Sujet sur Discussion:Papillome intracanalaire

Première révision éditoriale

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Résumé par Michaël St-Gelais

Terminée.

Andres Felipe Romero Rodriguez (discussioncontributions)

@@Hélène Milot Bonjour Mme Milot, j'avais quelques questions conernant la rédaction.

Pour l'étiologie, dans la plupart des artciles que j'ai lu et que Michel avait déjà utilisé, il n'y pas mention de l'étiologie sauf pour un article dont j'ai trouvé une perte hétérogène au niveau du chromome 16. Pensez-vous qu'il est pertinant de garder cette section ? étant donné que ce n'est pas très clinique cette partie mais plus génétique

Pour les différets tests paracliniques. Je me demandais à quelle point, je dois développer chaque test. Par exemple dans la mammographie, j'ai essayé de développer et mentionner les plus d'aspects possible, mais je pourrais aussi juste le résumer ce qu'on trouve également comme le parapgraphe qui suit:

Lorsqu'elle est vue à la mammographie, elle peut se présenter sous la forme d'une masse ronde ou ovale avec une marge bien circonscrite ou indistincte. Elle peut être associée à des microcalcifications.

Merci

Hélène Milot (discussioncontributions)

Bonsoir Andres, étiologie : Je mettrais la mutation dans le 2e paragraphe. n'insiste pas trop sur ce point.

Tests paracliniques : parfait pour mammo ! bel exemple.

En passant, je vois que l'introduction est un peu trop longue. Redistribue l'information qui s'y trouve dans le reste du texte.

N'hésite pas ! Dre Milot

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

@Andres Felipe Romero Rodriguez, avais-tu reçu la documentation de l'app de Chirurgie et les derniers guidelines pertinents ? Dre Milot t'offrait de te les envoyer avant les fêtes.

Andres Felipe Romero Rodriguez (discussioncontributions)

@Michaël St-Gelaisbonjour, oui j'avais bien reçu le résumé de l'application de chirurgie fait par Dre Milot. Je vais ajouter les éléments pertinants à l'article.

Andres Felipe Romero Rodriguez (discussioncontributions)

@Hélène Milot Bonjour Dre Milot, Poir le diagnostique, je ne savais pas si je dois répeter le fait que la découverte est par hasard lors d'une consultation et qu'elle doit être confirmé avec la biosie. Par contre, je n'ai pas vu aucun signe ou symptôme qui est propre à la lésion pour la mettre dans le diagnostique

J'ai fini ma rédaction préliminaire de l'article . Vous pourrez lire l'ensemble de l'article pour me mentionner les éléments à modifier, ajouter ou enlever. Je ferais les modifications nécessaires au cours de la semaine prochaine.

Bonne journée :)

Hélène Milot (discussioncontributions)

Première révision :

Intro : j'ai introduit le concept de papillomatose floride pour les papillomes multiples périphériques. J'ai corrigé quelques fautes. En français, on dit écoulement mammelonaire et non décharge (discharge en anglais). Intro un peu longue ... ça devrait surtout être une définition. Je te laisse replacer les éléments clefs qui y sont dans les autres paragraphes appropriés.

Je t'ai fait un hyperlien avec l'excellent article sur les écoulements mammaires ;)

Examen clinique : pourquoi voit-on le nom du modèle «signe clinique» à côté de masse mammaire et écoulement mammaire ?

mammographie : les microcalcifications sont toujours au pluriel. Correction faite.

quelques distinctions apportées à propos de la papillomatose floride ici et là dans le texte.

galatactographie : n'est presque pas offerte au Qc. Écho, mammo et excision canalaire directement sont à privililégier car on ne peut exclure néoplasie papillaire ou DCIS dans le papillome. Notion apportée directement dans le texte.

Cytologie : voir commentaire final dans le paragraphe. Il faudrait trouver de la littérature qui rapporte sensibilité, spécificité et valeur prédictive de la cytologie. Plusieurs chirurgiens et pathologistes du sein abondent dans le même sens mais je ne saurais dire l'origine de cette pratique.

Biopsie : précisions de nomenclature faites dans le texte.

Histopatho : une mise à niveau chirurgicale, ça peut dire un upstaging de la patho - donc on passe de quelque chose de bénin initialement à une pathologie finale (définitive) plus agressive que prévue. Je l'ai traduit par «rehaussement», mais dans le jargon, on dit toujours upstaging.


Voici des images trouvées sur google en cc :

Images que en creative commons : https://www.google.com/search?q=breast%20papilloma&tbm=isch&tbs=il:cl&rlz=1C5CHFA_enCA797CA797&hl=fr&sa=X&ved=0CAAQ1vwEahcKEwj4n8rH2If3AhUAAAAAHQAAAAAQAg&biw=1421&bih=638


Je continue plus tard !

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)
Michaël St-Gelais (discussioncontributions)
Hélène Milot (discussioncontributions)

Suite de ma révision, j'ai été pas mal occupée et pas eu le temps de m'asseoir pour me concentrer sur le texte.

Approche clinique : j'ai fait un gros ménage. Je m'excuse, mais ce n'était pas très fluide ou logique.

Diagnostic : j'ai écrit une phrase pour résumer le tout.

Je ne comprends pas pourquoi il y avait deux sections diagnostic différentiel dans l'article .... J'ai fusionné et balisé les deux.

Diagnostic différentiel : - métaplasie apocrine : aucune idée de la définition officielle, je ne suis pas à l'aise de le réviser. Ça nous prendrait un pathologiste dans l'équipe. - CCIS : amélioration = rehaussement en IRM. Mais j'ai coupé tout ça d'un point de vue imagerie. Dans un ddx, on veut savoir en quoi certaines pathologies peuvent se ressembler. Donc, je dirais simplement que le CCIS peut donner de l'écoulement mamelonaire s'il est dans les canaux peri-aréolaires. Et ce n'est pas une lésion rare !! c'est une entité très fréquente en chirurgie du sein.

Traitement : reformarté.

Suivi : je te l'ai écrit.

prévention : ce n'est pas ce que recommande le programme québécois : 50 ans, q2 ans. À réécrire après avoir consulté le site du PQDCS.

les FR de cancer du sein sont ici : http://www.depistagesein.ca/risques-personnels/#.YmnvXBDMK9Y mais, ce n'est pas le cas pour les papillomes. Leur rareté ne permet pas de cibler de facteurs de risque précis, j'omettrais d'en parler.

Tu me diras quand tu auras terminé ta révision.

Cordialement, Dre Milot

Andres Felipe Romero Rodriguez (discussioncontributions)

@Hélène Milot Merci pour la révision, je vais rélire et retravailler sur les points que tu as mentionné pour les prochaines jours.

Merci

Andres Felipe Romero Rodriguez (discussioncontributions)

@Hélène Milot

Bonjour Dre. Milot, J'ai fait une recherche pour la sensibilité,la spécificité et la valeur prédictive de la cytologie. Il ya une revue systématique de 2017 dont la specificité est de 30 % et une autre étude dont le specificité est de 70%. J'ai pris la revue systématique étant donné que cette denrière est plus fiable. C'était la seule discordance parmis les articles que j'ai lu

Pour l'approche clinique , je suis d'accord avec vos modifications. J'avais adopté plus une approche d'élimination pour arrriver à une bonne aproche, mais c'est plus fluide qu'avant. Merci

J'ai complété la partie de prévention, c'est vrai qu'il faut aller avec l'information disponible au Québec et j'ai répeté quel type de lésion on pourrait voir si le papillome est positif

Examen clinique: pour la masse mammaire ( signe clinique) J'ai résussi à changer un, mais l'autre reste dans la partie initiale. Si on enlève la partie signe clinique, l'hyperlien n'est pas sauvegardé et il est impossible d'aller dans la page annexé. Je ne sais pas comment faire pour que ça marche.

J'ai fini avec ma révision.

Hélène Milot (discussioncontributions)

Super !! très beau progrès. J'ai tout relu, minimes correctifs. J'ai migré le tout dans l'espace principal.

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

@Andres Felipe Romero Rodriguez, c'est mon tour maintenant comme éditeur en chef ! ;) J'ai quelques commentaires. @Hélène Milot, je crois qu'il aura besoin de ton aide pour certaines questions.

  1. J'ai retravaillé la définition pour que ce soit plus court et succinct.
  2. Si j'ai bien compris :
    1. les papillomes intracanalaires multiples (périphériques) sont plus fréquemment palpables que les papillomes intracanalaires uniques (centraux)
    2. les papillomes intracanalaires multiples (périphériques) se présentent moins fréquemment avec des écoulements que les papillomes intracanalaires uniques (centraux)
    3. les papillomes périphériques sont souvent occultes donc asymptomatiques et découverts à l'imagerie
      1. Cette information était parsemé un peu partout dans le texte (y compris dans physiopatho... je crois que c'est de l'information clinique et pas physiopathologique, alors il faudrait relocaliser l'information au bon endroit). Je crois que ça l'aurait sa place pour le point 3 dans les symptômes et pour les points 1 et 2 dans les signes.
  3. On définit dans la définition le papillome intracanalaire solitaire et la papillomatose floride.
    1. papillome intracanalaire solitaire = papillomes centraux ?
    2. papillomes périphériques = papillomatose floride ?
    3. il y a confusion je trouve sur ce point. Ce serait bien d'utiliser une seule manière de définir et de le garder tout le long de l'article. Ou bien est-ce deux catégorisations bien distinctes ?
  4. Pour les examens paracliniques, j'aimerais que la démarche clinique soit plus claire. Sinon comme médecin de famille ou médecin d'urgence, je ne suis pas trop sûr de ce qui va aider le chirurgien à prendre en charge la pte.
    1. Mammographie + échographie d'emblée ?
    2. Mammographie +/- échographie ?
    3. Quelle est la place de l'IRM dans la procédure dx ? Si je comprends bien, l'IRM n'est pas utile pour l'investigation de cette maladie, mais si on fait une IRM pour une autre raison, on peut trouver des signes paracliniques lors de cet examen qui suggère le diagnostic. Ai-je bien compris ?
    4. Pour l'examen cytologique de l'écoulement mammaire, il est écrit ceci : « Toutefois, les cytologies amènent souvent peu d'information supplémentaire et l'excision chirurgicale du canal en faute est souvent requise si une biopsie représentative n'a pas été effectuée. La cytologie rapporte souvent des atypies dans un contexte inflammatoire ou infectieux. Cette technique a une sensibilité de 74%, une spécificité de 30 % et une valeur prédictive positive de 68 %. La sensibilité du test augmente avec des lésions palpables. » Je ne comprends donc pas pourquoi je ferais un test qui est juste modérément sensible et peu spécifique... Avec ces données, je ne prescrirais pas ce test. @Hélène Milot ? Est-ce que c'est un test de l'ancien temps ou c'est encore actuel ?
    5. Si la biopsie à l'aiguille fine n'est pas utilisée, peut-être ne devrions-nous pas la mentionner ?
    6. Une biopsie excisionnelle = biopsie ouverte ? J'imagine que c'est la même chose. J'imagine que les biopsies incisionnelles ne sont pas vraiment nécessaires, car habituellement ce sont des petites lésions, alors tant qu'à faire une biopsie ouverte, autant faire une biopsie excisionnelle avec la masse au complet ?
    7. Quelle est la place de la Galactrophie ? Réellement utile ou c'est le genre d'examen qui existe encore dans les textbooks mais qu'on n'utilise jamais ? En lisant le paragraphe, je ne sais pas quand prescrire l'examen.
  5. Dans histopathologie
    1. « Le papillome intracanalaire diagnostiqué lors d'une biopsie au trocart peut entraîner un rehaussement pathologique vers une hyperplasie canalaire atypique, un CCIS et un carcinome.» Il me semble que c'est de l'information qu'on retrouve déjà ailleurs. On sait que c'est une lésion pré-cancéreuse depuis le début. On ne veut pas répéter ce qui est dans physiopatho ou dans la définition.
    2. En clair, cette section devrait lister les caractéristiques histopathologiques seulement : « Le papillome intracanalaire est caractérisé histologiquement par un noyau fibrovasculaire recouvert à la fois de cellules épithéliales et myoépithéliales. Divers changements peuvent accompagner le papillome intracanalaire, notamment la sclérose, l'hyperplasie épithéliale ou myoépithéliale, la prolifération atypique et la métaplasie squameuse ou apocrine ».
  6. Ce que je comprends de la section approche clinique, en gros, c'est que la galactrophie, l'IRM et la cytologie ne sont pas vraiment utiles.
  7. Le nom de la procédure chirurgicale pour la biopsie excisionnelle, si j'ai bien compris, ça s'appelle une excision canalaire ? Ce serait bien de mettre cette procédure avec un modèle sémantique dans la section traitement.
  8. Y a-t-il une différence dans la prise en charge des papillomes centraux et périphériques ?
  9. Y a-t-il une différence dans le choix des examens paracliniques entre les papillomes centraux et périphériques ?
  10. Dans les complications, ne disait-on pas juste avant que c'est une lésion pré-cancéreuse ? Je crois qu'une transformation cancéreuse vers un carcinome canalaire ou un CCIS, ce sont des grosses complications ! ;) À ajouter avec des modèles sémantiques.

Bref, ça l'a besoin de quelques précisions pour qu'un non-expert (moi) lise cet article et devienne automatiquement un expert ! :)

Andres Felipe Romero Rodriguez (discussioncontributions)

@Michaël St-Gelais, Je vais travailler sur les points mentionnés pour clarifier davantage la prise en charge. En effet, il y a quelques points que je vais demander à Dre Milot qui a l'expérience clinique de la prise en charge

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

@Andres Felipe Romero Rodriguez, la job de Dre Milot et moi c'est de t'appuyer dans la rédaction de cet article. Tente de trouver l'information, mais si tu n'y arrives pas, nous allons t'aider dans un deuxième temps.

La publication d'un article, comme dans les vrais journaux, ça demande un peu de jus de bras :)

Hélène Milot (discussioncontributions)

Désolée pour l'absence de mise en page, j'ai fait un copier coller d'un document word pour mettre mes réponses directement à la suite des questions de @Michaël St-Gelais Bonne lecture. J'espère que ça sera plus compréhensible pour les néophytes.


1. les papillomes intracanalaires multiples (périphériques) sont plus fréquemment palpables que les papillomes intracanalaires uniques (centraux). Hélène : Non, aucun n’est palpable ou que très rarement.

2. les papillomes intracanalaires multiples (périphériques) se présentent moins fréquemment avec des écoulements que les papillomes intracanalaires uniques (centraux) : Hélène : vrai. Pour avoir un écoulement, la lésion doit être en-deça de 3 cm de l’orifice externe.

3. les papillomes périphériques sont souvent occultes donc asymptomatiques et découverts à l'imagerie 1. Cette information était parsemé un peu partout dans le texte (y compris dans physiopatho... je crois que c'est de l'information clinique et pas physiopathologique, alors il faudrait relocaliser l'information au bon endroit). Je crois que ça l'aurait sa place pour le point 3 dans les symptômes et pour les points 1 et 2 dans les signes. Hélène : d’accord

2. On définit dans la définition le papillome intracanalaire solitaire et la papillomatose floride. 1. papillome intracanalaire solitaire = papillomes centraux ? Hélène : oui 2. papillomes périphériques = papillomatose floride ? Hélène : non, je me suis trompée en révisant mes définitions. Sorry. On enlève le terme floride. Papillomatose périphérique c’est plus souvent de petits papillomes, augmente un peu le risque néo. https://www.breastcancer.org/benign-breast-conditions/peripheral-intraductal-papillomas

4. il y a confusion je trouve sur ce point. Ce serait bien d'utiliser une seule manière de définir et de le garder tout le long de l'article. Ou bien est-ce deux catégorisations bien distinctes ? 1. Hélène : plus fréquent c’est papillome unique central, dont il est question essentiellement dans le texte. Mais on peut en trouver en périphérie et ils sont souvent multiples. Comme il s’agit d’un type de lésion proliférative, ça augmente un peu le risque néo.

3. Pour les examens paracliniques, j'aimerais que la démarche clinique soit plus claire. Sinon comme médecin de famille ou médecin d'urgence, je ne suis pas trop sûr de ce qui va aider le chirurgien à prendre en charge la pte. 1. Mammographie + échographie d'emblée ? Hélène : oui. Mais en fait, si tu as un écoulement, tu demandes les deux. Si tu as une patiente asymptomatique, mais doute d’une lésion perimamelonaire, le radiologiste va suggérer écho. 2. Mammographie +/- échographie ? 3. Quelle est la place de l'IRM dans la procédure dx ? Si je comprends bien, l'IRM n'est pas utile pour l'investigation de cette maladie, mais si on fait une IRM pour une autre raison, on peut trouver des signes paracliniques lors de cet examen qui suggère le diagnostic. Ai-je bien compris ? Hélène : exact. Si mammo et écho vont dans le sens du papillome, pas besoin de faire IRM, on va aller directement à la biopsie. Mais parfois, trouvaille fortuite en IRM.

4. Pour l'examen cytologique de l'écoulement mammaire, il est écrit ceci : « Toutefois, les cytologies amènent souvent peu d'information supplémentaire et l'excision chirurgicale du canal en faute est souvent requise si une biopsie représentative n'a pas été effectuée. La cytologie rapporte souvent des atypies dans un contexte inflammatoire ou infectieux. Cette technique a une sensibilité de 74%, une spécificité de 30 % et une valeur prédictive positive de 68 %. La sensibilité du test augmente avec des lésions palpables. » Je ne comprends donc pas pourquoi je ferais un test qui est juste modérément sensible et peu spécifique... Avec ces données, je ne prescrirais pas ce test. @Hélène Milot ? Est-ce que c'est un test de l'ancien temps ou c'est encore actuel ? Hélène : EXACTEMENT !!!!! On ne fait plus de cyto !! ça sert à rien !! on va au bloc ! ;)

5. Si la biopsie à l'aiguille fine n'est pas utilisée, peut-être ne devrions-nous pas la mentionner ? Hélène : on doit dire de pas le faire lol. C’est tout

6. Une biopsie excisionnelle = biopsie ouverte ? J'imagine que c'est la même chose. J'imagine que les biopsies incisionnelles ne sont pas vraiment nécessaires, car habituellement ce sont des petites lésions, alors tant qu'à faire une biopsie ouverte, autant faire une biopsie excisionnelle avec la masse au complet ? Hélène : bingo.

7. Quelle est la place de la Galactrophie ? Réellement utile ou c'est le genre d'examen qui existe encore dans les textbooks mais qu'on n'utilise jamais ? En lisant le paragraphe, je ne sais pas quand prescrire l'examen. Hélène : prescris-le pas ;) plus personne ne l’utilise. Vieille médecine. Mais ailleurs dans le monde, sont pas à jour.

4. Dans histopathologie 1. « Le papillome intracanalaire diagnostiqué lors d'une biopsie au trocart peut entraîner un rehaussement pathologique vers une hyperplasie canalaire atypique, un CCIS et un carcinome.» Il me semble que c'est de l'information qu'on retrouve déjà ailleurs. On sait que c'est une lésion pré-cancéreuse depuis le début. On ne veut pas répéter ce qui est dans physiopatho ou dans la définition. Hélène : ce n’est pas une lésion pré-cancéreuse ! mais il peut y avoir un upstaging vers un cancer par erreur d’échantillonage (la biopsie n’a pas rapporté assez d’architecture tissulaire pour que le pathologiste différencie un papillome d’un carcinome papillaire par exemple). 2. En clair, cette section devrait lister les caractéristiques histopathologiques seulement : « Le papillome intracanalaire est caractérisé histologiquement par un noyau fibrovasculaire recouvert à la fois de cellules épithéliales et myoépithéliales. Divers changements peuvent accompagner le papillome intracanalaire, notamment la sclérose, l'hyperplasie épithéliale ou myoépithéliale, la prolifération atypique et la métaplasie squameuse ou apocrine ». Hélène : oui

5. Ce que je comprends de la section approche clinique, en gros, c'est que la galactrophie, l'IRM et la cytologie ne sont pas vraiment utiles. Hélène : c’est ça. Mais certains le font encore … mais on doit savoir que ça existe pour parfois documenter davantage le bénignité d’une lésion si la patiente a un risque opératoire prohibitif.

6. Le nom de la procédure chirurgicale pour la biopsie excisionnelle, si j'ai bien compris, ça s'appelle une excision canalaire ? Ce serait bien de mettre cette procédure avec un modèle sémantique dans la section traitement. Hélène : d’accord.

7. Y a-t-il une différence dans la prise en charge des papillomes centraux et périphériques ? Hélène : pas d’excision canalaire en périphérie, ça serait plutôt une biopsie excisionnelle par mastectomie partielle stéréoguidée.

8. Y a-t-il une différence dans le choix des examens paracliniques entre les papillomes centraux et périphériques ? Hélène : essaie pas de faire une galactographie pour un papillome périphérique, tu vas faire exploser le sein !!! hahah.

9. Dans les complications, ne disait-on pas juste avant que c'est une lésion pré-cancéreuse ? Je crois qu'une transformation cancéreuse vers un carcinome canalaire ou un CCIS, ce sont des grosses complications ! ;) À ajouter avec des modèles sémantiques. Hélène : nuance, point plus haut. Upstaging c’est pas une évolution. C’est un rehaussement du diagnostic final par rapport au diagnostic présumé.

c'est mieux ?? :)))@Andres Felipe Romero Rodriguez

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

@Andres Felipe Romero Rodriguez, je crois que si tu mets les infos contenus dans ce roman fleuve de Dre Milot à jour sur la page, je crois bien qu'on va être sur la coche !

Merci @Hélène Milot pour les réponses ! Je me couche moins niaiseux à chaque jour. Et nos lecteurs aussi, j'en suis persuadé !

Andres Felipe Romero Rodriguez (discussioncontributions)

Merci @Hélène Milot pour cette information très détaillée. @Michaël St-Gelais Je vais travailler sur les éléments apportée par Dre Milot dans les prochains jours et ajouter l'information nécessaire pour rendre la lacture plus comprhénsible.

Merci

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

On lâche pas ! On est sur la bonne voie et tout près de la finalisation de l'article.

Andres Felipe Romero Rodriguez (discussioncontributions)

@Hélène Milot

Bonjour Dre Milot,

Pour les examens cliniques, je voudrais avoir une clarification

Pour une patiente symptomatique avec des écoulements – on prescrit d’emblée une écho, mammographie et biopsie. Est-ce que la mammographie est préscrit seulement en présence d'écoulement ? 

Pour une patiente asymptomatique – ça serait plus écho et biopsie pour faire le dx ? ou seulement la biopsie ?

2. Comment une patiente asymptomatique peut arriver à une suspicion de cette lésion, on parle plus de découverte fortuite ou lors d’un rendez-vous de annuel ?

Dans les complications, ne disait-on pas juste avant que c'est une lésion pré-cancéreuse ? Je crois qu'une transformation cancéreuse vers un carcinome canalaire ou un CCIS, ce sont des grosses complications ! ;) À ajouter avec des modèles sémantiques. Hélène : nuance, point plus haut. Upstaging c’est pas une évolution. C’est un rehaussement du diagnostic final par rapport au diagnostic présumé. 

Si on prend en considération le papillome périphérique, est-ce qu’une des complications peut être le cancer étant donné que dans la section physiopatho on dit que le périphérique augmente le risque de cancer ?
Hélène Milot (discussioncontributions)

Tout symptôme de sein nécessite une mammo. Mais plus la patiente est jeune, moins l'examen est sensible car les seins sont plus denses.

Patiente asymptomatique : ça veut dire qu'il a été trouvé sous écho. Ça va prendre une biopsie. On ne trouvera jamais de papillome à l'examen physique, c'est bien trop petit !

Papillome n'est pas une lésion pré-cancéreuse. On doit éliminer la présence d'un cancer c'est tout. C'est que l'imagerie et la biopsie peuvent représenter un papillome, mais qu'en réalité il s'agit d'un carcinome papillaire ou un DCIS à la patho finale.

Périphérique : possiblement un facteur de risque car c'est une lésion propiférative, témoignat que CE sein est un terrain fertile. Mais le papillome en lui-même n'est pas pré-cancéreux.

plus clair ? @Andres Felipe Romero Rodriguez

Andres Felipe Romero Rodriguez (discussioncontributions)

@Michaël St-Gelais

Dr. St-Gelais,

Pour l’examen paraclinique, est-ce que vous jugez pertinant de garder la cytologie ou bien on l’enlève pour éviter de mélanger les lecteurs ?

J'ai travaillé sur la section histologique pour adhérer à ta suggestion. Également, j'ai corrigé les termes utilisés pour les 2 sortes de papillome.

J'ai aussi ajouté l'information fournie par Dre Milot pour faciliter la comprhénsion d'un lecteur et lui permettre de comprendre la prise en charge de la patiente.

Vous pourrez me revenir s'il y a d'autres éléments à travailer.

Merci

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

La page est terminée. J'ai fait quelques petites retouches finales. Beau travail à tous ! :)