Thoracostomie

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Thoracostomie
Procédure

Anatomie du thorax
Procédure
Système Pulmonaire
Informations
Terme anglais Thoracostomy, Thoracic tube, Thoracic drain, Chest tube
Autres noms Tube thoracique, Drain thoracique
Wikidata ID Q18394264
Spécialité Chirurgie générale

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Une thoracostomie est une procédure dont l''objectif est de drainer de l'air ou du liquide accumulé dans l'espace pleural. Pour ce faire, un tube flexible, généralement fabriqué en PVC ou en silicone, ayant un calibre de 6-40 French, est inséré via dans l'espace intercostal. Il existe plusieurs sortes de drains, mais la majorité des drains thoraciques sont fenestrés à leur apex et sur le côté l'extrémité distale pour permettre l'évacuation de l'air ou du liquide. De plus, ils ont une bande radio-opaque, qui sera visible lors d'une radiographie pulmonaire. [1][2][3][4][5][6]

Indications

Les indications courantes d'installation d'un drain thoracique sont:

Pathophysiologie du pneumothorax

Il est utile de noter que pour un pneumothorax sous tension, si l'installation rapide d'un drain thoracique n'est pas possible, une décompression à l'aiguille ou une thoracostomie au doigt doit être effectuée immédiatement. La mise en place d'un drain thoracique doit absolument suivre rapidement.[10]

Contre-indications

Malgré l'absence de contre-indications absolues à la pose d'un drain thoracique, certains situations doivent être approchées avec davantage de précaution, soit en corrigeant des paramètres de coagulation, en choisissant un site alternatif pour l'insertion du drain ou en utilisant l'échographie ou la tomodensitométrie thoracique pour assister à l'insertion. Les contre-indications relatives de la thoracostomie sont:

Anatomie

L'espace intercostal est constitué de muscles, artères, veines et nerfs. Superficiellement, le muscle intercostal externe relie la côte supérieure et la côte inférieure. En profondeur, se trouve le muscle intercostal interne. Ensuite, au niveau de la face interne du muscle intercostal interne, la veine intercostale, l'artère intercostale et le nerf intercostal longent le rebord inférieur de la côte supérieure de l'espace intercostal. Cette triade est nommée le faisceau intercostal (la veine intercostale est située le plus supérieur, le nerf intercostal le plus inférieur et l'artère intercostale entre les deux). C'est pour cette raison que le drain thoracique n'est pas glissé dans le thorax en suivant le rebord inférieur d'une côte. Le muscle intercostal le plus interne se retrouve en prodondeur du faisceau intercostal. Ensuite, la plèvre pariétal et viscérale ainsi que l'espace pleurale du poumon se situent juste en profondeur de cette dernière couche de muscle.

Évaluation

Avant la pose d'un drain thoracique, le médecin doit procéder à une évaluation préalable du patient.[12][14][15]

  • Les signes vitaux (il faut s'assurer de la stabilité du patient) , une histoire complète, un examen physique ainsi qu'une consultation des antécédents médicaux et chirurgicaux est faite.
  • Les indications et les contre-indications de la thoracostomie doivent être revues.
  • Lorsque la décision de poser le drain est prise, les cliniciens révisent les imageries antérieures (radiographie, échographie, tomodensitométrie) du patient, si disponibles.
  • Le thorax est inspecté et s'il y a présence de signes d'infection (cellulite, Herpes Zoster, etc.), un autre site est choisi pour la pose du drain.
  • Avant de débuter la procédure, l'identité du patient est vérifiée et le consentement est obtenu (sauf en situation d'urgence). Les complications sont expliquées au patient.

Préparation

La préparation consiste en les étapes suivantes.[15]

  • Le patient est placé en position de décubitus dorsal. Mettre la main ipsilatérale sous la tête afin de bien visualiser les espaces intercostaux, si possible..
  • Le site d'insertion de la thoracostomie est localisée et marquée.
    • Le drain thoracique est généralement inséré au niveau de la ligne axillaire médiane (ou antérieure) au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal. Il est utile de noter que le cinquième espace intercostal est normalement au niveau du mamelon chez les hommes et au niveau du pli inframammaire chez les femmes.
      • Ce site se nomme le "triangle de la sécurité". Il est formé par la bordure antérieur du latissimus dorsi, de la bordure latérale du pectoralis major et du 5e espace intercostal (ligne horizontal au niveau du mamelon ou pli inframammaire. Cet endroit ne comporte aucune structure neurovasculaire majeure.
    • Chez des patients avec des antécédents d'infection ou de chirurgie thoracique(risque plus élevé d'adhérences pleurale) ou des épanchements complexes, l'imagerie (échographie, tomodensitométrie) peut être très utile pour choisir un site d'insertion alternatif mieux localisé et sécuritaire. À noter que les drains installés sous guidage radiologique sont généralement plus petits et se font pour des pathologies moins urgentes.
  • Une solution de chlorhexidine est appliqué de la marge costale jusqu'à l'aisselle et du milieu du thorax jusqu'à la ligne axillaire inférieure dans le but de désinfecter la peau avant la procédure.
  • Le champ stérile est installé avec la mise en place de draps chirurgicaux.
  • À noter; en cas d'instabilité hémodynamique secondaire à la pathologie intrathoracique (pneumothorax, hémothorax) et ce particulièrement en trauma, les étapes de désinfection et pose de champs stériles sont souvent omises.
  • La grandeur du drain thoracique est choisi: les petites tubes (ex: cathéters Wayne) sont plutôt indiqués pour des pneumothorax, des effusions malignes ou parapneumoniques ou des chylothorax tandis que des gros tubes (supérieur à 24-28 French) sont plutôt indiqués pour les traumas, les hémothorax et des empyèmes.[2][16]

Technique

La technique d'insertion du tube thoracique est décrite ci-dessous. [2][5][6][9][12][14][15][17][18]

Après que le patient soit positionné, désinfecté et qu'un champ chirurgical a été crée, le patient nécessite une anésthésie adéquate.

  • Généralement, une anesthésie locale est employée, soit une injection sous-cutanée de xylocaine 1% (avec ou sans épinephrine) poursuivie au niveau de la côte inférieure à l'espace intercostal choisi, de l'espace intercostal et de la plèvre.
    • À noter que la plèvre est difficile à anesthésiée. L'insertion de l'aiguille d'anesthésique locale dans l'espace pleural et une légère succion pour confirmer l'aspiration d'air ou de liquide peut servir à guider l'insertion du drain.
    • En cas d'instabilité hémodynamique (ex. trauma), cette étape peut être omise.
  • Il est à noter qu'un bloc nerveux et l'anesthésie générale (indications: chirurgie thoracique ouverte, enfants) sont aussi des bonnes options dans certains contextes.
  • Un anxiolytique (ex: midazolam) et/ou un opiode peuvent aussi être donnés afin d'atteindre une sédation adéquate.
  • De plus, lors d'une opération élective ou dans un contexte de traumatologie, des antibiotiques prophylactiques doivent être administrés.

Ensuite, le drain thoracique devra être inséré.

  • Une incision d'environ 5 cm est faite au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal (entre la ligne axillaire antérieure et médiane)
    • Une erreur commune est de faire une incision trop petite.
  • Dissection à l'hémostat (ou autre pince courbe atraumatique) est effectuée jusqu'à l'espace pleural:
    • Dissection sous-cutanée jusqu'à la côte inférieure de l'espace intercostal choisi.
    • En suivant le rebord supérieur de la côte inférieur de l'espace intercostal avec l'hémostat, le muscle intercostal est disséquée jusqu'à l'espace pleural.
  • L'hémostat est complètement ouverte et retirer ouverte afin de créer un chemin pour le tube thoracique.
  • L'index explore l'espace pleural afin de vérifier pour des adhérences, un organe et d'éviter des traumatises avec le tube. Ceci sert à dilater le trajet d'avantage et aide à guider l'insertion.
  • Une hémostat est clampé au bout distal du drain thoracique (afin de pouvoir guider le tube dans l'espace pleural) et un autre hémostat est clampé à l'extrémité proximale du tube (afin d'éviter que le sang sort du tube ou qu'une entrée importante se fasse lors de l'insertion dans l'espace pleural).
  • Le tube est glissé en suivant le rebord supérieur de la côte inférieur afin d'éviter des dommages au faisceau intercostal (artère, veine, nerf).
    • Pour un pneumothorax, le tube est placé au niveau de la face supéro-antérieure de la cavité thoracique vers l'apex (draine air).
    • Pour l'hémothorax ou un épanchement pleural, le tube est dirigé vers la face inféro-postérieure de la cavité thoracique (draine sang et épanchements pleuraux).
    • Par contre, il est intéressant de noter qu'une étude du Journal of Trauma and Acute Care Surgery a révelé que l'endroit spécifique du tube de thoracostomie dans la cage thoracique importe peu, à condition que le tube est placé dans l'espace pleural. (La bonne position d'un drain thoracique est dans l'espace pleural)
  • Le tube est inséré jusqu'à ce que tous les trous du drain sont dans la cavité thoracique. Le "trou sentinelle", soit la dernière fenestration et celle sur la ligne radio-opaque, doit être situé dans la cage thoracique.

Finalement, le drain est sécurisé.

  • Le clinicien sécurise le tube au thorax avec des points de suture, préférablement des points matelassés ou des "stay in closure" sutures.
  • Un pansement est installé au niveau du site d'insertion du tube, habituellement composé de gaze avec vaseline ou de gaze xéroforme ainsi qu'un pansement occlusif.
  • Les signes vitaux sont pris et les poumons sont auscultés.
  • Une radiographie pulmonaire devra être fait afin de confirmer le placement adéquat de la thoracostomie. Il est d'usage d'effectuer un suivi radiologique quotidien lorsque le drain est en place.

Après l'installation du drain thoracique, l'extrémité proximale du tube est reliée à un système de drainage généralement composé de trois chambres : la chambre de collecte (recueille les liquides de l'espace pleural), la chambre de valve d'eau[note 1] et la chambre d'aspiration[note 2].

  • Une succion peut être appliquée après que le drain soit mise en place mais ceci est encore controversée et dépend du jugement clinique du médecin.
  • Un monitorage rapproché du système de collection est nécessaire.

Complications

Empyème pleural

Les complications en lien avec la pose d'un drain thoracique sont [2][5][6][7][9][15][19][20]:

Suivi

Gestion de la thoracostomie

Il est important de noter que la gestion des drains thoraciques est souvent spécifique à la formation et l'expérience du médecin; il n'y a pas des standards scientifiquement approuvés par des experts.[2]

Après la pose du tube thoracique, le système de drainage est soit placé en mode aspiration, en mode "water seal" (sans aspiration/succion) ou le tube est clampé. En général, l'aspiration est la prise en charge initale (exception: chirurgie thoracique spécialisée). Ensuite, s'il n'ya aucune fuite d'air et s'il n'y a pas de pneumothorax sur la radiographie pulmonaire, le système peut être placé est mode "water seal". Subséquemment, le tube thoracique doit être adéquatement géré en assurant:

  • un positionnement adéquat du tube (eau dans la chambre du joint d'eau bougera avec les respirations)
  • un monitorage de la sortie des fluides / de l'air du tube
  • le vidage de la chambre de collecte (seulement si le liquide devient turbide ou la chambre de collecte est pleine)
  • l'identification rapide d'une fistule bronchopleurale (bulles d'air présentes dans la chambre du joint d'eau)
  • une gestion adéquate du tube pendant le transport (garder la chambre du joint d'eau en-dessous du site d'insertion du tube et éviter de clamper le tube)
  • le contrôle d'évacuation des fluides (le tube devrait être clamper pour une heure après le drainage d'un litre de fluide, afin d'éviter un oedème pulmonaire de ré-expansion).[2][5][6][12][14][15][17][18]

Il est aussi important de noter qu'un pneumothorax ou un tube de thoracostomie contenant des bulles ne devrait jamais être clampé.[8]

S'il y a une nouvelle fuite d'air, la tubulure de connection à l'extérieur du thorax doit être évalué en isolant chaque segment de la tubulure avec une pince Kelly afin d'identifier le site de la fuite. De plus, le bandage devrait être enlevé afin d'évaluer si les fénéstrations du tube sont à l'extérieur du thorax ainsi que le positionnement du drain thoracique et l'état clinique de la plaie. L'utilisation de stéroïdes, l'emphysème des poumons, plusieurs opérations avec du tissu cicactriciel résiduel et un trauma pulmonaire important sont des facteurs de risque pour une fuite d'air. De plus, si le tube thoracique draine plus que 250 cc de sang par heure ou un totale de 500 cc, le chirurgien devrait évaluer la nécessité d'une thoracotomie afin de réparer le vaisseau sanguin endommagé qui saigne dans la cavité thoracique.[2][5][6][12][14][15][17][18]

Les tubes thoraciques placés pour la pleurodèse et la décortication doivent généralement être aspirés plus longtemps (afin d'aider à l'opposition des plèvres viscérale et pariétale). Pour l'hémothorax traumatique, une chirurgie thoracique assistée par vidéo (VATS) précoce est préconisée en cas d'échec de la prise en charge avec la thoracostomie (ex: si hémothorax persistant après 2 thoracostomies, certains chirurgiens font la VATS après l'échec de seulement une thoracostomie). Aussi, pour un hémothorax traumatique, une thoracotomie peut être envisagé si le drain thoracique enlève un débit sangiun initial de 1500 cc ou une moyenne de 200 cc/h pendant 4 heures consécutives.[2][5][6][12][14][15][17][18][21]

Retrait de la thoracostomie

Le drain thoracique peut être retiré une fois qu'aucune fuite d'air n'est visualisée, que le drainage est sérosanguin sans signe de saignement, qu'il n'y a pas d'empyème, que le drainage est inférieur à 150 cc à 400 cc sur une période de 24 heures, qu'un pneumothorax est inexistant ou petit et stable à la radiographie pulmonaire et que le patient est minimisé par la pression positive du ventilateur. Lors d'un pneumothorax, le drain thoracique ne devrait pas être clampé lors de son retrait.[2][8]

Lorsqu'il est temps d'enlever le drain thoracique, une radiographie des poumons est effectué pour confirmer la résolution de la pathologie. Les points de sutures fixant le tube au thorax devraient être coupés et enlevés tout en maintenant le tube de thoracostomie avec la main libre. Par la suite, un "U-stitch" pourrait être placé autour du site d'incision et resseré lors du retrait du tube afin d'approximer les bords de l'incision et de fermer la plaie. Par la suite, le patient est extubé pendant qu'il prend une grande inspiration (et retient son souffle) et qu'il prend une grande expiration (en soufflant sur son pouce comme s'il faisait exploser un ballon). De cette manière, un Vasalva est reproduit par le patient ce qui permet d'augmenter la pression intrathoracique et ainsi prévient la rentrée d'air extérieur dans le thorax lors de l'extubation. Lors du retrait, essayez d'éviter d'arrêter le tube lors de l'inspiration, car cela développe un gradient de pression à l'intérieur de la poitrine et pourrait provoquer un pneumothorax persistant/récurrent après l'extubation. Pendant le retrait du tube, la suction devrait être appliqué. Par la suite, un pansement est placé au niveau du site d'extubation immédiatement afin d'éviter un pneumothorax récurrent. [2][5][6][9][15][18][22]

Notes

  1. Valve unidirectionnelle permettant à l'air de s'échapper de la gravité mais pas de rentrer dans la cavité thoracique
  2. Rattaché à un appareil de suction ou laissé à l'air ambiant sans suction, appelé "water seal".

Références

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