Sujet sur Discussion:Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST

Première révision éditoriale

27
Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

@Benoît M.-Labbé, j'ai fait un premier jet pour le NSTEMI. Il y a probablement encore plusieurs erreurs et c'est loin d'être complet. Si vous voulez ajouter des images (ex. ECG d'un NSTEMI), il faudrait que ça vienne de votre répertoire personnel ou bien d'une ressource en CC = 0, CC-BY ou CC-BY-SA. Faites-moi signe !

Antoine Mercier-Linteau (discussioncontributions)

En relisant la page, j'ai remarqué qu'il manque un petit bout de phrase dans la section Approche clinique. Je n'ai pas trouvé le reste dans l'historique ou sur la page de StatPearls.

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

Merci pour la remarque. J'ai corrigé. En regardant cet article, ô mon dieu que ce n'est plus du niveau requis ! ;) Comme de quoi on progresse.

Antoine Mercier-Linteau (discussioncontributions)

Oui mais très présentable et informatif par ailleurs ;) C'est un article qui selon moi pourrait bénéficier d'améliorations itératives par un comité de spécialité plutôt que de l'assigner pour une réécriture complète.

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

Bien d'accord avec toi.

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)
Mathieu Robichaud (discussioncontributions)
Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

Patrick, Mathieu m'a parlé sur FB et étant donné que le NSTEMI est un sujet important, il préfère avoir plus de temps pour produire quelque chose de qualité.

Mathieu Robichaud (discussioncontributions)

@Michaël St-Gelais Bonjour! Moi et Kim aurions terminé notre premier jet! On attend vos commentaires! Merci!

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

@Mathieu Robichaud, @Kim Hoang Trinh, @Patrick Prud'homme

  1. Question pour Patrick. Première des choses, dans la littérature et la communauté de médecine d'urgence en 2020-2021, il y a une certaine mouvance pour s'éloigner des catégories traditionnelles STEMI/NSTEMI qui sont électrocardiographiques pour aller vers une définition plus pathologique de l'infarctus. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33308915/ Il semblerait qu'on manque beaucoup d'infarctus occlus en raison des critères classiques de STEMI/NSTEMI. https://litfl.com/omi-replacing-the-stemi-misnomer/
    • Infarctus du myocarde occlus <-- STEMI
      • Ceci vient regrouper les infarctus qui ont une augmentation des troponines et une occlusion complète des artères, mais qui n'ont pas les critères ECG habituels du STEMI.
    • Infarctus du myocarde non occlus <-- NSTEMI/infarctus sous endocardique
      • Ceci vient regrouper les infarctus qui ont une augmentation des troponines et une occlusion partielle, mais qui n'ont pas nécessairement seulement un sous-décalage du ST.
    • Devrait-on modifier cet article pour tenir compte de cette nouvelle mouvance ou pas ?
  2. Question pour un cardiologue. J'avais comme notion que les NSTEMI étaient en fait des ruptures de plaques qui se dirigeaient distalement dans les artères perforantes (embolie), mais qui n'occluaient pas les artères principales qui sont sur le muscle cardiaque. En lisant cet article, je m'aperçois que ça peut être une artère principale, mais qui n'est pas occlus complètement, ce qui amène une souffrance myocardique sous-endocardique. J'imagine que si je pense ça, probablement que d'autres croient la même chose. Ce serait bien de détailler cet aspect.
  3. La section Physiopathologie est en fait remplie d'étiologies. J'ai relocalisé plusieurs éléments dans la section étiologie.
  4. Je crois qu'il y a un petit problème dans la section étiologies. Je crois que ça aurait un bénéfice à être reprécisé.
    • On peut avoir un infarctus du myocarde sous-endocardique si :
      1. il y a une embolie avec occlusion partielle de la lumière
      2. il y a une thrombose avec occlusion partielle de la lumière
      3. on a une plaque stable, mais il y a une diminution de l'apport sanguin et une nécrose myocardique sous-endocardique en raison :
        1. d'un vasospasme
        2. d'un artérite coronarienne
        3. etc.
    • Je suis dans le champs ? @Patrick Prud'homme. C'est de la définition, mais c'est important !
    • Avant d'aller plus loin, ce serait important de bien définir notre sujet en 2021-2022.
  5. Pouvez-vous mettre la section questionnaire sous forme de liste à puce ? Il manque aussi les données sémantiques.
  6. J'ai retiré une image qui contrevenait au droit d'auteur que vous aviez trouvé sur WikEM. WikEM est une bonne ressource, mais cette image-là provenait de cet article et la licence de cet article ne permet pas de réutilisation https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058#F2.
  7. Vous mentionnez la troisième définition universelle de l'infarctus dans votre article, mais la version la plus à jour est la 4e définition universelle https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617#d3e1240.
  8. Beau travail pour la seciton examen physique.
  9. Pas d'hyperlien dans les titres/sous-titres svp. :) Je les ai enlevé.
  10. N'oubliez pas d'ajouter les données sémantiques nécessaires dans les examens paracliniques (examen paraclinique et signe paraclinique).
  11. Je crois que le flowchart pourrait être changé de page pour aller dans la page de la douleur thoracique. J'ai relocalisé le flowchart vers la page de douleur thoracique. Beau travail !
  12. Tous les patients avec NSTEMI doivent avoir un IECA ou un ARA, pas seulement les patients avec FE<40, HTA, IRC, diabète. Non ? Il faudrait aussi avoir les doses et les médicaments recommandés, car cette page a peu d'utilité sinon pour le clinicien (ou un jeune externe/résident dans son stage de cardio !). Même chose pour les statines. Même chose pour les BB. Ce n'est pas nécessaire de nommer TOUS les médicaments possibles dans ces catégories, mais les principales molécules utilisées avec les doses pour chacun.
  13. Question pour Dr Prud'homme. En région, systématiquement, je n'utilise pas ticagrélor ou plasugrel pour les NSTEMI au profit du plavix. Je ne prescris que du plavix, car si jamais le patient se tape finalement un STEMI après son NSTEMI, je peux le thrombolyser, tandis que le ticagrelor et le plasugrel n'ont pas été étudiés dans un contexte de thrombolyse. Est-ce une pratique raisonnable ? Basé sur les données probantes ou bien basé sur ce que mes patrons ont toujours fait et que j'ai appris par osmose ?
  14. Je n'ai jamais entendu parlé du PRECISE-DAPT score. Utilisé en clinique au Canada et en Amérique plus globalement ? Probablement parce que je vois juste les patients dans les premières heures...
Patrick Prud'homme (discussioncontributions)

Bonjour,


Petits commentaires en lisant l'article.

L'infarctus sous endocardique et de type 1 ne sont pas des entités interchangeables.

Pour résumer et simplifier brièvement aux fins de discussion, le type réfère au processus pathophysiologique et le sous endocardique réfère à l'étendue régionale du dommage.

Un infarctus de type 1 peut se présenter en STEMI aussi. Il faut faire attention dans l'article les deux phénomènes sont traités de manière interchangeable. Je suis en train de corriger à même le texte.


réponses aux questions selon la numérotation

1- Certains segments complètement occlus peuvent causer des élévations très subtiles voire quasi-inexistantes du segment ST (par exemple certains segments de la circonflexe). Il est toujours prudent quand l'histoire est fortement suggestive d'infarctus d'être très aggressif sur la consultation en hémodynamie pour un patient souffrant d'une douleur typique réfractaire. C'est la clinique qui prend le dessus. On se doit d'être plus sensible que spécifique dans ces situations. Par ailleurs, des anomalies ECG (BBD, BBG, élévation du segment ST de base dû à d'autres phénomènes) peut donner lieu à des difficultés à interpréter l'ECG.

2- Les NSTEMI réfèrent à un infarctus sans élévation ST à l'ECG. C'est un diagnostic de travail lors de la présentation. Ils ne réfèrent PAS spécifiquement à un processus (eg. type 1,2 ....) . Ils peuvent être causés rarement lors d'une occlusion complète mais le plus souvent incomplète de la coronaire.

3- Cela dépend si on parle de facteurs étiologiques ou pathophysiologique. La formulation du titre de la page oriente le rédacteur à écrire des étiologies de type 1 (alors on tombe dans la pathophysiologie). Ça dépend comment on interprète ça (étiologie du type 1 ou de l'infarctus)

4- Le fait qu'on ait désigné la page comme de type 1 fait en sorte qu'on ne devrait parler que du point 2 dans l'énoncé. Les autres réfère à un type 2. Personnellement j'aurais fait la page infarctus et j'aurais fait des sous section, mais je crois qu'il y a un moyen de préserver le tout.

5- Je ne suis pas encore rendu là dans la discussion, je regarderai ça

6- ok je ne suis pas la personne ayant mis cela sur la page. Faire attention.

7-Exact

8- oui

9- ok

10-ok

11-ok

12- Je pense personnellement que oui. Cependant, le bénéfice est d'autant plus grand que la FEVG est abaissée.

13- Nouvelles recommandations sur les NSTEMI (surtout si il n'y a pas de délai singnificatif entre le moment du NSTEMI et la coro) on peut mettre uniquement sur ASA+ anticoagulant et rajouter le second antiplaquettaire sur la table dépendant l'anatomie. Si il y a un délai significatif >48-72H on peut considérer la thérapie antiplaquettaire double si le patient n'est pas à risque de saignement significatif. C'est un changement de paradigme récent pas encore accepté partout.

14- Le DAPT score est utilisé sutout pour juger de la thérapie à long terme donc plus souvent c'est au moment de faire la planification de la durée du traitement antiplaquettaire vers le congé de l'hôpital. Donc il est normal qu'en amont du traitement ce soit moins pertinent. Personnellement, lors de ma formation, on priorisait le jugement clinique aux scores mais c'est une théorie importante pour comprendre l'estimation du risque de saignement.


''Based upon the available evidence,174,177 it is not recommended to administer routine pre-treatment with a P2Y12 receptor inhibitor in NSTE-ACS patients in whom coronary anatomy is not known and an early invasive management is planned. For patients with a delayed invasive management, pre-treatment with a P2Y12 receptor inhibitor may be considered in selected cases and according to the bleeding risk of the patient.''


Citation: Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale CP, Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis BS, Mehilli J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten FH, Sibbing D, Siontis GCM; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575. Erratum in: Eur Heart J. 2021 May 14;42(19):1908. Erratum in: Eur Heart J. 2021 May 14;42(19):1925. Erratum in: Eur Heart J. 2021 May 13;: PMID: 32860058.

Patrick Prud'homme (discussioncontributions)

Par ailleurs, j'ai essayé de poursuivre l'édition, mais je crois qu'il faudrait fondamentalement cerner si on veut parler du NSTEMI type 1, du syndrome coronarien de type 1, du NSTEMI ou des types d'infarctus comme sujet principal comme le tout est traité ici de manière interchangeable.

Je propose de traiter ici de l'infarctus NSTEMI et d'expliquer à même l'article qu'il existe plusieurs sous types d'infarctus du myocarde.

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

@Patrick Prud'homme, excellent ! Les définitions, c'est fondamentalement important, car ça guide tout le reste. Allons-y avec la manière classique : NSTEMI.

@Mathieu Robichaud@Kim Hoang Trinh, considérez les commentaires et les réponses de Dr Prud'homme à mes questions pour améliorer l'article.

Voici un résumé de la discussion que j'ai eu par texto directement avec Dr Prud'homme.

  • On peut classifier les infarctus de manière physiopathologique.
    • Infarctus de type 1
      • NSTEMI
      • STEMI
    • Infarctus de type 2
      • NSTEMI
      • STEMI
    • Infarctus de type 3
    • Infarctus de type 4
    • Infarctus de type 5
  • On peut classifier les infarctus aussi par les caractéristiques à l'ECG.
    • STEMI, qui peuvent survenir dans les infarctus de type 1 à 5
    • NSTEMI, qui peuvent survenir dans les infarctus de type 1 à 5.
  • Conséquemment, la présente page se nommera infarctus du myocarde sans élévation du segment ST.

Mathieu et Kim, vous pouvez donc reprendre l'écriture en tenant compte de cette nouvelle information ! :)

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)
Kim Hoang Trinh (discussioncontributions)

Oui, nous sommes vraiment désolés, nous étions très occupés depuis le début de l'été (cours d'anatomie, maîtrise, implication, etc.). Nous reprendrons l'écriture ce week-end. Nous allons vous tenir au courant dès que nous aurons terminé. Merci!

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

@Kim Hoang Trinh, sans problème. Quel est votre délai approximatif pour la livraison de la première version de l'article ? J'aurais besoin d'une date approximative pour mon gestionnaire de rédaction. Gestion:Rédaction/Tâches

Kim Hoang Trinh (discussioncontributions)

Bonjour, nous avons terminé de faire les modifications en fonction de vos commentaires et ceux de Dr Pud'Homme. Il ne resterait qu'à ajouter les données sémantiques. Vous avez demandé d'ajouter des données sémantiques dans les sections Questionnaire et Examens paracliniques. Pouvez-vous spécifier ce que vous désirez exactement? Merci.

Kim Hoang Trinh (discussioncontributions)
Kim Hoang Trinh (discussioncontributions)
Ce message a été caché par Kim Hoang Trinh (historique)

Bonjour, nous avons terminé de faire les modifications en fonction de vos commentaires et ceux de Dr Pud'Homme. Il ne resterait qu'à ajouter les données sémantiques. Vous avez demandé d'ajouter des données sémantiques dans les sections Questionnaire et Examens paracliniques. Pouvez-vous spécifier ce que vous désirez exactement? Merci.

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

@Kim Hoang Trinh, ça me semble convenable comme premier jet. J'ai fait les modifications pour les modèles sémantiques. Il y avait quelques vieux modèles qui trainaient et qui nécessitaient de toute manière mon attention. Tu peux aller voir Aide:Autoformation à la section 12 pour mieux comprendre l'utilité de la chose. C'est ce qui rend nos pages intéressantes pour les intelligences artificielles en fait.

Petit devoir : que recommandez-vous spécifiquement comme fréquence des troponines en fonction du sous-type ? J'ai des troponines I ou T ou HS, je les répète à combien de temps d'intervalle pour efficacement R/O ou R/I le NSTEMI.

@Patrick Prud'homme, j'aurais besoin de toi pour faire le tour.

Patrick Prud'homme (discussioncontributions)

Bonjour,

Beau travail. Quelques modifications à même le texte.

Je vais revoir la section traitement plus en détails au courant des prochains jours.

Patrick Prud'homme (discussioncontributions)

Bonjour,

J'ai revu la dernière portion de l'article que je n'avais pas eu la chance de lire.

J'ai effectué quelques modifications dans la section traitement.


Des éléments importants que j'aimerais qui soient retravaillés avant que je révise à nouveau l'article:

  1. Essayer d'incorporer les lignes directrices les plus récentes de la CCS à même la section traitement. Je ne sais pas si on a une politique de wikimédica pour quels guidelines utiliser, mais je présume que les guidelines canadiens devraient être prédominants? Voici un lien vers les lignes directrices de la CCS: https://ccs.ca/fr/guidelines-and-position-statement-library/
  2. Une section distincte sur la prise en charge des antiplaquettaires chez les patients déjà sous anticoagulation devrait être faite car c'est une problématique fréquente
  3. Une section pour la conduite automobile (conduite de véhicule de tourisme et véhicule commercial) après un syndrome coronarien aigu devrait être faite ainsi que les instructions de retour au travail et pour les activités sexuelles car ce sont toutes des questions pertinentes en clinique.
  4. Les bénéfices de l'approche invasive (approche invasive précoce et revascularisation complète, entre autres) devraient être explicités en NSTEMI.
  5. Une section sur le changement d'un antiplaquettaire vers un autre dans le contexte de syndrome coronarien devrait être ajoutée (guideline CCS disponible à cet effet sur le lien mentionné plus haut.
  6. On devrait expliciter le protocole de désensibilisation à l'aspirine.
  7. On devrait décrire plus les facteurs de risque pour les complications de l'infarctus et parler un peu plus de celles-ci
  8. Il pourrait être intéressant de traiter de désensibilisation d'allergie à l'iode (décrire la préparation pour l'allergie à l'iode).
  9. Est-ce que les images contiennent toutes des sources d'utilisation? J'ai cru voir une image qui venait d'un article de circulation sur la definition de l'infarctus et je ne suis pas sûr si il y avait une source.

Très bon travail jusqu'à maintenant, on lâche pas.

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)
Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

Je viens de relancer Mathieu Robichaud sur FB histoire de relancer la page.

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

@Danaé Audet, cette page t'a été attribué. Échéancier : 15 juillet 2023 (même avant si tu veux !).

Danaé Audet (discussioncontributions)

@Michaël St-Gelais Bonjour! J'ai ajouté les modifications et sections recommandées. J'attends votre feedback, merci beaucoup!

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

@Patrick Prud'homme, c'est le temps pour une petite relecture ! :) Dr Prudhomme est cardiologue Danaé.