Syncope (approche clinique) : Différence entre versions

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== Étiologies ==
 
== Étiologies ==
  
La syncope est un symptôme d'un processus pathologique sous-jacent plutôt qu'une maladie elle-même.<ref name=":0" />  
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La syncope est un symptôme d'un processus pathologique sous-jacent plutôt qu'une maladie elle-même.<ref name=":0" />
  
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=== Étiologies bénignes ===
 
Bien que la syncope est préoccupante pour les patients et leurs familles, la plupart des événements syncopaux ont une cause bénigne. Les '''causes bénignes''' de la syncope sont <ref name=":0" />:  
 
Bien que la syncope est préoccupante pour les patients et leurs familles, la plupart des événements syncopaux ont une cause bénigne. Les '''causes bénignes''' de la syncope sont <ref name=":0" />:  
 
* l'{{Étiologie|nom=hypotension orthostatique}} (dû aux médicaments, à une [[dysautonomie]], une [[Neuropathie périphérique|neuropathie périphérique]] ou une diminution du débit sanguin, etc)  
 
* l'{{Étiologie|nom=hypotension orthostatique}} (dû aux médicaments, à une [[dysautonomie]], une [[Neuropathie périphérique|neuropathie périphérique]] ou une diminution du débit sanguin, etc)  
 
* la {{Étiologie|nom=déplétion volémique}} (si la cause de cette déplétion volémique est bénigne)  
 
* la {{Étiologie|nom=déplétion volémique}} (si la cause de cette déplétion volémique est bénigne)  
* Étiologies neuro-réflexes :  
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* des étiologies neuro-réflexes :  
 
** la {{Étiologie|nom=syncope vasovagale}}  
 
** la {{Étiologie|nom=syncope vasovagale}}  
 
** la {{Étiologie|nom=syncope situationnelle}} (i.e. toux, miction, défécation, post-prandiale, déglutition)  
 
** la {{Étiologie|nom=syncope situationnelle}} (i.e. toux, miction, défécation, post-prandiale, déglutition)  
 
** l'{{Étiologie|nom=hypersensibilité du sinus carotidien}}  
 
** l'{{Étiologie|nom=hypersensibilité du sinus carotidien}}  
* le {{Étiologie|nom=syndrome du vol de la sous-clavière}} : Contexte maladie vasculaire périphérique avec sténose au niveau artère sous-clavière. Engendre une diminution du flot vasculaire cérébral lors élévation des bras secondaire à un gradient de pression augmenté.]]
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* le {{Étiologie|nom=syndrome du vol de la sous-clavière}}<ref group="note">Contexte maladie vasculaire périphérique avec sténose au niveau artère sous-clavière. Engendre une diminution du flot vasculaire cérébral lors élévation des bras secondaire à un gradient de pression augmenté.</ref>
 
* la {{Étiologie|nom=syncope iatrogénique}} (le plus souvent lié aux médicaments).
 
* la {{Étiologie|nom=syncope iatrogénique}} (le plus souvent lié aux médicaments).
 
La syncope vasovagale représente près de 50 % de tous les cas de syncope. Certaines situations, telles que la position debout prolongée, les endroits surpeuplés, l'environnement chaud, la douleur intense, la fatigue extrême et le stress, entraînent une vasodilatation (retrait sympathique) et une bradycardie (activité parasympathique). Cette condition est également appelée communément « évanouissement ». Elle est la principale cause de syncope et peut survenir chez les personnes sans antécédents particuliers.  
 
La syncope vasovagale représente près de 50 % de tous les cas de syncope. Certaines situations, telles que la position debout prolongée, les endroits surpeuplés, l'environnement chaud, la douleur intense, la fatigue extrême et le stress, entraînent une vasodilatation (retrait sympathique) et une bradycardie (activité parasympathique). Cette condition est également appelée communément « évanouissement ». Elle est la principale cause de syncope et peut survenir chez les personnes sans antécédents particuliers.  
  
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=== Étiologies graves ===
 
Des causes plus inquiétantes sont liées <ref name=":0" />:
 
Des causes plus inquiétantes sont liées <ref name=":0" />:
 
* aux étiologies '''cardiaques''' :
 
* aux étiologies '''cardiaques''' :
** {{Étiologie|nom=tachyarythmies}} et {{Étiologie|nom=bradyarythmies}}
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** aux {{Étiologie|nom=tachyarythmies}} et {{Étiologie|nom=bradyarythmies}}
** troubles structurels et obstructifs :  
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** aux troubles structurels et obstructifs :  
*** {{Étiologie|nom=valvulopathies}} (i.e. {{Étiologie|nom=sténose aortique critique}})
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*** les {{Étiologie|nom=valvulopathies}} (i.e. {{Étiologie|nom=sténose aortique critique}})
*** {{Étiologie|nom=cardiomyopathie obstructive hypertrophique}}
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*** la {{Étiologie|nom=cardiomyopathie obstructive hypertrophique}}
*** {{Étiologie|nom=infarctus du myocarde}}
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*** l'{{Étiologie|nom=infarctus du myocarde}}
*** {{Étiologie|nom=embolie pulmonaire}} avec surcharge de pression du ventricule droit
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*** l'{{Étiologie|nom=embolie pulmonaire}} avec surcharge de pression du ventricule droit
* Neurologiques :  
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* aux étiologies neurologiques :  
 
** les causes '''cérébrovasculaires''' (dont l'{{Étiologie|nom=insuffisance vertébrobasilaire}}, l'{{Étiologie|nom=AIT}} et l'{{Étiologie|nom=AVC}})
 
** les causes '''cérébrovasculaires''' (dont l'{{Étiologie|nom=insuffisance vertébrobasilaire}}, l'{{Étiologie|nom=AIT}} et l'{{Étiologie|nom=AVC}})
** les {{Étiologie|nom=hémorragies intra-crâniennes}}
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** les {{Étiologie|nom=hémorragies intra-crâniennes}}.
 
Il y a également d'autres étiologies qui imitent la syncope <ref name=":0" /><ref name=":5" /> :  
 
Il y a également d'autres étiologies qui imitent la syncope <ref name=":0" /><ref name=":5" /> :  
* {{Étiologie|nom=convulsions}}
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* les {{Étiologie|nom=convulsions}}
* troubles métaboliques ('''{{Étiologie|nom=hypoglycémie}}''', {{Étiologie|nom=hypoxie}}, {{Étiologie|nom=anémie}} symptomatique)
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* les troubles métaboliques ('''{{Étiologie|nom=hypoglycémie}}''', {{Étiologie|nom=hypoxie}}, {{Étiologie|nom=anémie}} symptomatique)
* {{Étiologie|nom=intoxication}}
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* l'{{Étiologie|nom=intoxication}}
* {{Étiologie|nom=arrêt cardiaque}}
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* l'{{Étiologie|nom=arrêt cardiaque}}
* coma
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* le coma
* événements psychogènes ({{Étiologie|nom=attaques de panique}}: sensation de malheur imminent (« impending doom »), palpitations, impression de manquer d'air et picotements de la région périorale et du bout des doigts.).
+
* les événements psychogènes ({{Étiologie|nom=attaques de panique}}: sensation de malheur imminent (« impending doom »), palpitations, impression de manquer d'air et picotements de la région périorale et du bout des doigts.).
  
 
== Physiopathologie ==
 
== Physiopathologie ==
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* prodrome typique d'une syncope réflexe ([[Vision floue|vision floue]], [[diaphorèse]], [[nausées]], [[étourdissements]], faiblesse, pâleur, puis [[bradycardie]], diminution de la pression artérielle)
 
* prodrome typique d'une syncope réflexe ([[Vision floue|vision floue]], [[diaphorèse]], [[nausées]], [[étourdissements]], faiblesse, pâleur, puis [[bradycardie]], diminution de la pression artérielle)
 
* déclencheur ou situation prédisposante typique de la syncope réflexe (ex.: toux, défécation, miction)
 
* déclencheur ou situation prédisposante typique de la syncope réflexe (ex.: toux, défécation, miction)
* syncope lors de la rotation de la tête ou avec une pression sur le sinus carotidien (ex.: tumeur, rasage ou col serré)
+
* la syncope déclenchée :
* syncope lors du passage de la position couchée/assise à debout
+
** lors de la rotation de la tête ou avec une pression sur le sinus carotidien (ex.: tumeur, rasage ou col serré)
* syncope positionnelle
+
** lors du passage de la position couchée/assise à debout
* syncope durant un repas ou post-prandiale
+
** par une position particulière
* absence de maladie cardiovasculaire
+
** durant un repas ou post-prandiale
* absence de perte de contrôle sphinctérien
+
* l'absence de maladie cardiovasculaire
* absence d'activité tonicoclonique, d'aura, de morsure de langue ou de confusion après avoir repris conscience (éléments en faveur d'une [[convulsion]])
+
* l'absence de perte de contrôle sphinctérien
* reprise de conscience en quelques minutes.
+
* l'absence d'activité tonicoclonique, d'aura, de morsure de langue ou de confusion après avoir repris conscience (éléments en faveur d'une [[convulsion]])
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* la reprise de conscience en quelques minutes.
 
En revanche, certains éléments au questionnaire sont en faveur d'un '''risque élevé''' de développer des complications graves chez les patients présentant une syncope, tels que<ref name=":3" /><ref name=":5" />:
 
En revanche, certains éléments au questionnaire sont en faveur d'un '''risque élevé''' de développer des complications graves chez les patients présentant une syncope, tels que<ref name=":3" /><ref name=":5" />:
* apparition nouvelle d'une douleur thoracique, abdominale ou d'une céphalée
+
* l'apparition nouvelle d'une douleur thoracique, abdominale ou d'une céphalée
* symptômes suggestifs d'une maladie cardiaque (ex.: palpitations)
+
* des symptômes suggestifs d'une maladie cardiaque (ex.: palpitations)
* syncope survenant à l'effort, en position couchée ou sans prodrome (ou prodrome d'une courte durée < 10 secondes chez les patients avec une cardiopathie structurelle ou une anomalie à l'ECG)
+
* une syncope survenant  
* syncope en position assise chez les patients avec cardiopathie structurelle ou anomalie à l'ECG
+
** à l'effort
* condition médicale cardiovasculaire (ex.: syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque, maladie cérébrovasculaire, cardiopathie structurelle)
+
** en position couchée
* trauma concomitant (très important à explorer, car plusieurs complications peuvent en suivre, tel qu'un pneumothorax)
+
** sans prodrome ou un prodrome < 10 s chez les patients avec une cardiopathie structurelle ou une anomalie à l'ECG
* histoire familiale de mort subite cardiaque (< 50 ans).
+
** en position assise chez les patients avec cardiopathie structurelle ou anomalie à l'ECG
 +
* une condition médicale cardiovasculaire (ex.: syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque, maladie cérébrovasculaire, cardiopathie structurelle)
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* un trauma concomitant (très important à explorer, car plusieurs complications peuvent en suivre, tel qu'un pneumothorax)
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* une histoire familiale de mort subite cardiaque (< 50 ans).
  
 
=== Examen physique ===
 
=== Examen physique ===
 
L'examen physique dans la syncope doit être centré sur les anomalies des signes vitaux, car elles peuvent souvent suggérer des processus pathologiques sous-jacents, tels qu'une hypotension orthostatique ou un compromis cardiovasculaire. Un examen cardiovasculaire et neurologique détaillé doit être inclus à la recherche de signes de maladie vasculaire, d'insuffisance cardiaque congestive ou d'un événement cérébrovasculaire aigu imitant une syncope.<ref name=":0" /> Un examen consciencieux du patient à la recherche de signes de trauma est primordial.
 
L'examen physique dans la syncope doit être centré sur les anomalies des signes vitaux, car elles peuvent souvent suggérer des processus pathologiques sous-jacents, tels qu'une hypotension orthostatique ou un compromis cardiovasculaire. Un examen cardiovasculaire et neurologique détaillé doit être inclus à la recherche de signes de maladie vasculaire, d'insuffisance cardiaque congestive ou d'un événement cérébrovasculaire aigu imitant une syncope.<ref name=":0" /> Un examen consciencieux du patient à la recherche de signes de trauma est primordial.
  
Un examen physique normal concorde avec un faible risque pour le patient. En revanche, des signes vitaux anormaux persistants (pression systolique inexpliquée < 90 mm Hg, bradycardie (< 40 bpm) chez un patient éveillé et sans entrainement physique), des anomalies à l'examen cardiaque (ex.: souffle systolique non diagnostiqué), des signes de saignement gastrointestinal à l'examen rectale, des troponines positives et des anomalies à l'ECG sont des facteurs associés à un risque augmenté d'évènement indésirable à court terme (<30 jours) et d'hospitalisation prolongée<ref name=":5" />.   
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Un examen physique normal concorde avec un faible risque pour le patient. En revanche, des signes vitaux anormaux persistants (pression systolique inexpliquée < 90 mm Hg, bradycardie (< 40 bpm) chez un patient éveillé et sans entrainement physique), des anomalies à l'examen cardiaque (ex.: souffle systolique non diagnostiqué), des signes de saignement gastrointestinal à l'examen rectal, des troponines positives et des anomalies à l'ECG sont des facteurs associés à un risque augmenté d'évènement indésirable à court terme (<30 jours) et d'hospitalisation prolongée<ref name=":5" />.   
  
 
Tout épisode qui dure plus de quelques minutes n'est pas une syncope et est plus susceptible d'être lié à un processus neurologique aigu. Les [[Crises épileptiques|crises épileptiques]] sont la maladie la plus fréquemment diagnostiquée à tort comme une syncope. Lorsque les symptômes se chevauchent trop étroitement, le seul moyen de différencier la crise épileptique de la syncope peut être avec un [[EEG]]<ref name=":0" />.
 
Tout épisode qui dure plus de quelques minutes n'est pas une syncope et est plus susceptible d'être lié à un processus neurologique aigu. Les [[Crises épileptiques|crises épileptiques]] sont la maladie la plus fréquemment diagnostiquée à tort comme une syncope. Lorsque les symptômes se chevauchent trop étroitement, le seul moyen de différencier la crise épileptique de la syncope peut être avec un [[EEG]]<ref name=":0" />.
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* un {{Drapeau rouge | nom = antécédent de dysfonctionnement ventriculaire gauche}} (avec dégénérescence concomitante du système de conduction entrainant une propension aux arythmies).
 
* un {{Drapeau rouge | nom = antécédent de dysfonctionnement ventriculaire gauche}} (avec dégénérescence concomitante du système de conduction entrainant une propension aux arythmies).
  
== Investigation ==
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== Examens paracliniques ==
  
 
Les tests conduisent rarement à un diagnostic, car la cause la plus fréquente est la [[Syncope vasovagale|syncope vasovagale]] et celle-ci est bénigne. Un examen physique approfondi est l'outil de diagnostic le plus important, car il aide à diagnostiquer la cause et à exclure les causes potentiellement mortelles. Le choix des tests diagnostiques dépend des antécédents et de l'examen physique.<ref name=":0" />
 
Les tests conduisent rarement à un diagnostic, car la cause la plus fréquente est la [[Syncope vasovagale|syncope vasovagale]] et celle-ci est bénigne. Un examen physique approfondi est l'outil de diagnostic le plus important, car il aide à diagnostiquer la cause et à exclure les causes potentiellement mortelles. Le choix des tests diagnostiques dépend des antécédents et de l'examen physique.<ref name=":0" />
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Il est important de toujours évaluer à l'histoire et à l'examen physique la potentielle présence de '''complications traumatiques secondaires à une chute'''. L'impact crânien est particulièrement important à discerner et à reconnaître.  
 
Il est important de toujours évaluer à l'histoire et à l'examen physique la potentielle présence de '''complications traumatiques secondaires à une chute'''. L'impact crânien est particulièrement important à discerner et à reconnaître.  
  
== Prise en charge ==
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== Traitement ==
  
 
Le {{Traitement|nom=traitement de la cause sous-jacente|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} est au centre du traitement de la syncope. Le traitement de toute blessure subie lors d'une chute soudaine mérite une attention immédiate.<ref name=":0" />
 
Le {{Traitement|nom=traitement de la cause sous-jacente|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} est au centre du traitement de la syncope. Le traitement de toute blessure subie lors d'une chute soudaine mérite une attention immédiate.<ref name=":0" />
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=== Stratification du risque ===
 
=== Stratification du risque ===
La stratification du risque fait partie intégrante de la prise en charge de la syncope. Ce risque permet de départager les patients qui nécessitent une hospitalisation pour télémétrie de ceux qui sont moins à risque de complications et qui peuvent être congédiés rapidement après l'évaluation initiale. Si l'évaluation initiale ne permet pas d'identifier d'étiologie pour la syncope, il est possible d'évaluer le risque du patient à l'aide du « Canadian Syncope Risk Score ». Si aucune condition médicale sérieuse n'est retrouvée lors de l'évaluation du patient et qu'il est caractérisé par un '''bas risque''' (score entre -3 et 0) lors de la stratification du risque, il est prudent de congédier le patient sans suivi. Les patients à '''risque moyen''' (score entre 1 et 3) peuvent être congédiés et suivis selon la sévérité de la condition médicale sous-jacente suspectée. Enfin, les patients à '''risque élevé''' (score d'au moins 4) peuvent bénéficier d'une brève hospitalisation.
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La stratification du risque fait partie intégrante de la prise en charge de la syncope. Ce risque permet de départager les patients qui nécessitent une hospitalisation pour télémétrie de ceux qui sont moins à risque de complications et qui peuvent être congédiés rapidement après l'évaluation initiale. Si l'évaluation initiale ne permet pas d'identifier d'étiologie pour la syncope, il est possible d'évaluer le risque du patient à l'aide du ''Canadian Syncope Risk Score''.  
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* Si aucune condition médicale sérieuse n'est retrouvée lors de l'évaluation du patient et qu'il est caractérisé par un '''bas risque''' (score entre -3 et 0) lors de la stratification du risque, il est prudent de congédier le patient sans suivi.  
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* Les patients à '''risque moyen''' (score entre 1 et 3) peuvent être congédiés et suivis selon la sévérité de la condition médicale sous-jacente suspectée.  
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* Enfin, les patients à '''risque élevé''' (score d'au moins 4) peuvent bénéficier d'une brève hospitalisation.
 
{| class="wikitable"
 
{| class="wikitable"
 
|+Canadian Syncope Risk Score (CSRS)<ref name=":3" />
 
|+Canadian Syncope Risk Score (CSRS)<ref name=":3" />
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|Prédispositions aux symptômes vasovagaux<ref group="note">Provoqué par être dans un endroit chaud et bondé, position debout prolongée, peur, émotion ou douleur.</ref>
 
|Prédispositions aux symptômes vasovagaux<ref group="note">Provoqué par être dans un endroit chaud et bondé, position debout prolongée, peur, émotion ou douleur.</ref>
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!Recommandation
 
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|Épisode unique de syncope vasovagale typique<ref group="note">Aucune restriction sauf si la syncope survient en position assise ou si le clinicien détermine que le prodrome pourrait ne pas être suffisamment long pour permettre au conducteur de conduire son véhicule sur le bord de la route avant de perdre conscience. Si la syncope vasovagale est atypique, les restrictions pour une syncope inexpliquée s'appliquent.</ref>
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!Épisode unique de syncope vasovagale typique<ref group="note">Aucune restriction sauf si la syncope survient en position assise ou si le clinicien détermine que le prodrome pourrait ne pas être suffisamment long pour permettre au conducteur de conduire son véhicule sur le bord de la route avant de perdre conscience. Si la syncope vasovagale est atypique, les restrictions pour une syncope inexpliquée s'appliquent.</ref>
 
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* Conduite privée est permise sans restriction.
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* Les conduites privée et commerciale sont permises sans restriction.
* Conduite commerciale est permise sans restriction.
 
 
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|Cause diagnostiquée et traitée (ex.: pacemaker permanent pour une bradycardie)
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!Cause diagnostiquée et traitée  
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(ex.: pacemaker permanent pour une bradycardie)
 
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* Conduite privée est permise si absence de syncope pendant 1 semaine.
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* La conduite privée est permise si absence de syncope pendant 1 semaine.
* Conduite commerciale est permise si absence de syncope pendant 1 mois.
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* La conduite commerciale est permise si absence de syncope pendant 1 mois.
 
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|Cause réversible (ex.: hémorragie, déshydratation)
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!Cause réversible  
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(ex.: hémorragie, déshydratation)
 
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* Conduite privée est permise après le succès du traitement de la cause sous-jacente.
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* Les conduites privée et commerciale sont permises après le succès du traitement de la cause sous-jacente.
* Conduite commerciale est permise après le succès du traitement de la cause sous-jacente.
 
 
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|Syncope situationnelle avec un déclencheur évitable (ex.: syncope à la miction, défécation)
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!Syncope situationnelle avec un déclencheur évitable  
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(ex.: syncope à la miction, défécation)
 
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* Conduite privée est permise si absence de syncope après 1 semaine.
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* Les conduites privée et commerciale sont permises si absence de syncope après 1 semaine.
* Conduite commerciale est permise si absence de syncope après 1 semaine.
 
 
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|Épisode unique de syncope inexpliquée ou syncope vasovagal récurrente (derniers 12 mois)
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!Épisode unique de syncope inexpliquée ou syncope vasovagal récurrente  
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(derniers 12 mois)
 
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* Conduite privée est permise si absence de syncope après 3 mois.
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* La conduite privée est permise si absence de syncope après 3 mois.
* Conduite commerciale est permise si absence de syncope après 12 mois.
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* La conduite commerciale est permise si absence de syncope après 12 mois.
 
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|Tachyarrythmie ou tachyarrythmie inductible à l'étude électrophysiologique
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!Tachyarrythmie ou tachyarrythmie inductible à l'étude électrophysiologique
 
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* Conduite privée et commerciale: se référer à la section « Cardiac Rhythm, Arrythmia Device and Procedures » dans  CCS Drive+Fly de l'application iCCS.
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* Conduite privée et commerciale : se référer à la section « Cardiac Rhythm, Arrythmia Device and Procedures » dans  CCS Drive+Fly de l'application iCCS.
 
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** {{Complication|nom=trauma majeur|RR=|référence_RR=|RC=}} (4,7%)
 
** {{Complication|nom=trauma majeur|RR=|référence_RR=|RC=}} (4,7%)
 
** {{Complication|nom=trauma mineur|RR=|référence_RR=|RC=}} (29%).
 
** {{Complication|nom=trauma mineur|RR=|référence_RR=|RC=}} (29%).
* {{Complication|nom=qualité de vie compromise|RR=|référence_RR=|RC=}}:
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* {{Complication|nom=qualité de vie compromise|RR=|référence_RR=|RC=}} :  
 
** {{Complication|nom=implication pour l'employabilité|RR=|référence_RR=|RC=}} (ex.: conducteur de machinerie lourde)
 
** {{Complication|nom=implication pour l'employabilité|RR=|référence_RR=|RC=}} (ex.: conducteur de machinerie lourde)
 
** risque de {{Complication|nom=dépression|RR=|référence_RR=|RC=}}, principalement chez les personnes âgées
 
** risque de {{Complication|nom=dépression|RR=|référence_RR=|RC=}}, principalement chez les personnes âgées

Version actuelle datée du 21 février 2021 à 16:22

Syncope
Approche clinique
Vidéo
Caractéristiques
Étiologies Accident ischémique transitoire, Cardiomyopathie obstructive hypertrophique, Syncope iatrogénique, Anémie, Pascale Coulombe/Brouillons/Hypotension orthostatique, Accident vasculaire cérébral, Infarctus du myocarde, Tachyarythmies, Intoxication, Déplétion volémique, Hémorragies intra-crâniennes, Embolie pulmonaire, Bradyarythmies, Shania Gastineau/Brouillons/Arrêt cardiaque, Syncope vasovagale, Convulsions, Insuffisance vertébrobasilaire, Valvulopathies, Attaques de panique, Syncope situationnelle (voir toutes les étiologies)
Drapeaux rouges syncope à l'effort, syncopes récidivantes, souffle cardiaque, âge avancé, blessures importantes, antécédents familiaux de mort subite inattendue, antécédents familiaux de syncope à l'effort, antécédents familiaux de syncope inexpliquée, antécédents familiaux de syncope récurrente, antécédents familiaux de convulsions, antécédent de dysfonctionnement ventriculaire gauche
Complications Trouble dépressif caractérisé, Blessure, Fracture, Trauma des tissus mous, Trauma majeur, Trauma mineur, Qualité de vie compromise, Implication pour l'employabilité, Retrait social, Implication pour la conduite automobile
Informations
Terme anglais Syncope
Autres noms Évanouissement
Wikidata ID Q979207
Spécialités Médecine familiale, Médecine d'urgence, Cardiologie

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Syncope et présyncope (106)

La syncope est causée par une diminution du débit sanguin cérébral entraînant une perte transitoire de conscience et de tonus postural, associée à une récupération spontanée.

1 Épidémiologie[modifier | w]

La syncope représente 1 à 3,5 % de toutes les visites aux urgences et 6 % de toutes les admissions à l'hôpital aux États-Unis. Ce grand nombre de visites et d'admissions aux services d'urgence est un reflet :

  • des étiologies variées de la syncope (allant de bénignes à potentiellement mortelles)
  • du degré élevé d'incertitude diagnostique associée à ce symptôme.[1]

La syncope est plus fréquente chez les personnes âgées en raison des multiples comorbidités et de la polypharmacie. L'étiologie cardiaque est plus fréquente chez les personnes âgées et l'étiologie non cardiaque (vasovagale) plus fréquente chez les jeunes adultes. Il n'y a aucune différence significative d'incidence entre les hommes et les femmes.[1]

Les coûts d'évaluation de la syncope ont augmenté de façon exponentielle ces dernières années. Aux États-Unis, environ 2 milliards de dollars sont dépensés pour des patients hospitalisés pour une syncope.[1][2]

2 Étiologies[modifier | w]

La syncope est un symptôme d'un processus pathologique sous-jacent plutôt qu'une maladie elle-même.[1]

2.1 Étiologies bénignes[modifier | w]

Bien que la syncope est préoccupante pour les patients et leurs familles, la plupart des événements syncopaux ont une cause bénigne. Les causes bénignes de la syncope sont [1]:

La syncope vasovagale représente près de 50 % de tous les cas de syncope. Certaines situations, telles que la position debout prolongée, les endroits surpeuplés, l'environnement chaud, la douleur intense, la fatigue extrême et le stress, entraînent une vasodilatation (retrait sympathique) et une bradycardie (activité parasympathique). Cette condition est également appelée communément « évanouissement ». Elle est la principale cause de syncope et peut survenir chez les personnes sans antécédents particuliers.

2.2 Étiologies graves[modifier | w]

Des causes plus inquiétantes sont liées [1]:

Il y a également d'autres étiologies qui imitent la syncope [1][3] :

3 Physiopathologie[modifier | w]

Le cerveau a besoin d'un flux sanguin cérébral adéquat pour fonctionner et toute interruption de ce fonctionnement, même pendant quelques secondes, peut entraîner une syncope. Le flux sanguin cérébral est maintenu par un mécanisme complexe impliquant le débit cardiaque, les résistances vasculaires systémiques, la pression artérielle moyenne et le volume intravasculaire. Tout défaut dans un ou plusieurs de ces systèmes entraîne une diminution du flux sanguin cérébral. Environ les trois quarts du sang se trouvent dans le lit veineux et toute interférence dans le retour veineux peut entraîner une diminution du débit cardiaque.[1]

4 Approche clinique[modifier | w]

Une histoire approfondie et un examen physique permettent de donner un diagnostic chez jusqu'à 50% des patients présentant une syncope.

4.1 Questionnaire[modifier | w]

L'histoire de la syncope doit se concentrer sur la durée, les événements précédents la syncope, les événements précipitants et l'état du patient après la syncope (pré-, per et post-syncope). Un témoin de l'évènement peut être particulièrement utile. La position du patient au moment de l'événement est importante. La syncope en position debout peut suggérer une étiologie vasovagale. En position couchée, la syncope peut être due à des causes neurocardiogéniques. Un historique détaillé des problèmes médicaux et des médicaments du patient doit être inclus.

Certains éléments au questionnaire sont associés à un faible risque de développer des complications graves chez les patients présentant une syncope, tels que[3][4]:

  • prodrome typique d'une syncope réflexe (vision floue, diaphorèse, nausées, étourdissements, faiblesse, pâleur, puis bradycardie, diminution de la pression artérielle)
  • déclencheur ou situation prédisposante typique de la syncope réflexe (ex.: toux, défécation, miction)
  • la syncope déclenchée :
    • lors de la rotation de la tête ou avec une pression sur le sinus carotidien (ex.: tumeur, rasage ou col serré)
    • lors du passage de la position couchée/assise à debout
    • par une position particulière
    • durant un repas ou post-prandiale
  • l'absence de maladie cardiovasculaire
  • l'absence de perte de contrôle sphinctérien
  • l'absence d'activité tonicoclonique, d'aura, de morsure de langue ou de confusion après avoir repris conscience (éléments en faveur d'une convulsion)
  • la reprise de conscience en quelques minutes.

En revanche, certains éléments au questionnaire sont en faveur d'un risque élevé de développer des complications graves chez les patients présentant une syncope, tels que[4][3]:

  • l'apparition nouvelle d'une douleur thoracique, abdominale ou d'une céphalée
  • des symptômes suggestifs d'une maladie cardiaque (ex.: palpitations)
  • une syncope survenant
    • à l'effort
    • en position couchée
    • sans prodrome ou un prodrome < 10 s chez les patients avec une cardiopathie structurelle ou une anomalie à l'ECG
    • en position assise chez les patients avec cardiopathie structurelle ou anomalie à l'ECG
  • une condition médicale cardiovasculaire (ex.: syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque, maladie cérébrovasculaire, cardiopathie structurelle)
  • un trauma concomitant (très important à explorer, car plusieurs complications peuvent en suivre, tel qu'un pneumothorax)
  • une histoire familiale de mort subite cardiaque (< 50 ans).

4.2 Examen physique[modifier | w]

L'examen physique dans la syncope doit être centré sur les anomalies des signes vitaux, car elles peuvent souvent suggérer des processus pathologiques sous-jacents, tels qu'une hypotension orthostatique ou un compromis cardiovasculaire. Un examen cardiovasculaire et neurologique détaillé doit être inclus à la recherche de signes de maladie vasculaire, d'insuffisance cardiaque congestive ou d'un événement cérébrovasculaire aigu imitant une syncope.[1] Un examen consciencieux du patient à la recherche de signes de trauma est primordial.

Un examen physique normal concorde avec un faible risque pour le patient. En revanche, des signes vitaux anormaux persistants (pression systolique inexpliquée < 90 mm Hg, bradycardie (< 40 bpm) chez un patient éveillé et sans entrainement physique), des anomalies à l'examen cardiaque (ex.: souffle systolique non diagnostiqué), des signes de saignement gastrointestinal à l'examen rectal, des troponines positives et des anomalies à l'ECG sont des facteurs associés à un risque augmenté d'évènement indésirable à court terme (<30 jours) et d'hospitalisation prolongée[3].

Tout épisode qui dure plus de quelques minutes n'est pas une syncope et est plus susceptible d'être lié à un processus neurologique aigu. Les crises épileptiques sont la maladie la plus fréquemment diagnostiquée à tort comme une syncope. Lorsque les symptômes se chevauchent trop étroitement, le seul moyen de différencier la crise épileptique de la syncope peut être avec un EEG[1].

En bref, l'évaluation initiale d'une syncope à l'urgence doit comprendre une histoire complète et détaillée, un examen physique (incluant une évaluation standardisée de l'hypotension orthostatique[note 2]) et un ECG à 12 dérivations[4].

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les signes d'alarme évoquant une étiologie plus grave sont[1][5]:

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Les tests conduisent rarement à un diagnostic, car la cause la plus fréquente est la syncope vasovagale et celle-ci est bénigne. Un examen physique approfondi est l'outil de diagnostic le plus important, car il aide à diagnostiquer la cause et à exclure les causes potentiellement mortelles. Le choix des tests diagnostiques dépend des antécédents et de l'examen physique.[1]

Chez tous les patients, le bilan inclut généralement [1]:

L'ECG est l'étude diagnostique la plus utile, donnant une étiologie à la syncope chez environ 5% des patients, tandis que les analyses sanguines de routine conduisent à un diagnostic dans seulement environ 2% des cas. Malgré un bilan élargi, environ 45% des patients quitteront les services d'urgence sans diagnostic après leur événement syncopal.[1][6][7]

Certaines investigations complémentaires peuvent s'ajouter selon la suspicion clinique [1][4]:

  • les troponines sériques (si cause ischémique suspectée)
  • l'échographie cardiaque (si suspicion de maladie cardiaque valvulaire, structurale ou ischémique)
  • l'imagerie cardiaque avancée (ex.: CT-scan ou IRM) (si utilisation des modalités d'imagerie standards donne des résultats non concluants pour la détermination d'une maladie cardiaque structurelle (ex.: maladie cardiaque inflammatoire, infiltrative, congénitale)
  • le test à l'effort (si la syncope survient avant, pendant ou après l'effort)
  • *Le choix de la modalité de monitoring cardiaque dépend de la fréquence des symptômes.*
  • le Holter en externe (si suspicion d'arythmie qui n'a pas pu être mis en évidence à l'urgence. Rôle limité sauf si les symptômes sont très fréquents (24-48 heures))
  • Moniteur patch ou «External Loop Recorders» ou le Holter étendu (s'il est probable que le patient présente une syncope dans < 4 semaines)
  • Moniteur cardiaque implantable (Si au moins 2 évènements syncopaux. Utile pour les symptômes peu fréquents mais récurrents (<3 ans))
  • Étude électrophysiologique (usage très limité aux cas suspectés d'arythmie et ayant un ECG anormal ou une maladie cardiaque structurelle après des tests non invasifs)
  • l'angiotomodensitométrie tête et cou, échographie doppler carotidienne et/ou IRM cérébrale (si une cause cérébrovasculaire est suspectée ou en cas de trauma à la tête lors de la syncope)
  • l'électroencéphalographie (EEG) (si des crises convulsives sont suspectées)
  • le test de la table basculante (rare)[note 3] : communément appelé « tilt table testing », utilisé pour diagnostiquer les syncopes réflexes, l'hypotension orthostatique, le syndrome de tachycardie orthostatique posturale et la syncope psychogénique. devrait

Il est important de toujours évaluer à l'histoire et à l'examen physique la potentielle présence de complications traumatiques secondaires à une chute. L'impact crânien est particulièrement important à discerner et à reconnaître.

7 Traitement[modifier | w]

Le traitement de la cause sous-jacente est au centre du traitement de la syncope. Le traitement de toute blessure subie lors d'une chute soudaine mérite une attention immédiate.[1]

1. Syncope vasovagale:[1] Conseils d'usage

  • éviter les situations ou les stimuli qui provoquent la syncope
  • formation à l'inclinaison[note 4][8]
  • augmentation de l'utilisation de sel et de liquide
  • pharmacologique (peu recommandé): hydrofludrocortisone (1ère ligne), midodrine (1ère ligne), bêta-bloquants (2e ligne), ISRS, proamantine et quelques autres médicaments (si les mesures conservatrices échouent et en cas d'épisodes de syncope récurrents).[1]

2. Hypotension orthostatique:

  • lors d'un épisode aigu, s'allonger et soulever les jambes
  • levée lente de la position couchée et assise, changement progressif de posture
  • éviter les médicaments qui peuvent provoquer une hypotension orthostatique (diurétiques, vasodilatateurs)
  • bas de compression pour améliorer le retour veineux
  • liquides intraveineux chez les patients en déplétion volémique
  • proamantine pour les cas réfractaires.[1]

3. Troubles cardiovasculaires:

  • traitement de la maladie sous-jacente en cardiologie[1]

Une consultation en neurologie est nécessaire en cas de suspicion de causes cérébrovasculaires.[1]

7.1 Stratification du risque[modifier | w]

La stratification du risque fait partie intégrante de la prise en charge de la syncope. Ce risque permet de départager les patients qui nécessitent une hospitalisation pour télémétrie de ceux qui sont moins à risque de complications et qui peuvent être congédiés rapidement après l'évaluation initiale. Si l'évaluation initiale ne permet pas d'identifier d'étiologie pour la syncope, il est possible d'évaluer le risque du patient à l'aide du Canadian Syncope Risk Score.

  • Si aucune condition médicale sérieuse n'est retrouvée lors de l'évaluation du patient et qu'il est caractérisé par un bas risque (score entre -3 et 0) lors de la stratification du risque, il est prudent de congédier le patient sans suivi.
  • Les patients à risque moyen (score entre 1 et 3) peuvent être congédiés et suivis selon la sévérité de la condition médicale sous-jacente suspectée.
  • Enfin, les patients à risque élevé (score d'au moins 4) peuvent bénéficier d'une brève hospitalisation.
Canadian Syncope Risk Score (CSRS)[4]
Catégorie Points
Évaluation clinique
Prédispositions aux symptômes vasovagaux[note 5] -1
Histoire de maladie cardiaque[note 6] 1
Pression artérielle systolique < 90 ou > 180 mm Hg 2
Investigations
Troponine augmentée (>99e percentile) 2
Axe QRS anormal (< -30° ou > 100°) 1
Durée QRS > 130 ms 1
Intervalle QT corrigé > 480 ms 2
Diagnostics au département d'urgence
Syncope vasovagale -2
Syncope cardiogénique 2
Score total (-3 à 11)
Interprétation du CSRS[4]
Score

total

Estimation du risque d'évènement

indésirable sérieux (%)

Catégorie de

risque

-3 0.4 Très bas
-2 0.7 Très bas
-1 1.2 Bas
0 1.9 Bas
1 3.1 Moyen
2 5.1 Moyen
3 8.1 Moyen
4 12.9 Élevé
5 19.7 Élevé
6 28.9 Très élevé
7 40.3 Très élevé
8 52.8 Très élevé
9 65.0 Très élevé
10 75.5 Très élevé
11 83.6 Très élevé

Le Boston Syncope Criteria se concentre sur la stratification du risque des patients à l'admission en fonction des antécédents de maladie cardiaque (dysfonction ventriculaire gauche, dysrythmie ou maladie valvulaire), des plaintes concomitantes suggérant une maladie cardiaque potentielle comme une douleur thoracique, une dyspnée ou des palpations associées et des anomalies de l'ECG, telles que des signes d'ischémie, de dysrythmie ou de maladie de conduction. Ces critères suggèrent que tout patient ne présentant pas de comorbidités associées et un bilan sans particularité devrait pouvoir obtenir un congé de l'hôpital sans danger.[1]

7.2 Conduite automobile[modifier | w]

Le tableau suivant présente les recommandations de la Société canadienne de cardiologie quant à la conduite automobile à la suite d'un évènement syncope selon l'étiologie.

Recommandations conduite automobile à la suite d'une syncope[9]
Étiologie Recommandation
Épisode unique de syncope vasovagale typique[note 7]
  • Les conduites privée et commerciale sont permises sans restriction.
Cause diagnostiquée et traitée

(ex.: pacemaker permanent pour une bradycardie)

  • La conduite privée est permise si absence de syncope pendant 1 semaine.
  • La conduite commerciale est permise si absence de syncope pendant 1 mois.
Cause réversible

(ex.: hémorragie, déshydratation)

  • Les conduites privée et commerciale sont permises après le succès du traitement de la cause sous-jacente.
Syncope situationnelle avec un déclencheur évitable

(ex.: syncope à la miction, défécation)

  • Les conduites privée et commerciale sont permises si absence de syncope après 1 semaine.
Épisode unique de syncope inexpliquée ou syncope vasovagal récurrente

(derniers 12 mois)

  • La conduite privée est permise si absence de syncope après 3 mois.
  • La conduite commerciale est permise si absence de syncope après 12 mois.
Tachyarrythmie ou tachyarrythmie inductible à l'étude électrophysiologique
  • Conduite privée et commerciale : se référer à la section « Cardiac Rhythm, Arrythmia Device and Procedures » dans CCS Drive+Fly de l'application iCCS.

8 Suivi[modifier | w]

La plupart des patients se présentant aux urgences pour une syncope n'ont pas de diagnostic à la sortie. Même les patients hospitalisés quittent l'hôpital avec une étiologie peu claire pour leur syncope. La plupart du temps, la cause est bénigne, mais les patients doivent suivre de près le patient pour s'assurer qu'une cause a été identifiée et ne se reproduise pas. Les patients atteints de syncope et de maladie cardiaque sous-jacente ont besoin d'un suivi régulier avec un médecin de soins primaires et un cardiologue. [1]

9 Complications[modifier | w]

Le pronostic dépend de la cause sous-jacente, donc l'identification de la cause est très importante. Le taux de mortalité annuel peut varier de 0 à 12% chez les patients dont l'étiologie est non cardiaque et de 18 à 33% chez les patients dont l'étiologie est cardiaque.[1][2] Les patients avec une étiologie inconnue et sans maladie cardiaque sous-jacente ont un bon pronostic.

Les principales complications de la syncope sont[3]:

10 Notes[modifier | w]

  1. Contexte maladie vasculaire périphérique avec sténose au niveau artère sous-clavière. Engendre une diminution du flot vasculaire cérébral lors élévation des bras secondaire à un gradient de pression augmenté.
  2. Définit par la prise de la tension artérielle et du rythme cardiaque en position couchée, assise et debout. Les signes vitaux doivent être repris trois minutes après que le patient soit en position debout.
  3. Chez les patients présentant des épisodes récurrents de syncope d'étiologie inconnue en l'absence de maladie cardiaque ou un diagnostic incertain de syncope vasovagale. Pour distinguer la syncope réflexe et l'hypotension orthostatique.
  4. Entrainement « qui consiste à faire passer rapidement un patient sujet aux « malaises » de la position couchée à la position debout grâce à une table basculante, à mesurer sa pression artérielle et la fréquence cardiaque et à détecter la syncope ». (Santé log, 2019)
  5. Provoqué par être dans un endroit chaud et bondé, position debout prolongée, peur, émotion ou douleur.
  6. Incluant maladie coronarienne, valvulopathie, cardiomyopathie, insuffisance cardiaque congestive, rythme non sinusal (ECG démontrant lors de la visite index ou une visite antérieure une arythmie atriale ou ventriculaire ou dispositif implanté)
  7. Aucune restriction sauf si la syncope survient en position assise ou si le clinicien détermine que le prodrome pourrait ne pas être suffisamment long pour permettre au conducteur de conduire son véhicule sur le bord de la route avant de perdre conscience. Si la syncope vasovagale est atypique, les restrictions pour une syncope inexpliquée s'appliquent.

11 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 et 1,23 (en) Grossman Sa et Badireddy M, « Syncope », sur PubMed (PMID 28723035, consulté le 20 mai 2020)
  2. 2,0 et 2,1 (en) Kapoor Wn, « Current Evaluation and Management of Syncope », sur Circulation, (PMID 12270849, consulté le 20 mai 2020)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 (en) « Syncope - Approach to the Patient », sur dynamed.com, (consulté le 25 décembre 2020)
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 et 4,5 (en) « Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on the Assessment and Management of Syncope », Journal canadien de cardiologie,‎ (lire en ligne)
  5. « Syncope », sur merckmanuals.com, (consulté le 15 novembre 2020)
  6. (en) Reed Mj, « Approach to Syncope in the Emergency Department », sur Emergency medicine journal : EMJ, 2019 feb (PMID 30470687, consulté le 20 mai 2020)
  7. (en) Anderson Ts et Thombley R, « Trends in Hospitalization, Readmission, and Diagnostic Testing of Patients Presenting to the Emergency Department With Syncope », sur Annals of emergency medicine, 2018 nov (PMID 30342727, consulté le 20 mai 2020)
  8. « Syncope: Un tilt training après le tilt test », sur santelog.com, (consulté le 15 novembre 2020)
  9. «Syncope» dans «CCS Drive+Fly» de l'application mobile iCCS. 25 décembre 2020.