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Le syndrome sérotoninergique est le résultat d'une intoxication à des [[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]]. Il s'agit d'un des [[toxidromes]] observés en toxicologie<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=James|nom1=Francescangeli|prénom2=Kunal|nom2=Karamchandani|prénom3=Meghan|nom3=Powell|prénom4=Anthony|nom4=Bonavia|titre=The Serotonin Syndrome: From Molecular Mechanisms to Clinical Practice|périodique=International Journal of Molecular Sciences|volume=20|numéro=9|date=2019-05-09|issn=1422-0067|pmid=31075831|pmcid=6539562|doi=10.3390/ijms20092288|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31075831/|consulté le=2021-03-09}}</ref>.  
Le syndrome sérotoninergique est le résultat d'une intoxication à des [[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]]. Il s'agit d'un des [[toxidromes]] observés en toxicologie<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=James|nom1=Francescangeli|prénom2=Kunal|nom2=Karamchandani|prénom3=Meghan|nom3=Powell|prénom4=Anthony|nom4=Bonavia|titre=The Serotonin Syndrome: From Molecular Mechanisms to Clinical Practice|périodique=International Journal of Molecular Sciences|volume=20|numéro=9|date=2019-05-09|issn=1422-0067|pmid=31075831|pmcid=6539562|doi=10.3390/ijms20092288|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31075831/|consulté le=2021-03-09}}</ref>.  


== Épidémiologie ==
==Épidémiologie==
Le syndrome sérotoninergique est un phénomène couramment rencontré dans les services d'urgence<ref name=":14" />. Il touche '''autant les hommes que les femmes''' et survient dans '''tous les groupes d'âge'''<ref name=":17">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=William J|nom1=Scotton|prénom2=Lisa J|nom2=Hill|prénom3=Adrian C|nom3=Williams|prénom4=Nicholas M|nom4=Barnes|titre=Serotonin Syndrome: Pathophysiology, Clinical Features, Management, and Potential Future Directions|périodique=International Journal of Tryptophan Research|volume=12|date=2019-01|issn=1178-6469|issn2=1178-6469|pmid=31523132|pmcid=PMC6734608|doi=10.1177/1178646919873925|lire en ligne=http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1178646919873925|consulté le=2021-04-08|pages=117864691987392}}</ref>. Il est difficile de connaitre la réelle épidémiologie du syndrome sérotoninergique, car le nombre de cas est souvent sous-estimé. En effet, étant donné que les symptômes sont non spécifiques, certains cas sont attribués à d'autres étiologies, tandis que les cas légers passent souvent inaperçus<ref name=":14" />. Toutefois, au cours des dix dernières années, on remarque une augmentation de son incidence en raison de l'utilisation accrue d'[[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]]<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Cynthia Wright|nom1=Talton|titre=Serotonin Syndrome/Serotonin Toxicity|périodique=Federal Practitioner|volume=37|numéro=10|date=2020-10|issn=1078-4497|pmid=33132683|pmcid=7592898|doi=10.12788/fp.0042|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7592898/|consulté le=2021-04-07|pages=452–459}}</ref>. En effet, en 2011, l'[https://www.aapcc.org/ American Association of Poison Control Centers] rapportait 46 587 expositions aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS), dont 10 126 cas ont nécessité une hospitalisation pour un syndrome sérotoninergique. On rapportait alors '''11 décès''' des suites du syndrome sérotoninergique<ref>{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=Alvin C. Bronstein|auteur2=Daniel A. Spyker|auteur3=Louis R. Cantilena|auteur4=Barry H. Rumack|auteur5=Richard C. Dart|titre=2011 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 29th Annual Report|périodique=Clinical Toxicology|volume=50|numéro=10|date=December 2012|issn=15563650|doi=10.3109/15563650.2012.746424|lire en ligne=|pages=911-1164}}</ref>.     
Le syndrome sérotoninergique est un phénomène couramment rencontré dans les services d'urgence<ref name=":14" />. Il touche '''autant les hommes que les femmes''' et survient dans '''tous les groupes d'âge'''<ref name=":17">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=William J|nom1=Scotton|prénom2=Lisa J|nom2=Hill|prénom3=Adrian C|nom3=Williams|prénom4=Nicholas M|nom4=Barnes|titre=Serotonin Syndrome: Pathophysiology, Clinical Features, Management, and Potential Future Directions|périodique=International Journal of Tryptophan Research|volume=12|date=2019-01|issn=1178-6469|issn2=1178-6469|pmid=31523132|pmcid=PMC6734608|doi=10.1177/1178646919873925|lire en ligne=http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1178646919873925|consulté le=2021-04-08|pages=117864691987392}}</ref>. Il est difficile de connaître la réelle épidémiologie du syndrome sérotoninergique, car le nombre de cas est souvent sous-estimé. En effet, étant donné que les symptômes sont non spécifiques, certains cas sont attribués à d'autres étiologies, tandis que les cas légers passent souvent inaperçus<ref name=":14" />. Toutefois, au cours des dix dernières années, on remarque une augmentation de son incidence en raison de l'utilisation accrue d'[[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]]<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Cynthia Wright|nom1=Talton|titre=Serotonin Syndrome/Serotonin Toxicity|périodique=Federal Practitioner|volume=37|numéro=10|date=2020-10|issn=1078-4497|pmid=33132683|pmcid=7592898|doi=10.12788/fp.0042|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7592898/|consulté le=2021-04-07|pages=452–459}}</ref>. En effet, en 2011, l'[https://www.aapcc.org/ American Association of Poison Control Centers] rapportait 46 587 expositions aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS), dont 10 126 cas ont nécessité une hospitalisation pour un syndrome sérotoninergique. On rapportait alors '''11 décès''' des suites du syndrome sérotoninergique<ref>{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=Alvin C. Bronstein|auteur2=Daniel A. Spyker|auteur3=Louis R. Cantilena|auteur4=Barry H. Rumack|auteur5=Richard C. Dart|titre=2011 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 29th Annual Report|périodique=Clinical Toxicology|volume=50|numéro=10|date=December 2012|issn=15563650|doi=10.3109/15563650.2012.746424|lire en ligne=|pages=911-1164}}</ref>.     


== Étiologies ==
==Étiologies==
Le syndrome sérotoninergique est causé par une {{Étiologie|nom=intoxication intentionnelle|principale=0}} ou {{Étiologie|nom=intoxication accidentelle|principale=0|affichage=accidentelle}} aux [[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]]. L'intoxication accidentelle est plus fréquemment causée par une combinaison de plusieurs agents sérotoninergiques<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Leslie V.|nom1=Simon|prénom2=Michael|nom2=Keenaghan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29493999|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482377/|consulté le=2021-03-09}}</ref>. Chez les patients utilisant chroniquement des agents sérotoninergiques, le syndrome sérotoninergique est le plus souvent déclenché par l'ajout d'une nouvelle molécule sérotoninergique ou par une interaction médicamenteuse plutôt que par une surdose médicamenteuse. La toxicité est donc '''dose-dépendante'''<ref name=":17" />. L'intoxication survient généralement par '''voie orale''', mais peut également se produire par '''voie parentérale ou cutanée'''<ref name=":15" />.
Le syndrome sérotoninergique est causé par une {{Étiologie|nom=intoxication intentionnelle|principale=0}} ou {{Étiologie|nom=intoxication accidentelle|principale=0|affichage=accidentelle}} aux [[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]]. L'intoxication accidentelle est plus fréquemment causée par une combinaison de plusieurs agents sérotoninergiques<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Leslie V.|nom1=Simon|prénom2=Michael|nom2=Keenaghan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29493999|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482377/|consulté le=2021-03-09}}</ref>. Chez les patients utilisant chroniquement des agents sérotoninergiques, le syndrome sérotoninergique est le plus souvent déclenché par l'ajout d'une nouvelle molécule sérotoninergique ou par une interaction médicamenteuse plutôt que par une surdose médicamenteuse. La toxicité est donc '''dose-dépendante'''<ref name=":17" />. L'intoxication survient généralement par '''voie orale''', mais peut également se produire par '''voie parentérale ou cutanée'''<ref name=":15" />.


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Il existe de nombreux [[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]], incluant des '''médicaments d'ordonnance''', des '''produits de santé naturels''' ainsi que des '''drogues illicites'''. De nombreuses catégories d'agents pharmacologiques ont des propriétés sérotoninergiques, incluant les [[antidépresseurs]], les {{Étiologie|nom=analgésiques|principale=0}}, les {{Étiologie|nom=anticonvulsivants|principale=0}}, certains {{Étiologie|nom=antibiotiques|principale=0}}, etc.<ref name=":14" />. Le tableau ci-dessous regroupe les principaux agents sérotoninergiques<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Andrée-Anne|nom1=Hudon Thibeault|prénom2=J. Thomas|nom2=Sanderson|prénom3=Cathy|nom3=Vaillancourt|titre=Serotonin-estrogen interactions: What can we learn from pregnancy?|périodique=Biochimie|volume=161|date=2019-06|issn=1638-6183|pmid=30946949|doi=10.1016/j.biochi.2019.03.023|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30946949/|consulté le=2021-03-09|pages=88–108}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Michael|nom1=Ott|prénom2=Julie K.|nom2=Mannchen|prénom3=Fariba|nom3=Jamshidi|prénom4=Ursula|nom4=Werneke|titre=Management of severe arterial hypertension associated with serotonin syndrome: a case report analysis based on systematic review techniques|périodique=Therapeutic Advances in Psychopharmacology|volume=9|date=2019|issn=2045-1253|pmid=30886699|pmcid=6413434|doi=10.1177/2045125318818814|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30886699/|consulté le=2021-03-09|pages=2045125318818814}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Julie|nom1=Le Mestre|prénom2=Céline|nom2=Duparc|prénom3=Yves|nom3=Reznik|prénom4=Fidéline|nom4=Bonnet-Serrano|titre=Illicit Upregulation of Serotonin Signaling Pathway in Adrenals of Patients With High Plasma or Intra-Adrenal ACTH Levels|périodique=The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism|volume=104|numéro=11|date=11 01, 2019|issn=1945-7197|pmid=31074783|pmcid=6937520|doi=10.1210/jc.2019-00425|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31074783/|consulté le=2021-03-09|pages=4967–4980}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Ramesh|nom1=Hasani|prénom2=Jahnabee|nom2=Sarma|prénom3=Sudha|nom3=Kansal|titre=Serotonin Syndrome Induced by Combined Use of Sertraline and Linezolid|périodique=Anesthesia, Essays and Researches|volume=13|numéro=1|date=2019-01|issn=0259-1162|pmid=31031504|pmcid=6444965|doi=10.4103/aer.AER_173_18|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31031504/|consulté le=2021-03-09|pages=188–190}}</ref><ref name=":15">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Frank LoVecchio|prénom2=Erik G. Mattison|titre=Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide|passage=|lieu=New York|éditeur=McGraw-Hill Education|date=2020|pages totales=|isbn=978-1-260-01993-3|lire en ligne=|numéro chapitre=178|titre chapitre=Atypical and Serotonergic Antidepressants}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Ai-Leng|nom1=Foong|prénom2=Kelly A.|nom2=Grindrod|prénom3=Tejal|nom3=Patel|prénom4=Jamie|nom4=Kellar|titre=Demystifying serotonin syndrome (or serotonin toxicity)|périodique=Canadian Family Physician|volume=64|numéro=10|date=2018-10|issn=0008-350X|pmid=30315014|pmcid=6184959|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6184959/|consulté le=2021-04-07|pages=720–727}}</ref>.
Il existe de nombreux [[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]], incluant des '''médicaments d'ordonnance''', des '''produits de santé naturels''' ainsi que des '''drogues illicites'''. De nombreuses catégories d'agents pharmacologiques ont des propriétés sérotoninergiques, incluant les [[antidépresseurs]], les {{Étiologie|nom=analgésiques|principale=0}}, les {{Étiologie|nom=anticonvulsivants|principale=0}}, certains {{Étiologie|nom=antibiotiques|principale=0}}, etc.<ref name=":14" />. Le tableau ci-dessous regroupe les principaux agents sérotoninergiques<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Andrée-Anne|nom1=Hudon Thibeault|prénom2=J. Thomas|nom2=Sanderson|prénom3=Cathy|nom3=Vaillancourt|titre=Serotonin-estrogen interactions: What can we learn from pregnancy?|périodique=Biochimie|volume=161|date=2019-06|issn=1638-6183|pmid=30946949|doi=10.1016/j.biochi.2019.03.023|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30946949/|consulté le=2021-03-09|pages=88–108}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Michael|nom1=Ott|prénom2=Julie K.|nom2=Mannchen|prénom3=Fariba|nom3=Jamshidi|prénom4=Ursula|nom4=Werneke|titre=Management of severe arterial hypertension associated with serotonin syndrome: a case report analysis based on systematic review techniques|périodique=Therapeutic Advances in Psychopharmacology|volume=9|date=2019|issn=2045-1253|pmid=30886699|pmcid=6413434|doi=10.1177/2045125318818814|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30886699/|consulté le=2021-03-09|pages=2045125318818814}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Julie|nom1=Le Mestre|prénom2=Céline|nom2=Duparc|prénom3=Yves|nom3=Reznik|prénom4=Fidéline|nom4=Bonnet-Serrano|titre=Illicit Upregulation of Serotonin Signaling Pathway in Adrenals of Patients With High Plasma or Intra-Adrenal ACTH Levels|périodique=The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism|volume=104|numéro=11|date=11 01, 2019|issn=1945-7197|pmid=31074783|pmcid=6937520|doi=10.1210/jc.2019-00425|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31074783/|consulté le=2021-03-09|pages=4967–4980}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Ramesh|nom1=Hasani|prénom2=Jahnabee|nom2=Sarma|prénom3=Sudha|nom3=Kansal|titre=Serotonin Syndrome Induced by Combined Use of Sertraline and Linezolid|périodique=Anesthesia, Essays and Researches|volume=13|numéro=1|date=2019-01|issn=0259-1162|pmid=31031504|pmcid=6444965|doi=10.4103/aer.AER_173_18|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31031504/|consulté le=2021-03-09|pages=188–190}}</ref><ref name=":15">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Frank LoVecchio|prénom2=Erik G. Mattison|titre=Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide|passage=|lieu=New York|éditeur=McGraw-Hill Education|date=2020|pages totales=|isbn=978-1-260-01993-3|lire en ligne=|numéro chapitre=178|titre chapitre=Atypical and Serotonergic Antidepressants}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Ai-Leng|nom1=Foong|prénom2=Kelly A.|nom2=Grindrod|prénom3=Tejal|nom3=Patel|prénom4=Jamie|nom4=Kellar|titre=Demystifying serotonin syndrome (or serotonin toxicity)|périodique=Canadian Family Physician|volume=64|numéro=10|date=2018-10|issn=0008-350X|pmid=30315014|pmcid=6184959|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6184959/|consulté le=2021-04-07|pages=720–727}}</ref>.
{| class="wikitable"
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|+Exemples d'agents sérotoninergiques  
|+Exemples d'agents sérotoninergiques
!Catégories d'agent sérotoninergique
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!Exemples de molécules
!Exemples de molécules
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!{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine|principale=0}} (ISRS)
!{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine|principale=0}} (ISRS)
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* {{Étiologie|nom=Citalopram|principale=0}}  
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* {{Étiologie|nom=Trazodone|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Trazodone|principale=0}}
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!{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de la sérotonine et de la noradrénaline|principale=0}} (ISRN)  
!{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de la sérotonine et de la noradrénaline|principale=0}} (ISRN)
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* {{Étiologie|nom=Venlaflaxine|principale=0}}  
*{{Étiologie|nom=Venlaflaxine|principale=0}}
* {{Étiologie|nom=Duloxétine|principale=0}}  
*{{Étiologie|nom=Duloxétine|principale=0}}
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!{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de la dopamine et de la noradrénaline|principale=0}} (IRDN)
!{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de la dopamine et de la noradrénaline|principale=0}} (IRDN)
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* {{Étiologie|nom=Bupropion|principale=0}}  
*{{Étiologie|nom=Bupropion|principale=0}}
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!{{Étiologie|nom=Antidépresseurs tricycliques|principale=0}}(ATC)
!{{Étiologie|nom=Antidépresseurs tricycliques|principale=0}}(ATC)
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* {{Étiologie|nom=Imipramine|principale=0}}
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!{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de la monoamine oxydase|principale=0}} (IMAO)
!{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de la monoamine oxydase|principale=0}} (IMAO)
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* {{Étiologie|nom=Phénelzine|principale=0}}
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*{{Étiologie|nom=Tranylcypromine|principale=0}}
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!Médicaments autres  
!Médicaments autres
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* {{Étiologie|nom=Tramadol|principale=0}}  
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* {{Étiologie|nom=Fentanyl|principale=0}}  
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* {{Étiologie|nom=Métoclopramide|principale=0}}
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* {{Étiologie|nom=Acide valproïque|principale=0}}
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!Produits de santé naturels
!Produits de santé naturels
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!Drogues illicites  
!Drogues illicites
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* {{Étiologie|nom=LSD|principale=0}}  
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== Physiopathologie ==
==Physiopathologie==


=== Notions de base sur la sérotonine ===
===Notions de base sur la sérotonine===
La [[sérotonine]], ou 5-hydroxytryptamine (5-HT), est un neurotransmetteur dérivé du [[tryptophane]]. La sérotonine se trouve principalement dans le [[Tractus gastro-intestinal|tractus gastro-intestinal]], le [[Système nerveux central|système nerveux central]] et dans les plaquettes sanguines. Elle est métabolisée par la monoamine oxydase au niveau du [[foie]]. Au niveau du système nerveux central, la sérotonine module l'attention, l'humeur, l'appétit, le sommeil ainsi que plusieurs fonctions cognitives<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Richard C.|nom1=Shelton|titre=Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors|périodique=Handbook of Experimental Pharmacology|volume=250|date=2019|issn=0171-2004|pmid=30838456|doi=10.1007/164_2018_164|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30838456/|consulté le=2021-03-09|pages=145–180}}</ref>. En périphérie, elle augmente la chaleur corporelle, favorise l'agrégation plaquettaire, la contraction utérine, la bronchoconstriction, la vasoconstriction et la motilité gastro-intestinale<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Pradhum|nom1=Ram|prénom2=Jorge L.|nom2=Penalver|prénom3=Kevin Bryan U.|nom3=Lo|prénom4=Janani|nom4=Rangaswami|titre=Carcinoid Heart Disease: Review of Current Knowledge|périodique=Texas Heart Institute Journal|volume=46|numéro=1|date=02 2019|issn=1526-6702|pmid=30833833|pmcid=6378997|doi=10.14503/THIJ-17-6562|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30833833/|consulté le=2021-03-09|pages=21–27}}</ref>.
La [[sérotonine]], ou 5-hydroxytryptamine (5-HT), est un neurotransmetteur dérivé du [[tryptophane]]. La sérotonine se trouve principalement dans le [[Tractus gastro-intestinal|tractus gastro-intestinal]], le [[Système nerveux central|système nerveux central]] et dans les plaquettes sanguines. Elle est métabolisée par la monoamine oxydase au niveau du [[foie]]. Au niveau du système nerveux central, la sérotonine module l'attention, l'humeur, l'appétit, le sommeil ainsi que plusieurs fonctions cognitives<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Richard C.|nom1=Shelton|titre=Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors|périodique=Handbook of Experimental Pharmacology|volume=250|date=2019|issn=0171-2004|pmid=30838456|doi=10.1007/164_2018_164|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30838456/|consulté le=2021-03-09|pages=145–180}}</ref>. En périphérie, elle augmente la chaleur corporelle, favorise l'agrégation plaquettaire, la contraction utérine, la bronchoconstriction, la vasoconstriction et la motilité gastro-intestinale<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Pradhum|nom1=Ram|prénom2=Jorge L.|nom2=Penalver|prénom3=Kevin Bryan U.|nom3=Lo|prénom4=Janani|nom4=Rangaswami|titre=Carcinoid Heart Disease: Review of Current Knowledge|périodique=Texas Heart Institute Journal|volume=46|numéro=1|date=02 2019|issn=1526-6702|pmid=30833833|pmcid=6378997|doi=10.14503/THIJ-17-6562|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30833833/|consulté le=2021-03-09|pages=21–27}}</ref>.


=== Physiopathologie du syndrome sérotoninergique ===
===Physiopathologie du syndrome sérotoninergique===
Tous les [[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]] énumérés dans la section « Étiologies » augmentent l'activité sérotoninergique au niveau du [[Système nerveux central|système nerveux central]], soit via une augmentation directe de la concentration de sérotonine, une diminution de sa dégradation ou une stimulation directe des récepteurs sérotoninergiques post-synaptiques 5-HT<sub>1A</sub> et 5-HT<sub>2A</sub><ref name=":17" />. Par exemple, les ISRS diminuent la recapture de la sérotonine dans la [[Fente synaptique|fente synaptique]] du [[neurone]] présynaptique, alors que les IMAO inhibent directement la dégradation de la sérotonine<ref name=":4" />. La hausse de l'activité sérotoninergique au niveau du système nerveux central engendre alors les signes et symptômes associés au syndrome sérotoninergique<ref name=":17" />.  
Tous les [[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]] énumérés dans la section « Étiologies » augmentent l'activité sérotoninergique au niveau du [[Système nerveux central|système nerveux central]], soit via une augmentation directe de la concentration de sérotonine, une diminution de sa dégradation ou une stimulation directe des récepteurs sérotoninergiques post-synaptiques 5-HT<sub>1A</sub> et 5-HT<sub>2A</sub><ref name=":17" />. Par exemple, les ISRS diminuent la recapture de la sérotonine dans la [[Fente synaptique|fente synaptique]] du [[neurone]] présynaptique, alors que les IMAO inhibent directement la dégradation de la sérotonine<ref name=":4" />. La hausse de l'activité sérotoninergique au niveau du système nerveux central engendre alors les signes et symptômes associés au syndrome sérotoninergique<ref name=":17" />.  


== Présentation clinique ==
==Présentation clinique==


=== Facteurs de risque ===
===Facteurs de risque===
Les facteurs de risque du syndrome sérotoninergique sont les suivants<ref name=":14" />:  
Les facteurs de risque du syndrome sérotoninergique sont les suivants<ref name=":14" />:  
* avoir une {{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}}
* avoir une {{Facteur de risque | nom = polypharmacie|RR=|référence_RR=|RC=}}<ref group="note">Les patients prenant de nombreux médicaments sont plus à risque d'interactions médicamenteuses et donc de syndrome sérotoninergique. </ref>
* avoir un {{Facteur de risque | nom = trouble d'abus de substance|RR=|référence_RR=|RC=}}
* avoir un {{Facteur de risque|nom=risque suicidaire élevé|RR=|référence_RR=|RC=}}.


=== Questionnaire ===
*avoir une {{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}}
*avoir une {{Facteur de risque | nom = polypharmacie|RR=|référence_RR=|RC=}}<ref group="note">Les patients prenant de nombreux médicaments sont plus à risque d'interactions médicamenteuses et donc de syndrome sérotoninergique. </ref>
*avoir un {{Facteur de risque | nom = trouble d'abus de substance|RR=|référence_RR=|RC=}}
*avoir un {{Facteur de risque|nom=risque suicidaire élevé|RR=|référence_RR=|RC=}}.
 
===Questionnaire===
{{Encart
{{Encart
| contenu = <b>Triade du syndrome sérotoninergique</b>
| contenu = <b>Triade du syndrome sérotoninergique</b>
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}}
}}
Le syndrome sérotoninergique se présente principalement avec<ref name=":15" />:  
Le syndrome sérotoninergique se présente principalement avec<ref name=":15" />:  
* une {{Symptôme|nom=altération de l'état conscience|affichage=|prévalence=}}, se manifestant par:
 
** de l'{{Symptôme | nom = anxiété (symptôme)|affichage=|prévalence=}}
*une {{Symptôme|nom=altération de l'état conscience|affichage=|prévalence=}} se manifestant par:
** de l'{{Symptôme | nom = agitation|affichage=|prévalence=}}  
**de l'{{Symptôme | nom = anxiété (symptôme)|affichage=|prévalence=}}
** de la {{Symptôme|nom=confusion|affichage=|prévalence=}}  
**de l'{{Symptôme | nom = agitation|affichage=|prévalence=}}
* une instabilité autonomique, se manifestant par:
**de la {{Symptôme|nom=confusion|affichage=|prévalence=}}
** de la {{Symptôme | nom = diaphorèse|affichage=|prévalence=}}
*une instabilité autonomique se manifestant par:
** des {{Symptôme|nom=nausées|affichage=|prévalence=}}  
**de la {{Symptôme | nom = diaphorèse|affichage=|prévalence=}}
** des {{Symptôme|nom=vomissements}}  
**des {{Symptôme|nom=nausées|affichage=|prévalence=}}
** de la {{Symptôme|nom=diarrhée|affichage=|prévalence=}}
**des {{Symptôme|nom=vomissements}}
* une hyperactivité neuromusculaire, principalement objectivable à l'examen physique.  
**de la {{Symptôme|nom=diarrhée|affichage=|prévalence=}}
*une hyperactivité neuromusculaire, principalement objectivable à l'examen physique.
 
Les symptômes peuvent varier en sévérité, allant de légers à potentiellement mortels<ref name=":0" />. Les symptômes se développent rapidement après l'exposition à l'agent sérotoninergique: 30% des cas développe des symptômes en une heure et 60% en développe après 6 heures. Toutefois, tous les patients '''développent des symptômes dans les 24 heures suivant l'exposition'''<ref name=":0" />.
Les symptômes peuvent varier en sévérité, allant de légers à potentiellement mortels<ref name=":0" />. Les symptômes se développent rapidement après l'exposition à l'agent sérotoninergique: 30% des cas développe des symptômes en une heure et 60% en développe après 6 heures. Toutefois, tous les patients '''développent des symptômes dans les 24 heures suivant l'exposition'''<ref name=":0" />.


=== Examen clinique ===
===Examen clinique===
Les patients chez qui l'on suspecte un syndrome sérotoninergique nécessitent un '''examen physique complet et minutieux :'''  
Les patients chez qui l'on suspecte un syndrome sérotoninergique nécessitent un '''examen physique complet et minutieux :'''  
* aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} <ref name=":12">{{Citation d'un article|langue=Français|auteur1=Maude Lebel|titre=Au royaume des toxidromes|périodique=Le Médecin du Québec|volume=45|numéro=6|date=6 juin 2010|issn=|lire en ligne=|pages=35-43}}</ref>:
** de la {{Signe | nom = fièvre|affichage=|prévalence=}}, habituellement au-dessus de 40°C
** de la {{Signe | nom = tachypnée|affichage=|prévalence=}}
** de la {{Signe clinique|nom=tachycardie|affichage=|prévalence=}}
** de l'{{Signe clinique|nom=hypertension artérielle|affichage=|prévalence=}}<ref group="note">On retrouve, par contre, une hypotension en contexte d'intoxication aux IMAO. </ref>
* à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique|indication=}} <ref group="note">Les signes neuromusculaires ont tendance à être plus prononcés aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs. </ref><ref name=":12" />:
** une {{Signe clinique|nom=désorientation|affichage=|prévalence=}} dans le temps et l'espace
** une {{Signe | nom = mydriase|affichage=|prévalence=}} bilatérale et un {{Signe clinique|nom=nystagmus|affichage=|prévalence=}}
** un {{Signe clinique|nom=tremblement|affichage=|prévalence=}}
** une {{Signe clinique|nom=rigidité musculaire|affichage=|prévalence=}}
** une {{Signe clinique|nom=hyperréflexie|affichage=|prévalence=}}
** un {{Signe clinique|nom=clonus|affichage=|prévalence=}}<ref group="note">L'hyperréflexie et le clonus sont les deux signes les plus fréquemment notés à l'examen neurologique. </ref>
** un {{Signe clinique|nom=Babinski|affichage=|prévalence=}} positif bilatéralement
** des {{Signe clinique|nom=convulsions|affichage=|prévalence=}} (possibles)
* à l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments|indication=}} :
** une {{Signe clinique|nom=peau moite|affichage=|prévalence=}}
* à l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen|indication=}} :
** des {{Signe clinique|nom=bruits intestinaux augmentés|affichage=|prévalence=}}.


== Examens paracliniques ==
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} <ref name=":12">{{Citation d'un article|langue=Français|auteur1=Maude Lebel|titre=Au royaume des toxidromes|périodique=Le Médecin du Québec|volume=45|numéro=6|date=6 juin 2010|issn=|lire en ligne=|pages=35-43}}</ref>:
**de la {{Signe | nom = fièvre|affichage=|prévalence=}}, habituellement au-dessus de 40°C
**de la {{Signe | nom = tachypnée|affichage=|prévalence=}}
**de la {{Signe clinique|nom=tachycardie|affichage=|prévalence=}}
**de l'{{Signe clinique|nom=hypertension artérielle|affichage=|prévalence=}}<ref group="note">On retrouve, par contre, une hypotension en contexte d'intoxication aux IMAO. </ref>
*à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique|indication=}} <ref group="note">Les signes neuromusculaires ont tendance à être plus prononcés aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs. </ref><ref name=":12" />:
**une {{Signe clinique|nom=désorientation|affichage=|prévalence=}} dans le temps et l'espace
**une {{Signe | nom = mydriase|affichage=|prévalence=}} bilatérale et un {{Signe clinique|nom=nystagmus|affichage=|prévalence=}}
**un {{Signe clinique|nom=tremblement|affichage=|prévalence=}}
**une {{Signe clinique|nom=rigidité musculaire|affichage=|prévalence=}}
**une {{Signe clinique|nom=hyperréflexie|affichage=|prévalence=}}
**un {{Signe clinique|nom=clonus|affichage=|prévalence=}}<ref group="note">L'hyperréflexie et le clonus sont les deux signes les plus fréquemment notés à l'examen neurologique. </ref>
**un {{Signe clinique|nom=Babinski|affichage=|prévalence=}} positif bilatéralement
**des {{Signe clinique|nom=convulsions|affichage=|prévalence=}} (possibles)
*à l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments|indication=}} :
**une {{Signe clinique|nom=peau moite|affichage=|prévalence=}}
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen|indication=}} :
**des {{Signe clinique|nom=bruits intestinaux augmentés|affichage=|prévalence=}}.
 
==Examens paracliniques==
Les investigations paracliniques en contexte de syndrome sérotoninergique permettent surtout de rétrécir le diagnostic différentiel et d'évaluer les complications <ref name=":0" /><ref name=":3" />:  
Les investigations paracliniques en contexte de syndrome sérotoninergique permettent surtout de rétrécir le diagnostic différentiel et d'évaluer les complications <ref name=":0" /><ref name=":3" />:  
* une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=}}  
 
** on y retrouve généralement une {{Signe paraclinique|nom=leucocytose|prévalence=|Se=|Sp=}}
*une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=}}  
* les {{Examen paraclinique|nom=ions|indication=}} (normaux)
**on y retrouve généralement une {{Signe paraclinique|nom=leucocytose|prévalence=|Se=|Sp=}}
** pour s'assurer qu'il n'y a pas d'hyperkaliémie secondaire à une rhabdomyolyse
*les {{Examen paraclinique|nom=ions|indication=}} (normaux)
** une dysnatrémie est également possible dans le contexte d'une déshydratation
**pour s'assurer qu'il n'y a pas d'hyperkaliémie secondaire à une rhabdomyolyse
* une {{Examen paraclinique|nom=créatinine|indication=}} et l'{{Examen paraclinique|nom=urée|indication=}} (normaux)
**une dysnatrémie est également possible dans le contexte d'une déshydratation
** pour valider s'il y a une IRA surajoutée
*une {{Examen paraclinique|nom=créatinine|indication=}} et l'{{Examen paraclinique|nom=urée|indication=}} (normaux)
* un {{Examen paraclinique|nom=gaz|indication=}}  
**pour valider s'il y a une IRA surajoutée
** on peut y retrouver une acidose métabolique
*un {{Examen paraclinique|nom=gaz|indication=}}  
* une {{Examen paraclinique|nom=créatine kinase|indication=}} (parfois augmentée si rhabdomyolyse)
**on peut y retrouver une acidose métabolique
* un {{Examen paraclinique|nom=bilan hépatique|indication=}} (normal)
*une {{Examen paraclinique|nom=créatine kinase|indication=}} (parfois augmentée si rhabdomyolyse)
* l'{{Examen paraclinique|nom=osmolalité sérique|indication=}}, une {{Examen paraclinique|nom=glycémie|indication=}} et une {{Examen paraclinique|nom=éthanolémie|indication=}} (toujours pertinent dans un contexte d'intoxication pour calculer le trou anionique et le trou osmolaire)
*un {{Examen paraclinique|nom=bilan hépatique|indication=}} (normal)
* un {{Examen paraclinique|nom=dépistage urinaire des drogues|indication=}} si l'on suspecte une intoxication à des drogues récréatives.  
*l'{{Examen paraclinique|nom=osmolalité sérique|indication=}}, une {{Examen paraclinique|nom=glycémie|indication=}} et une {{Examen paraclinique|nom=éthanolémie|indication=}} (toujours pertinent dans un contexte d'intoxication pour calculer le trou anionique et le trou osmolaire)
*un {{Examen paraclinique|nom=dépistage urinaire des drogues|indication=}} si l'on suspecte une intoxication à des drogues récréatives.


Certaines investigations pourraient être recommandées en fonction du contexte clinique, particulièrement si le patient est fiévreux ou s'il a une altération de l'état de conscience/confusion <ref name=":3" />:
Certaines investigations pourraient être recommandées en fonction du contexte clinique, particulièrement si le patient est fiévreux ou s'il a une altération de l'état de conscience/confusion <ref name=":3" />:
* une {{Examen paraclinique|nom=TDM cérébral sans contraste|indication=}} (si altération de l'état de conscience ou confusion)  
 
* une ponction lombaire pour effectuer une {{Examen paraclinique|nom=analyse du LCR|indication=}} (si fièvre et altération de l'état de conscience) pour éliminer une encéphalite ou une méningite  
*une {{Examen paraclinique|nom=TDM cérébral sans contraste|indication=}} (si altération de l'état de conscience ou confusion)
* des {{Examen paraclinique|nom=hémocultures|indication=}}  
*une ponction lombaire pour effectuer une {{Examen paraclinique|nom=analyse du LCR|indication=}} (si fièvre et altération de l'état de conscience) pour éliminer une encéphalite ou une méningite
* une {{Examen paraclinique|nom=analyse urinaire|indication=|affichage=analyse}} et {{Examen paraclinique|nom=culture urinaire|indication=}}  
*des {{Examen paraclinique|nom=hémocultures|indication=}}
* une {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=}}
*une {{Examen paraclinique|nom=analyse urinaire|indication=|affichage=analyse}} et {{Examen paraclinique|nom=culture urinaire|indication=}}
* certains dosages sériques si suspicion de coingestion dans un contexte suicidaire (ex. acétaminophène).
*une {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=}}
*certains dosages sériques si suspicion de co-ingestion dans un contexte suicidaire (ex. acétaminophène).
 
À noter qu'il n'est '''pas utile de faire un dosage sérique ou urinaire des agents sérotoninergiques''' comme ceux-ci ne confirment pas le diagnostic, sont peu accessibles et assez coûteux<ref name=":15" />.  
À noter qu'il n'est '''pas utile de faire un dosage sérique ou urinaire des agents sérotoninergiques''' comme ceux-ci ne confirment pas le diagnostic, sont peu accessibles et assez coûteux<ref name=":15" />.  


== Approche clinique ==
==Approche clinique==
Le syndrome sérotoninergique peut être suspecté chez un patient soudainement confus, agité et diaphorétique. Si le patient présente une altération sévère de l'état de conscience, il est pertinent de l'évaluer en premier lieu avec l'[[ACLS]]. Si le patient est stable hémodynamiquement et que ses voies respiratoires sont perméables, on peut alors faire l'anamnèse toxicologique avec un témoin, un proche, un membre des services d'urgence (ambulancier, policier) ou le patient lui-même si son état neurologique le permet. Elle permet de répondre aux questions suivantes<ref name=":13">{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=Trevonne M. Thompson|auteur2=Jillian Theobald|auteur3=Timothy B. Erickson|titre=The General Approach To The Poisoned Patient|périodique=Disease-a-Month|volume=|numéro=60|date=2014|issn=|doi=http://dx.doi.org/10.1016/j.disamonth.2014.10.002
Le syndrome sérotoninergique peut être suspecté chez un patient soudainement confus, agité et diaphorétique. Si le patient présente une altération sévère de l'état de conscience, il est pertinent de l'évaluer en premier lieu avec l'[[ACLS]]. Si le patient est stable hémodynamiquement et que ses voies respiratoires sont perméables, on peut alors faire l'anamnèse toxicologique avec un témoin, un proche, un membre des services d'urgence (ambulancier, policier) ou le patient lui-même si son état neurologique le permet. Elle permet de répondre aux questions suivantes<ref name=":13">{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=Trevonne M. Thompson|auteur2=Jillian Theobald|auteur3=Timothy B. Erickson|titre=The General Approach To The Poisoned Patient|périodique=Disease-a-Month|volume=|numéro=60|date=2014|issn=|doi=http://dx.doi.org/10.1016/j.disamonth.2014.10.002
0011-5029/&|lire en ligne=|pages=509–524}}</ref>.
0011-5029/&|lire en ligne=|pages=509–524}}</ref>.
# Qui est le patient (âge, sexe, antécédents médicaux, etc.) ?  
 
# À quels médicaments ou substances a-t-il accès (médicament d'ordonnance, suppléments, drogues)?  
#Qui est le patient (âge, sexe, antécédents médicaux, etc.) ?
# Quelle catégorie d'agent est le plus probablement en cause ?  
#À quels médicaments ou substances a-t-il accès (médicament d'ordonnance, suppléments, drogues)?
#* Dans cette catégorie, quel est l'agent causal le plus probable ?
#Quelle catégorie d'agent est le plus probablement en cause ?  
#* Quelle est sa voie d'administration ?  
#*Dans cette catégorie, quel est l'agent causal le plus probable ?
#* Quelles sont ses propriétés pharmacologiques (durée d'action, demi-vie, élimination) ?
#*Quelle est sa voie d'administration ?
# Quand a eu lieu l'exposition ?
#*Quelles sont ses propriétés pharmacologiques (durée d'action, demi-vie, élimination) ?
#* S'agit-il d'une exposition ponctuelle ou chronique ?
#Quand a eu lieu l'exposition ?
#*S'agit-il d'une exposition ponctuelle ou chronique ?
 
Ces questions permettent de mieux cibler le [[Toxidromes|toxidrome]] présenté par le patient. Également, le clinicien doit rechercher la présence de symptômes infectieux, de traumatisme crânien ou de troubles psychiatriques afin d'éliminer respectivement une [[méningite]] ou [[encéphalite]], une [[Hémorragie intra-crânienne|hémorragie intra-crânienne]] ou une [[psychose]]<ref name=":13" />.  
Ces questions permettent de mieux cibler le [[Toxidromes|toxidrome]] présenté par le patient. Également, le clinicien doit rechercher la présence de symptômes infectieux, de traumatisme crânien ou de troubles psychiatriques afin d'éliminer respectivement une [[méningite]] ou [[encéphalite]], une [[Hémorragie intra-crânienne|hémorragie intra-crânienne]] ou une [[psychose]]<ref name=":13" />.  


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Un bilan métabolique et un dépistage des drogues urinaires font partie de l'investigation de base du syndrome sérotoninergique et permettent d'évaluer l'état général du patient.  
Un bilan métabolique et un dépistage des drogues urinaires font partie de l'investigation de base du syndrome sérotoninergique et permettent d'évaluer l'état général du patient.  


== Diagnostic ==
==Diagnostic==


Le syndrome sérotoninergique est un '''diagnostic clinique'''<ref name=":0" />. Les '''critères de Hunter''' sont les critères les plus couramment utilisés pour confirmer le diagnostic<ref group="note">Il existe aussi les critères de Sternbach et de Radomski pour confirmer le diagnostic. Les critères de Hunter sont toutefois reconnus comme les plus précis. </ref><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Geoffrey Peter|nom1=Ronan|prénom2=Nicola|nom2=Ronan|prénom3=Siobhan|nom3=McGettigan|prénom4=Gemma|nom4=Browne|titre=Serotonin syndrome unmasking thyrotoxicosis|périodique=BMJ case reports|volume=12|numéro=3|date=2019-03-07|issn=1757-790X|pmid=30850570|pmcid=6424276|doi=10.1136/bcr-2018-228404|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30850570/|consulté le=2021-03-09}}</ref><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Laura M.|nom1=Tormoehlen|prénom2=Daniel E.|nom2=Rusyniak|titre=Neuroleptic malignant syndrome and serotonin syndrome|périodique=Handbook of Clinical Neurology|volume=157|date=2018|issn=0072-9752|pmid=30459031|doi=10.1016/B978-0-444-64074-1.00039-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30459031/|consulté le=2021-03-09|pages=663–675}}</ref>:   
Le syndrome sérotoninergique est un '''diagnostic clinique'''<ref name=":0" />. Les '''critères de Hunter''' sont les critères les plus couramment utilisés pour confirmer le diagnostic<ref group="note">Il existe aussi les critères de Sternbach et de Radomski pour confirmer le diagnostic. Les critères de Hunter sont toutefois reconnus comme les plus précis. </ref><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Geoffrey Peter|nom1=Ronan|prénom2=Nicola|nom2=Ronan|prénom3=Siobhan|nom3=McGettigan|prénom4=Gemma|nom4=Browne|titre=Serotonin syndrome unmasking thyrotoxicosis|périodique=BMJ case reports|volume=12|numéro=3|date=2019-03-07|issn=1757-790X|pmid=30850570|pmcid=6424276|doi=10.1136/bcr-2018-228404|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30850570/|consulté le=2021-03-09}}</ref><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Laura M.|nom1=Tormoehlen|prénom2=Daniel E.|nom2=Rusyniak|titre=Neuroleptic malignant syndrome and serotonin syndrome|périodique=Handbook of Clinical Neurology|volume=157|date=2018|issn=0072-9752|pmid=30459031|doi=10.1016/B978-0-444-64074-1.00039-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30459031/|consulté le=2021-03-09|pages=663–675}}</ref>:   
* une exposition à un agent sérotoninergique avec <u>au moins un</u> des éléments suivants :
** un clonus spontané<ref group="note">Le clonus, qu'il soit spontané, oculaire ou induit, est le signe clinique le plus important et le plus spécifique pour confirmer le syndrome sérotoninergique. </ref>
** un clonus inductible '''et''' agitation ou diaphorèse ou hyperthermie  > 38°C et fièvre
** un clonus oculaire '''et''' agitation ou diaphorèse ou hyperthermie > 38°C et fièvre
** des tremblements '''et''' une hyperréflexie.


== Diagnostic différentiel ==
*une exposition à un agent sérotoninergique avec <u>au moins un</u> des éléments suivants :
**un clonus spontané<ref group="note">Le clonus, qu'il soit spontané, oculaire ou induit, est le signe clinique le plus important et le plus spécifique pour confirmer le syndrome sérotoninergique. </ref>
**un clonus inductible '''et''' agitation ou diaphorèse ou hyperthermie  > 38°C et fièvre
**un clonus oculaire '''et''' agitation ou diaphorèse ou hyperthermie > 38°C et fièvre
**des tremblements '''et''' une hyperréflexie.
 
==Diagnostic différentiel==
Le diagnostic différentiel du syndrome sérotoninergique comprend les diagnostics suivants<ref name=":16" /><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Michael D. Levine|prénom2=Anne-Michelle Ruha|titre=Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 9th Edition|titre volume=|passage=1868-1875|lieu=Philadelphia|éditeur=Elsevier|date=2018|pages totales=2688|isbn=978-0-323-35479-0|lire en ligne=|numéro chapitre=146|titre chapitre=Antidepressants}}</ref>:
Le diagnostic différentiel du syndrome sérotoninergique comprend les diagnostics suivants<ref name=":16" /><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Michael D. Levine|prénom2=Anne-Michelle Ruha|titre=Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 9th Edition|titre volume=|passage=1868-1875|lieu=Philadelphia|éditeur=Elsevier|date=2018|pages totales=2688|isbn=978-0-323-35479-0|lire en ligne=|numéro chapitre=146|titre chapitre=Antidepressants}}</ref>:
* le {{Diagnostic différentiel | nom = syndrome malin des neuroleptiques}}<ref group="note">Le syndrome malin des neuroleptiques se produit chez les patients prenant des antagonistes dopaminergiques et se développe sur quelques jours. À l'inverse du syndrome sérotoninergique, on ne retrouve pas de symptômes gastro-intestinaux ni de clonus, mais plutôt de l'incontinence urinaire.  </ref>
 
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperthermie maligne}}
*le {{Diagnostic différentiel | nom = syndrome malin des neuroleptiques}}<ref group="note">Le syndrome malin des neuroleptiques se produit chez les patients prenant des antagonistes dopaminergiques et se développe sur quelques jours. À l'inverse du syndrome sérotoninergique, on ne retrouve pas de symptômes gastro-intestinaux ni de clonus, mais plutôt de l'incontinence urinaire.  </ref>
* la {{Diagnostic différentiel | nom = toxicité aux anticholinergiques}}<ref group="note">La toxicité aux anticholinergiques se produit chez les patients utilisant des agents anticholinergiques. Toutefois, dans le toxidrome anticholinergique, la peau et les muqueuses sont sèches et les réflexes sont normaux. </ref>
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperthermie maligne}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=toxicité aux sympatomimétiques}}
*la {{Diagnostic différentiel | nom = toxicité aux anticholinergiques}}<ref group="note">La toxicité aux anticholinergiques se produit chez les patients utilisant des agents anticholinergiques. Toutefois, dans le toxidrome anticholinergique, la peau et les muqueuses sont sèches et les réflexes sont normaux. </ref>
* la {{Diagnostic différentiel|nom=méningite}} ou l'{{Diagnostic différentiel|nom=encéphalite}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=toxicité aux sympatomimétiques}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=hémorragie intra-crânienne}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=méningite}} ou l'{{Diagnostic différentiel|nom=encéphalite}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=tempête thyroïdienne}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=hémorragie intra-crânienne}}
* de l'{{Diagnostic différentiel|nom=épilepsie}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=tempête thyroïdienne}}
* un {{Diagnostic différentiel|nom=délirium}} hyperactif
*de l'{{Diagnostic différentiel|nom=épilepsie}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=attaque de panique}}<ref group="note">Les cas légers de syndrome sérotoninergique, avec uniquement des tremblements ou de l'agitation, sont souvent confondus avec des troubles anxieux.</ref>
*un {{Diagnostic différentiel|nom=délirium}} hyperactif
* une {{Diagnostic différentiel|nom=gastro-entérite}}  
*une {{Diagnostic différentiel|nom=attaque de panique}}<ref group="note">Les cas légers de syndrome sérotoninergique, avec uniquement des tremblements ou de l'agitation, sont souvent confondus avec des troubles anxieux.</ref>
* un {{Diagnostic différentiel|nom=sevrage alcoolique}} ou un {{Diagnostic différentiel|nom=sevrage aux benzodiazépines}}  
*une {{Diagnostic différentiel|nom=gastro-entérite}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=psychose}}.  
*un {{Diagnostic différentiel|nom=sevrage alcoolique}} ou un {{Diagnostic différentiel|nom=sevrage aux benzodiazépines}}
== Traitement ==
*une {{Diagnostic différentiel|nom=psychose}}.
 
==Traitement==
{{Encart
{{Encart
| contenu = En présence d'un syndrome sérotoninergique, les cliniciens peuvent contacter en tout temps le Centre anti-poison du Québec au 1-800-463-5060. Un suivi systématique par le Centre anti-poison est fortement recommandé pour obtenir une assistance spécialisée.
| contenu = En présence d'un syndrome sérotoninergique, les cliniciens peuvent contacter en tout temps le Centre anti-poison du Québec au 1-800-463-5060. Un suivi systématique par le Centre anti-poison est fortement recommandé pour obtenir une assistance spécialisée.
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}}


=== Prise en charge de l'intoxication sérotoninergique ===
===Prise en charge de l'intoxication sérotoninergique===
La prise en charge du syndrome sérotoninergique consiste en l'{{Traitement|nom=arrêt immédiat des agents sérotoninergiques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, des {{Traitement|nom=soins de support|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (hydratation intraveineuse/administration O2) et la sédation avec des benzodiazepines. Il faut également placer les patients sous {{Traitement|nom=monitoring cardiaque continu|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|auteur1=Edward W. Boyer|titre=Serotonin syndrome (serotonin toxicity)|url=https://www.uptodate.com/contents/serotonin-syndrome-serotonin-toxicity?search=serotonin%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H20|site=UpToDate|date=13 octobre 2020|consulté le=21 mars 2021}}</ref>.   
La prise en charge du syndrome sérotoninergique consiste en l'{{Traitement|nom=arrêt immédiat des agents sérotoninergiques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, des {{Traitement|nom=soins de support|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (hydratation intraveineuse/administration O2) et la sédation avec des benzodiazépines. Il faut également placer les patients sous {{Traitement|nom=monitoring cardiaque continu|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|auteur1=Edward W. Boyer|titre=Serotonin syndrome (serotonin toxicity)|url=https://www.uptodate.com/contents/serotonin-syndrome-serotonin-toxicity?search=serotonin%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H20|site=UpToDate|date=13 octobre 2020|consulté le=21 mars 2021}}</ref>.   


Les '''cas légers''' (température corporelle normale, hyperréflexie et tremblement léger) peuvent uniquement être traités avec des soins de support.   
Les '''cas légers''' (température corporelle normale, hyperréflexie et tremblement léger) peuvent uniquement être traités avec des soins de support.   
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Les '''cas modérés à sévères''' doivent recevoir de la '''{{Traitement|nom=cyproheptadine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}''', un antidote utilisé en contexte de syndrome sérotoninergique<ref name=":14" /><ref group="note">Il s'agit un antagoniste des récepteurs de l'histamine H1 qui possède également des propriétés antagonistes non spécifiques des récepteurs 5-HT<sub>1A</sub> et du 5-HT<sub>2A</sub>.  </ref>. Elle peut être administrée par voie orale ou via une sonde gastrique. Les effets secondaires incluent la sédation et l'hypotension. La dose initiale habituelle est de '''12 mg''', suivie de '''2 mg supplémentaires toutes les deux heures''' jusqu'à la résolution complète des symptômes<ref name=":0" />. La '''{{Traitement|nom=chlorpromazine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}'''<ref group="note">Un antagoniste des récepteur 5-HT<sub>2A</sub> et des récepteurs dopaminergiques</ref> peut être utilisée comme antidote dans le syndrome sérotoninergique, mais son efficacité n'a pas été démontrée et elle pourrait exacerber l'hyperthermie. À l'inverse de la [[cyproheptadine]], elle peut être donnée en intraveineux (IV), ce qui est intéressant chez les patients présentant une altération de l'état de conscience<ref name=":15" />.   
Les '''cas modérés à sévères''' doivent recevoir de la '''{{Traitement|nom=cyproheptadine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}''', un antidote utilisé en contexte de syndrome sérotoninergique<ref name=":14" /><ref group="note">Il s'agit un antagoniste des récepteurs de l'histamine H1 qui possède également des propriétés antagonistes non spécifiques des récepteurs 5-HT<sub>1A</sub> et du 5-HT<sub>2A</sub>.  </ref>. Elle peut être administrée par voie orale ou via une sonde gastrique. Les effets secondaires incluent la sédation et l'hypotension. La dose initiale habituelle est de '''12 mg''', suivie de '''2 mg supplémentaires toutes les deux heures''' jusqu'à la résolution complète des symptômes<ref name=":0" />. La '''{{Traitement|nom=chlorpromazine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}'''<ref group="note">Un antagoniste des récepteur 5-HT<sub>2A</sub> et des récepteurs dopaminergiques</ref> peut être utilisée comme antidote dans le syndrome sérotoninergique, mais son efficacité n'a pas été démontrée et elle pourrait exacerber l'hyperthermie. À l'inverse de la [[cyproheptadine]], elle peut être donnée en intraveineux (IV), ce qui est intéressant chez les patients présentant une altération de l'état de conscience<ref name=":15" />.   


=== Prise en charge des complications ===
===Prise en charge des complications===
Les patients agités requièrent des {{Traitement|nom=benzodiazépines|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. On peut alors initier du '''diazépam 10 à 20 mg IV ou du lorazepam 2 à 4 mg IV'''.  Cette médication peut être répétée aux 10 minutes selon la réponse clinique.  Les antipsychotiques doivent être évités en raison de leurs propriétés anticholinergiques, ce qui inhibe alors la transpiration et la dissipation thermique<ref name=":2" />.  Les contentions physiques sont à éviter chez les patients agités.  
Les patients agités requièrent des {{Traitement|nom=benzodiazépines|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. On peut alors initier du '''diazépam 10 à 20 mg IV ou du lorazepam 2 à 4 mg IV'''.  Cette médication peut être répétée aux 10 minutes selon la réponse clinique.  Les antipsychotiques doivent être évités en raison de leurs propriétés anticholinergiques, ce qui inhibe alors la transpiration et la dissipation thermique<ref name=":2" />.  Les contentions physiques sont à éviter chez les patients agités.  


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L'instabilité autonomique, particulièrement l'[[Hypertension artérielle|hypertension artérielle]], peut nécessiter des [[antihypertenseurs]] IV, comme '''l'{{Traitement|nom=esmolol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ou du {{Traitement|nom=nitroglycérine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}'''<ref name=":14" /><ref name=":0" />. En cas d'hypotension secondaire à une intoxication aux IMAO, l'utilisation de [[sympathomimétiques]] tels que la '''phényléphrine ou l'épinéphrine''' est recommandée<ref name=":3" />.   
L'instabilité autonomique, particulièrement l'[[Hypertension artérielle|hypertension artérielle]], peut nécessiter des [[antihypertenseurs]] IV, comme '''l'{{Traitement|nom=esmolol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ou du {{Traitement|nom=nitroglycérine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}'''<ref name=":14" /><ref name=":0" />. En cas d'hypotension secondaire à une intoxication aux IMAO, l'utilisation de [[sympathomimétiques]] tels que la '''phényléphrine ou l'épinéphrine''' est recommandée<ref name=":3" />.   


== Suivi ==
==Suivi==
Les patients avec un syndrome sérotoninergique doivent être '''sous observation jusqu'à la résolution complète des symptômes'''. Il est important de '''réévaluer périodiquement''' l'état du patient, étant donné que le tableau clinique du syndrome sérotoninergique peut se détériorer très rapidement<ref name=":14" />. Un contrôle du gaz artériel, de la fonction rénale et de la créatine kinase doit être effectué aux 4 heures chez les patients présentant une [[Rigidité musculaire|rigidité musculaire]] importante, des [[convulsions]] et une [[hyperthermie]]<ref name=":15" />.  Les patients avec un syndrome sérotoninergique grave doivent être transférés aux '''soins intensifs'''<ref name=":15" />.
Les patients avec un syndrome sérotoninergique doivent être '''sous observation jusqu'à la résolution complète des symptômes'''. Il est important de '''réévaluer périodiquement''' l'état du patient, étant donné que le tableau clinique du syndrome sérotoninergique peut se détériorer très rapidement<ref name=":14" />. Un contrôle du gaz artériel, de la fonction rénale et de la créatine kinase doit être effectué aux 4 heures chez les patients présentant une [[Rigidité musculaire|rigidité musculaire]] importante, des [[convulsions]] et une [[hyperthermie]]<ref name=":15" />.  Les patients avec un syndrome sérotoninergique grave doivent être transférés aux '''soins intensifs'''<ref name=":15" />.


Après la résolution complète du syndrome sérotoninergique, il est important de '''clarifier le contexte ayant mené à l'intoxication'''. S'agissait-il d'une surdose intentionnelle ou involontaire ? En cas de surdose intentionnelle, le [[Risque suicidaire|risque suicidaire]] doit être évalué et un suivi psychiatrique doit être organisé au besoin. En cas d'utilisation de drogues illicites, le risque de trouble d'abus de substance doit être évalué et une [[Entrevue motivationnelle|entrevue motivationnelle]] peut être effectuée. En cas de surdose involontaire, il faut recenser les médicaments sérotoninergiques pris par le patient ainsi que les changements récents de médication. Au besoin, il faut cesser les médicaments sérotoninergiques non-requis ou encore modifier ceux à haut risque de surdose. L'avis d'un pharmacien peut être utile pour évaluer le risque d'interactions médicamenteuses<ref name=":14" />.  
Après la résolution complète du syndrome sérotoninergique, il est important de '''clarifier le contexte ayant mené à l'intoxication'''. S'agissait-il d'une surdose intentionnelle ou involontaire ? En cas de surdose intentionnelle, le [[Risque suicidaire|risque suicidaire]] doit être évalué et un suivi psychiatrique doit être organisé au besoin. En cas d'utilisation de drogues illicites, le risque de trouble d'abus de substance doit être évalué et une [[Entrevue motivationnelle|entrevue motivationnelle]] peut être effectuée. En cas de surdose involontaire, il faut recenser les médicaments sérotoninergiques pris par le patient ainsi que les changements récents de médication. Au besoin, il faut cesser les médicaments sérotoninergiques non-requis ou encore modifier ceux à haut risque de surdose. L'avis d'un pharmacien peut être utile pour évaluer le risque d'interactions médicamenteuses<ref name=":14" />.  


== Complications ==
==Complications==
Les complications associées au syndrome sérotoninergique sont les suivantes<ref group="note">L'acidose métabolique, la rhabdomyolyse et l'insuffisance rénale aigüe sont toutes secondaires à l'hyperthermie. </ref><ref name=":0" />:  
Les complications associées au syndrome sérotoninergique sont les suivantes<ref group="note">L'acidose métabolique, la rhabdomyolyse et l'insuffisance rénale aigüe sont toutes secondaires à l'hyperthermie. </ref><ref name=":0" />:  
* une {{Complication | nom = crise hypertensive|RR=|référence_RR=|RC=}}
* de l'{{Complication | nom = arythmie cardiaque|RR=|référence_RR=|RC=}}
* une {{Complication | nom = coagulation intravasculaire disséminée|RR=|référence_RR=|RC=}}
* une {{Complication|nom=rhabdomyolyse|RR=|référence_RR=|RC=}}
* une {{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë|RR=|référence_RR=|RC=}}
* l'{{Complication|nom=acidose métabolique|RR=|référence_RR=|RC=}}
* une {{Complication|nom=insuffisance respiratoire|RR=|référence_RR=|RC=}}.


== Évolution ==
*une {{Complication | nom = crise hypertensive|RR=|référence_RR=|RC=}}
*de l'{{Complication | nom = arythmie cardiaque|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication | nom = coagulation intravasculaire disséminée|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication|nom=rhabdomyolyse|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë|RR=|référence_RR=|RC=}}
*l'{{Complication|nom=acidose métabolique|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication|nom=insuffisance respiratoire|RR=|référence_RR=|RC=}}.
 
==Évolution==
La plupart des cas de syndrome sérotoninergique se '''résout complètement et sans séquelles dans les 24 à 72 heures''' s'ils sont reconnus rapidement<ref name=":2" />. Les patients asymptomatiques 6 à 8 heures après un surdosage sont peu à risque de développer des symptômes graves ou une toxicité rebond. Les '''décès sont rares''', mais lorsqu'ils surviennent, ils ont tendance à se produire dans les premiers 24 heures et résultent souvent de l'hyperthermie<ref name=":0" /><ref name=":15" />.  
La plupart des cas de syndrome sérotoninergique se '''résout complètement et sans séquelles dans les 24 à 72 heures''' s'ils sont reconnus rapidement<ref name=":2" />. Les patients asymptomatiques 6 à 8 heures après un surdosage sont peu à risque de développer des symptômes graves ou une toxicité rebond. Les '''décès sont rares''', mais lorsqu'ils surviennent, ils ont tendance à se produire dans les premiers 24 heures et résultent souvent de l'hyperthermie<ref name=":0" /><ref name=":15" />.  


== Prévention ==
==Prévention==
Les cliniciens doivent être conscientisés par rapport à la '''prescription judicieuse des agents sérotoninergiques''', soit limiter le nombre d'[[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]] prescrits par patient, particulièrement chez les patients ayant des facteurs de risque. Les patients prenant des agents sérotoninergiques doivent également être informés du risque de syndrome sérotoninergique, des symptômes et de la démarche à suivre en cas d'intoxication. Il faut aussi recommander aux patients de '''respecter la posologie des médicaments''' et de les '''conserver dans un endroit sécuritaire'''<ref name=":14">{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=Edward W. Boyer|auteur2=Michael Shannon|titre=The Serotonin Syndrome|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=352|numéro=11|date=2005-03-17|issn=|doi=10.1056/NEJMra041867|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra041867|pages=1112-1120}}</ref>.  
Les cliniciens doivent être conscientisés par rapport à la '''prescription judicieuse des agents sérotoninergiques''', soit limiter le nombre d'[[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]] prescrits par patient, particulièrement chez les patients ayant des facteurs de risque. Les patients prenant des agents sérotoninergiques doivent également être informés du risque de syndrome sérotoninergique, des symptômes et de la démarche à suivre en cas d'intoxication. Il faut aussi recommander aux patients de '''respecter la posologie des médicaments''' et de les '''conserver dans un endroit sécuritaire'''<ref name=":14">{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=Edward W. Boyer|auteur2=Michael Shannon|titre=The Serotonin Syndrome|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=352|numéro=11|date=2005-03-17|issn=|doi=10.1056/NEJMra041867|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra041867|pages=1112-1120}}</ref>.  


== Notes ==
==Notes==
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== Références ==
==Références==
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| accès = 2021/01/30
| accès = 2021/01/30

Version du 23 janvier 2022 à 15:40

Syndrome sérotoninergique
Maladie

Structure moléculaire de la sérotonine
Caractéristiques
Signes Convulsions, Nystagmus , Hyperréflexie, Clonus, Tachycardie , Tachypnée , Désorientation, Rigidité musculaire, Babinski, Peau moite, ... [+]
Symptômes
Confusion, Agitation, Nausées, Anxiété , Altération de l'état conscience, Diarrhée , Vomissement , Diaphorèse
Diagnostic différentiel
Délirium, Encéphalite, Épilepsie, Attaque de panique, Hémorragie intra-crânienne, Sevrage alcoolique, Tempête thyroïdienne, Syndrome malin des neuroleptiques, Toxicité aux sympatomimétiques, Psychose (approche clinique), ... [+]
Informations
Terme anglais Serotonin syndrome
Autres noms Toxidrome sérotoninergique, Toxicité sérotoninergique, Intoxication aux agents sérotoninergiques
Wikidata ID Q616181
Spécialités Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine interne, Anesthésie
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[ Classe (v3) ]

Le syndrome sérotoninergique est le résultat d'une intoxication à des agents sérotoninergiques. Il s'agit d'un des toxidromes observés en toxicologie[1].

Épidémiologie

Le syndrome sérotoninergique est un phénomène couramment rencontré dans les services d'urgence[2]. Il touche autant les hommes que les femmes et survient dans tous les groupes d'âge[3]. Il est difficile de connaître la réelle épidémiologie du syndrome sérotoninergique, car le nombre de cas est souvent sous-estimé. En effet, étant donné que les symptômes sont non spécifiques, certains cas sont attribués à d'autres étiologies, tandis que les cas légers passent souvent inaperçus[2]. Toutefois, au cours des dix dernières années, on remarque une augmentation de son incidence en raison de l'utilisation accrue d'agents sérotoninergiques[4]. En effet, en 2011, l'American Association of Poison Control Centers rapportait 46 587 expositions aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS), dont 10 126 cas ont nécessité une hospitalisation pour un syndrome sérotoninergique. On rapportait alors 11 décès des suites du syndrome sérotoninergique[5].

Étiologies

Le syndrome sérotoninergique est causé par une intoxication intentionnelle ou accidentelle aux agents sérotoninergiques. L'intoxication accidentelle est plus fréquemment causée par une combinaison de plusieurs agents sérotoninergiques[6]. Chez les patients utilisant chroniquement des agents sérotoninergiques, le syndrome sérotoninergique est le plus souvent déclenché par l'ajout d'une nouvelle molécule sérotoninergique ou par une interaction médicamenteuse plutôt que par une surdose médicamenteuse. La toxicité est donc dose-dépendante[3]. L'intoxication survient généralement par voie orale, mais peut également se produire par voie parentérale ou cutanée[7].

Les antidépresseurs, plus précisément les ISRS, les ISRN et les IMAO, sont les médicaments les plus fréquemment impliqués dans le syndrome sérotoninergique en raison de leur utilisation très répandue[7][8]. Toutefois, les IMAO sont la classe associée au plus grand taux de mortalité et aux cas les plus sévères[2]. Le syndrome sérotoninergique a été rapporté plus létal chez les patients consommant plusieurs agents sérotoninergiques[6].

Il existe de nombreux agents sérotoninergiques, incluant des médicaments d'ordonnance, des produits de santé naturels ainsi que des drogues illicites. De nombreuses catégories d'agents pharmacologiques ont des propriétés sérotoninergiques, incluant les antidépresseurs, les analgésiques, les anticonvulsivants, certains antibiotiques, etc.[2]. Le tableau ci-dessous regroupe les principaux agents sérotoninergiques[9][10][11][12][7][8].

Exemples d'agents sérotoninergiques
Catégories d'agent sérotoninergique Exemples de molécules
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
inhibiteurs de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRN)
inhibiteurs de la dopamine et de la noradrénaline (IRDN)
antidépresseurs tricycliques(ATC)
inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
Médicaments autres
Produits de santé naturels
Drogues illicites

Physiopathologie

Notions de base sur la sérotonine

La sérotonine, ou 5-hydroxytryptamine (5-HT), est un neurotransmetteur dérivé du tryptophane. La sérotonine se trouve principalement dans le tractus gastro-intestinal, le système nerveux central et dans les plaquettes sanguines. Elle est métabolisée par la monoamine oxydase au niveau du foie. Au niveau du système nerveux central, la sérotonine module l'attention, l'humeur, l'appétit, le sommeil ainsi que plusieurs fonctions cognitives[13]. En périphérie, elle augmente la chaleur corporelle, favorise l'agrégation plaquettaire, la contraction utérine, la bronchoconstriction, la vasoconstriction et la motilité gastro-intestinale[14].

Physiopathologie du syndrome sérotoninergique

Tous les agents sérotoninergiques énumérés dans la section « Étiologies » augmentent l'activité sérotoninergique au niveau du système nerveux central, soit via une augmentation directe de la concentration de sérotonine, une diminution de sa dégradation ou une stimulation directe des récepteurs sérotoninergiques post-synaptiques 5-HT1A et 5-HT2A[3]. Par exemple, les ISRS diminuent la recapture de la sérotonine dans la fente synaptique du neurone présynaptique, alors que les IMAO inhibent directement la dégradation de la sérotonine[9]. La hausse de l'activité sérotoninergique au niveau du système nerveux central engendre alors les signes et symptômes associés au syndrome sérotoninergique[3].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque du syndrome sérotoninergique sont les suivants[2]:

Questionnaire

Triade du syndrome sérotoninergique
  • Altération de l'état de conscience
  • Instabilité autonomique
  • Augmentation de l'activité neuromusculaire

Le syndrome sérotoninergique se présente principalement avec[7]:

Les symptômes peuvent varier en sévérité, allant de légers à potentiellement mortels[6]. Les symptômes se développent rapidement après l'exposition à l'agent sérotoninergique: 30% des cas développe des symptômes en une heure et 60% en développe après 6 heures. Toutefois, tous les patients développent des symptômes dans les 24 heures suivant l'exposition[6].

Examen clinique

Les patients chez qui l'on suspecte un syndrome sérotoninergique nécessitent un examen physique complet et minutieux :

Examens paracliniques

Les investigations paracliniques en contexte de syndrome sérotoninergique permettent surtout de rétrécir le diagnostic différentiel et d'évaluer les complications [6][16]:

Certaines investigations pourraient être recommandées en fonction du contexte clinique, particulièrement si le patient est fiévreux ou s'il a une altération de l'état de conscience/confusion [16]:

À noter qu'il n'est pas utile de faire un dosage sérique ou urinaire des agents sérotoninergiques comme ceux-ci ne confirment pas le diagnostic, sont peu accessibles et assez coûteux[7].

Approche clinique

Le syndrome sérotoninergique peut être suspecté chez un patient soudainement confus, agité et diaphorétique. Si le patient présente une altération sévère de l'état de conscience, il est pertinent de l'évaluer en premier lieu avec l'ACLS. Si le patient est stable hémodynamiquement et que ses voies respiratoires sont perméables, on peut alors faire l'anamnèse toxicologique avec un témoin, un proche, un membre des services d'urgence (ambulancier, policier) ou le patient lui-même si son état neurologique le permet. Elle permet de répondre aux questions suivantes[17].

  1. Qui est le patient (âge, sexe, antécédents médicaux, etc.) ?
  2. À quels médicaments ou substances a-t-il accès (médicament d'ordonnance, suppléments, drogues)?
  3. Quelle catégorie d'agent est le plus probablement en cause ?
    • Dans cette catégorie, quel est l'agent causal le plus probable ?
    • Quelle est sa voie d'administration ?
    • Quelles sont ses propriétés pharmacologiques (durée d'action, demi-vie, élimination) ?
  4. Quand a eu lieu l'exposition ?
    • S'agit-il d'une exposition ponctuelle ou chronique ?

Ces questions permettent de mieux cibler le toxidrome présenté par le patient. Également, le clinicien doit rechercher la présence de symptômes infectieux, de traumatisme crânien ou de troubles psychiatriques afin d'éliminer respectivement une méningite ou encéphalite, une hémorragie intra-crânienne ou une psychose[17].

Ensuite, il est important de réaliser un examen physique complet. Il faut porter une attention particulière aux signes vitaux et à l'examen neurologique afin de repérer l'instabilité autonomique et l'hyperactivité neuromusculaire caractéristiques du syndrome sérotoninergique.

Un bilan métabolique et un dépistage des drogues urinaires font partie de l'investigation de base du syndrome sérotoninergique et permettent d'évaluer l'état général du patient.

Diagnostic

Le syndrome sérotoninergique est un diagnostic clinique[6]. Les critères de Hunter sont les critères les plus couramment utilisés pour confirmer le diagnostic[note 5][18][6][19]:

  • une exposition à un agent sérotoninergique avec au moins un des éléments suivants :
    • un clonus spontané[note 6]
    • un clonus inductible et agitation ou diaphorèse ou hyperthermie > 38°C et fièvre
    • un clonus oculaire et agitation ou diaphorèse ou hyperthermie > 38°C et fièvre
    • des tremblements et une hyperréflexie.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du syndrome sérotoninergique comprend les diagnostics suivants[8][20]:

Traitement

En présence d'un syndrome sérotoninergique, les cliniciens peuvent contacter en tout temps le Centre anti-poison du Québec au 1-800-463-5060. Un suivi systématique par le Centre anti-poison est fortement recommandé pour obtenir une assistance spécialisée.

Prise en charge de l'intoxication sérotoninergique

La prise en charge du syndrome sérotoninergique consiste en l'arrêt immédiat des agents sérotoninergiques, des soins de support (hydratation intraveineuse/administration O2) et la sédation avec des benzodiazépines. Il faut également placer les patients sous monitoring cardiaque continu[16].

Les cas légers (température corporelle normale, hyperréflexie et tremblement léger) peuvent uniquement être traités avec des soins de support.

Les cas modérés à sévères doivent recevoir de la 'cyproheptadine', un antidote utilisé en contexte de syndrome sérotoninergique[2][note 10]. Elle peut être administrée par voie orale ou via une sonde gastrique. Les effets secondaires incluent la sédation et l'hypotension. La dose initiale habituelle est de 12 mg, suivie de 2 mg supplémentaires toutes les deux heures jusqu'à la résolution complète des symptômes[6]. La 'chlorpromazine'[note 11] peut être utilisée comme antidote dans le syndrome sérotoninergique, mais son efficacité n'a pas été démontrée et elle pourrait exacerber l'hyperthermie. À l'inverse de la cyproheptadine, elle peut être donnée en intraveineux (IV), ce qui est intéressant chez les patients présentant une altération de l'état de conscience[7].

Prise en charge des complications

Les patients agités requièrent des benzodiazépines. On peut alors initier du diazépam 10 à 20 mg IV ou du lorazepam 2 à 4 mg IV. Cette médication peut être répétée aux 10 minutes selon la réponse clinique. Les antipsychotiques doivent être évités en raison de leurs propriétés anticholinergiques, ce qui inhibe alors la transpiration et la dissipation thermique[20]. Les contentions physiques sont à éviter chez les patients agités.

L'hyperthermie peut être contrôlée avec des 'mesures de refroidissement' uniquement. En effet, les antipyrétiques tels que l'acétaminophène sont inefficaces puisque l'hyperthermie est induite par l'activité neuromusculaire accrue. Une hyperthermie de plus de 41.1°C nécessite une sédation, une paralysie neuromusculaire[note 12] et une intubation endotrachéale[2].

L'instabilité autonomique, particulièrement l'hypertension artérielle, peut nécessiter des antihypertenseurs IV, comme l''esmolol ou du nitroglycérine'[2][6]. En cas d'hypotension secondaire à une intoxication aux IMAO, l'utilisation de sympathomimétiques tels que la phényléphrine ou l'épinéphrine est recommandée[16].

Suivi

Les patients avec un syndrome sérotoninergique doivent être sous observation jusqu'à la résolution complète des symptômes. Il est important de réévaluer périodiquement l'état du patient, étant donné que le tableau clinique du syndrome sérotoninergique peut se détériorer très rapidement[2]. Un contrôle du gaz artériel, de la fonction rénale et de la créatine kinase doit être effectué aux 4 heures chez les patients présentant une rigidité musculaire importante, des convulsions et une hyperthermie[7]. Les patients avec un syndrome sérotoninergique grave doivent être transférés aux soins intensifs[7].

Après la résolution complète du syndrome sérotoninergique, il est important de clarifier le contexte ayant mené à l'intoxication. S'agissait-il d'une surdose intentionnelle ou involontaire ? En cas de surdose intentionnelle, le risque suicidaire doit être évalué et un suivi psychiatrique doit être organisé au besoin. En cas d'utilisation de drogues illicites, le risque de trouble d'abus de substance doit être évalué et une entrevue motivationnelle peut être effectuée. En cas de surdose involontaire, il faut recenser les médicaments sérotoninergiques pris par le patient ainsi que les changements récents de médication. Au besoin, il faut cesser les médicaments sérotoninergiques non-requis ou encore modifier ceux à haut risque de surdose. L'avis d'un pharmacien peut être utile pour évaluer le risque d'interactions médicamenteuses[2].

Complications

Les complications associées au syndrome sérotoninergique sont les suivantes[note 13][6]:

Évolution

La plupart des cas de syndrome sérotoninergique se résout complètement et sans séquelles dans les 24 à 72 heures s'ils sont reconnus rapidement[20]. Les patients asymptomatiques 6 à 8 heures après un surdosage sont peu à risque de développer des symptômes graves ou une toxicité rebond. Les décès sont rares, mais lorsqu'ils surviennent, ils ont tendance à se produire dans les premiers 24 heures et résultent souvent de l'hyperthermie[6][7].

Prévention

Les cliniciens doivent être conscientisés par rapport à la prescription judicieuse des agents sérotoninergiques, soit limiter le nombre d'agents sérotoninergiques prescrits par patient, particulièrement chez les patients ayant des facteurs de risque. Les patients prenant des agents sérotoninergiques doivent également être informés du risque de syndrome sérotoninergique, des symptômes et de la démarche à suivre en cas d'intoxication. Il faut aussi recommander aux patients de respecter la posologie des médicaments et de les conserver dans un endroit sécuritaire[2].

Notes

  1. ↑ Les patients prenant de nombreux médicaments sont plus à risque d'interactions médicamenteuses et donc de syndrome sérotoninergique.
  2. ↑ On retrouve, par contre, une hypotension en contexte d'intoxication aux IMAO.
  3. ↑ Les signes neuromusculaires ont tendance à être plus prononcés aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs.
  4. ↑ L'hyperréflexie et le clonus sont les deux signes les plus fréquemment notés à l'examen neurologique.
  5. ↑ Il existe aussi les critères de Sternbach et de Radomski pour confirmer le diagnostic. Les critères de Hunter sont toutefois reconnus comme les plus précis.
  6. ↑ Le clonus, qu'il soit spontané, oculaire ou induit, est le signe clinique le plus important et le plus spécifique pour confirmer le syndrome sérotoninergique.
  7. ↑ Le syndrome malin des neuroleptiques se produit chez les patients prenant des antagonistes dopaminergiques et se développe sur quelques jours. À l'inverse du syndrome sérotoninergique, on ne retrouve pas de symptômes gastro-intestinaux ni de clonus, mais plutôt de l'incontinence urinaire.
  8. ↑ La toxicité aux anticholinergiques se produit chez les patients utilisant des agents anticholinergiques. Toutefois, dans le toxidrome anticholinergique, la peau et les muqueuses sont sèches et les réflexes sont normaux.
  9. ↑ Les cas légers de syndrome sérotoninergique, avec uniquement des tremblements ou de l'agitation, sont souvent confondus avec des troubles anxieux.
  10. ↑ Il s'agit un antagoniste des récepteurs de l'histamine H1 qui possède également des propriétés antagonistes non spécifiques des récepteurs 5-HT1A et du 5-HT2A.  
  11. ↑ Un antagoniste des récepteur 5-HT2A et des récepteurs dopaminergiques
  12. ↑ Ne pas utiliser la succinylcholine vue la possibilité de rhabdomyolyse ET d'hyperkaliémie.
  13. ↑ L'acidose métabolique, la rhabdomyolyse et l'insuffisance rénale aigüe sont toutes secondaires à l'hyperthermie.

Références

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