Syncope et présyncope (approche clinique)

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Syncope et présyncope
Approche clinique
Vidéo
Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, ECG, IRM cérébrale, B-hCG, Troponines sériques, Glucomètre, Holter, Électrolytes complets, Monitoring cardiaque, Test de la table basculante, ... [+]
Drapeaux rouges
Âge avancé, Souffle cardiaque, Syncope à l'effort, Syncope en position couchée, Syncopes récidivantes, Blessures importantes, Antécédents familiaux de mort subite inattendue, Antécédents familiaux de syncope à l'effort, Antécédents familiaux de syncope inexpliquée, Antécédents familiaux de syncope récurrente, ... [+]
Informations
Terme anglais Syncope
Autres noms Évanouissement
Wikidata ID Q979207
Spécialités Médecine familiale, Médecine d'urgence, Cardiologie

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Objectif du CMC
Syncope et présyncope (106)

La syncope est causée par une diminution du débit sanguin cérébral entraînant une perte transitoire de conscience et de tonus postural, associée à une récupération spontanée.

Épidémiologie

La syncope représente 1 à 3,5 % de toutes les visites aux urgences et 6 % de toutes les admissions à l'hôpital aux États-Unis. Ce grand nombre de visites et d'admissions aux services d'urgence est un reflet :

  • des étiologies variées de la syncope (allant de bénignes à potentiellement mortelles)
  • du degré élevé d'incertitude diagnostique associée à ce symptôme.[1]

La syncope est plus fréquente chez les personnes âgées en raison des multiples comorbidités et de la polypharmacie. L'étiologie cardiaque est plus fréquente chez les personnes âgées et l'étiologie non cardiaque (vasovagale) plus fréquente chez les jeunes adultes. Il n'y a aucune différence significative d'incidence entre les hommes et les femmes.[1]

Les coûts d'évaluation de la syncope ont augmenté de façon exponentielle ces dernières années. Aux États-Unis, environ 2 milliards de dollars sont dépensés pour des patients hospitalisés pour une syncope.[1][2]

Étiologies

La syncope est un symptôme d'un processus pathologique sous-jacent plutôt qu'une maladie elle-même.[1]

Bien que la syncope est préoccupante pour les patients et leurs familles, la plupart des événements syncopaux ont une cause bénigne. Les causes bénignes de la syncope sont [1]:

La syncope vasovagale représente près de 50 % de tous les cas de syncope. Certaines situations, telles que la position debout prolongée, les endroits surpeuplés, l'environnement chaud, la douleur intense, la fatigue extrême et le stress, entraînent une vasodilatation (retrait sympathique) et une bradycardie (activité parasympathique). Cette condition est également appelée communément « évanouissement ». Elle est la principale cause de syncope et peut survenir chez les personnes normales. Les événements de syncope sont précédés de symptômes prodromiques comme une vision floue, une diaphorèse, des nausées, des étourdissements, une faiblesse, puis conduisent à une bradycardie, une diminution de la pression artérielle et une perte de conscience. Les patients semblent pâles aux yeux des témoins. Les patients reprennent normalement conscience en quelques minutes et peuvent présenter une faiblesse généralisée. Ils ne perdent pas le contrôle sphinctérien et ont rarement une activité tonico-clonique, une aura, une morsure de la langue ou une confusion après avoir repris conscience comme chez les patients souffrant de convulsions.[1]

Des causes plus inquiétantes sont liées [1]:

Il y a également d'autres étiologies qui imitent la syncope [1] :

  • les convulsions
  • les troubles métaboliques (hypoglycémie, hypoxie, anémie symptomatique)
  • les événements psychogènes (attaques de panique: sensation de malheur imminent (« impending doom »), palpitations, impression de manquer d'air et picotements de la région périorale et du bout des doigts.).

Physiopathologie

Le cerveau a besoin d'un flux sanguin cérébral adéquat pour fonctionner et toute interruption de ce fonctionnement, même pendant quelques secondes, peut entraîner une syncope. Le flux sanguin cérébral est maintenu par un mécanisme complexe impliquant le débit cardiaque, les résistances vasculaires systémiques, la pression artérielle moyenne et le volume intravasculaire. Tout défaut dans un ou plusieurs de ces systèmes entraîne une diminution du flux sanguin cérébral. Environ les trois quarts du sang se trouvent dans le lit veineux et toute interférence dans le retour veineux peut entraîner une diminution du débit cardiaque.[1]

Approche clinique

Une histoire approfondie et un examen physique permettent de donner un diagnostic chez jusqu'à 50% des patients présentant une syncope. L'histoire de la syncope doit se concentrer sur la durée, les événements précédents la syncope, les événements précipitants et l'état du patient après la syncope. La position du patient au moment de l'événement est importante. La syncope en position debout peut suggérer une étiologie vasovagale. En position couchée, la syncope peut être due à des causes neurocardiogéniques. Un historique détaillé des problèmes médicaux et des médicaments du patient doit être inclus. L'examen physique dans la syncope doit être centré sur les anomalies des signes vitaux, car elles peuvent souvent suggérer des processus pathologiques sous-jacents, tels qu'une hypotension orthostatique ou un compromis cardiovasculaire. Un examen cardiovasculaire et neurologique détaillé doit être inclus à la recherche de signes de maladie vasculaire, d'insuffisance cardiaque congestive ou d'un événement cérébrovasculaire aigu imitant une syncope.[1]

Tout épisode qui dure plus de quelques minutes n'est pas une syncope et est plus susceptible d'être lié à un processus neurologique aigu. Les crises épileptiques sont la maladie la plus fréquemment diagnostiquée à tort comme syncope. Lorsque les symptômes se chevauchent trop étroitement, le seul moyen de différencier la crise épileptique de la syncope peut être avec un EEG[1].

Drapeaux rouges

Les signes d'alarme évoquant une étiologie plus grave sont[1][3]:

Investigation

Les tests conduisent rarement à un diagnostic, car la cause la plus fréquente est la syncope vasovagale et celle-ci est bénigne. Un examen physique approfondi est l'outil de diagnostic le plus important, car il aide à diagnostiquer la cause et à exclure les causes potentiellement mortelles. Le choix des tests diagnostiques dépend des antécédents et de l'examen physique.[1]

Chez tous les patients, le bilan inclut généralement [1]:

L'ECG est l'étude diagnostique la plus utile, donnant une étiologie à la syncope chez environ 5% des patients, tandis que les analyses sanguines de routine conduisent à un diagnostic dans seulement environ 2% des cas. Malgré un bilan élargi, environ 45% des patients quitteront les services d'urgence sans diagnostic après leur événement syncopal.[1][4][5]

Certaines investigations complémentaires peuvent s'ajouter selon la suspicion clinique [1]:

Prise en charge

Le traitement de la cause sous-jacente est au centre du traitement de la syncope. Le traitement de toute blessure subie lors d'une chute soudaine mérite une attention immédiate.[1]

1. Syncope vasovagale:[1] Conseils d'usage

  • éviter les situations ou les stimuli qui provoquent la syncope
  • formation à l'inclinaison[note 2][6]
  • augmentation de l'utilisation de sel et de liquide
  • pharmacologique (peu recommandé): bêta-bloquants, ISRS, hydrofludrocortisone, proamantine et quelques autres médicaments pourraient être utiles si les mesures conservatrices échouent.[1]

2. Hypotension orthostatique:

  • lors d'un épisode aigu, s'allonger et soulever les jambes
  • levée lente de la position couchée et assise, changement progressif de posture
  • éviter les médicaments qui peuvent provoquer une hypotension orthostatique (diurétiques, vasodilatateurs)
  • bas de compression pour améliorer le retour veineux
  • liquides intraveineux chez les patients en déplétion volémique
  • proamantine pour les cas réfractaires.[1]

3. Troubles cardiovasculaires:

  • traitement de la maladie sous-jacente en cardiologie[1]
  • une consultation en neurologie est nécessaire en cas de suspicion de causes cérébrovasculaires.[1]

Le Boston Syncope Criteria se concentre sur la stratification du risque des patients à l'admission en fonction des antécédents de maladie cardiaque (dysfonction ventriculaire gauche, dysrythmie ou maladie valvulaire), des plaintes concomitantes suggérant une maladie cardiaque potentielle comme une douleur thoracique, une dyspnée ou des palpations associées et des anomalies de l'ECG, telles que des signes d'ischémie, de dysrythmie ou de maladie de conduction. Ces critères suggèrent que tout patient ne présentant pas de comorbidités associées et un bilan sans particularité devrait pouvoir obtenir un congé de l'hôpital sans danger.[1]

Le tableau suivant présente les recommandations de la Société canadienne de cardiologie quant à la conduite automobile à la suite d'un évènement syncope selon l'étiologie.

Tableau: Recommandations conduite automobile à la suite d'une syncope[7]
Étiologie Recommandation
Épisode unique de syncope vasovagale typique[note 3]
  • Conduite privée est permise sans restriction.
  • Conduite commerciale est permise sans restriction.
Cause diagnostiquée et traitée (ex.: pacemaker permanent pour une bradycardie)
  • Conduite privée est permise si absence de syncope pendant 1 semaine.
  • Conduite commerciale est permise si absence de syncope pendant 1 mois.
Cause réversible (ex.: hémorragie, déshydratation)
  • Conduite privée est permise après le succès du traitement de la cause sous-jacente.
  • Conduite commerciale est permise après le succès du traitement de la cause sous-jacente.
Syncope situationnelle avec un déclencheur évitable (ex.: syncope à la miction, défécation)
  • Conduite privée est permise si absence de syncope après 1 semaine.
  • Conduite commerciale est permise si absence de syncope après 1 semaine.
Épisode unique de syncope inexpliquée ou syncope vasovagal récurrente (derniers 12 mois)
  • Conduite privée est permise si absence de syncope après 3 mois.
  • Conduite commerciale est permise si absence de syncope après 12 mois.
Tachyarrythmie ou tachyarrythmie inductible à l'étude électrophysiologique
  • Conduite privée et commerciale: se référer à la section « Cardiac Rhythm, Arrythmia Device and Procedures » dans CCS Drive+Fly de l'application iCCS.

Suivi

La plupart des patients se présentant aux urgences pour une syncope n'ont pas de diagnostic à la sortie. Même les patients hospitalisés quittent l'hôpital avec une étiologie peu claire pour leur syncope. La plupart du temps, la cause est bénigne, mais les patients doivent suivre de près le patient pour s'assurer qu'une cause a été identifiée et ne se reproduise pas. Les patients atteints de syncope et de maladie cardiaque sous-jacente ont besoin d'un suivi régulier avec un médecin de soins primaires et un cardiologue. [1]

Complications

Le pronostic dépend de la cause sous-jacente, donc l'identification de la cause est très importante. Le taux de mortalité annuel peut varier de 0 à 12% chez les patients dont l'étiologie est non cardiaque et de 18 à 33% chez les patients dont l'étiologie est cardiaque.[1][2] Les patients avec une étiologie inconnue et sans maladie cardiaque sous-jacente ont un bon pronostic. Les patients peuvent subir des blessures de chute en raison de la syncope. Ces blessures peuvent être pires si le patient conduit un véhicule lors de l'événement.[1]

Notes

  1. Chez les patients présentant des épisodes récurrents de syncope d'étiologie inconnue en l'absence de maladie cardiaque ou un diagnostic incertain de syncope vasovagale. Pour distinguer la syncope réflexe et l'hypotension orthostatique.
  2. Entrainement « qui consiste à faire passer rapidement un patient sujet aux « malaises » de la position couchée à la position debout grâce à une table basculante, à mesurer sa pression artérielle et la fréquence cardiaque et à détecter la syncope ». (Santé log, 2019)
  3. Aucune restriction sauf si la syncope survient en position assise ou si le clinicien détermine que le prodrome pourrait ne pas être suffisamment long pour permettre au conducteur de conduire son véhicule sur le bord de la route avant de perdre conscience. Si la syncope vasovagale est atypique, les restrictions pour une syncope inexpliquée s'appliquent.

Références

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  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 et 1,25 (en) Grossman Sa et Badireddy M, « Syncope », sur PubMed (PMID 28723035, consulté le 20 mai 2020)
  2. 2,0 et 2,1 (en) Kapoor Wn, « Current Evaluation and Management of Syncope », sur Circulation, (PMID 12270849, consulté le 20 mai 2020)
  3. « Syncope », sur merckmanuals.com, (consulté le 15 novembre 2020)
  4. (en) Reed Mj, « Approach to Syncope in the Emergency Department », sur Emergency medicine journal : EMJ, 2019 feb (PMID 30470687, consulté le 20 mai 2020)
  5. (en) Anderson Ts et Thombley R, « Trends in Hospitalization, Readmission, and Diagnostic Testing of Patients Presenting to the Emergency Department With Syncope », sur Annals of emergency medicine, 2018 nov (PMID 30342727, consulté le 20 mai 2020)
  6. « Syncope: Un tilt training après le tilt test », sur santelog.com, (consulté le 15 novembre 2020)
  7. «Syncope» dans «CCS Drive+Fly» de l'application mobile iCCS. 25 décembre 2020.
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