des plaquettes et de cellules sanguines entrainent la formation d'un thrombus. Le thrombus peut provoquer une occlusion complète ou partielle de la veine entraînant une stase veineuse, un lymphœdème et éventuellement une ischémie des tissus environnants. Un TVP peut se propager et conduire à une embolie pulmonaire[1].
La majorité des thromboses veineuses surviennent aux membres inférieurs. Le thrombus commence à se former dans les veines du mollet (thrombose veineuse distale), puis peut migrer en 2 à 5 jours aux veines de la cuisse.
- Lorsque le thrombus demeure distal (avant la veine poplitée) : pas de risque d'embolie pulmonaire
- Lorsque le thrombus touche la veine poplitée ou les veines de la cuisse ou du bassin: risque d'embolisation aux poumons.
- 50% des patients avec thrombose veineuse profonde ont une embolie pulmonaire radiologique
- 70-90% des patients avec embolie pulmonaire ont une thrombose veineuse profonde associée
À noter que les thromboses veineuses du membre supérieur, bien que rares, sont tout autant à risque d'embolie pulmonaire.
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risques comprennent tous les facteurs menant à la triade de Virchow, soit la triade de stase veineuse ou turbulence veineuse, coagulopathie et lésion endothéliale.[2][3][4][5]
| Mécanisme | Facteurs de risque |
|---|---|
| 1) Stase veineuse |
|
| 2) Lésion endothéliale |
|
| 3) État d'hypercoagulabilité |
|
| Autres |
Questionnaire
Il est important de questionner spécifiquement la présence des facteurs de risque de thrombose veineuse. Les autres questions pertinentes sont:
- douleur au membre atteint
- oedème local du membre atteint
- fièvre
- symptôme d'embolie pulmonaire (douleur thoracique, dyspnée, syncope)
Examen clinique
L'examen physique démontre le plus souvent un gonflement unilatéral des extrémités, de la chaleur et de l'inconfort au-dessus de la veine et, peut-être, un «cordon» palpable où se trouve la TVP.
- Œdème unilatéral
- chaleur du membre atteint
- Érythème localisé
- distension veineuse ("cordon palpable")
- douleur à la palpation du trajet des veines profondes
- signe de Homans : douleur au mollet à la dorsiflexion de la cheville
- signe de Payr : douleur à la pression de la plante médiale du pied
- signe de Meyer : douleur à la compression du mollet
- subfébrile ou fièvre
Approche clinique
Le diagnostic de la TVP est difficile, à cet effet, le score de Wells pour la thrombose veineuse profonde peut être utile et permettra d'orienter les investigations subséquentes.
| Critères | Points |
|---|---|
| Cancer actif dans les 6 derniers mois en Tx actif ou palliatif | 1 |
| Paralyse, parésie ou immobilisation plâtrée récente du membre inférieur | 1 |
| Alitement récent pendant plus de 3 jours et/ou chirurgie majeure depuis moins de 12 semaines requérant une anesthésie régionale ou générale | 1 |
| Douleur à la pression sur le trajet du système veineux profond | 1 |
| Œdème de tout le membre inférieur | 1 |
| Circonférence du mollet > 3 cm vs autre mollet mesuré à 10 cm sous la tubérosité tibiale | 1 |
| Œdème à godet unilatéral | 1 |
| Veines collatérales superficielles non variqueuses | 1 |
| Antécédent de TVP documenté[note 1] | 1 |
| Diagnostic alternatif aussi probable ou plus probable (par exemple: Kyste de Baker, cellulite, dommage musculaire, syndrome post-phlébitique, lymphadénopathie inguinale, compression veineuse externe) | -2 |
Niveau de probabilité selon les critères de Wells[7]:
- 3-8: élevé (70 à 80%)
- 1-2: modéré (30%)
- 0 ou moins: faible (5 à 10%)
Niveau de probabilité selon les critères de Wells modifiés:
- si <= 1 point: risque, faible 6 %
- si >= 2 points: risque élevé 28 %
Examens paracliniques
Laboratoires
Certains test nécessitent un jugement clinique est nécessaire. Les investigations de base sont[8]:
On peut considérer le dépistage de thrombophilie (controversé) s'il y a : TVP bilatérale, récidivante, premier épisode idiopathique chez un jeune patient (< 60 ans), un site inhabituel, une association de thromboses veineuse et artérielle, des avortements spontanés répétées, des antécédents familiaux significatifs de TVP, EP ou thrombophilie connue[9]. Le bilan inclut:
- antithrombine
- Protéine C
- Protéine S
- Mutation du Facteur V Leiden
- Mutation prothrombine
- Recherche des anticorps antiphospholipides
Il est également important de faire le dépistage de néoplasie approprié pour l'âge ou de rechercher une néoplasie si le patient présente des symptômes B, des TVP bilatéral ou un examen physique ou paraclinique suspect.
Imagerie
Les modalités d'imagerie disponibles pour évaluer la TVP comprennent l'échographie diagnostique, les études vasculaires, les phlébographies et l'échographie au point de service (POCUS).
Diagnostic
Après avoir stratifié le risque sur la base des critères de Wells, l'algorithme diagnostique est [8]:
| TVP peu probable | TVP probable |
|---|---|
|
Faire une échographie Doppler des veines proximales du membre inférieur avec compression veineuse
|
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de la TVP est :
- Étirement ou déchirure musculaire avec œdème secondaire
- Kyste poplité (de Baker) rupturé
- Cellulite
- Lymphangite ou obstruction lymphatique
- Varices et insuffisance veineuse
- Pathologie du genou
- Insuffisance cardiaque, cirrhose, Syndrome néphrotique (mais habituellement se présente par un oedème bilatéral)
Traitement
Il faut d'abord déterminer si le patient devra être hospitalisé ou peut être renvoyé à la maison sous anticoagulation avec un suivi adéquat.
Indications d'hospitalisation
- Instabilité hémodynamique
- SaO2 < 90% AA
- Insuffisance rénale sévère
- Risque hémorragique élevé (p. ex: post-op récent)
- Douleurs sévères mal soulagées
- Risque de non-compliance aux médicaments, fiabilité du suivi
Thrombolyse
Les indications pour le traitement thrombolytique de la TVP des membres inférieurs sont[10]:
- La thrombose proximale massive des membres inférieurs (soit une TVP poplitée ou fémorale)
- La thrombose ilio-fémorale associée à l'un ou aux deux des éléments suivants:
- Gonflement symptomatique sévère (donc à risque d'ischémie)
- Ischémie menaçant les membres (Phlegmasia cerulea dolens)
L'agent thrombolytique rt-PA (alteplase) est débuté en plus de l'anticoagulation avec de l'héparine standard.
Anticoagulation
L'initiation de l'anticoagulation doit être initiée rapidement lors du diagnostic de TVP ou si la suspicion clinique est élevée et le délai d'investigations est long (>4h) afin de réduire la mortalité et morbidité associées.[11]
- Anticoagulants oraux directs (AOD) = 1er choix
- Contre-indicaitons: insuffisance rénale avancée (Rivaroxaban et Édoxaban : eDFG < 15 ; Apixaban et Dabigatran : eDFG < 30), hépatopathie avec coagulopathie, > 120 kg
- rivaroxaban et apixaban : débuter d'emblée en monothérapie
- dabigatran et Édoxaban : nécessite un pont avec autre anticoagulant (souvent une HBPM) pendant 5-10 jours
- Antagonistes de la vitamine K = 2e choix ('warfarin')
- Nécessite un pont avec de l'héparine non fractionnée ou l'héparine de bas poids moléculaire en même temps : poursuivre ≥ 5 jours et cesser quand 2 INR de suite (à 24h d'intervalle) sont ≥ 2.0
- Non conseillé chez patient avec néoplasie
- Indications: Dialyse, insuffisance rénale sévère
- Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) = 3e choix, sauf en grossesse (1er choix)
- Contre-indications: eDFG < 30 ou antécédent de HIT
- daltéparine, Énoxaparine, nadroparine, tinzaparine
- Seul anticoagulant utilisé en grossesse (non tératogène)
- Historiquement préférée pour les patients avec cancer, mais de plus en plus de données ont démontré l'usage sécuritaire des AOD pour les néoplasies non digestives[12]
- Héparine non-fractionnée
- Indications: si la capacité d'arrêter l'anticoagulation rapidement est requise
Durée de l'anticoagulation[11]
- Si TVP provoquée par un facteur de risque isolé transitoire : 3 mois après disparition du facteur de risque
- Si TVP idiopathique : ≥ 3 mois et considérer un traitement long terme si faible risque hémorragique
- Néoplasie active : prolongée
Autres
Le filtre de la veine cave inférieure est réservé aux patients ayant: une TVP proximale et dont l'anticoagulation est contre-indiquée ou, les patients avec une embolie pulmonaire malgré une anticoagulation thérapeutique[11]. Le port de bas compressifs peut aider à prévenir le syndrome post-thrombotique[13].
Complications
- embolie pulmonaire (complication la plus redoutable)
- thrombophlébite septique
- phlegmesia cerulens dolens
- syndrome post-phlébite
- insuffisance veineuse chronique
Prévention
Chez les patients hospitalisés, l'indication est déterminée par le score Padua. Un score ≥ 4 est une indication de thromboprophylaxie[14].
| Pharmacologique | Non-pharmacologique |
|---|---|
| HBPM (1er choix)
Héparine non fractionnée (2e choix) Fondaparinux (si d'allergie ou HIT) La dose est à individualiser selon le poids et la clairance de la créatinine. |
Jambières à compression intermittente
Mobilisation précoce des patients en post-opératoire |
La thromboprophylaxie est cessée au congé de l'hôpital sauf dans certains situations particulières (post-opératoire de chirurgie pour un cancer ou chirurgies orthopédiques).
Contre-indications à la thromboprophylaxie
Absolues:
- Saignement actif ou risque élevé de saignement (ulcère actif, AVC massif)
- Coagulopathie
- Thrombocytopénie (plaquettes < 50 x 109/L)
- Antécédent de HIT ou sensibilité à l'héparine ou HBPM
Relatives:
- Chirurgie ou AVC < 3mois
- Antécédents de malformation artérioveineuse, de diathèse hémorragique, de saignement intracrânien
- Anévrisme cérébral, lésion cérébrale ou néoplasie intracrânienne
- Hypertension non maîtrisée
- Rétinopathie diabétique hémorragique
- Thrombolyse < 7 jours
- Présence dans les 3 derniers mois de: saignement gastro-intestinale, analgésie épidurale ou rachidienne
- Chirurgie majeure < 14 jours
| Facteurs de risque | Points |
|---|---|
| Cancer actif (métastases et/ou chimiothérapie/radiothérapie dans les derniers 6 mois | 3 points |
| ATCD de thromboembolie veineuse | 3 points |
| Immobilisation ou mobilité réduite | 3 points |
| Thrombophilie | 3 points |
| Trauma ou chirurgie récente (≤ 1 mois) | 2 points |
| Âge avancé (≥ 70 ans) | 1 point |
| Insuffisance cardiaque et/ou respiratoire | 1 point |
| Infarctus du myocarde aigu ou AVC ischémique1 POINT | 1 point |
| Infection aiguë et/ou affection rhumatologique | 1 point |
| Obésité (IMC ≥ 30) | 1 point |
| Hormonothérapie | 1 p |
Notes
- ↑ Ce critère a été rajouté dans les critères de Wells modifiés.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/04/14 à partir de Deep Venous Thrombosis Of The Lower Extremity (StatPearls / Deep Venous Thrombosis Of The Lower Extremity (2020/11/24)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262179 (livre).
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