Syncope et présyncope (approche clinique)

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Syncope et présyncope
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, ECG, IRM cérébrale, B-hCG, Troponines sériques, Glucomètre, Holter, Électrolytes complets, Monitoring cardiaque, Test de la table basculante, ... [+]
Drapeaux rouges
Âge avancé, Souffle cardiaque, Syncope à l'effort, Syncope en position couchée, Syncopes récidivantes, Blessures importantes, Antécédents familiaux de mort subite inattendue, Antécédents familiaux de syncope à l'effort, Antécédents familiaux de syncope inexpliquée, Antécédents familiaux de syncope récurrente, ... [+]
Informations
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Objectif du CMC
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La syncope est causée par une diminution du débit sanguin cérébral entraînant une perte transitoire de conscience et de tonus postural, associée à une récupération spontanée.

Des symptômes tels que des étourdissements, des vertiges, une diaphorèse, des nausées et des troubles visuels peuvent le précéder ou se produire soudainement sans aucun des symptômes ci-dessus.

Épidémiologie

La syncope représente 1 à 3,5 % de toutes les visites aux urgences et 6 % de toutes les admissions à l'hôpital aux États-Unis. Ce grand nombre de visites et d'admissions aux services d'urgence est un reflet :

  • des étiologies variées de la syncope, des étiologies bénignes à celles potentiellement mortelles ;
  • du degré élevé d'incertitude diagnostique associé à ce symptôme. [1]

La syncope est plus fréquente chez les personnes âgées en raison des multiples comorbidités et de la polypharmacie. L'étiologie cardiaque est plus fréquente chez les personnes âgées et l'étiologie non cardiaque (vasovagale) plus fréquente chez les jeunes adultes. Il n'y a aucune différence significative d'incidence entre les hommes et les femmes.[1]

Étiologies

La syncope est un symptôme d'un processus pathologique sous-jacent plutôt qu'une maladie elle-même[1].

Bien que la syncope est préoccupante pour les patients et leurs familles, la plupart des événements syncopaux ont une cause bénigne. Les causes bénignes de la syncope sont [1]:

  • la syncope vasovagale :
  • l'hypotension orthostatique (dûs aux médicaments, à une dysautonomie, une neuropathie périphérique ou une diminution du débit sanguin) ;
  • la déplétion volémique (si la cause de cette déplétion volémique est bénigne) ;
  • la syncope situationnelle (toux, miction, défécation, post-prandiale, déglutition) Syncope du sinus carotidien
  • les étiologies iatrogéniques (le plus souvent liées aux médicaments).

La syncope vasovagale représente près de 50 % de tous les cas de syncope. Face à certaines situations telles que la position debout prolongée, les endroits surpeuplés, l'environnement chaud, la douleur intense, la fatigue extrême et le stress entraînent une vasodilatation (retrait sympathique) et une bradycardie (activité parasympathique). Cette condition est également appelée évanouissement commun car elle est la cause commune de la syncope et peut survenir même chez les personnes normales. Les événements de syncope sont précédés de symptômes prodromiques comme une vision floue, une diaphorèse, des nausées, des étourdissements, une faiblesse, puis conduisent à une bradycardie, une diminution de la pression artérielle et une perte de conscience. Les patients semblent pâles aux yeux des spectateurs. Les patients reprennent normalement conscience en quelques minutes et peuvent présenter une faiblesse généralisée. Ils ne perdent pas le contrôle du sphincter, ont rarement une activité tonico-clonique ou une confusion après avoir repris conscience comme chez les patients souffrant de convulsions. [1]

Des causes plus inquiétantes sont liées [1]:

  • aux étiologies cardiaques :
    • les tachyarythmies et les bradyarythmies :
    • les troubles structurels et obstructifs :
      • les valvulopathies (sténose aortique critique),
      • la cardiomyopathie obstructive hypertrophique,
      • l'infarctus du myocarde,
      • l'embolie pulmonaire,
    • les causes cérébrovasculaires (dont l'insuffisance vertébrobasilaire).

Un antécédent de dysfonction ventriculaire gauche (avec dégénérescence concomitante du système de conduction conduisant à une propension aux arythmies) s'est révélé être le prédicteur le plus inquiétant d'une étiologie défavorable d'un événement syncopal.[1]

Il y a également d'autres étiologies qui imitent la syncope [1] :

  • les convulsions ;
  • les troubles métaboliques (hypoglycémie, hypoxie, anémie symptomatique) ;
  • les événements psychogènes (attaques de panique).

Physiopathologie

Le cerveau a besoin d'un flux sanguin cérébral adéquat pour fonctionner et toute interruption de ce fonctionnement, même pendant quelques secondes, peut entraîner une syncope. Le flux sanguin cérébral est maintenu par un mécanisme complexe impliquant le débit cardiaque, les résistances vasculaires systémiques, la pression artérielle moyenne et le volume intravasculaire. Tout défaut dans un ou plusieurs de ces systèmes entraîne une diminution du flux sanguin cérébral. Environ les trois quarts du sang se trouvent dans le lit veineux et toute interférence dans le retour veineux peut entraîner une diminution du débit cardiaque.[1]

Approche clinique

Une histoire approfondie et un examen physique à eux seuls peuvent donner un diagnostic chez jusqu'à 50% des patients présentant une syncope. L'histoire de la syncope doit se concentrer sur la durée, les événements précédents ou les événements précipitants et les résultats post-événement. La position du patient au moment de l'événement est importante. La syncope en position debout peut suggérer un vasovagal et en position couchée peut être due à des causes de neurocardicac. Un historique détaillé des problèmes médicaux et des médicaments du patient doit être inclus. L'examen physique dans la syncope doit être centré sur les anomalies des signes vitaux car elles peuvent souvent suggérer des processus pathologiques sous-jacents tels qu'une hypotension orthostatique ou un compromis cardiovasculaire. Un examen cardiovasculaire et neurologique détaillé doit être inclus à la recherche de signes de maladie vasculaire, d'insuffisance cardiaque congestive ou d'un événement cérébrovasculaire aigu déguisé en syncope.[1]

Tout épisode qui dure plus de quelques minutes n'est pas syncope et est plus susceptible d'être lié à une crise ou à un autre processus neurologique aigu. Les crises sont la maladie la plus fréquemment diagnostiquée à tort comme syncope. Lorsque les symptômes se chevauchent trop étroitement, le seul moyen de différencier la crise de la syncope peut être avec un EEG[1].

Drapeaux rouges

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Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Investigation

Les tests conduisent rarement à un diagnostic car la cause la plus fréquente est vasovagale et bénigne. Un examen physique approfondi est l'outil de diagnostic le plus important car il aide à diagnostiquer la cause et à exclure les causes potentiellement mortelles. Le choix des études diagnostiques dépend des antécédents et de l'examen physique.[1]

Chez tous les patients, le bilan inclue généralement [1]:

  • la formule sanguine complète ;
  • les électrolytes complets (Na/K/Cl/Ca/Mg/Ph) ;
  • la glycémie capillaire (s'obtient plus rapidement que la glycémie sanguine) ;
  • un ECG (chez tous les patients présentant une syncope) ;
  • le monitoring cardiaque (chez tous les patients).

L'ECG est l'étude diagnostique la plus utile, donnant une étiologie à la syncope chez environ 5 % des patients, tandis que les analyses de sang de routine conduisent à un diagnostic dans seulement 2 % des cas environ. Malgré un bilan élargi, environ 45 % des patients quitteront les services d'urgence sans diagnostic après leur événement syncopal. [2][3][1]

Certaines investigations complémentaires peuvent s'ajouter selon la suspicion clinique [1]:

  • les troponines sériques (si cause ischémique suspectée) ;
  • une échographie cardiaque (chez les patients avec un souffle cardiaque, particulièrement si cela évoque une sténose aortique) ;
  • le Holter en externe, pour les patients chez qui on suspecte une arythmie que l'on a pu mettre en évidence à l'urgence ;
  • l'angiotomodensitométrie tête et cou, l'échographie doppler carotidienne et/ou l'IRM cérébrale peuvent être indiqués si une cause cérébrovasculaire est suspectéé ;
  • l'électroencéphalographie (EEG) est indiquée si des crises convulsives sont suspectées ;
  • le test de la table d'inclinaison (rare)[note 1].

Prise en charge

Le traitement de la cause sous-jacente est au centre du traitement en syncope. Au cours d'un épisode aigu, les patients doivent être obligés de s'asseoir ou de s'allonger rapidement et le soulèvement des jambes aide à la récupération chez les patients souffrant d'hypotension réflexe posturale. Placer les patients en position horizontale après l'événement aigu et éviter de remonter trop tôt. Le traitement de toute blessure subie lors d'une chute soudaine de la syncope mérite une attention immédiate.[1]

1. Syncope vasovagale: [1]

La mesure conservatrice consiste à éviter les situations ou les stimuli qui les ont provoquées, la formation à l'inclinaison et l'augmentation de l'utilisation de sel et de liquide.La thérapie médicamenteuse avec les bêta-bloquants, les IRSS, l'hydrofludrocortisone, la proamantine et quelques autres médicaments pourraient être utiles si les mesures conservatrices échouent.[1]

2. Hypotension orthostatique: [1]

Levée lente de la position couchée et assise, un changement progressif de posture.Éviter les médicaments qui peuvent provoquer une hypotension orthostatique (diurétiques, vasodilatateurs) .Utilisation de bas de compression pour améliorer le retour veineux.Liquides intraveineux chez les patients dont le volume est intravasculaire épuisé.Utilisation de proamantine en réfractaire cases.[1]

3. Troubles cardiovasculaires: traitement de la maladie sous-jacente par cardiologie. [1]

L'élimination est souvent la tâche la plus difficile à prendre en charge pour les patients des services d'urgence avec syncope. Les taux d'admission varient chez les patients présentant une syncope. Aux États-Unis, environ 80% des patients se présentant aux urgences à la suite d'un événement syncopal seront admis. Au Canada et ailleurs, les taux d'admission peuvent être aussi bas que 10%. Plutôt que de refléter des différences d'acuité, cet écart reflète plus probablement des seuils pour la disparition de causes rares, potentiellement cliniquement pertinentes. Les praticiens ont publié plusieurs voies permettant de stratifier les patients syncopes en fonction des risques pour aider à améliorer cet écart; cependant, tous semblent comparables à une histoire et un examen approfondis. Le Boston Syncope Criteria se concentre sur la stratification du risque des patients à l'admission en fonction des antécédents de maladie cardiaque (dysfonction ventriculaire gauche, dysrythmie ou maladie valvulaire); plaintes concomitantes dans les présentations aux services d'urgence d'une maladie cardiaque potentielle comme une douleur thoracique, une dyspnée ou des palpations associées; Anomalies de l'ECG telles que des signes d'ischémie, de dysrythmie ou de maladie de conduction. Ces critères suggèrent que tout patient ne présentant pas de comorbidités associées et un bilan non révélateur des services d'urgence devrait pouvoir être évacué sans danger.[1]

Les coûts d'évaluation de la syncope ont augmenté de façon exponentielle ces dernières années. Aux États-Unis, environ 2 milliards de dollars sont dépensés pour des patients hospitalisés pour une syncope. [4][1]

Suivi: les patients avec une étiologie inconnue et sans maladie cardiaque sous-jacente ont de bons résultats. Les patients atteints de syncope et de maladie cardiaque sous-jacente ont besoin d'un suivi régulier avec un médecin de soins primaires et un cardiologue. [1]Le diagnostic différentiel important pour la syncope comprend [1]

1. Trouble épileptique: crises associées à l'aura, à l'activité tonico-clonique, à la durée prolongée de l'inconscience, à l'incontinence urinaire et / ou intestinale, à la morsure de la langue et à la confusion après avoir repris conscience. Celles-ci différencient la syncope des saisies.[1]

2. Hypoglycémie.[1]

3. Attaques de panique: sensation de malheur imminent, palpitations, faim dans l'air et picotements de la région périorale et du bout des doigts.[1]Prognosis dépend de la cause sous-jacente, donc l'identification de la cause est très importante. Le taux de mortalité annuel peut varier de 0 à 12% chez les patients de cause non cardiaque et de 18 à 33% chez les patients de cause cardiaque. [5][1]Ma cause la plus courante de syncope est vasovagale et est auto-limitante. Le médecin de soins primaires ou l'hospitaliste peut gérer cela. Une consultation en cardiologie est nécessaire lorsque l'étiologie cardiaque est suspectée. Une consultation en neurologie est nécessaire en cas de suspicion de causes cérébrovasculaires.[1]

Suivi

La plupart des patients ayant subi une visite aux urgences pour une syncope n'ont pas de diagnostic à la sortie. Même les patients hospitalisés quittent l'hôpital avec une étiologie peu claire pour leur syncope. La plupart du temps, la cause est bénigne, mais les patients doivent suivre de près le patient pour s'assurer qu'une cause a été identifiée et ne se reproduise pas. Cela nécessite un suivi étroit avec un médecin de premier recours et une cardiologie. [1]

Complications

Les patients peuvent subir des blessures de chute en raison de la syncope. Ces blessures peuvent être pires si elles conduisaient lors de l'événement.[1]

Particularités

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Gériatrie

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Pédiatrie

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Notes

  1. Chez les patients présentant des épisodes récurrents de syncope d'étiologie inconnue en l'absence de maladie cardiaque, un diagnostic incertain de syncope vasovagale, pour établir la différence entre la syncope réflexe et la hypotension orthostatique.

Références

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 et 1,31 (en) Grossman Sa et Badireddy M, « Syncope », sur PubMed (PMID 28723035, consulté le 20 mai 2020)
  2. (en) Reed Mj, « Approach to Syncope in the Emergency Department », sur Emergency medicine journal : EMJ, 2019 feb (PMID 30470687, consulté le 20 mai 2020)
  3. (en) Anderson Ts et Thombley R, « Trends in Hospitalization, Readmission, and Diagnostic Testing of Patients Presenting to the Emergency Department With Syncope », sur Annals of emergency medicine, 2018 nov (PMID 30342727, consulté le 20 mai 2020)
  4. (en) Ungar A et Mussi C, « The "Syncope and Dementia" Study: A Prospective, Observational, Multicenter Study of Elderly Patients With Dementia and Episodes of "Suspected" Transient Loss of Consciousness », sur Aging clinical and experimental research, 2015 dec (PMID 25820493, consulté le 20 mai 2020)
  5. (en) Kapoor Wn, « Current Evaluation and Management of Syncope », sur Circulation, (PMID 12270849, consulté le 20 mai 2020)
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