« Syncope et présyncope (approche clinique) » : différence entre les versions

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La syncope est causée par une diminution du débit sanguin cérébral entraînant une perte transitoire de conscience et de tonus postural, associée à une récupération spontanée.
La '''syncope''' est causée par une diminution du débit sanguin cérébral entraînant une perte transitoire de conscience et de tonus postural, associée à une récupération spontanée.  
 
Des symptômes tels que des étourdissements, des vertiges, une diaphorèse, des nausées et des troubles visuels peuvent le précéder ou se produire soudainement sans aucun des symptômes ci-dessus.  


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==


La syncope représente 1 à 3,5 % de toutes les visites aux urgences et 6 % de toutes les admissions à l'hôpital aux États-Unis. Ce grand nombre de visites et d'admissions aux services d'urgence est un reflet :
La syncope représente 1 à 3,5 % de toutes les visites aux urgences et 6 % de toutes les admissions à l'hôpital aux États-Unis. Ce grand nombre de visites et d'admissions aux services d'urgence est un reflet :
* des étiologies variées de la syncope, des étiologies bénignes à celles potentiellement mortelles ;
* des étiologies variées de la syncope (allant de bénignes à potentiellement mortelles)
* du degré élevé d'incertitude diagnostique associé à ce symptôme. <ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Sa|prénom1=Grossman|nom2=M|prénom2=Badireddy|titre=Syncope|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28723035/|site=PubMed|pmid=28723035|consulté le=2020-05-20}}</ref>
* du degré élevé d'incertitude diagnostique associée à ce symptôme.<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Sa|prénom1=Grossman|nom2=M|prénom2=Badireddy|titre=Syncope|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28723035/|site=PubMed|pmid=28723035|consulté le=2020-05-20}}</ref>
La syncope est plus fréquente chez les personnes âgées en raison des multiples comorbidités et de la polypharmacie. L'étiologie cardiaque est plus fréquente chez les personnes âgées et l'étiologie non cardiaque (vasovagale) plus fréquente chez les jeunes adultes. Il n'y a aucune différence significative d'incidence entre les hommes et les femmes.<ref name=":0" />
La syncope est plus fréquente chez les personnes âgées en raison des multiples comorbidités et de la [[polypharmacie]]. L'étiologie cardiaque est plus fréquente chez les personnes âgées et l'étiologie non cardiaque ([[vasovagale]]) plus fréquente chez les jeunes adultes. Il n'y a aucune différence significative d'incidence entre les hommes et les femmes.<ref name=":0" />
 
Les coûts d'évaluation de la syncope ont augmenté de façon exponentielle ces dernières années. Aux États-Unis, environ 2 milliards de dollars sont dépensés pour des patients hospitalisés pour une syncope.<ref name=":0" /><ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Wn|prénom1=Kapoor|titre=Current Evaluation and Management of Syncope|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12270849/|site=Circulation|date=2002-09-24|pmid=12270849|consulté le=2020-05-20}}</ref>


== Étiologies ==
== Étiologies ==


La syncope est un symptôme d'un processus pathologique sous-jacent plutôt qu'une maladie elle-même<ref name=":0" />.
La syncope est un symptôme d'un processus pathologique sous-jacent plutôt qu'une maladie elle-même.<ref name=":0" />


Bien que la syncope est préoccupante pour les patients et leurs familles, la plupart des événements syncopaux ont une cause bénigne. Les causes bénignes de la syncope sont <ref name=":0" />:
=== Étiologies bénignes ===
* la syncope vasovagale :
Bien que la syncope est préoccupante pour les patients et leurs familles, la plupart des événements syncopaux ont une cause bénigne. Les '''causes bénignes''' de la syncope sont <ref name=":0" />:  
* l'hypotension orthostatique (dûs aux médicaments, à une dysautonomie, une neuropathie périphérique ou une diminution du débit sanguin) ;
* l'{{Étiologie|nom=hypotension orthostatique}} (aux médicaments, à une [[dysautonomie]], une [[Neuropathie périphérique|neuropathie périphérique]] ou une diminution du débit sanguin, etc)  
* la déplétion volémique (si la cause de cette déplétion volémique est bénigne) ;
* la {{Étiologie|nom=déplétion volémique}} (si la cause de cette déplétion volémique est bénigne)  
* la syncope situationnelle (toux, miction, défécation, post-prandiale, déglutition) Syncope du sinus carotidien
* des étiologies neuro-réflexes :
* les étiologies iatrogéniques (le plus souvent liées aux médicaments).  
** la {{Étiologie|nom=syncope vasovagale}}
La syncope vasovagale représente près de 50 % de tous les cas de syncope. Face à certaines situations telles que la position debout prolongée, les endroits surpeuplés, l'environnement chaud, la douleur intense, la fatigue extrême et le stress entraînent une vasodilatation (retrait sympathique) et une bradycardie (activité parasympathique). Cette condition est également appelée évanouissement commun car elle est la cause commune de la syncope et peut survenir même chez les personnes normales. Les événements de syncope sont précédés de symptômes prodromiques comme une vision floue, une diaphorèse, des nausées, des étourdissements, une faiblesse, puis conduisent à une bradycardie, une diminution de la pression artérielle et une perte de conscience. Les patients semblent pâles aux yeux des spectateurs. Les patients reprennent normalement conscience en quelques minutes et peuvent présenter une faiblesse généralisée. Ils ne perdent pas le contrôle du sphincter, ont rarement une activité tonico-clonique ou une confusion après avoir repris conscience comme chez les patients souffrant de convulsions. <ref name=":0" />
** la {{Étiologie|nom=syncope situationnelle}} (i.e. toux, miction, défécation, post-prandiale, déglutition)  
** l'{{Étiologie|nom=hypersensibilité du sinus carotidien}}
* le {{Étiologie|nom=syndrome du vol de la sous-clavière}}<ref group="note">Contexte maladie vasculaire périphérique avec sténose au niveau artère sous-clavière. Engendre une diminution du flot vasculaire cérébral lors élévation des bras secondaire à un gradient de pression augmenté.</ref>
* la {{Étiologie|nom=syncope iatrogénique}} (le plus souvent lié aux médicaments).
La syncope vasovagale représente près de 50 % de tous les cas de syncope. Certaines situations, telles que la position debout prolongée, les endroits surpeuplés, l'environnement chaud, la douleur intense, la fatigue extrême et le stress, entraînent une vasodilatation (retrait sympathique) et une bradycardie (activité parasympathique). Cette condition est également appelée communément « évanouissement ». Elle est la principale cause de syncope et peut survenir chez les personnes sans antécédents particuliers.  


=== Étiologies graves ===
Des causes plus inquiétantes sont liées <ref name=":0" />:
Des causes plus inquiétantes sont liées <ref name=":0" />:
* aux étiologies cardiaques :
* aux étiologies '''cardiaques''' :
** les tachyarythmies et les bradyarythmies :
** aux {{Étiologie|nom=tachyarythmies}} et {{Étiologie|nom=bradyarythmies}}
*** la tachycardie ventriculaire,
** aux troubles structurels et obstructifs :  
*** les blocs auriculo-ventriculaires (BAV),
*** les {{Étiologie|nom=valvulopathies}} (i.e. {{Étiologie|nom=sténose aortique critique}})
** les troubles structurels et obstructifs :  
*** la {{Étiologie|nom=cardiomyopathie obstructive hypertrophique}}
*** les valvulopathies (sténose aortique critique),
*** l'{{Étiologie|nom=infarctus du myocarde}}
*** la cardiomyopathie obstructive hypertrophique,
*** l'{{Étiologie|nom=embolie pulmonaire}} avec surcharge de pression du ventricule droit
*** l'infarctus du myocarde,
* aux étiologies neurologiques :
*** l'embolie pulmonaire,
** les causes '''cérébrovasculaires''' (dont l'{{Étiologie|nom=insuffisance vertébrobasilaire}}, l'{{Étiologie|nom=AIT}} et l'{{Étiologie|nom=AVC}})
** les causes cérébrovasculaires (dont l'insuffisance vertébrobasilaire).
** les {{Étiologie|nom=hémorragies intra-crâniennes}}.
Un antécédent de dysfonction ventriculaire gauche (avec dégénérescence concomitante du système de conduction conduisant à une propension aux arythmies) s'est révélé être le prédicteur le plus inquiétant d'une étiologie défavorable d'un événement syncopal.<ref name=":0" />
Il y a également d'autres étiologies qui imitent la syncope <ref name=":0" /><ref name=":5" /> :  
 
* les {{Étiologie|nom=convulsions}}
Il y a également d'autres étiologies qui imitent la syncope <ref name=":0" /> :  
* les troubles métaboliques ('''{{Étiologie|nom=hypoglycémie}}''', {{Étiologie|nom=hypoxie}}, {{Étiologie|nom=anémie}} symptomatique)
* les convulsions ;
* l'{{Étiologie|nom=intoxication}}
* les troubles métaboliques (hypoglycémie, hypoxie, anémie symptomatique) ;
* l'{{Étiologie|nom=arrêt cardiaque}}
* les événements psychogènes (attaques de panique).
* le coma
* les événements psychogènes ({{Étiologie|nom=attaques de panique}}: sensation de malheur imminent (« impending doom »), palpitations, impression de manquer d'air et picotements de la région périorale et du bout des doigts.).


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==


Le cerveau a besoin d'un apport constant de glucose (grâce à un flux sanguin cérébral adéquat) pour fonctionner et toute interruption de ce fonctionnement, même pendant quelques secondes, peut entraîner une perte de conscience ou une syncope. Le flux sanguin cérébral est maintenu par un mécanisme complexe impliquant le débit cardiaque, la résistance vasculaire systémique, la pression artérielle moyenne et le volume intravasculaire. Tout défaut dans un ou plusieurs de ces systèmes entraîne une diminution du flux sanguin cérébral. Environ les trois quarts du sang se trouvent dans le lit veineux et toute interférence dans le retour veineux peut entraîner une diminution du débit cardiaque.<ref name=":0" />
Le cerveau a besoin d'un flux sanguin cérébral adéquat pour fonctionner et toute interruption de ce fonctionnement, même pendant quelques secondes, peut entraîner une syncope. Le flux sanguin cérébral est maintenu par un mécanisme complexe impliquant le débit cardiaque, les résistances vasculaires systémiques, la pression artérielle moyenne et le volume intravasculaire. Tout défaut dans un ou plusieurs de ces systèmes entraîne une diminution du flux sanguin cérébral. Environ les trois quarts du sang se trouvent dans le lit veineux et toute interférence dans le retour veineux peut entraîner une diminution du débit cardiaque.<ref name=":0" />
 
Tout épisode qui dure plus de quelques minutes n'est pas syncope et est plus susceptible d'être lié à une crise ou à un autre processus neurologique aigu. Les crises sont la maladie la plus fréquemment diagnostiquée à tort comme syncope. Lorsque les symptômes se chevauchent trop étroitement, le seul moyen de différencier la crise de la syncope peut être avec un EEG.<ref name=":0" />
 
Termes La quasi-syncope ou la pré-syncope prête à confusion en ce qu'elle peut transmettre une signification différente à différents praticiens. Cependant, lorsqu'un praticien définit la quasi-syncope comme «un sentiment que vous alliez vous évanouir mais que vous ne l'avez pas fait», alors, la syncope proche et la syncope sont toutes deux liées à l'hypoperfusion cérébrale et, par conséquent, tout processus pathologique qui diminue le flux sanguin peut provoquer une syncope et une syncope proche <ref name=":0" />


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
Une histoire approfondie et un examen physique permettent de donner un diagnostic chez jusqu'à 50% des patients présentant une syncope.


Une histoire approfondie et un examen physique à eux seuls peuvent donner un diagnostic chez jusqu'à 50% des patients présentant une syncope. L'histoire de la syncope doit se concentrer sur la durée, les événements précédents ou les événements précipitants et les résultats post-événement. La position du patient au moment de l'événement est importante. La syncope en position debout peut suggérer un vasovagal et en position couchée peut être due à des causes de neurocardicac. Un historique détaillé des problèmes médicaux et des médicaments du patient doit être inclus. L'examen physique dans la syncope doit être centré sur les anomalies des signes vitaux car elles peuvent souvent suggérer des processus pathologiques sous-jacents tels qu'une hypotension orthostatique ou un compromis cardiovasculaire. Un examen cardiovasculaire et neurologique détaillé doit être inclus à la recherche de signes de maladie vasculaire, d'insuffisance cardiaque congestive ou d'un événement cérébrovasculaire aigu déguisé en syncope.<ref name=":0" />
=== Questionnaire ===
L'histoire de la syncope doit se concentrer sur la durée, les événements précédents la syncope, les événements précipitants et l'état du patient après la syncope (pré-, per et post-syncope). Un témoin de l'évènement peut être particulièrement utile. La position du patient au moment de l'événement est importante. La syncope en position debout peut suggérer une étiologie vasovagale. En position couchée, la syncope peut être due à des causes neurocardiogéniques. Un historique détaillé des problèmes médicaux et des médicaments du patient doit être inclus.  


== Drapeaux rouges ==
Certains éléments au questionnaire sont associés à un '''faible risque''' de développer des complications graves chez les patients présentant une syncope, tels que<ref name=":5" /><ref name=":3" />:
* prodrome typique d'une syncope réflexe ([[Vision floue|vision floue]], [[diaphorèse]], [[nausées]], [[étourdissements]], faiblesse, pâleur, puis [[bradycardie]], diminution de la pression artérielle)
* déclencheur ou situation prédisposante typique de la syncope réflexe (ex.: toux, défécation, miction)
* la syncope déclenchée :
** lors de la rotation de la tête ou avec une pression sur le sinus carotidien (ex.: tumeur, rasage ou col serré)
** lors du passage de la position couchée/assise à debout
** par une position particulière
** durant un repas ou post-prandiale
* l'absence de maladie cardiovasculaire
* l'absence de perte de contrôle sphinctérien
* l'absence d'activité tonicoclonique, d'aura, de morsure de langue ou de confusion après avoir repris conscience (éléments en faveur d'une [[convulsion]])
* la reprise de conscience en quelques minutes.
En revanche, certains éléments au questionnaire sont en faveur d'un '''risque élevé''' de développer des complications graves chez les patients présentant une syncope, tels que<ref name=":3" /><ref name=":5" />:
* l'apparition nouvelle d'une douleur thoracique, abdominale ou d'une céphalée
* des symptômes suggestifs d'une maladie cardiaque (ex.: palpitations)
* une syncope survenant
** à l'effort
** en position couchée
** sans prodrome ou un prodrome < 10 s chez les patients avec une cardiopathie structurelle ou une anomalie à l'ECG
** en position assise chez les patients avec cardiopathie structurelle ou anomalie à l'ECG
* une condition médicale cardiovasculaire (ex.: syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque, maladie cérébrovasculaire, cardiopathie structurelle)
* un trauma concomitant (très important à explorer, car plusieurs complications peuvent en suivre, tel qu'un pneumothorax)
* une histoire familiale de mort subite cardiaque (< 50 ans).


{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Drapeaux rouges}}
=== Examen physique ===
* {{Drapeau rouge | nom = Drapeau rouge 1}}
L'examen physique dans la syncope doit être centré sur les anomalies des signes vitaux, car elles peuvent souvent suggérer des processus pathologiques sous-jacents, tels qu'une hypotension orthostatique ou un compromis cardiovasculaire. Un examen cardiovasculaire et neurologique détaillé doit être inclus à la recherche de signes de maladie vasculaire, d'insuffisance cardiaque congestive ou d'un événement cérébrovasculaire aigu imitant une syncope.<ref name=":0" /> Un examen consciencieux du patient à la recherche de signes de trauma est primordial.
* {{Drapeau rouge | nom = Drapeau rouge 2}}
* ...


== Investigation ==
Un examen physique normal concorde avec un faible risque pour le patient. En revanche, des signes vitaux anormaux persistants (pression systolique inexpliquée < 90 mm Hg, bradycardie (< 40 bpm) chez un patient éveillé et sans entrainement physique), des anomalies à l'examen cardiaque (ex.: souffle systolique non diagnostiqué), des signes de saignement gastrointestinal à l'examen rectal, des troponines positives et des anomalies à l'ECG sont des facteurs associés à un risque augmenté d'évènement indésirable à court terme (<30 jours) et d'hospitalisation prolongée<ref name=":5" />. 


Les tests conduisent rarement à un diagnostic car la cause la plus fréquente est vasovagale et bénigne. Un examen physique approfondi est l'outil de diagnostic le plus important car il aide à diagnostiquer la cause et à exclure les causes potentiellement mortelles. Le choix des études diagnostiques dépend des antécédents et de l'examen physique.<ref name=":0" />
Tout épisode qui dure plus de quelques minutes n'est pas une syncope et est plus susceptible d'être lié à un processus neurologique aigu. Les [[Crises épileptiques|crises épileptiques]] sont la maladie la plus fréquemment diagnostiquée à tort comme une syncope. Lorsque les symptômes se chevauchent trop étroitement, le seul moyen de différencier la crise épileptique de la syncope peut être avec un [[EEG]]<ref name=":0" />.


Chez les patients se présentant au service des urgences, des analyses de sang de routine pour inclure l'hémoglobine, les électrolytes et le glucose sont indiquées. Un ECG minimum est nécessaire chez tous les patients présentant une syncope. <ref name=":0" />
En bref, l'évaluation initiale d'une syncope à l'urgence doit comprendre une histoire complète et détaillée, un examen physique (incluant une évaluation standardisée de l'hypotension orthostatique<ref group="note">Définit par la prise de la tension artérielle et du rythme cardiaque en position couchée, assise et debout. Les signes vitaux doivent être repris trois minutes après que le patient soit en position debout.</ref>) et un ECG à 12 dérivations<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=|titre=Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on the Assessment and Management of Syncope|périodique=Journal canadien de cardiologie|date=22 décembre 2019|issn=|lire en ligne=https://www.onlinecjc.ca/action/showPdf?pii=S0828-282X%2819%2931549-1|pages=}}</ref>.


Si l'étiologie cardiovasculaire est suspectée, un examen supplémentaire comprend les enzymes cardiaques, la surveillance cardiaque continue et l'échocardiogramme. Moniteur Holter recommandé pour les patients ambulatoires suspectés d'anomalies de conduction.<ref name=":0" />
== Drapeaux rouges ==
 
Les signes d'alarme évoquant une étiologie plus grave sont<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Syncope|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-cardiovasculaires/sympt%C3%B4mes-des-maladies-cardiovasculaires/syncope?query=syncope|site=merckmanuals.com|date=juin 2018|consulté le=15 novembre 2020}}</ref>:
Si l'étiologie cérébrovasculaire est suspectée, un examen supplémentaire comprend la tête CT, l'échographie Doppler carotidienne, l'IRM cérébrale et l'ARM.
* la {{Drapeau rouge|nom=syncope à l'effort}}
 
* les {{Drapeau rouge|nom=syncopes récidivantes}}, particulièrement si elles sont rapprochées dans le temps
L'électroencéphalographie (EEG) a indiqué si des crises étaient suspectées. <ref name=":0" />
* un {{Drapeau rouge|nom=souffle cardiaque}} ou autre signes/symptômes en faveur d'une cardiopathie structurelle (ex.: douleur thoracique)
 
* un {{Drapeau rouge|nom=âge avancé}}
Le test de table d'inclinaison est indiqué dans <ref name=":0" />
* des {{Drapeau rouge|nom=blessures importantes}} lors de la syncope
 
* des {{Drapeau rouge|nom=antécédents familiaux de mort subite inattendue}}
Patients présentant des épisodes récurrents de syncope d'étiologie inconnue en l'absence de maladie cardiaque. Syncope vasovagale suspectée mais pas sûre Différence entre la syncope réflexe suspectée et la syncope d'hypotension orthostatique.<ref name=":0" />
* des {{Drapeau rouge|nom=antécédents familiaux de syncope à l'effort}}, {{Drapeau rouge|nom=antécédents familiaux de syncope inexpliquée|affichage=inexpliquée}} ou {{Drapeau rouge|nom=antécédents familiaux de syncope récurrente|affichage=récurrente}}
 
* des {{Drapeau rouge|nom=antécédents familiaux de convulsions}}
L'ECG est l'étude diagnostique la plus utile, produisant une étiologie de la syncope chez environ 5% des patients, tandis que les analyses de sang de routine conduisent à un diagnostic dans seulement 2% des cas environ. Malgré des tests généralisés et souvent aveugles, environ 45% des patients quitteront les services d'urgence sans diagnostic après leur événement syncopal. Des données récentes suggèrent qu'un plan de gestion ciblé peut aider à diagnostiquer une étiologie de l'événement syncopal et réduire le nombre de patients sortis sans diagnostic. Par exemple, l'échocardiographie avant la sortie peut être utile pour découvrir une maladie valvulaire chez un patient présentant un murmure et une syncope. De même, la télémétrie de nuit ou la sortie avec un moniteur d'événements peut aider à exposer une dysrythmie chez un patient présentant des signes de maladie de conduction sur leur ECG de présentation.<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Mj|prénom1=Reed|titre=Approach to Syncope in the Emergency Department|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30470687/|site=Emergency medicine journal : EMJ|date=2019 Feb|pmid=30470687|consulté le=2020-05-20}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Ts|prénom1=Anderson|nom2=R|prénom2=Thombley|titre=Trends in Hospitalization, Readmission, and Diagnostic Testing of Patients Presenting to the Emergency Department With Syncope|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30342727/|site=Annals of emergency medicine|date=2018 Nov|pmid=30342727|consulté le=2020-05-20}}</ref><ref name=":0" />
* un {{Drapeau rouge | nom = antécédent de dysfonctionnement ventriculaire gauche}} (avec dégénérescence concomitante du système de conduction entrainant une propension aux arythmies).
 
== Prise en charge ==
 
Le traitement de la cause sous-jacente est au centre du traitement en syncope. Au cours d'un épisode aigu, les patients doivent être obligés de s'asseoir ou de s'allonger rapidement et le soulèvement des jambes aide à la récupération chez les patients souffrant d'hypotension réflexe posturale. Placer les patients en position horizontale après l'événement aigu et éviter de remonter trop tôt. Le traitement de toute blessure subie lors d'une chute soudaine de la syncope mérite une attention immédiate.<ref name=":0" />
 
1. Syncope vasovagale: <ref name=":0" />


La mesure conservatrice consiste à éviter les situations ou les stimuli qui les ont provoquées, la formation à l'inclinaison et l'augmentation de l'utilisation de sel et de liquide.La thérapie médicamenteuse avec les bêta-bloquants, les IRSS, l'hydrofludrocortisone, la proamantine et quelques autres médicaments pourraient être utiles si les mesures conservatrices échouent.<ref name=":0" />
== Examens paracliniques ==


2. Hypotension orthostatique: <ref name=":0" />
Les tests conduisent rarement à un diagnostic, car la cause la plus fréquente est la [[Syncope vasovagale|syncope vasovagale]] et celle-ci est bénigne. Un examen physique approfondi est l'outil de diagnostic le plus important, car il aide à diagnostiquer la cause et à exclure les causes potentiellement mortelles. Le choix des tests diagnostiques dépend des antécédents et de l'examen physique.<ref name=":0" />


Levée lente de la position couchée et assise, un changement progressif de posture.Éviter les médicaments qui peuvent provoquer une hypotension orthostatique (diurétiques, vasodilatateurs) .Utilisation de bas de compression pour améliorer le retour veineux.Liquides intraveineux chez les patients dont le volume est intravasculaire épuisé.Utilisation de proamantine en réfractaire cases.<ref name=":0" />
Chez tous les patients, le bilan inclut généralement <ref name=":0" />:
* la {{Investigation|nom=formule sanguine complète|indication=}}
* les {{Investigation|nom=électrolytes complets|indication=}} (Na/K/Cl/Ca/Mg/Ph)
* la {{Investigation|nom=glycémie capillaire|indication=}} (s'obtient plus rapidement que la glycémie veineuse)
* l'{{Investigation|nom=ECG|indication=}}
* un {{Investigation|nom=monitoring cardiaque|indication=}}.
L'ECG est l'étude diagnostique la plus utile, donnant une étiologie à la syncope chez environ 5% des patients, tandis que les analyses sanguines de routine conduisent à un diagnostic dans seulement environ 2% des cas. Malgré un bilan élargi, environ 45% des patients quitteront les services d'urgence sans diagnostic après leur événement syncopal.<ref name=":0" /><ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Mj|prénom1=Reed|titre=Approach to Syncope in the Emergency Department|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30470687/|site=Emergency medicine journal : EMJ|date=2019 Feb|pmid=30470687|consulté le=2020-05-20}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Ts|prénom1=Anderson|nom2=R|prénom2=Thombley|titre=Trends in Hospitalization, Readmission, and Diagnostic Testing of Patients Presenting to the Emergency Department With Syncope|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30342727/|site=Annals of emergency medicine|date=2018 Nov|pmid=30342727|consulté le=2020-05-20}}</ref>


3. Troubles cardiovasculaires: traitement de la maladie sous-jacente par cardiologie. <ref name=":0" />
Certaines investigations complémentaires peuvent s'ajouter selon la suspicion clinique <ref name=":0" /><ref name=":3" />:
* les {{Investigation|nom=troponines sériques|indication=Si cause ischémique suspectée}} (si cause ischémique suspectée)
* l'{{Investigation|nom=échographie cardiaque|indication=Souffle cardiaque évoquant sténose aortique}} (si suspicion de maladie cardiaque valvulaire, structurale ou ischémique)
* l'imagerie cardiaque avancée (ex.: CT-scan ou IRM) (si utilisation des modalités d'imagerie standards donne des résultats non concluants pour la détermination d'une maladie cardiaque structurelle (ex.: maladie cardiaque inflammatoire, infiltrative, congénitale)
* le {{Investigation|nom=test à l'effort|indication=}} (si la syncope survient avant, pendant ou après l'effort)
* '''*Le choix de la modalité de monitoring cardiaque dépend de la fréquence des symptômes.*'''
* le {{Investigation|nom=Holter|indication=Lorsque arythmie suspectée}} en externe (si suspicion d'arythmie qui n'a pas pu être mis en évidence à l'urgence. Rôle limité sauf si les symptômes sont très fréquents (24-48 heures))
* {{Investigation|nom=Moniteur patch|indication=}} ou «{{Investigation|nom=External Loop Recorders|indication=}}» ou le {{Investigation|nom=Holter étendu|indication=}} (s'il est probable que le patient présente une syncope dans < 4 semaines)
* {{Investigation|nom=Moniteur cardiaque implantable|indication=}} (Si au moins 2 évènements syncopaux. Utile pour les symptômes peu fréquents mais récurrents (<3 ans))
* {{Investigation|nom=Étude électrophysiologique|indication=}} (usage très limité aux cas suspectés d'arythmie et ayant un ECG anormal ou une maladie cardiaque structurelle après des tests non invasifs)
* l'{{Investigation|nom=angiotomodensitométrie tête et cou|indication=Cause cérébrale suspectée}}, {{Investigation|nom=échographie doppler carotidienne|indication=Cause cérébrovasculaire suspectée}} et/ou {{Investigation|nom=IRM cérébrale|indication=Cause cérébrovaculaire suspectée}} (si une cause cérébrovasculaire est suspectée ou en cas de trauma à la tête lors de la syncope)
* l'{{Investigation|nom=électroencéphalographie (EEG)|indication=Crises convulsives suspectées}} (si des crises convulsives sont suspectées)
* le {{Investigation|nom=test de la table basculante|indication=}} (rare)<ref group="note">Chez les patients présentant des épisodes récurrents de syncope d'étiologie inconnue en l'absence de maladie cardiaque ou un diagnostic incertain de syncope vasovagale. Pour distinguer la syncope réflexe et l'hypotension orthostatique.</ref> : communément appelé « tilt table testing », utilisé pour diagnostiquer les syncopes réflexes, l'hypotension orthostatique, le syndrome de tachycardie orthostatique posturale et la syncope psychogénique. devrait
Il est important de toujours évaluer à l'histoire et à l'examen physique la potentielle présence de '''complications traumatiques secondaires à une chute'''. L'impact crânien est particulièrement important à discerner et à reconnaître.


L'élimination est souvent la tâche la plus difficile à prendre en charge pour les patients des services d'urgence avec syncope. Les taux d'admission varient chez les patients présentant une syncope. Aux États-Unis, environ 80% des patients se présentant aux urgences à la suite d'un événement syncopal seront admis. Au Canada et ailleurs, les taux d'admission peuvent être aussi bas que 10%. Plutôt que de refléter des différences d'acuité, cet écart reflète plus probablement des seuils pour la disparition de causes rares, potentiellement cliniquement pertinentes. Les praticiens ont publié plusieurs voies permettant de stratifier les patients syncopes en fonction des risques pour aider à améliorer cet écart; cependant, tous semblent comparables à une histoire et un examen approfondis. Le Boston Syncope Criteria se concentre sur la stratification du risque des patients à l'admission en fonction des antécédents de maladie cardiaque (dysfonction ventriculaire gauche, dysrythmie ou maladie valvulaire); plaintes concomitantes dans les présentations aux services d'urgence d'une maladie cardiaque potentielle comme une douleur thoracique, une dyspnée ou des palpations associées; Anomalies de l'ECG telles que des signes d'ischémie, de dysrythmie ou de maladie de conduction. Ces critères suggèrent que tout patient ne présentant pas de comorbidités associées et un bilan non révélateur des services d'urgence devrait pouvoir être évacué sans danger.<ref name=":0" />
== Traitement ==


Les coûts d'évaluation de la syncope ont augmenté de façon exponentielle ces dernières années. Aux États-Unis, environ 2 milliards de dollars sont dépensés pour des patients hospitalisés pour une syncope. <ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=A|prénom1=Ungar|nom2=C|prénom2=Mussi|titre=The "Syncope and Dementia" Study: A Prospective, Observational, Multicenter Study of Elderly Patients With Dementia and Episodes of "Suspected" Transient Loss of Consciousness|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25820493/|site=Aging clinical and experimental research|date=2015 Dec|pmid=25820493|consulté le=2020-05-20}}</ref><ref name=":0" />
Le {{Traitement|nom=traitement de la cause sous-jacente|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} est au centre du traitement de la syncope. Le traitement de toute blessure subie lors d'une chute soudaine mérite une attention immédiate.<ref name=":0" />


Suivi: les patients avec une étiologie inconnue et sans maladie cardiaque sous-jacente ont de bons résultats. Les patients atteints de syncope et de maladie cardiaque sous-jacente ont besoin d'un suivi régulier avec un médecin de soins primaires et un cardiologue. <ref name=":0" />Le diagnostic différentiel important pour la syncope comprend <ref name=":0" />
1. [[Syncope vasovagale]]:<ref name=":0" /> Conseils d'usage
* éviter les situations ou les stimuli qui provoquent la syncope
* formation à l'inclinaison<ref group="note">Entrainement « qui consiste à faire passer rapidement un patient sujet aux « malaises » de la position couchée à la position debout grâce à une table basculante, à mesurer sa pression artérielle et la fréquence cardiaque et à détecter la syncope ». (Santé log, 2019)</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Syncope: Un tilt training après le tilt test|url=https://www.santelog.com/actualites/syncope-un-tilt-training-apres-le-tilt-test|site=santelog.com|date=30 juin 2019|consulté le=15 novembre 2020}}</ref>
* augmentation de l'utilisation de sel et de liquide
* pharmacologique (peu recommandé): hydrofludrocortisone (1ère ligne), midodrine (1ère ligne), bêta-bloquants (2e ligne), ISRS, proamantine et quelques autres médicaments (si les mesures conservatrices échouent et en cas d'épisodes de syncope récurrents).<ref name=":0" />
2. [[Hypotension orthostatique]]:
* lors d'un épisode aigu, s'allonger et soulever les jambes
* levée lente de la position couchée et assise, changement progressif de posture
* éviter les médicaments qui peuvent provoquer une hypotension orthostatique (diurétiques, vasodilatateurs)
* bas de compression pour améliorer le retour veineux
* liquides intraveineux chez les patients en déplétion volémique
* proamantine pour les cas réfractaires.<ref name=":0" />
3. Troubles cardiovasculaires:
* traitement de la maladie sous-jacente en cardiologie<ref name=":0" />
Une consultation en neurologie est nécessaire en cas de suspicion de causes cérébrovasculaires.<ref name=":0" />


1. Trouble épileptique: crises associées à l'aura, à l'activité tonico-clonique, à la durée prolongée de l'inconscience, à l'incontinence urinaire et / ou intestinale, à la morsure de la langue et à la confusion après avoir repris conscience. Celles-ci différencient la syncope des saisies.<ref name=":0" />
=== Stratification du risque ===
La stratification du risque fait partie intégrante de la prise en charge de la syncope. Ce risque permet de départager les patients qui nécessitent une hospitalisation pour télémétrie de ceux qui sont moins à risque de complications et qui peuvent être congédiés rapidement après l'évaluation initiale. Si l'évaluation initiale ne permet pas d'identifier d'étiologie pour la syncope, il est possible d'évaluer le risque du patient à l'aide du ''Canadian Syncope Risk Score''.
* Si aucune condition médicale sérieuse n'est retrouvée lors de l'évaluation du patient et qu'il est caractérisé par un '''bas risque''' (score entre -3 et 0) lors de la stratification du risque, il est prudent de congédier le patient sans suivi.
* Les patients à '''risque moyen''' (score entre 1 et 3) peuvent être congédiés et suivis selon la sévérité de la condition médicale sous-jacente suspectée.
* Enfin, les patients à '''risque élevé''' (score d'au moins 4) peuvent bénéficier d'une brève hospitalisation.
{| class="wikitable"
|+Canadian Syncope Risk Score (CSRS)<ref name=":3" />
!Catégorie
!Points
|-
! colspan="2" |Évaluation clinique
|-
|Prédispositions aux symptômes vasovagaux<ref group="note">Provoqué par être dans un endroit chaud et bondé, position debout prolongée, peur, émotion ou douleur.</ref>
| -1
|-
|Histoire de maladie cardiaque<ref group="note">Incluant maladie coronarienne, valvulopathie, cardiomyopathie, insuffisance cardiaque congestive, rythme non sinusal (ECG démontrant lors de la visite index ou une visite antérieure une arythmie atriale ou ventriculaire ou dispositif implanté)</ref>
|1
|-
|Pression artérielle systolique < 90 ou > 180 mm Hg
|2
|-
! colspan="2" |'''Investigations'''
|-
|Troponine augmentée (>99e percentile)
|2
|-
|Axe QRS anormal (< -30° ou > 100°)
|1
|-
|Durée QRS > 130 ms
|1
|-
|Intervalle QT corrigé > 480 ms
|2
|-
! colspan="2" |'''Diagnostics au département d'urgence'''
|-
|Syncope vasovagale
| -2
|-
|Syncope cardiogénique
|2
|-
! colspan="2" |'''Score total (-3 à 11)'''
|}
{| class="wikitable"
|+Interprétation du CSRS<ref name=":3" />
!Score
total
!Estimation du risque d'évènement
indésirable sérieux (%)
!Catégorie de
risque
|-
| -3
|0.4
|Très bas
|-
| -2
|0.7
|Très bas
|-
| -1
|1.2
|Bas
|-
|0
|1.9
|Bas
|-
|1
|3.1
|Moyen
|-
|2
|5.1
|Moyen
|-
|3
|8.1
|Moyen
|-
|4
|12.9
|Élevé
|-
|5
|19.7
|Élevé
|-
|6
|28.9
|Très élevé
|-
|7
|40.3
|Très élevé
|-
|8
|52.8
|Très élevé
|-
|9
|65.0
|Très élevé
|-
|10
|75.5
|Très élevé
|-
|11
|83.6
|Très élevé
|}


2. Hypoglycémie.<ref name=":0" />
Le ''Boston Syncope Criteria'' se concentre sur la stratification du risque des patients à l'admission en fonction des antécédents de maladie cardiaque (dysfonction ventriculaire gauche, dysrythmie ou maladie valvulaire), des plaintes concomitantes suggérant une maladie cardiaque potentielle comme une douleur thoracique, une dyspnée ou des palpations associées et des anomalies de l'ECG, telles que des signes d'ischémie, de dysrythmie ou de maladie de conduction. Ces critères suggèrent que tout patient ne présentant pas de comorbidités associées et un bilan sans particularité devrait pouvoir obtenir un congé de l'hôpital sans danger.<ref name=":0" />


3. Attaques de panique: sensation de malheur imminent, palpitations, faim dans l'air et picotements de la région périorale et du bout des doigts.<ref name=":0" />Prognosis dépend de la cause sous-jacente, donc l'identification de la cause est très importante. Le taux de mortalité annuel peut varier de 0 à 12% chez les patients de cause non cardiaque et de 18 à 33% chez les patients de cause cardiaque. <ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Wn|prénom1=Kapoor|titre=Current Evaluation and Management of Syncope|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12270849/|site=Circulation|date=2002-09-24|pmid=12270849|consulté le=2020-05-20}}</ref><ref name=":0" />Ma cause la plus courante de syncope est vasovagale et est auto-limitante. Le médecin de soins primaires ou l'hospitaliste peut gérer cela. Une consultation en cardiologie est nécessaire lorsque l'étiologie cardiaque est suspectée. Une consultation en neurologie est nécessaire en cas de suspicion de causes cérébrovasculaires.<ref name=":0" />
=== Conduite automobile ===
Le tableau suivant présente les recommandations de la Société canadienne de cardiologie quant à la conduite automobile à la suite d'un évènement syncope selon l'étiologie.
{| class="wikitable"
|+Recommandations conduite automobile à la suite d'une syncope<ref>«Syncope» dans «CCS Drive+Fly» de l'application mobile iCCS. 25 décembre 2020.</ref>
!Étiologie
!Recommandation
|-
!Épisode unique de syncope vasovagale typique<ref group="note">Aucune restriction sauf si la syncope survient en position assise ou si le clinicien détermine que le prodrome pourrait ne pas être suffisamment long pour permettre au conducteur de conduire son véhicule sur le bord de la route avant de perdre conscience. Si la syncope vasovagale est atypique, les restrictions pour une syncope inexpliquée s'appliquent.</ref>
|
* Les conduites privée et commerciale sont permises sans restriction.
|-
!Cause diagnostiquée et traitée
(ex.: pacemaker permanent pour une bradycardie)
|
* La conduite privée est permise si absence de syncope pendant 1 semaine.
* La conduite commerciale est permise si absence de syncope pendant 1 mois.
|-
!Cause réversible
(ex.: hémorragie, déshydratation)
|
* Les conduites privée et commerciale sont permises après le succès du traitement de la cause sous-jacente.
|-
!Syncope situationnelle avec un déclencheur évitable
(ex.: syncope à la miction, défécation)
|
* Les conduites privée et commerciale sont permises si absence de syncope après 1 semaine.
|-
!Épisode unique de syncope inexpliquée ou syncope vasovagal récurrente
(derniers 12 mois)
|
* La conduite privée est permise si absence de syncope après 3 mois.
* La conduite commerciale est permise si absence de syncope après 12 mois.
|-
!Tachyarrythmie ou tachyarrythmie inductible à l'étude électrophysiologique
|
* Conduite privée et commerciale : se référer à la section « Cardiac Rhythm, Arrythmia Device and Procedures » dans  CCS Drive+Fly de l'application iCCS.
|}


== Suivi ==
== Suivi ==
La plupart des patients ayant subi une visite aux urgences pour une syncope n'ont pas de diagnostic à la sortie. Même les patients hospitalisés quittent l'hôpital avec une étiologie peu claire pour leur syncope. La plupart du temps, la cause est bénigne, mais les patients doivent suivre de près le patient pour s'assurer qu'une cause a été identifiée et ne se reproduise pas. Cela nécessite un suivi étroit avec un médecin de premier recours et une cardiologie. <ref name=":0" />
La plupart des patients se présentant aux urgences pour une syncope n'ont pas de diagnostic à la sortie. Même les patients hospitalisés quittent l'hôpital avec une étiologie peu claire pour leur syncope. La plupart du temps, la cause est bénigne, mais les patients doivent suivre de près le patient pour s'assurer qu'une cause a été identifiée et ne se reproduise pas. Les patients atteints de syncope et de maladie cardiaque sous-jacente ont besoin d'un suivi régulier avec un médecin de soins primaires et un cardiologue. <ref name=":0" />


== Complications ==
== Complications ==


Les patients peuvent subir des blessures de chute en raison de la syncope. Ces blessures peuvent être pires si elles conduisaient lors de l'événement.<ref name=":0" />
Le pronostic dépend de la cause sous-jacente, donc l'identification de la cause est très importante. Le taux de mortalité annuel peut varier de 0 à 12% chez les patients dont l'étiologie est non cardiaque et de 18 à 33% chez les patients dont l'étiologie est cardiaque.<ref name=":0" /><ref name=":4" /> Les patients avec une étiologie inconnue et sans maladie cardiaque sous-jacente ont un bon pronostic.
 
== Particularités ==
 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Particularités}}


=== Gériatrie ===
Les principales complications de la syncope sont<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Syncope - Approach to the Patient|url=https://www-dynamed-com.ezproxy.usherbrooke.ca/approach-to/syncope-approach-to-the-patient#COMPLICATIONS|site=dynamed.com|date=30 novembre 2018|consulté le=25 décembre 2020}}</ref>:
 
* risque de {{Complication|nom=blessure|RR=|référence_RR=|RC=}} associé aux syncopes récurrentes:
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Gériatrie}}
** {{Complication|nom=fracture|RR=|référence_RR=|RC=}} et {{Complication|nom=trauma des tissus mous|RR=|référence_RR=|RC=}} (12%)
 
** {{Complication|nom=trauma majeur|RR=|référence_RR=|RC=}} (4,7%)
=== Pédiatrie ===
** {{Complication|nom=trauma mineur|RR=|référence_RR=|RC=}} (29%).
 
* {{Complication|nom=qualité de vie compromise|RR=|référence_RR=|RC=}} :
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Pédiatrie}}
** {{Complication|nom=implication pour l'employabilité|RR=|référence_RR=|RC=}} (ex.: conducteur de machinerie lourde)
** risque de {{Complication|nom=dépression|RR=|référence_RR=|RC=}}, principalement chez les personnes âgées
** risque de {{Complication|nom=retrait social|RR=|référence_RR=|RC=}}
** {{Complication|nom=implication pour la conduite automobile|RR=|référence_RR=|RC=}}.


== Notes ==
<references group="note" />
== Références ==
== Références ==


<references />
== Éducation aux patients ==
L'éducation des patients est plus importante chez les patients atteints de syncope vaso-vagale, d'hypotension orthostatique et de syncope situationnelle.<ref name=":0" />
Après un épisode de syncope, il faut conseiller aux patients de ne pas conduire et d'éviter les hauteurs. <ref name=":0" />
Le patient avec une syncope situationnelle doit être avisé d'éviter les situations qui provoquent une syncope.<ref name=":0" />
Augmentation de l'apport hydrique chez les patients souffrant d'hypotension orthostatique et évitant de se déshydrater. <ref name=":0" />
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Version du 21 février 2021 à 17:22

Syncope et présyncope
Approche clinique
Vidéo
Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, ECG, IRM cérébrale, B-hCG, Troponines sériques, Glucomètre, Holter, Électrolytes complets, Monitoring cardiaque, Test de la table basculante, ... [+]
Drapeaux rouges
Âge avancé, Souffle cardiaque, Syncope à l'effort, Syncope en position couchée, Syncopes récidivantes, Blessures importantes, Antécédents familiaux de mort subite inattendue, Antécédents familiaux de syncope à l'effort, Antécédents familiaux de syncope inexpliquée, Antécédents familiaux de syncope récurrente, ... [+]
Informations
Terme anglais Syncope
Autres noms Évanouissement
Wikidata ID Q979207
Spécialités Médecine familiale, Médecine d'urgence, Cardiologie

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Objectif du CMC
Syncope et présyncope (106)

La syncope est causée par une diminution du débit sanguin cérébral entraînant une perte transitoire de conscience et de tonus postural, associée à une récupération spontanée.

Épidémiologie

La syncope représente 1 à 3,5 % de toutes les visites aux urgences et 6 % de toutes les admissions à l'hôpital aux États-Unis. Ce grand nombre de visites et d'admissions aux services d'urgence est un reflet :

  • des étiologies variées de la syncope (allant de bénignes à potentiellement mortelles)
  • du degré élevé d'incertitude diagnostique associée à ce symptôme.[1]

La syncope est plus fréquente chez les personnes âgées en raison des multiples comorbidités et de la polypharmacie. L'étiologie cardiaque est plus fréquente chez les personnes âgées et l'étiologie non cardiaque (vasovagale) plus fréquente chez les jeunes adultes. Il n'y a aucune différence significative d'incidence entre les hommes et les femmes.[1]

Les coûts d'évaluation de la syncope ont augmenté de façon exponentielle ces dernières années. Aux États-Unis, environ 2 milliards de dollars sont dépensés pour des patients hospitalisés pour une syncope.[1][2]

Étiologies

La syncope est un symptôme d'un processus pathologique sous-jacent plutôt qu'une maladie elle-même.[1]

Étiologies bénignes

Bien que la syncope est préoccupante pour les patients et leurs familles, la plupart des événements syncopaux ont une cause bénigne. Les causes bénignes de la syncope sont [1]:

La syncope vasovagale représente près de 50 % de tous les cas de syncope. Certaines situations, telles que la position debout prolongée, les endroits surpeuplés, l'environnement chaud, la douleur intense, la fatigue extrême et le stress, entraînent une vasodilatation (retrait sympathique) et une bradycardie (activité parasympathique). Cette condition est également appelée communément « évanouissement ». Elle est la principale cause de syncope et peut survenir chez les personnes sans antécédents particuliers.

Étiologies graves

Des causes plus inquiétantes sont liées [1]:

Il y a également d'autres étiologies qui imitent la syncope [1][3] :

Physiopathologie

Le cerveau a besoin d'un flux sanguin cérébral adéquat pour fonctionner et toute interruption de ce fonctionnement, même pendant quelques secondes, peut entraîner une syncope. Le flux sanguin cérébral est maintenu par un mécanisme complexe impliquant le débit cardiaque, les résistances vasculaires systémiques, la pression artérielle moyenne et le volume intravasculaire. Tout défaut dans un ou plusieurs de ces systèmes entraîne une diminution du flux sanguin cérébral. Environ les trois quarts du sang se trouvent dans le lit veineux et toute interférence dans le retour veineux peut entraîner une diminution du débit cardiaque.[1]

Approche clinique

Une histoire approfondie et un examen physique permettent de donner un diagnostic chez jusqu'à 50% des patients présentant une syncope.

Questionnaire

L'histoire de la syncope doit se concentrer sur la durée, les événements précédents la syncope, les événements précipitants et l'état du patient après la syncope (pré-, per et post-syncope). Un témoin de l'évènement peut être particulièrement utile. La position du patient au moment de l'événement est importante. La syncope en position debout peut suggérer une étiologie vasovagale. En position couchée, la syncope peut être due à des causes neurocardiogéniques. Un historique détaillé des problèmes médicaux et des médicaments du patient doit être inclus.

Certains éléments au questionnaire sont associés à un faible risque de développer des complications graves chez les patients présentant une syncope, tels que[3][4]:

  • prodrome typique d'une syncope réflexe (vision floue, diaphorèse, nausées, étourdissements, faiblesse, pâleur, puis bradycardie, diminution de la pression artérielle)
  • déclencheur ou situation prédisposante typique de la syncope réflexe (ex.: toux, défécation, miction)
  • la syncope déclenchée :
    • lors de la rotation de la tête ou avec une pression sur le sinus carotidien (ex.: tumeur, rasage ou col serré)
    • lors du passage de la position couchée/assise à debout
    • par une position particulière
    • durant un repas ou post-prandiale
  • l'absence de maladie cardiovasculaire
  • l'absence de perte de contrôle sphinctérien
  • l'absence d'activité tonicoclonique, d'aura, de morsure de langue ou de confusion après avoir repris conscience (éléments en faveur d'une convulsion)
  • la reprise de conscience en quelques minutes.

En revanche, certains éléments au questionnaire sont en faveur d'un risque élevé de développer des complications graves chez les patients présentant une syncope, tels que[4][3]:

  • l'apparition nouvelle d'une douleur thoracique, abdominale ou d'une céphalée
  • des symptômes suggestifs d'une maladie cardiaque (ex.: palpitations)
  • une syncope survenant
    • à l'effort
    • en position couchée
    • sans prodrome ou un prodrome < 10 s chez les patients avec une cardiopathie structurelle ou une anomalie à l'ECG
    • en position assise chez les patients avec cardiopathie structurelle ou anomalie à l'ECG
  • une condition médicale cardiovasculaire (ex.: syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque, maladie cérébrovasculaire, cardiopathie structurelle)
  • un trauma concomitant (très important à explorer, car plusieurs complications peuvent en suivre, tel qu'un pneumothorax)
  • une histoire familiale de mort subite cardiaque (< 50 ans).

Examen physique

L'examen physique dans la syncope doit être centré sur les anomalies des signes vitaux, car elles peuvent souvent suggérer des processus pathologiques sous-jacents, tels qu'une hypotension orthostatique ou un compromis cardiovasculaire. Un examen cardiovasculaire et neurologique détaillé doit être inclus à la recherche de signes de maladie vasculaire, d'insuffisance cardiaque congestive ou d'un événement cérébrovasculaire aigu imitant une syncope.[1] Un examen consciencieux du patient à la recherche de signes de trauma est primordial.

Un examen physique normal concorde avec un faible risque pour le patient. En revanche, des signes vitaux anormaux persistants (pression systolique inexpliquée < 90 mm Hg, bradycardie (< 40 bpm) chez un patient éveillé et sans entrainement physique), des anomalies à l'examen cardiaque (ex.: souffle systolique non diagnostiqué), des signes de saignement gastrointestinal à l'examen rectal, des troponines positives et des anomalies à l'ECG sont des facteurs associés à un risque augmenté d'évènement indésirable à court terme (<30 jours) et d'hospitalisation prolongée[3].

Tout épisode qui dure plus de quelques minutes n'est pas une syncope et est plus susceptible d'être lié à un processus neurologique aigu. Les crises épileptiques sont la maladie la plus fréquemment diagnostiquée à tort comme une syncope. Lorsque les symptômes se chevauchent trop étroitement, le seul moyen de différencier la crise épileptique de la syncope peut être avec un EEG[1].

En bref, l'évaluation initiale d'une syncope à l'urgence doit comprendre une histoire complète et détaillée, un examen physique (incluant une évaluation standardisée de l'hypotension orthostatique[note 2]) et un ECG à 12 dérivations[4].

Drapeaux rouges

Les signes d'alarme évoquant une étiologie plus grave sont[1][5]:

Examens paracliniques

Les tests conduisent rarement à un diagnostic, car la cause la plus fréquente est la syncope vasovagale et celle-ci est bénigne. Un examen physique approfondi est l'outil de diagnostic le plus important, car il aide à diagnostiquer la cause et à exclure les causes potentiellement mortelles. Le choix des tests diagnostiques dépend des antécédents et de l'examen physique.[1]

Chez tous les patients, le bilan inclut généralement [1]:

L'ECG est l'étude diagnostique la plus utile, donnant une étiologie à la syncope chez environ 5% des patients, tandis que les analyses sanguines de routine conduisent à un diagnostic dans seulement environ 2% des cas. Malgré un bilan élargi, environ 45% des patients quitteront les services d'urgence sans diagnostic après leur événement syncopal.[1][6][7]

Certaines investigations complémentaires peuvent s'ajouter selon la suspicion clinique [1][4]:

  • les troponines sériques (si cause ischémique suspectée)
  • l'échographie cardiaque (si suspicion de maladie cardiaque valvulaire, structurale ou ischémique)
  • l'imagerie cardiaque avancée (ex.: CT-scan ou IRM) (si utilisation des modalités d'imagerie standards donne des résultats non concluants pour la détermination d'une maladie cardiaque structurelle (ex.: maladie cardiaque inflammatoire, infiltrative, congénitale)
  • le test à l'effort (si la syncope survient avant, pendant ou après l'effort)
  • *Le choix de la modalité de monitoring cardiaque dépend de la fréquence des symptômes.*
  • le Holter en externe (si suspicion d'arythmie qui n'a pas pu être mis en évidence à l'urgence. Rôle limité sauf si les symptômes sont très fréquents (24-48 heures))
  • Moniteur patch ou «External Loop Recorders» ou le Holter étendu (s'il est probable que le patient présente une syncope dans < 4 semaines)
  • Moniteur cardiaque implantable (Si au moins 2 évènements syncopaux. Utile pour les symptômes peu fréquents mais récurrents (<3 ans))
  • Étude électrophysiologique (usage très limité aux cas suspectés d'arythmie et ayant un ECG anormal ou une maladie cardiaque structurelle après des tests non invasifs)
  • l'angiotomodensitométrie tête et cou, échographie doppler carotidienne et/ou IRM cérébrale (si une cause cérébrovasculaire est suspectée ou en cas de trauma à la tête lors de la syncope)
  • l'électroencéphalographie (EEG) (si des crises convulsives sont suspectées)
  • le test de la table basculante (rare)[note 3] : communément appelé « tilt table testing », utilisé pour diagnostiquer les syncopes réflexes, l'hypotension orthostatique, le syndrome de tachycardie orthostatique posturale et la syncope psychogénique. devrait

Il est important de toujours évaluer à l'histoire et à l'examen physique la potentielle présence de complications traumatiques secondaires à une chute. L'impact crânien est particulièrement important à discerner et à reconnaître.

Traitement

Le traitement de la cause sous-jacente est au centre du traitement de la syncope. Le traitement de toute blessure subie lors d'une chute soudaine mérite une attention immédiate.[1]

1. Syncope vasovagale:[1] Conseils d'usage

  • éviter les situations ou les stimuli qui provoquent la syncope
  • formation à l'inclinaison[note 4][8]
  • augmentation de l'utilisation de sel et de liquide
  • pharmacologique (peu recommandé): hydrofludrocortisone (1ère ligne), midodrine (1ère ligne), bêta-bloquants (2e ligne), ISRS, proamantine et quelques autres médicaments (si les mesures conservatrices échouent et en cas d'épisodes de syncope récurrents).[1]

2. Hypotension orthostatique:

  • lors d'un épisode aigu, s'allonger et soulever les jambes
  • levée lente de la position couchée et assise, changement progressif de posture
  • éviter les médicaments qui peuvent provoquer une hypotension orthostatique (diurétiques, vasodilatateurs)
  • bas de compression pour améliorer le retour veineux
  • liquides intraveineux chez les patients en déplétion volémique
  • proamantine pour les cas réfractaires.[1]

3. Troubles cardiovasculaires:

  • traitement de la maladie sous-jacente en cardiologie[1]

Une consultation en neurologie est nécessaire en cas de suspicion de causes cérébrovasculaires.[1]

Stratification du risque

La stratification du risque fait partie intégrante de la prise en charge de la syncope. Ce risque permet de départager les patients qui nécessitent une hospitalisation pour télémétrie de ceux qui sont moins à risque de complications et qui peuvent être congédiés rapidement après l'évaluation initiale. Si l'évaluation initiale ne permet pas d'identifier d'étiologie pour la syncope, il est possible d'évaluer le risque du patient à l'aide du Canadian Syncope Risk Score.

  • Si aucune condition médicale sérieuse n'est retrouvée lors de l'évaluation du patient et qu'il est caractérisé par un bas risque (score entre -3 et 0) lors de la stratification du risque, il est prudent de congédier le patient sans suivi.
  • Les patients à risque moyen (score entre 1 et 3) peuvent être congédiés et suivis selon la sévérité de la condition médicale sous-jacente suspectée.
  • Enfin, les patients à risque élevé (score d'au moins 4) peuvent bénéficier d'une brève hospitalisation.
Canadian Syncope Risk Score (CSRS)[4]
Catégorie Points
Évaluation clinique
Prédispositions aux symptômes vasovagaux[note 5] -1
Histoire de maladie cardiaque[note 6] 1
Pression artérielle systolique < 90 ou > 180 mm Hg 2
Investigations
Troponine augmentée (>99e percentile) 2
Axe QRS anormal (< -30° ou > 100°) 1
Durée QRS > 130 ms 1
Intervalle QT corrigé > 480 ms 2
Diagnostics au département d'urgence
Syncope vasovagale -2
Syncope cardiogénique 2
Score total (-3 à 11)
Interprétation du CSRS[4]
Score

total

Estimation du risque d'évènement

indésirable sérieux (%)

Catégorie de

risque

-3 0.4 Très bas
-2 0.7 Très bas
-1 1.2 Bas
0 1.9 Bas
1 3.1 Moyen
2 5.1 Moyen
3 8.1 Moyen
4 12.9 Élevé
5 19.7 Élevé
6 28.9 Très élevé
7 40.3 Très élevé
8 52.8 Très élevé
9 65.0 Très élevé
10 75.5 Très élevé
11 83.6 Très élevé

Le Boston Syncope Criteria se concentre sur la stratification du risque des patients à l'admission en fonction des antécédents de maladie cardiaque (dysfonction ventriculaire gauche, dysrythmie ou maladie valvulaire), des plaintes concomitantes suggérant une maladie cardiaque potentielle comme une douleur thoracique, une dyspnée ou des palpations associées et des anomalies de l'ECG, telles que des signes d'ischémie, de dysrythmie ou de maladie de conduction. Ces critères suggèrent que tout patient ne présentant pas de comorbidités associées et un bilan sans particularité devrait pouvoir obtenir un congé de l'hôpital sans danger.[1]

Conduite automobile

Le tableau suivant présente les recommandations de la Société canadienne de cardiologie quant à la conduite automobile à la suite d'un évènement syncope selon l'étiologie.

Recommandations conduite automobile à la suite d'une syncope[9]
Étiologie Recommandation
Épisode unique de syncope vasovagale typique[note 7]
  • Les conduites privée et commerciale sont permises sans restriction.
Cause diagnostiquée et traitée

(ex.: pacemaker permanent pour une bradycardie)

  • La conduite privée est permise si absence de syncope pendant 1 semaine.
  • La conduite commerciale est permise si absence de syncope pendant 1 mois.
Cause réversible

(ex.: hémorragie, déshydratation)

  • Les conduites privée et commerciale sont permises après le succès du traitement de la cause sous-jacente.
Syncope situationnelle avec un déclencheur évitable

(ex.: syncope à la miction, défécation)

  • Les conduites privée et commerciale sont permises si absence de syncope après 1 semaine.
Épisode unique de syncope inexpliquée ou syncope vasovagal récurrente

(derniers 12 mois)

  • La conduite privée est permise si absence de syncope après 3 mois.
  • La conduite commerciale est permise si absence de syncope après 12 mois.
Tachyarrythmie ou tachyarrythmie inductible à l'étude électrophysiologique
  • Conduite privée et commerciale : se référer à la section « Cardiac Rhythm, Arrythmia Device and Procedures » dans CCS Drive+Fly de l'application iCCS.

Suivi

La plupart des patients se présentant aux urgences pour une syncope n'ont pas de diagnostic à la sortie. Même les patients hospitalisés quittent l'hôpital avec une étiologie peu claire pour leur syncope. La plupart du temps, la cause est bénigne, mais les patients doivent suivre de près le patient pour s'assurer qu'une cause a été identifiée et ne se reproduise pas. Les patients atteints de syncope et de maladie cardiaque sous-jacente ont besoin d'un suivi régulier avec un médecin de soins primaires et un cardiologue. [1]

Complications

Le pronostic dépend de la cause sous-jacente, donc l'identification de la cause est très importante. Le taux de mortalité annuel peut varier de 0 à 12% chez les patients dont l'étiologie est non cardiaque et de 18 à 33% chez les patients dont l'étiologie est cardiaque.[1][2] Les patients avec une étiologie inconnue et sans maladie cardiaque sous-jacente ont un bon pronostic.

Les principales complications de la syncope sont[3]:

Notes

  1. Contexte maladie vasculaire périphérique avec sténose au niveau artère sous-clavière. Engendre une diminution du flot vasculaire cérébral lors élévation des bras secondaire à un gradient de pression augmenté.
  2. Définit par la prise de la tension artérielle et du rythme cardiaque en position couchée, assise et debout. Les signes vitaux doivent être repris trois minutes après que le patient soit en position debout.
  3. Chez les patients présentant des épisodes récurrents de syncope d'étiologie inconnue en l'absence de maladie cardiaque ou un diagnostic incertain de syncope vasovagale. Pour distinguer la syncope réflexe et l'hypotension orthostatique.
  4. Entrainement « qui consiste à faire passer rapidement un patient sujet aux « malaises » de la position couchée à la position debout grâce à une table basculante, à mesurer sa pression artérielle et la fréquence cardiaque et à détecter la syncope ». (Santé log, 2019)
  5. Provoqué par être dans un endroit chaud et bondé, position debout prolongée, peur, émotion ou douleur.
  6. Incluant maladie coronarienne, valvulopathie, cardiomyopathie, insuffisance cardiaque congestive, rythme non sinusal (ECG démontrant lors de la visite index ou une visite antérieure une arythmie atriale ou ventriculaire ou dispositif implanté)
  7. Aucune restriction sauf si la syncope survient en position assise ou si le clinicien détermine que le prodrome pourrait ne pas être suffisamment long pour permettre au conducteur de conduire son véhicule sur le bord de la route avant de perdre conscience. Si la syncope vasovagale est atypique, les restrictions pour une syncope inexpliquée s'appliquent.

Références

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  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 et 1,23 (en) Grossman Sa et Badireddy M, « Syncope », sur PubMed (PMID 28723035, consulté le 20 mai 2020)
  2. 2,0 et 2,1 (en) Kapoor Wn, « Current Evaluation and Management of Syncope », sur Circulation, (PMID 12270849, consulté le 20 mai 2020)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 (en) « Syncope - Approach to the Patient », sur dynamed.com, (consulté le 25 décembre 2020)
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 et 4,5 (en) « Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on the Assessment and Management of Syncope », Journal canadien de cardiologie,‎ (lire en ligne)
  5. « Syncope », sur merckmanuals.com, (consulté le 15 novembre 2020)
  6. (en) Reed Mj, « Approach to Syncope in the Emergency Department », sur Emergency medicine journal : EMJ, 2019 feb (PMID 30470687, consulté le 20 mai 2020)
  7. (en) Anderson Ts et Thombley R, « Trends in Hospitalization, Readmission, and Diagnostic Testing of Patients Presenting to the Emergency Department With Syncope », sur Annals of emergency medicine, 2018 nov (PMID 30342727, consulté le 20 mai 2020)
  8. « Syncope: Un tilt training après le tilt test », sur santelog.com, (consulté le 15 novembre 2020)
  9. «Syncope» dans «CCS Drive+Fly» de l'application mobile iCCS. 25 décembre 2020.
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