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Après que le patient soit positionné, desinfecté et qu'un champ chirurgical a été crée, le patient nécessite une anésthésie adéquate. Ceci est un aspect essentiel de la pose du tube thoracique puisque la procédure peut être extrêmement douloureuse. Généralement, les patients recoivent uniquement une anesthésie locale, soit une injection sous-cutanée de lidocaine 1% (avec ou sans épinephrine) au niveau de l'espace intercostal inférieur à l'espace intercostal du drain. Le site précis d'insertion de lidocaine s'appellle le "safe triangle", qui est formé par la bordure antérieur du ''latissimus dorsi'', de la bordure latérale du ''pectoralis major'' et de la base de l'aisselle (supérieur au niveau du mamelon). Si l'injection est faite au niveau de ce triangle, le risque de blessure neurovasculaire est minime. Par ailleurs, pour des patients ayant subi un trauma (ex. fracture côte), un bloc nerveux intercostal est aussi une bonne option. L'anesthésie général sera uniquement utilisé si la thoracostomie se fait en contexte de chirurgie thoracique ouverte ou possiblement chez des enfants. Les agents les plus communs sont la morphine ou le fentanyl en combinaison avec le midazolam ou la kétamine. De plus, lors d'une opération élective ou dans un contexte de traumatologie, des antibiotiques prophylactiques doivent être administrés.<ref name=":1" /><ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":10" /><ref name=":11" /><ref name=":12" /><ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=What Should Hospitalists Know about Surgical Tubes and Drains?|url=https://www.the-hospitalist.org/hospitalist/article/121953/what-should-hospitalists-know-about-surgical-tubes-and-drains/|site=The Hospitalist|date=2015-12-30|consulté le=2022-01-12}}</ref><ref name=":3" />  
Après que le patient soit positionné, desinfecté et qu'un champ chirurgical a été crée, le patient nécessite une anésthésie adéquate. Ceci est un aspect essentiel de la pose du tube thoracique puisque la procédure peut être extrêmement douloureuse. Généralement, les patients recoivent uniquement une anesthésie locale, soit une injection sous-cutanée de lidocaine 1% (avec ou sans épinephrine) au niveau de l'espace intercostal inférieur à l'espace intercostal du drain. Le site précis d'insertion de lidocaine s'appellle le "safe triangle", qui est formé par la bordure antérieur du ''latissimus dorsi'', de la bordure latérale du ''pectoralis major'' et de la base de l'aisselle (supérieur au niveau du mamelon). Si l'injection est faite au niveau de ce triangle, le risque de blessure neurovasculaire est minime. Par ailleurs, pour des patients ayant subi un trauma (ex. fracture côte), un bloc nerveux intercostal est aussi une bonne option. L'anesthésie général sera uniquement utilisé si la thoracostomie se fait en contexte de chirurgie thoracique ouverte ou possiblement chez des enfants. Les agents les plus communs sont la morphine ou le fentanyl en combinaison avec le midazolam ou la kétamine. De plus, lors d'une opération élective ou dans un contexte de traumatologie, des antibiotiques prophylactiques doivent être administrés.<ref name=":1" /><ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":10" /><ref name=":11" /><ref name=":12" /><ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=What Should Hospitalists Know about Surgical Tubes and Drains?|url=https://www.the-hospitalist.org/hospitalist/article/121953/what-should-hospitalists-know-about-surgical-tubes-and-drains/|site=The Hospitalist|date=2015-12-30|consulté le=2022-01-12}}</ref><ref name=":3" />  



Version du 12 janvier 2022 à 13:13

Thoracostomie
Procédure

Anatomie du thorax
Procédure
Système Pulmonaire
Informations
Terme anglais Thoracostomy / Thoracic tube / Thoracic drain / Chest tube
Autres noms Tube thoracique / Drain thoracique
Spécialité Chirurgie générale

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Une thoracostomie est un tube flexible qui peut être inséré entre les côtes pour accéder à l'espace pleural des poumons. Ils sont généralement fabriqués à partir de PVC ou de silicone et vont de 6 français à 40 français. La majorité sont fenêtrés le long de l'extrémité d'insertion et ont une bande radio-opaque, qui sera visible lors d'une radiographie pulmonaire. Après l'installation du drain thoracique, l'extrémité distale du tube est reliée à un système plèvre-évac (système de drainage thoracique), qui est composé de trois chambres: la chambre de collecte (recueil les liquides de l'espace pleural), la chambre du joint d'eau (valve unidirectionnelle permettant à l'air de s'échapper de la gravité mais pas de rentrer dans la cavité thoracique) et la chambre d'aspiration (rattaché à un appareil de suction ou laissé à l'air ambiant sans suction, appelé "water seal"). Le but ultime de la thoracostomie est l'opposition de la plèvre viscérale et pariétale. [1][2][3][4][5][6]

Indications

Les médecins utilisent un drain thoracique pour créer une pression négative dans la cavité thoracique et permettre la ré-expansion du poumon.[2] Les indications courantes d'un drain thoracique sont:

  • un pneumothorax (si large, ventilation mécanique, fistule bronchopleurale ou pneumothorax sous tension)
  • un hémothorax ou hémopneumothorax
  • une effusion pleurale
  • un chylothorax
  • un pyothorax
  • un empyème
  • une effusion pleurale récurrente et symptomatique
  • un trauma thoracique pénétrant
  • une chirurgie thoracique ou cardiaque (en post-op).[5][6][7]
Pathophysiologie du pneumothorax

Il est utile de noter que pour un pneumothorax sous tension, la décompression de l'aiguille a lieu en premier et le placement du tube thoracique suit rapidement après que le patient se stabilise après la décompression.[8]

Contre-indications

Malgré l'absence de contre-indications absolues à la pose d'un drain thoracique, certains situations doivent être approchées avec davantage de précaution. Les contre-indications relatives de la thoracostomie sont:

  • les coagulopathies et les déficiences plaquettaires
  • les adhésions pulmonaires
  • les bullae pulmonaires
  • une cellulite ou infection Herpes Zoster au niveau du site d'insertion
  • une pleurodèse antérieure
  • une transplantation pulmonaire antérieure
  • une allergie aux médicaments utilisés
  • un hémothorax massif sans résuscitation adéquate.[5][9][10][11][12][13]

Évaluation

Avant la pose du tube thoracique, le médecin doit procéder à une évaluation préalable du patient. Tout d'abord, les signes vitaux, une histoire complète, un examen physique ainsi qu'une consultation des antécédents médicaux et chirugicaux est faite. Par la suite, les indications et les contre-indications de la thoracostomie doivent être revues. Lorsque la décision de poser le drain est pris, les cliniciens révisent les imageries antérieurs (radiographie, échographie, tomodensitométrie) du patient, si disponibles, afin de mieux visualiser l'endroit optimal pour l'installation du drain thoracique. Ensuite, le thorax est inspecté et s'il y a présence de signes d'infection (cellulite, Herpes Zoster, etc.), un site ultérieur est choisi pour la pose du drain. Finalement, avant de débuter la procédure, l'identité du patient est vérifié et le consentement est obtenu (sauf en situation d'urgence). [10][12][13]

Préparation

Le patient est placé en position couchée avec la main posé sur le crâne supérieur afin de bien visualiser les espaces intercostaux. Ensuite, une solution de chlorhexidine est appliqué de la marge costale jusqu'à l'aisselle et du milieu du thorax jusqu'à la ligne axillaire inférieure dans le but de desinfecter la peau avant la procédure. Finalement, un champ est crée avec la mise en place de draps chirugicaux.[13]

Technique

Anatomie de l'espace intercostal (vue coronal)

Après que le patient soit positionné, desinfecté et qu'un champ chirurgical a été crée, le patient nécessite une anésthésie adéquate. Ceci est un aspect essentiel de la pose du tube thoracique puisque la procédure peut être extrêmement douloureuse. Généralement, les patients recoivent uniquement une anesthésie locale, soit une injection sous-cutanée de lidocaine 1% (avec ou sans épinephrine) au niveau de l'espace intercostal inférieur à l'espace intercostal du drain. Le site précis d'insertion de lidocaine s'appellle le "safe triangle", qui est formé par la bordure antérieur du latissimus dorsi, de la bordure latérale du pectoralis major et de la base de l'aisselle (supérieur au niveau du mamelon). Si l'injection est faite au niveau de ce triangle, le risque de blessure neurovasculaire est minime. Par ailleurs, pour des patients ayant subi un trauma (ex. fracture côte), un bloc nerveux intercostal est aussi une bonne option. L'anesthésie général sera uniquement utilisé si la thoracostomie se fait en contexte de chirurgie thoracique ouverte ou possiblement chez des enfants. Les agents les plus communs sont la morphine ou le fentanyl en combinaison avec le midazolam ou la kétamine. De plus, lors d'une opération élective ou dans un contexte de traumatologie, des antibiotiques prophylactiques doivent être administrés.[2][5][6][10][12][13][14][15]

Un tube de thoracostomie est généralement inséré au niveau de la ligne axillaire médiane (ou antérieure) au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal. Il est utile de noter que le quatrième espace intercostal est normalement au niveau du mamelon chez les hommes et au niveau du pli inframammaire chez les femmes. Le tube devrait être glissé dans l'espace intercostal juste au-dessus de la côte inférieur afin d'éviter des dommages au faisceau intercostal (artère, veine, nerf). Le suivi vers le haut et au-dessus d'un espace de côte est préféré, de sorte qu'un "volet" de tissu mou est présent lors du retrait du tube de thoracostomie pour empêcher l'air extérieur de revenir dans la cavité thoracique après le retrait provoquant ainsi un pneumothorax persistant/récurrent. Par contre, dépendamment de l'indication du tube thoracique, le positionnement du drain dans la cavité thoracique sera différent. Habituellement, pour un pneumothorax, le tube est placé au niveau de la face supéro-antérieure de la cavité thoracique vers l'apex (draine air). Pour l'hémothorax ou un épanchement pleural, le tube est dirigé vers la face inféro-postérieure de la cavité thoracique (draine sang et épanchements pleuraux). Par contre, il est intéressant de noter qu'une étude du Journal of Trauma and Acute Care Surgery a révelé que l'endroit spécifique du tube de thoracostomie dans la cage thoracique importe peu, à condition que le tube est placé dans l'espace pleural. Dans tous les cas, le tube est inséré jusqu'à ce que tous les fénéstrations du drain sont dans la cavité thoracique.[2][5][6][10][12][13][14][15]

L'échographie, la radiographie pulmonaire et la tomodensitométrie thoracique peuvent guider la pose du drain thoracique. Ces méthodes d'imagerie sont plus utiles chez les patients plus compliqués qui ont des antécédents d'infection ou de chirurgie, leur exposant ainsi à un risque plus élevé de cicatrices. Après la mise en place du drain, le clinicien sécurise le tube au thorax avec des points de suture, préférablement des points matelassés ou des "stay in closure" sutures. Ensuite, un dressage est insallé au niveau du site d'insertion du tube, habituellement composé de gaze avec vaseline ou de gaze xéroforme ainsi qu'un pansement occlusif. Une suction peut être effectué après que le drain soit mise en place mais ceci est encore controversée et dépend du jugement clinique du médecin. Finalement, une radiographie pulmonaire confirme le placement adéquat de la thoracostomie.[2][5][6][10][12][13][14][15]

Anatomie des muscles du thorax et intercostaux

En résumé, les principales étapes chirurgicaux de la thoracostomie sont (en ordre):

  • le positionnement, la désinfection et l'anesthésie
  • une incision d'environ 5 cm au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal (entre la ligne axillaire antérieure et médiane)
  • une dissection du muscle intercostal jusqu'à l'espace pleural avec l'aide d'un hémostat (suivi par l'ouverture de l'hémostat afin de créer un chemin pour le tube thoracique)
  • une exploration avec l'index dans l'espace pleural afin de vérifier pour des adhésions et d'éviter de traumatiser le parenchyme pulmonaire avec le tube
  • l'insertion du tube thoracique au niveau de l'espace pleural, en suivant la surface supérieure de la côte inférieure
  • une redirection du tube vers l'antérieure, le postérieure ou l'inférieure de la cavité thoracique (selon l'indication du drain)
  • une sécurisation du tube avec des points de suture
  • un dressage de la plaie (gaze + pansement)
  • un drainage de l'espace pleural avec l'aide du système de collection ainsi qu'un monitorage rapproché du PleuroVac
  • la prise des signes vitaux, l'auscultation des poumons et une radiographie pulmonaire.[2][5][6][10][12][13][14][15]

Complications

Empyème pleural

Les complications les plus fréquentes reliés à la pose d'un drain thoracique sont:

  • une douleur locale au site d'insertion
  • un délogement du tube et/ou une fuite de liquides autour du drain
  • un colmatage du tube, ce qui augmente le risque d'un pneumothorax
  • une infection locale au niveau du site d'insertion
  • un empyème
  • un emphysème sous-cutanée
  • des saignements (secondaire à une lacération des artères intercostaux ou du parenchyme pulmonaire) pouvant mener à un hémothorax
  • des lésions nerveuses (syndrome de Horner ou lésion nerf phrenique)
  • une perforation esophagienne
  • une lésion du diaphragme
  • une lésion aux organes intra-abdominaux (foie ou rate) ou aux organes intra-thoraciques (poumons, coeur ou aorte thoracique)
  • un pneumothorax résiduel (après l'extubation)
  • un oedème pulmonaire de ré-expansion. [2][5][6][7][13]

Suivi

Gestion de la thoracostomie

Il est important de noter que la gestion des drains thoraciques est souvent spécifique à la formation et l'expérience du médecin; il n'y a pas des standards scientifiquement approuvés par des experts.[2]

Après la pose du tube thoracique, le système de drainage est soit placé en mode aspiration, en mode "water seal" (sans aspiration/succion) ou le tube est clampé. En général, l"aspiration est la prise en charge initale (exception: chirurgie thoracique spécialisée). Ensuite, s'il n'ya aucune fuite d'air et s'il n'y a pas de pneumothorax sur la radiographie pulmonaire, le système peut être placé est mode "water seal". Subséquemment, le tube thoracique doit être adéquatement géré en assurant:

  • un positionnement adéquat du tube (eau dans la chambre du joint d'eau bougera avec les respirations)
  • un monitorage de la sortie des fluides / de l'air du tube
  • le vidage de la chambre de collecte (seulement si le liquide devient turbide ou la chambre de collecte est pleine)
  • l'identification rapide d'une fistule bronchopleurale (bulles d'air présentes dans la chambre du joint d'eau)
  • une gestion adéquate du tube pendant le transport (garder la chambre du joint d'eau en-dessous du site d'insertion du tube et éviter de clamper le tube)
  • le contrôle d'évacuation des fluides (le tube devrait être clamper pour une heure après le drainage d'un litre de fluide, afin d'éviter un oedème pulmonaire de ré-expansion).[2][5][6][10][12][13][14][15]


S'il y a une nouvelle fuite d'air, la tubulure de connection à l'extérieur du thorax doit être évalué en isolant chaque segment de la tubulure avec une pince Kelly afin d'identifier le site de la fuite. De plus, le bandage devrait être enlevé afin d'évaluer si les fénéstrations du tube sont à l'extérieur du thorax ainsi que le positionnement du drain thoracique et l'état clinique de la plaie. L'utilisation de stéroïdes, l'emphysème des poumons, plusieurs opérations avec du tissu cicactriciel résiduel et un trauma pulmonaire important sont des facteurs de risque pour une fuite d'air. De plus, si le tube thoracique draine plus que 250 cc de sang par heure ou un totale de 500 cc, le chirurgien devrait évaluer la nécessité d'une thoracotomie afin de réparer le vaisseau sanguin endommagé qui saigne dans la cavité thoracique.[2][5][6][10][12][13][14][15]

Les tubes thoraciques placés pour la pleurodèse et la décortication doivent généralement être aspirés plus longtemps (afin d'aider à l'opposition des plèvres viscérale et pariétale). Pour l'hémothorax traumatique, une chirurgie thoracique assistée par vidéo (VATS) précoce est préconisée en cas d'échec de la prise en charge avec la thoracostomie (ex: si hémothorax persistant après 2 thoracostomies, certains chirurgiens font la VATS après l'échec de seulement une thoracostomie). Aussi, pour un hémothorax traumatique, une thoracotomie peut être envisagé si le drain thoracique enlève un débit sangiun initial de 1500 cc ou une moyenne de 200 cc/h pendant 4 heures consécutives. Il est aussi intéressant de noter que les petites tubes (ex: cathéters Wayne) sont plutôt indiqués pour des pneumothorax et des effusions malignes ou parapneumoniques tandis que des gros tubes (supérieur à 28 French) sont plutot indiqués pour des hémothorax et des empyèmes.[2][5][6][10][12][13][14][15][16]

Retrait de la thoracostomie

Le drain thoracique peut être retiré une fois qu'aucune fuite d'air n'est visualisée, que le drainage est sérosanguin sans signe de saignement, qu'il n'y a pas d'empyème, que le drainage est inférieur à 150 cc à 400 cc sur une période de 24 heures, qu'un pneumothorax est inexistant ou petit et stable à la radiographie pulmonaire et que le patient est minimisé par la pression positive du ventilateur.[2]

Lorsqu'il est temps d'enlever le drain thoracique, une radiographie des poumons est effectué pour confirmer la résolution de la pathologie. Les points de sutures fixant le tube au thorax devraient être coupés et enlevés tout en maintenant le tube de thoracostomie avec la main libre. Par la suite, un "U-stitch" pourrait être placé autour du site d'incision et resseré lors du retrait du tube afin d'approximer les bords de l'incision et de fermer la plaie. Par la suite, le patient est extubé pendant qu'il prend une grande inspiration (et retient son souffle) et qu'il prend une grande expiration (en soufflant sur son pouce comme s'il faisait exploser un ballon). De cette manière, un Vasalva est reproduit par le patient ce qui permet d'augmenter la pression intrathoracique et ainsi prévient la rentrée d'air extérieur dans le thorax lors de l'extubation. Lors du retrait, essayez d'éviter d'arrêter le tube lors de l'inspiration, car cela développe un gradient de pression à l'intérieur de la poitrine et pourrait provoquer un pneumothorax persistant/récurrent après l'extubation. Pendant le retrait du tube, la suction devrait être appliqué. Par la suite, un pansement est placé au niveau du site d'extubation. [2][5][6][13][15][17]

Références

  1. Anne C. Taylor, Katherine E. Bates et Alaina K. Kipps, « Variability in paediatric cardiac postoperative chest tube management », Cardiology in the Young, vol. 28, no 12,‎ , p. 1471–1474 (ISSN 1467-1107, PMID 30198449, DOI 10.1017/S104795111800152X, lire en ligne)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 et 2,12 Chandni Ravi et Catherine L. McKnight, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083704, lire en ligne)
  3. İbrahim Ulaş Özturan, Nurettin Özgür Doğan, Cansu Alyeşil et Murat Pekdemir, « Factors predicting the need for tube thoracostomy in patients with iatrogenic pneumothorax associated with computed tomography-guided transthoracic needle biopsy », Turkish Journal of Emergency Medicine, vol. 18, no 3,‎ , p. 105–110 (ISSN 2452-2473, PMID 30191189, Central PMCID 6107931, DOI 10.1016/j.tjem.2018.05.002, lire en ligne)
  4. Alvaro Goncalves Mendes Neto et Thiago A. Jabuonski, « Pigtail Catheter vs Chest Tube as the Initial Treatment for Pneumothorax », Chest, vol. 154, no 3,‎ , p. 725 (ISSN 1931-3543, PMID 30195359, DOI 10.1016/j.chest.2018.05.040, lire en ligne)
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 et 5,11 Federico Venuta, Daniele Diso, Marco Anile et Erino A. Rendina, « Chest Tubes: Generalities », Thoracic Surgery Clinics, vol. 27, no 1,‎ , p. 1–5 (ISSN 1558-5069, PMID 27865321, DOI 10.1016/j.thorsurg.2016.08.001, lire en ligne)
  6. 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 et 6,10 Rajaraman Durai, Happy Hoque et Tony W. Davies, « Managing a chest tube and drainage system », AORN journal, vol. 91, no 2,‎ , p. 275–280; quiz 281–283 (ISSN 0001-2092, PMID 20152201, DOI 10.1016/j.aorn.2009.09.026, lire en ligne)
  7. 7,0 et 7,1 (en) Megan Drupals et Matthaeus Ware, Toronto Notes 2021, , 1466 p., p. 464
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083704
  9. (en-US) David C. Mares et Praveen N. Mathur, « Tube Thoracostomy », Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology, vol. 4, no 2,‎ , p. 159 (ISSN 1944-6586, lire en ligne)
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  11. (en) Jeremy R. Hogg, Michael Caccavale, Benjamin Gillen et Gavin McKenzie, « Tube Thoracostomy: A Review for the Interventional Radiologist », Seminars in Interventional Radiology, vol. 28, no 1,‎ , p. 39–47 (ISSN 0739-9529 et 1098-8963, PMID 22379275, Central PMCID PMC3140253, DOI 10.1055/s-0031-1273939, lire en ligne)
  12. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 et 12,8 Ivan Kuhajda, Konstantinos Zarogoulidis, Ioanna Kougioumtzi et Haidong Huang, « Tube thoracostomy; chest tube implantation and follow up », Journal of Thoracic Disease, vol. 6, no Suppl 4,‎ , S470–S479 (ISSN 2072-1439, PMID 25337405, Central PMCID 4203990, DOI 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.09.23, lire en ligne)
  13. 13,00 13,01 13,02 13,03 13,04 13,05 13,06 13,07 13,08 13,09 13,10 et 13,11 (en) Sidney L. Bourgeois D.D.S, Adjuncts for Care of the Surgical Patient, An Issue of Atlas of the Oral & Maxillofacial Surgery Clinics, Elsevier Health Sciences, (ISBN 978-0-323-39553-3, lire en ligne)
  14. 14,0 14,1 14,2 14,3 14,4 14,5 et 14,6 (en-US) « What Should Hospitalists Know about Surgical Tubes and Drains? », sur The Hospitalist, (consulté le 12 janvier 2022)
  15. 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 15,5 15,6 et 15,7 Yukitoshi Satoh, « Management of chest drainage tubes after lung surgery », General Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 64, no 6,‎ , p. 305–308 (ISSN 1863-6713, PMID 27048219, DOI 10.1007/s11748-016-0646-z, lire en ligne)
  16. David T. Cooke et Elizabeth A. David, « Large-bore and small-bore chest tubes: types, function, and placement », Thoracic Surgery Clinics, vol. 23, no 1,‎ , p. 17–24, v (ISSN 1558-5069, PMID 23206714, DOI 10.1016/j.thorsurg.2012.10.006, lire en ligne)
  17. Matthew V. Benns, Michael E. Egger, Brian G. Harbrecht et Glen A. Franklin, « Does chest tube location matter? An analysis of chest tube position and the need for secondary interventions », Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 78, no 2,‎ 2015 february, p. 386–390 (ISSN 2163-0755, DOI 10.1097/TA.0000000000000479, lire en ligne)
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