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La thromboembolie veineuse (TEV) comprend :
La thromboembolie veineuse (TEV) comprend :
* La thrombose veineuse profonde
* La thrombose veineuse profonde (TVP)
* L'embolie pulmonaire
* L'embolie pulmonaire
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* Tabagisme
* Tabagisme
* Contraceptifs oraux
* Contraceptifs oraux
'''PQRST'''
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|+PQRST
|+
!Trouvaille
!Thrombose veineuse profonde
!Penser à ...
!Embolie pulmonaire
!Précision
|-
|-
|...
|Douleur au membre atteint
|
 
|...
Œdème du membre atteint
|-
 
|...
Fébricule
|...
 
|...
Sx d'EP
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|Dyspnée
|...
DRS pleurétique
|...
 
|...
Toux sèche aiguë
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{| class="wikitable"
Hémoptysies
|+Revue des systèmes
 
!Trouvaille
Palpitations
!Penser à ...
 
!Précision
Fébricule
|-
 
| colspan="3" |'''Neurologique'''
Syncope
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|...
Sx de TVP
|...
|...
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|...
|...
|...
|}
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== Examen clinique ==
== Examen clinique ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen clinique}}
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{| class="wikitable"
!Test
!Thrombose veineuse profonde
!Trouvaille
!Embolie pulmonaire
!Penser à...
!Précisions
|-
|-
| colspan="4" |'''Examen Neurologique'''
|Œdème unilatéral
|-
 
|[[Signe de Kernig]]
Chaleur du membre atteint
|Flexion des genoux
 
|
Érythème localisé
*Méningite
 
*Hémorragie subarachnoidienne
Distension veineuse
| -
 
|-
Douleur à la palpation du trajet des veines profondes
|...
 
|...
Signe de Homans : douleur au mollet à la dorsiflexion de la cheville
|...
 
|
Signe de Payr : douleur à la pression de la semelle médiale du pied
 
Signe de Meyer : douleur à la compression du mollet
 
Subfébrile
 
Signes d'EP
|Tachypnée
Tachycardie
 
Subfébrile
 
E/P souvent normal
 
Râles
 
Frottement pleural
 
Augmentation du B2P
 
Cyanose
 
Hypotension
 
Signes de TVP
|}
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== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}
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{| class="wikitable"
!Drapeaux rouges
!Drapeaux rouges
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!Causes bénignes confondantes possibles
!Causes bénignes confondantes possibles
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|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}
|Hypotension artérielle
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*Cause 1
*Compromis hémodynamique sur EP
*Cause 2
*...
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|
*Cause 1
*
*Cause 2
*...
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|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}
|Sx généraux
|
|
*Cause 1
*Néoplasie sous-jacente
*Cause 2
*...
|
|
*Cause 1
*
*Cause 2
*...
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|-
|...
|...
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== Investigation ==
== Investigation ==
Score de Wells
'''Score de Wells TVP'''
* Néoplasie active
* Paralysie, parésie ou immobilisation récente de l'extrémité suspectée
* Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeurs dans les 12 dernières semaines
* Douleur à la pression des veines profondes
* Tuméfaction de tout le membre inférieur
* Tuméfaction unilatérale du mollet de > 3 cm par rapport au mollet controlatéral, 10 cm sous la tubérosité tibiale
* Œdème à godet
* Veines collatérales superficielles
* Diagnostic alternatif plus probable (-2 points)
''Interprétation''
* 0-1 : TVP peu probable
* ≥ 2 : TVP probable
''Algorithme d'investigation''
* TVP peu probable
** Mesurer les D-dimères
*** Négatifs : TVP exclue
*** Positifs : faire une échographie des veines proximales des MI
**** Négative (veines proximales MI compressibles) : TVP exclue
**** Positive : Dx de TVP
* TVP probable
** Faire une échographie des veines proximales des MI
*** Négative : mesurer les D-dimères
**** Négatifs : TVP exclue
**** Positifs : répéter l'échographie dans 5-7 jours
*** Positive : Dx de TVP
 
'''Score de Wells EP'''
* Signes de symptômes de TVP (3 pts)
* Dx alternatif moins probable (3 pts)
* FC > 100 BPM (1.5 pt)
* Immobilisation ou chirurgie < 4 sem (1.5 pt)
* ATCD TVP ou EP (1.5 pt)
* Hémoptysie (1 pt)
* Néoplasie (1 pt)
''Interprétation''
* Score < 4.5 : EP peu probable
* Score ≥ 4.5 : EP probable
''Algorithme d'investigation chez un patient stable hémodynamiquement''
* EP peu probable
** Mesurer les D-dimères
*** Négatifs : EP exclue
*** Positifs : faire une angioTDM ou une scintigraphie V/Q
**** Négatif (normal : un résultat équivoque n'est pas considéré normal, cf. ci-dessous) : EP exclue
**** Positif : Dx d'embolie pulmonaire
NB1 : chez les patients avec allergie au contraste, insuffisance rénale sévère ou chez les jeunes sans anomalie à la RXP, la scintigraphie est préférée à l'angioTDM malgré les risques de résultats indéterminés. Lorsque la scinti V/Q n'est ni normale, ni à haute probabilité d'embolie pulmonaire, des échographies sériées des MI peuvent être envisagées (Dx présomptif si présence de TVP). En grossesse, éviter les radiations le plus possible, mais si nécessaire, scinti V/Q préférable pour limiter les radiations.
 
NB2 : l'angioTDM est assez sensible pour exclure le Dx d'EP lorsque négatif, contrairement à la scintigraphie.


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|{{Investigation|nom=Investigation 1|indication=Indication}}
|{{Investigation|nom=Investigation 1|indication=Indication}}
|...
|Si
|...
|...
|...
|...
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* ...
* ...


== Particularités ==
== Prévention des thromboembolies veineuses ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Particularités}}
 
=== Gériatrie ===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Gériatrie}}
 
=== Pédiatrie===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Pédiatrie}}
 
{{Sections sémantiques/Situation clinique}}


== Notes ==
== Notes ==

Version du 3 avril 2020 à 13:57

Thrombose veineuse profonde du membre inférieur
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, D-dimères sériques, INR, TCA, Protéine C, Protéine S, Mutation du Facteur V Leiden, Mutation prothrombine, Anticoagulant de type lupique ou circulant, Anticorps anticardiolipines, ... [+]

Page non révisée

La thrombose veineuse correspond à une masse de sang qui obstrue la lumière d'une veine. Lorsque le thrombus se détache ou se fragmente et migre dans la circulation systémique, on parle d'embolie.

La thromboembolie veineuse (TEV) comprend :

  • La thrombose veineuse profonde (TVP)
  • L'embolie pulmonaire
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Prévention des thromboses veineuses (15-2)

Étiologies

Facteurs de risque résumés dans la triade de Virchow :

  1. Stase veineuse
    1. Hospitalisation, alitement ou immobilisation prolongés (chirurgie, plâtre, voyage)
    2. Insuffisance veineuse chronique
    3. Compression veineuse par utérus gravide ou tumeur pelvienne
    4. Insuffisance cardiaque droite)
  2. Lésion endothéliale
    1. Intervient surtout dans les thromboses artérielles : détachement d'une plaque d'athérosclérose provoque une activation plaquettaire
    2. Parfois en thromboses veineuses : trauma, cathéter central, pacemaker
  3. Hypercoagulabilité
    1. Médicaments :
      1. Contraceptifs oraux (noréthindrone, désogestrel et norgestimate > gestodène, lévonorgestrel et norgestrel)
      2. Hormonothérapie de remplacement
      3. Chimiothérapie
    2. Grossesse (risque relatif 5-10, persiste ad 6 sem post-partumm)
    3. Cancer : notamment lymphomes, leucémies, tumeurs GI, tumeurs cérébrales
    4. Affections héréditaires ou acquises : syndrome néphrotique, hyperhomocystéinémie, hémoglobinurie paroxystique nocturne, syndrome antiphospholipides, syndrome myéloprolifératif, thrombopénie à l'héparine, CIVD, thrombophilie héréditaire (déficit AT, PC, PS, mutation V Leiden, mutation prothrombine)

L'âge et l'obésité sont également des facteurs de risque de TEV (multiples mécanismes).

Physiopathologie

La stase veineuse et l'hypercoagulabilité conduisent à une concentration plus importante de facteurs prothrombotiques localement, ce qui conduit à la formation de thrombus.

La majorité des thromboses veineuses surviennent aux membres inférieurs. Le thrombus commence à se former dans les veines du mollet (thrombose veineuse distale), puis peut migrer en 2 à 5 jour vers les veines de la cuisse.

  • Lorsque le thrombus demeure distal (avant la veine poplitée) : pas de risque d'embolie pulmonaire
  • Lorsque le thrombus touche la veine poplitée ou les veines de la cuisse ou du bassin, possibilité d'embolisation aux poumons.
    • 50% des patients avec thrombose veineuse profonde ont une embolie pulmonaire radiologique
    • 70-90% des patients avec embolie pulmonaire ont une thrombose veineuse profonde associée

À noter que les thromboses veineuses du membre supérieur, bien que rares, sont tout autant à risque d'embolie pulmonaire que celles des membres inférieurs

Histoire

Antécédents

  • ATCD de TEV
  • Néoplasie
  • Insuffisance veineuse chronique
  • Trauma ou chirurgie récente (notamment orthopédique)
  • Immobilisation récente (alitement, paralysie, par exemple après un AVC, port de plâtre, voyage de longue durée)
  • Grossesse ou post-patum

Habitus

  • Tabagisme
  • Contraceptifs oraux

PQRST

Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire
Douleur au membre atteint

Œdème du membre atteint

Fébricule

Sx d'EP

Dyspnée

DRS pleurétique

Toux sèche aiguë

Hémoptysies

Palpitations

Fébricule

Syncope

Sx de TVP

Examen clinique

Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire
Œdème unilatéral

Chaleur du membre atteint

Érythème localisé

Distension veineuse

Douleur à la palpation du trajet des veines profondes

Signe de Homans : douleur au mollet à la dorsiflexion de la cheville

Signe de Payr : douleur à la pression de la semelle médiale du pied

Signe de Meyer : douleur à la compression du mollet

Subfébrile

Signes d'EP

Tachypnée

Tachycardie

Subfébrile

E/P souvent normal

Râles

Frottement pleural

Augmentation du B2P

Cyanose

Hypotension

Signes de TVP

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la TVP est celui de l'œdème du membre inférieur unilatéral

  • Étirement ou déchirure musculaire avec œdème secondaire
  • Cellulite
  • Lymphangite ou obstruction lymphatique
  • Insuffisance veineuse
  • Kyste poplité (de Baker)
  • Cellulite
  • Varices
  • Pathologie du genou

Le diagnostic différentiel de l'embolie pulmonaire comporte les autres étiologies de dyspnée et de douleur rétrosternale.

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles Causes bénignes confondantes possibles
Hypotension artérielle
  • Compromis hémodynamique sur EP
Sx généraux
  • Néoplasie sous-jacente
... ...

Investigation

Score de Wells TVP

  • Néoplasie active
  • Paralysie, parésie ou immobilisation récente de l'extrémité suspectée
  • Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeurs dans les 12 dernières semaines
  • Douleur à la pression des veines profondes
  • Tuméfaction de tout le membre inférieur
  • Tuméfaction unilatérale du mollet de > 3 cm par rapport au mollet controlatéral, 10 cm sous la tubérosité tibiale
  • Œdème à godet
  • Veines collatérales superficielles
  • Diagnostic alternatif plus probable (-2 points)

Interprétation

  • 0-1 : TVP peu probable
  • ≥ 2 : TVP probable

Algorithme d'investigation

  • TVP peu probable
    • Mesurer les D-dimères
      • Négatifs : TVP exclue
      • Positifs : faire une échographie des veines proximales des MI
        • Négative (veines proximales MI compressibles) : TVP exclue
        • Positive : Dx de TVP
  • TVP probable
    • Faire une échographie des veines proximales des MI
      • Négative : mesurer les D-dimères
        • Négatifs : TVP exclue
        • Positifs : répéter l'échographie dans 5-7 jours
      • Positive : Dx de TVP

Score de Wells EP

  • Signes de symptômes de TVP (3 pts)
  • Dx alternatif moins probable (3 pts)
  • FC > 100 BPM (1.5 pt)
  • Immobilisation ou chirurgie < 4 sem (1.5 pt)
  • ATCD TVP ou EP (1.5 pt)
  • Hémoptysie (1 pt)
  • Néoplasie (1 pt)

Interprétation

  • Score < 4.5 : EP peu probable
  • Score ≥ 4.5 : EP probable

Algorithme d'investigation chez un patient stable hémodynamiquement

  • EP peu probable
    • Mesurer les D-dimères
      • Négatifs : EP exclue
      • Positifs : faire une angioTDM ou une scintigraphie V/Q
        • Négatif (normal : un résultat équivoque n'est pas considéré normal, cf. ci-dessous) : EP exclue
        • Positif : Dx d'embolie pulmonaire

NB1 : chez les patients avec allergie au contraste, insuffisance rénale sévère ou chez les jeunes sans anomalie à la RXP, la scintigraphie est préférée à l'angioTDM malgré les risques de résultats indéterminés. Lorsque la scinti V/Q n'est ni normale, ni à haute probabilité d'embolie pulmonaire, des échographies sériées des MI peuvent être envisagées (Dx présomptif si présence de TVP). En grossesse, éviter les radiations le plus possible, mais si nécessaire, scinti V/Q préférable pour limiter les radiations.

NB2 : l'angioTDM est assez sensible pour exclure le Dx d'EP lorsque négatif, contrairement à la scintigraphie.

Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Penser à ... Diminue les chances de ...
Investigation 1 Si ... ... ...
Investigation 2 ... ... ... ...
... ... ... ... ...

Prise en charge

La section facultative Prise en charge ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Prévention des thromboembolies veineuses

Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

La section obligatoire Références ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
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Fait partie de la présentation clinique de ...

Est une complication de ...