Sujet sur Discussion:Fibrillation auriculaire
Bonjour,
excellent travail. Voici mes commentaires.
De manière général c'est un texte très bon. J'organiserai mieux certains passages que j'ai mentionné dans ma révision. Il faudrait faire plus de sous section et faire moins textuel selon moi car c'est ce que le clinicien cherche selon moi. J'ai fait des suggestions de rajouts de section. Je pense que l'objectif n'est pas nécessairement d'aller dans tous les détail, mais certaines sections essentielles devraient être rajoutées.
Préambule (je vois que plusieurs des éléments sont présents dans les section subséquentes, mais je pense qu'ils se mériteraient une place dans la section préambule pour les souligner):
1- Tout dépendant du ton qu'on veut adopter dans l'article, le terme anarchique est, je trouve, imprécis. Il faudrait employer un terme plus précis et médical comme irrégulièrement irrégulier (si on ne veut pas entrer d'emblée dans la pathophysiologie d'entrée de jeu). Sinon il faudrait parler de foyers ectopiques auriculaires et de circuits de micro ré-entrée.
2- Se limiter aux évènements cardio-emboliques comme manifestation de la FA omet de nombreuses manifestations autres (palpitations, instabilité hémodynamique, syncope, tachy-arrythmopathie, etc.) Il faudrait donner les grandes classifications de complications (eg. symptômes, manifestations hémodynamiques, etc.)
3- Même si une section epidémiologie suit, je crois qu'il faudrait mettre l'emphase dans le préambule que c'est l'une des arrythmies auriculaires soutenue les plus fréquentes.
4- Il faudrait brièvement aborder les différents modes (paroxysmal, persistent, permanent, etc.)
Étiologies 5- Je crois qu'il faudrait classer les étiologies en deux sections: les plus fréquentes et les moins fréquentes. Par exemple, l'hypertension et le syndrome métabolique sont probablement plus fréquents que les maladies cardiaques congénitales en terme absolus. Sans rentrer dans les prévalences exactes, le lecteur non-spécialisés pourrait bénéficier de se référer aux causes les plus fréquentes
Il faudrait aussi identifier les étiologies corrigeables (eg. hyperthyroidie, désordre électrolytique sévères, etc.)
6- La phrase terminant le paragraphe devrait inclure: des modifications de la forme ou du tissu auriculaire (eg. tissu cicatriciel post ablation ou dilatation auriculaire)
Pathophysiologie section 3.2 Il faudrait mentionner qu'un mécanisme de micro-réentrée ainsi que des conditions ou l'automaticité est globalement augmentée (eg. thyrotoxicose). Il y aurait moyen d'aller plus en détail mais je pense que c'est en dehors de l'objectif
Le mécanisme de post-dépolarisation peut aussi déclencher la fibrillation auriculaire.
Rarement la présence d'un faisceau accessoire peut créer une tachycardie par réentrée auriculo-ventriculaire pouvant dégénérer en fibrillation auriculaire.
Il faudrait inclure que les foyers d'automaticité augmenté et de micro-réentrée se retrouvent plus souvent au pourtour des veines pulmonaires (d'où la procédure d'isolation des veines pulmonaires) surtout car il existe une application concrète de ce phénomène.
Il faudrait aussi aborder la notion de déclencheur et de substrat (eg. Sepsis= déclencheur, dilatation auriculaire gauche et fibrose auriculaire gauche = substrat). Un déclencheur très intense peut déclencher la FA chez un patient qui sera peu prompt à en refaire plus tard vs un déclencheur beaucoup moins intense chez un patient avec beaucoup de substrat. C'est une notion angulaire abordé dans le guideline ccs 2020 et ça l'a une implication concrète (décision d'anticoaguler à long terme).
Section classification Il faudrait expliquer que la classification selon la durée peut être utile pour décider de la stratégie de contrôle du rythme vs fréquence. Un patient ayant de la fibrillation auriculaire paroxystique pourrait mieux répondre à certaines interventions visant à maintenir le rythme vs un patient avec fibrillation auriculaire persistante de longue durée.
Section classification étiologique: mentionner que c'est surtout utile pour la décision du type d'anticoagulation (antagonistes de la vitamine K vs AOD). Une brève section expliquant ce qu'est une fièvre rhumatismale et une maladie valvulaire rhumatismale pourrait être faite vu qu'il n'y a pas d'autres sections traitant de cela. Simplement pour que les gens savent comment on détermine qu'une sténose mitrale est rhumatismale ou non par exemple.
Il faudrait aussi mentionner ce qu'est une pré-excitation car c'est primordial à reconnaître dans le département d'urgence. On en fait brièvement mention plus loin dans le texte pour les traitements.
Dans la section facteurs de risque, mentionner que le contrôle de plusieurs des facteurs de risque énumérés permet de diminuer le fardeau de fibrillation auriculaire (perte de poids chez l'obèse par exemple diminue le fardeau de FA et abstinence de consommation d'alcool chez la personne avec consommation à risque).
On pourrait opter pour classer les facteurs de risque comme modifiables et non modifiables.
Section 5.2 questionnaire Entre autre, rajouter les points suivants et organiser la section en plusieurs sous-sections:
- hospitalisations - Procédures d'ablation récente - Identifier si le patient est à l'aise avec les technologies avancées (télphone intelligents, monitoring cardiaque intelligent) dans l'éventualité où on lui proposerait une de ces modalités d'investigations (surtout chez le patient non diagnostiqué mais peut être utile pour le suivi) - Estimer la possibilité que le patient soit assez fiable pour un auto-contrôle pharmacologique (pill in the pocket) - Symptomes neurologiques passés (eg. amaurose fugace, aphasie transitoire etc.) - Polyurie (à la fois pour dépistage diabète et peut être observé par peptides natriurétiques augmentés via dilatation auriculaire) - Épisodes de saignement majeurs passés, nécessité de transfusion, diathèse hémorragique etc.- - Description de l'épisode de palpitation. Est-ce que le patient rapporte que c'est irrégulièrement irrégulier?
Section 5.3 Rajouter déficit de pouls relatif à l'apex (pulse deficit) On pourrait organiser la section de manière standardisée (de la tête au pied par exemple) L'examen des jugulaires peut être utile pour déterminer le statut volémique et par la perte de l'onde a en fibrillation auriculaire. L'examen cardiaque devrait être plus détaillé et organisé. On devrait entre autre rechercher la présence de souffle (sténose mitrale, cardiopathie hypertrophique).
Section 6.3 J'organiserais cette section en bullet-point et sous-section. Je metterais un gros bémol sur la recherche de thrombus. Il faut absolument mentionner que l'ETT n'est pas un examen approprié pour la recherche de thrombus auriculaire pré-CVE. Il peut être approprié si on recherche un thrombus ventriculaire.
Section 6.4 La radiographie pulmonaire peut être aussi utile pour dépister, mais sans être suffisante pour exclure, la sténose mitrale (eg. triple contour). Mentionner aussi tous les signes pouvant être recherchés à la radiographie (même si relativement moins sensible que l'échocardiographie):
- dilatation auriculaire gauche - Valve métallique - Calcifications mitrales - Cardiomégalie
Section 6.5 La durée du holter devrait être ajustée en fonction des symptômes. La durée de monitoring holter est controversée.
- Des symptômes relativement rares (q-1-4 semaine par exemple) devraient orienter vers un holter prolongé selon ce qui est disponible dans l'établissement) tandis que des symptômes fréquents devraient orienter vers un holter de 24h. - Des épisodes très rares eg. q 3-6 mois devraient orienter vers un monitoring intelligent tel que décrit dans la section. - Selon le jugement du neurologue, un AVC de suspicion cardioembolique chez un patient qui pourrait bénéficier d'anticoagulation (non contre-indiqué ou pas déjà en place) devrait orienter vers un holter prolongé 7-28 jours. La sélection de la durée est controversé mais il est probable qu'en monitorant plus longtemps on attrape plus de fibrillation auriculaire
- La présence d'un pacemaker peut être un outil intéressant car on peut détecter des évènements auriculaire pouvant suggérer de la fibrillation auriculaire. Desfois ces appareils détectent de la fibrillation auriculaire de courte durée <24h. Le bénéfice d'anticoaguler lorsque subclinique et moins de 24h est le sujet d'études (eg. ARTESIA). En général on anticoagule si profil risque bénéfice favorable si plus de 24h. Cela devrait faire le sujet d'une sous-section en soit.
Section 9: rajouter les ddx suivants: - Flutter atypique (non-isthme cavo-tricuspidien dépendant) - Fibrillation auriculaire avec pré-excitation - Fibrillation auriculaire avec abérrance:
Il faudrait faire une section sur comment différencier la fibrillation auriculaire avec aberrance/ TSV avec aberrance d'une tachycardie ventriculaire ou référer à cette section si déjà existante.
Il faudrait faire une section isolation de l'appendice auriculaire en plus de la section sur chirurgie de MAZE. L'isolation systématique de l'appendice auriculaire pourrait avoir des avantages significatifs par rapport au standard chirurgicaux déjà en place (ACC 2021/NEJM)
La phrase Si CHADS2 = 0 ou âgés < 65 ans, la durée du traitement est de trois semaines avant la cardioversion, suivi de 4 semaines après la cardioversion chez les patients suivants est mal formulée. On pourrait croire qu'il est possible de cesser l'anticoagulation après 4 semaines chez plusieurs de ces patients alors que ce n'est pas le cas. Reformuler svp.
C'est sous-entendu mais avec la phrase La gestion de l'anticoagulation chez les patients avec MCAS dépend du traitement envisagé on devrait mentionner et atteints de fibrillation auriculaire
Il faudrait rajouter une section sur la gastrophrophylaxie sous thérapie anticoagulante.
Côté pharmacologie j'aurais les commentaires généraux suivants:
Il faudrait être beaucoup plus explicite sur la surveillance du QTC avec l'amiodarone. Par ailleurs, à moins qu'une section soit en développement pour l'amiodarone, on pourrait décrire les intéractions et effets secondaires possibles en une section. Il faudrait aussi décrire la digoxine et les symptômes d'intoxications qui doivent être reconnus. C'est d'autant plus pertinent qu'on voit moins souvent cela en pratique donc il faut rester alerte. On devrait aussi décrire le monitoring des niveaux de digoxine.
Par rapport au contrôle du rythme, selon des études récentes, cela confère probablement un bénéfice sur la survie. Il faudrait faire une section décrivant les critères favorisant un contrôle du rythme par rapport à fréquence (symptomatique, âge, durée de la FA, dilatation auriculaire, présence de cardiomyopathie).
La cardioversion chimique devrait, si possible, être essayée la première fois dans un contexte monitorisé avec accès au défibrilateur/pace externe car risque de braycardies sévères/pauses de conversion. On pourrait proposer une approche pill in the pocket aux patients fiables ayant bien tolérée cette première cardioversion chimique.
Une section sur l'ablation devrait être réalisée avec efficacité attendue et complications à reconnaîtres (isolation des veines pulmonaires, ablation du NAV + pacemaker, pacemaker seul chez patient avec intolérance à la médication bradycardisante).
La section évolution devrait expliquer le risque de consultation à l'urgence pour FA rapide. Le but des thérapies est entre autre de diminuer ces visites urgentes et hospitalisation. L'augmentation de la fréquence avec le temps des épisodes est attendue sans traitement.