Tachycardie (signe clinique)

Tachycardie (TC)
Données
Signe clinique
tachycardie sinusale
Système	Cardiovasculaire
Informations
Terme anglais	Tachycardia
Autres noms	tachyarythmie, palpitations
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La tachycardie est une fréquence cardiaque anormalement élevée. Sa définition change selon l'âge du patient.

Adulte: > 100 battements/minutes
Enfant: > 120 battements/minutes
Nouveau-né: > 140 battements/minutes

La tachycardie est le pendant objectivable des palpitations, qui elles sont subjectives au patient.

Important à rechercher :

1. Complexes large OU fins
2. Vitesse
3. Régularité
4. Présence d’ondes P / activité auriculaire organisée (IMPORTANT)
- Dérivations les plus importantes à regarder : D2 et V1

Recherche

La tachycardie peut être objectivé lors de la prise du pouls manuelle, avec un moniteur cardiaque ou sur un ECG.

Tachycardie à QRS fins

Tachycardie sinusale

Tachycardie qui origine du noeud sinusal
Réactionnel à un besoin métabolique accru : fièvre, douleur, effort, anxiété, anémie, hypovolémie, acidose, etc.
ECG:
- Tachycardie rarement > 180
- Ondes P + en D1, D2, D3, aVF (activité auriculaire organisée)
- P: QRS → 1:1

Flutter auriculaire 2 :1

Activation incessante de l’oreillette par un influx qui tourne en boucle (tachycardie atriale par macroréentrée)
2 :1 signifie :
- Noeud AV (dont le rôle est de freiner les rythmes dangereux des O) laisse passer 1 dépolarisation atriale vers les ventricules sur 2
- Ratile plus fréquent
ECG:
- FC : 150 (mais rythme des O : 300)
- Activité auriculaire sous forme d’ondes F
  - Onde F: Onde P en «dent de scie»
  - 2 ondes F pour 1 QRS (mais si le noeud AV bloque plus de dépolarisations atriales → plus d’ondes F avant 1 QRS)
  - Intervalle RR constant
On peut effectuer une manoeuvre vagale (ex : massage du sinus carotidien) qui majore les influx parasympathiques au coeur pour augmenter la réfractivité du noeud AVàce qui diminuera le nb. de dépolarisations qui se rendent aux ventricules
- AINSI : on va voir plus d’ondes F avant 1 QRS
- Aide au diagnostic

Réentrée nodale

Malformation cardiaque (dualité nodale) :
- Patient naît avec 2 voies dans le noeud AV
  - Voie rapide → conduit rapidement, longue période réfractaire
  - Voie lente →conduit lentement, courte période réfractaire
- 2 mécanismes :
  - Slow → fast (celui qu’on étudie)
  - Fast → slow (bcp plus rare)
- Slow → Fast : lorsqu’une extrasystole arrive dans le bon timing (lorsque la voie rapide est en période réfractaire mais pas la voie lente) :
  - Elle est bloquée dans la voie rapide (celle en période réfractaire)
  - Elle descend dans la voie lente
    - Puisque cette voie laisse passer l’influx très lentementàla voie rapide a le temps de sortir de sa période réfractaire et de permettre le passage de l’influx
    - AINSI : influx remonte de façon rétrograde vers les ce qui donne une onde P rétrograde proche du QRS Ø Elle dépolarise les V
- Plus fréquent chez la femme
3 critères essentiels à la réentrée :
- 2 voies de conduction
- Bloc unidirectionnel transitoire
- Extra-systole bien timé
ECG:
- Rythme régulier
- Tachycardie rapide (180)
- Ondes P variables
- Ondes P rétrogrades lors de la dépolarisation rétrograde par voie rapide (très proches du QRS) :
  - Pseudonde S en D2
  - Pseudonde R’ en V1

Faisceau accessoire

Malformation cardiaque :
- Petite brèche dans l’anneau tricuspidien → faisceau accessoire à cet endroit
- Conditions N :
  - Faisceau accessoire ne conduit pas de façon antérograde (vers V) → tout passe par le noeud AV
- Extrasystole bien timé :
  - Elle descend par le noeud AV et dépolarise les V par le réseau His-Purkinje (QRS fin)
  - Elle revient buter contre l’anneau qui permet la présence du faisceau accessoire et dépolarise les de façon rétrograde → onde P rétrograde éloignée du QRS
    - Onde P est éloignée du QRS car contrairement à la réentrée nodale (petite boucle dans le noeud AV) → l’influx doit dépolariser les V (longue boucle) avant de dépolariser les O
3 critères essentiels à la réentrée doivent aussi être présents
Début « sec » de la tachycardie (palpitations)
ECG:
- Tachycardie rapide (souvent 180 bpm)
- Rythme régulier
- Onde P rétrograde visible à distance du QRS (> 70 msec)

Tachycardie auriculaire

Tachycardie auriculaire ectopique (paroxystique) :
- Souvent appelée tachycardie supraventriculaire paroxystique (TSVP)
- Dépolarisation soudaine d’un pacemaker auriculaire ectopique très irritable
  - Ondes P ne proviennent plus du noeud sinusal
- On observe rarement le début de cette arythmie (alors important de se familiariser avec son apparence)
- ECG :
  - Rythme régulier
  - Onde P de morphologie inhabituelle (mais morphologie constante dans toutes les dérivations)
    - Morphologie peut ressembler à une onde P sinusale si le foyer ectopique est près du noeud sinusal
Tachycardie auriculaire multifocale :
- Dépolarisation de plusieurs pacemakers (≥ 3) auriculaires à leur propre rythme (un à la fois)
- Ondes P ne proviennent pas du noeud sinusalàchaque pacemaker donne une onde P de morphologie différente
- Souvent retrouvé chez les patients MPOC
- Même phénomène mais à une FC normale (entre 60 et 100) se nomme : wandering atrial pacemaker (pacemaker variable)
- ECG :
  - Ondes P de morphologie inhabituelle → ≥ 3 ondes P de morphologie différente (ondes P’)
  - ≥ 3 intervalles PR différents
  - Rythme ventriculaire (QRS) irrégulièrement irrégulier
  - Intervalles RR variables

Fibrillation auriculaire

Vidéo explicatif sur la fibrillation auriculaire

Décharge rapide continue par de multiples foyers atriaux (en même temps)
Aucun influx unique ne dépolarise la totalité de l’oreillette
Une dépolarisation atriale occasionnelle (aléatoire) atteint le noeud AV pour être conduite vers les ventricules
Lorsque le rythme est irrégulièrement irrégulier : 9 fois sur 10 c’est de la FA
ECG:
- Pas d’ondes P → activité auriculaire désorganisée et chaotique
- Rythme ventriculaire (QRS) irrégulièrement irrégulier
- Intervalles RR variables et aléatoires

IMPORTANT : moins dangereux de traiter une tachycardie supraventriculaire avec trouble de conduction ventriculaire comme une TV et de traiter une TV comme une tachycardie supraventriculaire avec trouble de conduction ventriculaire

Tachycardies à QRS larges

Tachycardie ventriculaire

Vidéo explicatif sur la tachycardie ventriculaire par réentrée

Si incertain du dx et patient présente moindrement d’instabilité hémodynamique → assumer que c’est une TV jusqu’à preuve du contraire (particulièrement si cardiopathie sous-jacente)
On ne veut pas manquer une TV car plein de graves conséquences
Chercher des trouvailles spécifiques à TV :
- Dissociation AV
  - Aucun influx des transmis aux V car les V fonctionnent tout seul
  - Coexistence d’un rythme auriculaire et ventriculaire sans relation
  - Ondes A canons a/n de la jugulaire : OD pousse le sang sur une valve tricuspide fermée car elle ne communique pas avec les Vàcrée une onde de pression dans la veine jugulaire
  - ECG : ondes P régulières (intervalle PP régulier) qui marchent à travers les QRS et qui sont complètement indépendantes des QRS
    - Plus facile à voir sur la bande de rythme
- Capture :
  - Lorsque le timing est parfait → onde P arrive au moment où le noeud AV est ouvert à un influx de dépolarisation supraventriculaire → induit un QRS fin
- Fusion
  - Capture partielle du ventricule
  - Influx supraventriculaire arrive en même temps que le ventricule se dépolarise par l’influx de la TV → complexe QRS résulte de la fusion de la dépolarisation ventriculaire indépendant ET de la dépolarisation ventriculaire induite par l’onde P
  - QRS intermédiaire
Souvent causé par des réentrées sur des cicatrices
ECG:
- Absence de P
- Rythme régulier
- Trouvailles spécifiques à TV :
  - Dissociation AV
  - Capture
  - Fusion

Faisceau accessoire

Faisceau accessoire = faisceau de Kent
Ce faisceau peut court-circuiter le retard (habituel) de la conduction ventriculaire dans le noeud AV
Il y a donc une dépolarisation prématurée (pré-excitation) d’une partie des V juste avant le début de la dépolarisation N → apparition onde delta
Condition sérieuse qui peut mener à des arythmies malignes
ECG :
- Base du QRS large et haut fin (fusion entre la dépolarisation par le faisceau de Kent et celle par le noeud AV)
- Onde delta
- Intervalle PR court

Vidéo explicatif sur le syndrome de Wolff-Parkinson-White	Wolff-Parkinson-White

Tachycarythmies ventriculaires

Torsade de pointes

TV polymorphe
QRS varie en amplitude, axe et durée
Peut dégénérer en FV

Flutter ventriculaire

Tachycardie ventriculaire extrêmement rapide (200-300)
Impossible de discerner QRS / segment ST / onde P
Battements sont si rapides que les ondes empiètent les unes sur les autres avec un patron sinusoïdal à l’ECG

Fibrillation ventriculaire

Absence de P
QRS : anarchie totale
- Une multitude de pacemajers ventriculaires se dépolarisent en même temps dans une activité non-cooronnée
Rythme irrégulier
Arythmie fatale en quelques instants à précurseur de l’asystolie

Vidéo explicatif sur la fibrillation ventriculaire	Fibrillation ventriculaire

Etiologie

digraph conduction {

node [shape=plaintext];

SA [label="Noeud Sinusal (SA) 60-100 bpm"];

A [label="Foyers atriaux 60-80 bpm"];

J [label="Foyers jonctionnels 40-60 bpm"];

V [label="Foyers ventriculaires 20-40bpm"];

SA->A->J->V

}

</graphviz>

Pathologie	Facteurs discriminants
Cardiaque
auriculaire	Tachycardie sinusale Fibrillation auriculaire (FA) Flutter auriculaire Tachycardie supra-ventriculaire (TSV) Tachycardie auriculaire multifocale
jonction AV	Rythme jonctionnel Bloc AV (1er , 2ème , 3ème degré) Tachycardie jonctionnelle Wolff-Parkinson-White (WPW)
ventriculaire	Idioventriculaire (échappement) ± accéléré Tachycardie ventriculaire (TV) Torsade de pointes Fibrillation ventriculaire (FV)
Autre

La tachycardie réactionnelle provient du noeud sinusal et est une réponse normal à un stimuli extérieur au coeur. Lorsque la tachycardie est en elle même pathologique, ses causes peuvent être multiples, en voici quelques exemples:

QRS fins < 110 ms	QRS large >120 ms
Tachycardie sinusale Réentrée nodale Faisceau accessoire Tachycardie auriculaire Fibrillation auriculaire Flutter auriculaire 2 :1	Tachycardie ventriculaire (jusqu’à preuve du contraire) Syndrome de Wolff-Parkinson-White Tachycardie supraventriculaire avec trouble de conduction ventriculaire (BBG, BBD, aberrances)

Physiopathologie

Rythme normal

Foyer d’automaticité :
- Foyer capable d’émettre une activité pacemaker à un rythme régulier
- Noeud sinusal (SA) : principal du coeur
- Il existe plusieurs autres foyers d’automaticité plus bas dans le coeur qui sont essentiels s’il y a une disparition complète de toute activité pacemaker plus haut
Dépolarisation du coeur :
- 1. Noeud SA engendre un rythme sinusal régulier qui détermine la FC
  - C’est son automaticité qui détermine la cadence régulière de dépolarisation pour assurer l’activité pacemake
- 2. Onde de dépolarisation se propage aux O
  - Système de conduction atriale contient :
    - 3 faisceaux internodaux (antérieur, moyen, postérieur) dans l’OD
    - 1 faisceau de conduction qui innterve l’OGàfaisceau de Bachmann
- 3. Onde de dépolarisation atteint le noeud AV et est ralentie
  - Extrémité proximale du noeud AV n’a pas de foyer d’automaticité, mais le reste oui
- 4. Onde de dépolarisation chemine rapidement dans le faisceau de His (ses branches et leurs subdivisions) et par les filaments terminaux des fibres de Purkinje pour distribuer la dépolarisation aux V
L’entraînement par le noeud SA :
- 3 niveaux de foyers d’automaticité peuvent prendre en charge une responsabilité pacemaker de réserve en cas d’échec de l’activité d’entraînement :
  - Atrial
  - Jonctionnel
  - Ventriculaire (lorsque les V donnent le pacing → QRS est plus large car les cellules se dépolarisent difficilement une à une et non par les fibres → c’est plus long)

Échappement

Échappement : réponse d’un foyer automatique à une pause dans l’activité pacemaker
Rythme d’échappement : un foyer automatique échappe à la suppression par entraînement rapide pour décharger à sa fréquence intrinsèque
- Rythme d’échappement atrial / jonctionnel / ventriculaire
Battement d’échappement : un foyer automatique échappe transitoirement à la suppression par entraînement rapide pour n’émettre qu’un influx
- Battement d’échappement atrial / jonctionnel / ventriculaire

Arythmie sinusale

Modifications de l’entraînement sinusal à peine détectable liées aux phases respiratoires (causées par le SNA)
Inspiration → augmentation FC
Expiration → diminution FC

Trouble de conduction

Penser automatiquement è un trouble de conduction si :
- QRS > 120 msec
  - Lorsque le tissu cardiaque est sainàdépolarisation explosive
  - Lorsque le tissu cardiaque est maladeàdépolarisation se fait moins bienà QRS s’élargit
- Déviation axiale droite ou gauche
Si QRS est large mais ne rencontre pas les critères diagnostiques pour un trouble de conductionàtrouble de conduction interventriculaire non spécifique

Diagnostic différentiel

... autres résultats

Tableaux comparatifs

	tachycardie sinusale	TSV
rythme cardiaque	Régulier variabilité normale selon l'activité ou le stress	Rythme TRÈS (TROP) régulier pas ou très peu de variabilité
onde P	Présente et normale	Absente
intervalle PR	Constant, durée normale	Absent
QRS	Étroit	Étroit

	FA	Flutter
rythme cardiaque	Irrégulièrement irrégulier	Régulier
Onde "auriculaire"	Onde P absente Parfois ondes F (fibrillation)	Onde F en dent de scie (environs 300/min)
Ratide conduction AV	Aucun / irrégulier	Présent 2:1 = 150 bpm 3:1 = 100 bpm 4:1 = 75 bpm
intervalle R-R	Variable	Constant
QRS	Étroit	Étroit

Références

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Diagnostic différentiel

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