Soins prénataux

Soins prénataux

Concept

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Les soins prénataux regroupent tous les soins et l’accompagnement offerts à une patiente enceinte ou désirant le devenir. Il est inclus dans ce concept les conseils essentiels à donner à une femme désirant tomber enceinte afin d’améliorer ses chances d’une grossesse sans problèmes, comme les conseils sur le mode de vie, les supplémentations recommandées et les dépistages utiles à faire avant d’envisager la grossesse. Il est de plus du devoir du médecin d’accompagner et d’informer une patiente enceinte au sujet des IVG si elle ne désire pas poursuivre sa grossesse.

Pour une patiente qui choisit de poursuivre sa grossesse, le suivi comporte plusieurs rendez-vous au bureau pour suivre l’évolution de la grossesse par des examens (mesure de la hauteur utérine, prise du cœur fœtal, etc) et des symptômes ressentis par la mère, en prenant soin de dépister de potentielles complications à la grossesse. Le suivi comprend également des tests paracliniques sanguins et urinaires surnommés « routine 1 » et « routine 2 » faits aux semaines 12 et 28 respectivement. Ces examens permettent de dépister la majorité des complications ou facteur de risque pour la santé de la mère et du fœtus pendant la grossesse. (diabète gestationnel, infections urinaires, infections pouvant affecter le fœtus, anémie, etc). Au cours d,’une grossesse, on réalisera également en moyenne 2 ou 3 échographies permettant de confirmer une bonne croissance et un anatomie normale du fœtus.

Conseils Pré-conceptionnels

Pour la patiente rencontrée qui démontre le désir de tomber enceinte dans un avenir rapproché, des mesures peuvent être prises pour réduire les risques relatifs à cette grossesse.

1. S'assurer du traitement optimal des conditions médicales de la patiente
2. Limiter la prise de médicaments ou effectuer des changements si certains sont tératogènes
3. Dépistage génétique parental chez clientèle à risque
4. Conseiller la patiente sur une alimentation saine respectant le guide alimentaire canadien
5. Supplémentation adéquate
   • Acide folique (Vit B9) recommandée chez toutes les patientes 8-12 semaines pré-conception jusqu'à la fin du premier trimestre pour réduire le risque d'anomalie du tube neural.
     • 0,4-1,0 mg PO DIE chez toute patiente
     • 5 mg PO DIE chez patiente avec antécédent d'anomalie du tube neural, prise d'anticonvulsivants, diabète ou IMC >35
   • Fer chez patiente avec anémie ferriprive
   • Multivitamines de grossesse
6. Cesser la consommation de drogues, d'alcool et de tabac.
7. Dépister des infections pouvant avoir un impact sur la grossesse
   • Rubéole, Hépatite B, Syphilis, VIH, VPH, Chlamydia/gonorrhée
   • Tuberculose (travailleuse de la santé ou voyages dans zones à risque)
   • Histoire de varicelle ou vaccination
   • Parvorirus B19 (exposition à jeunes enfants)
   • CMV (chez travailleuses de la santé)
   • Toxoplasmose (proximité à des chats, jardinage)
8. Dépister des situations sociales problématiques et référer aux ressources adéquates du milieu s'il y a lieu.

Visite Initiale

Plusieurs signes et symptômes doivent nous faire suspecter une grossesse chez une patiente. La patiente peut également se présenter précisément pour sa grossesse si elle a déjà effectué un test à domicile.

Diagnostic de la grossesse

Symptômes	Signes Physiques	Investigation
Aménorrhée NoVo matinaux Sensibilité mammaire Fatigue Pollakiurie	Signe de Chadwick (coloration bleutée/violacée du col et du vagin) Signe de Goodell (ramollissement du col) Utérus augmenté de taille Augmentation de la taille des seins	Dosage du β-HCG - Urinaire par la patiente à domicile - Sanguin Échographie - sac vitellin vu à 5 sem - coeur foetal + à 7-8 sem

Age de la grossesse

Typiquement, les patientes se présenteront entre 8-12 semaines de gestation.

Au moment du diagnostic de la grossesse, la date prévue d'accouchement (DPA) se détermine avec la méthode de Naegele:

DPA = DDM + 7 jours - 3 mois

Un âge plus précis pourra ensuite être déterminé par méthode échographique.

Anamnèse

Si la patiente n'est pas déjà connue, il est primordial de faire une anamnèse complète incluant

1. Antécédents
   • Médicaux
   • Gynécologiques (histoire menstruelle, ATCD ITSS)
   • Obstétricaux (Gravida, para, aborta; ATCD de prématurité, poids des enfants précédents, problèmes durant les grossesses, césariennes)
   • Familiaux (plus précisément HTA, diabète, maladies génétiques, anomalies congénitales)
2. Habitus
   • Dépister la prise de drogues, d'alcool et de tabac.
3. Médication
   • Revoir la médication prise par la patiente, effectuer les changements nécéssaires si certains médicaments sont tératogènes
4. Histoire de la grossesse actuelle
   • Symptômes ressentis par la patiente
   • Grossesse planifiée ou non ; désirée ou non.
5. Accompagner et informer la patiente pour lui permettre de faire un choix éclairé si la patiente ne désire pas continuer la grossesse. Offrir la possibilité de l'interruption volontaire de grossesse si la patiente le désire.

Examen Physique

1. Poids, taille, signes vitaux de la patiente.
2. Examen de base incluant, cou, coeur, poumons, seins.
3. Examen gynécologique
   • Incluant examen au spéculum et un examen bimanuel

Examens Paracliniques

On effectue un batterie de test de routine à faire généralement avant le 12ème semaine de gestation, appelée "Routine 1"

1. FSC
2. Groupe ABO et rhesus
3. Test de coombs indirect
4. Glycémie aléatoire
5. Recherche d'anticorps
   • VDRL (Syphilis)
   • Ac Rubéole
   • HBsAg (HBV)
   • VIH (avec le consentement de la patiente)
   • Parvovirus B19 (contact avec jeunes enfants)
   • Hépatite C (UDIV, tatouages, piercings, transfusions)
6. SMU-DCA
7. Dépistage Chlamydia/gonorrhée, plus ou moins PAP-test si nécessaire
8. Amorce du dépistage pour la trisomie 21 (voir section à cet effet)

Conseils à donner à la patiente

1. Si pas déjà fait, évaluer et recommander les éléments de la section "conseils pré-conceptionnels"
2. Allaitement maternel
   • Informer la future mère sur les bienfaits de l'allaitement et l'accompagner pour une prise de décision éclairée à ce sujet.
3. Nutrition
   • Augmenter l'apport en Vitamine D, Calcium et Fer
   • Recommander de suivre le guide alimentaire canadien
   • Éviter viande/poisson/poulet crus, oeuf crus ou produits laitiers non pasteurisés.
   • Éviter les pâtes fraiches
   • Éviter la consommation de poissons prédateurs (thon, requin, espadon)
4. Cesser tabac, alcool et drogues
5. Offrir la possibilité de suivre des cours prénataux
6. Limiter les voyages
   • Pas d'avion à >36 semaines (risque d'accouchement)
   • expliquer le risque accru de TEV
7. Relations sexuelles
   • Selon tolérance, SAUF si placenta praevia, haut risque d'accouchement prématuré ou d'avortement
8. Exercices physiques
   • Éviter les sports de contact
   • Repos si: insuffisance cervico-isthmique, rupture prématurée des membranes, HTA, placenta praevia à > 28 semaines, DB type 1 mal contrôlé, maladie thyroïdienne non contrôlée.
9. Éviter le travail si exigeant, demande de longues heures ou exposition professionnelles à certaines substances
   • Considérer retrait préventif
10. Vaccination
    • Éviter les vaccins vivants
    • NE PAS vacciner contre la rubéole ou la thyphoide durant la grossesse
11. Éviter contact avec litière/excréments de chats durant la grossesse (toxoplasmose)

L'interruption volontaire de grossesse (IVG)

Si la patiente ne désire pas porter sa grossesse à terme pour une raison ou une autre, informer la patiente des options disponibles. Au Canada, il n'y a pas de limite d'age gestationnel pour l'IVG, mais en général, il est recommandé de procéder à un IVG avant 20 semaines.

Il existe une méthode médicale (par administration de méthotrexate et de misoprostol) et une méthode chirurgicale (dilatation du col et curetage) dépendant principalement du stade de la grossesse.

Suivi de grossesse

Suivi en bureau

Des rendez-vous réguliers seront prévus au cours de la grossesse afin d'évaluer la progression de celle-ci et de dépister les complications ou problèmes pouvant survenir durant la grossesse.

semaines de gestation	fréquence des rendez-vous
1-28	q 4 semaines
28-36	q 2-3 semaines
>36	q 1 semaine, ad accouchement

À chaque rendez-vous:

Histoire

1. Âge de la grossesse
2. Mouvement foetaux
3. Perte de liquides ou de sang
4. Contractions utérines
5. Recherche des "conditions fréquentes en grossesse"
6. Recherche de complications
   • Saignements vaginaux excessifs, irréguliers, anormaux
   • Troubles hypertensifs de la grossesse
   • Avortement spontané, fausse couche
   • Travail prématuré
7. Vérifier l'adaptation de la patiente à son état
   • Symptômes dépressifs
   • Relations interpersonnelles et soutien social
   • sommeil

Manoeuvres de Léopold, pour déterminer la position du foetus en fin de grossesse

Examen physique

1. Prise de poids
   • Idéalement 25lbs (12 kg) pour la grossesse complète
   • 1 kg pour T1, 5kg pour T2 et 6 kg pour T3
2. Suivi des TA
3. Hauteur Utérine
   • 12 sem= fundus à la symphise
   • 20 sem= fundus à l'ombilic
   • 20-35 sem= HU correspond à l'age gestationnel
   • >35 sem = 35-37 cm
4. Coeur foetal par doppler
5. Manoeuvres de Léopold (T3)
   • En fin de grossesse, si siège ou transverse, référer en gynéco-obstétrique pour version ou césarienne
6. Examen du col et de la présentation à la fin de la grossesse

Suivi paraclinique

À chaque visite: Recherche de protéinurie chez certaines patientes à haut risque de pré-éclampsie

Autour de la semaine 12: Routine 1 (voir plus haut)

Autour de la semaine 28: Routine 2

1. HbHt
2. Glycémie 1h post-50g de glucose
3. SMU-DCA
4. HbsAg
5. Test de Coombs

• On donnera le winRho si mère Rh - avec père ayant un Rh + ou inconnu, et si le test de coombs est négatif

Entre les semaines 35-37:

1. Recherche du streptococcus agalactiae (SGB) par prélèvement ano-rectal et vaginal

Suivi échographique

semaines de gestation		description
10-12	datation	-échographie facultative -détermination précise de l'âge gestationnel et de la date prévue d'accouchement -mesure de la clarté nuccale
20-22	morphologie	-Âge de la grossesse -Nombre de foetus -Évaluation de la croissance -Insertion placentaire -Recherche d'anomalie anatomique
28-32	croissance	-Évaluation du développement foetal pour dépistage des RCIU ou des macrosomies

Des échographies supplémentaires seront effectuées si des anomalies sont détectées pendant ces échographies de routine.

Dépistage des maladies génétiques

Trisomie 21

Clarté nucale augmentée à l'échographie de datation.

Le programme de dépistage prénatal de la trisomie est un programme offert à toutes les femmes enceintes, mais pas obligatoire. C'est un dépistage qui utilise des dosages de marqueurs dans le sang de la mère ainsi que la valeur de la clarté nucale pour donner un risque de T21.

• 10-14 sem: PAPP-A
• 14-16 sem: AFP, hCG , uE3 et inhibine A
• 10-12 sem: clarté nucale

Si le risque obtenu par cette méthode est de >1/300, on pourra recommander à la mère de procéder à une amniocentèse, qui nous permettra d'obtenir un diagnostic officiel. L'amniocentèse est faite avec guidage échographique et sert notamment à faire un caryotype par culture des cellules récoltées(ce qui prend environ 3-4 semaines). On aura parcontre un résultat précoce par méthose FISH, qui nous indique s'il y a présence d'une trisomie 13,18 ou 21, ainsi que d'une anomalie au niveau des chromosomes sexuels. Bien sûr, à ce moment, il faut considérer une consultation en génétique.

Les parents peuvent aussi décider de faire la recherche d'ADN foetal (par ex. Harmony) qui dépiste efficacement la trisomie 13,18 et 21 ainsi que le syndrome de Turner et autres désordes liés aux chromosomes XY. Ces test ne sont pas couverts au Québec.

Thalassémie

Maladie autosomale récessive, à considérer chez méditéranéens, Sud-Est asiatique ou acifique occidental. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.

Anémie falciforme

Maladie autosomale récessive, à considérer chez africains ou antillais. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.

Surveillance Foetale

Vers la fin de la grossesse, les patientes sentent clairement les mouvements du foetus dans l'utérus. Pour une raison ou une autre, ces mouvement peuvent diminuer et nécéssiter l'attention d'un médecin.

Avant de se présenter à l'hopital, on recommandera généralement à la patiente de faire un décompte de mouvement foetaux. La patiente doit se coucher sur son côté gauche et de porter attention aux mouvement du foetus. Il faut >6 mouvement en 2h pour un décompte normal. On peut aussi recommander à la patiente de prendre un collation, boire une boisson sucrée pour augmenter les mouvements foetaux. Si ces méthodes ne fonctionnent pas, la patiente devra se présenter pour évaluation.

TRF Normal. A= FC foetus. C= mouvements foetus. D= contractions utérines.

Non-stress test (TRF)

On utilise le cardiotocographe, pour un tracé d'un minimum de 20 minutes.

• Il faut 2 accelérations de 15 sec chacune, d'au moins 15 bpm dans un intervalle de 20 min.
• On peut poursuivre ad 40 min pour avoir nos 2 accélérations si nécessaire.

Si on ne voit pas ces résultats, il faudra procéder à un profil biophysique

Profil Biophysique

Test échographique qui donne un score sur 8 au foetus. Se base sur la quantité de liquide amniotique, le tonus, les mouvement respiratoires et les mouvements actifs du foetus, à raison de 2 points chacun. On doit observer le foetus jusqu'à 30 minutes si on ne voit pas tout de suite les paramètres. Un résultat de 8/8 est normal, et un résultat de 0-4 sur 8 est anormal.

Problèmes et complications fréquentes en grossesse

Condition	Fréquence	Description	Prise en charge
Nausées et vomissements	50-90%	Nausées et vomissements surtout matinaux. Surtout en T1	Cesser les vitamines prénatales sauf B9. 1ère ligne : Doxylamine(diclectin) 10 mg PO (max 4-8 par jour) 2ème ligne : Dimenhydrinate (gravol) 25 mg PO max QID Favoriser les petits repas fréquents et l’hydratation PO
Hyperemesis gravidarum	1%	NoVo intraitables et abondants, puvant mener à perte de poids, déséquilibres électrolytiques. Acidose et cétonurie.	Hospitalisation et hydratation IV. Consultation en nutrition souvent nécessaire. Diclectin + gravol (PO ou IR)
Anémie	Environ 5% (grande variabilité)	Augmentation des besoins en fer durant la gestation peuvent causer un état ferriprive. En grossesse, anémie = Hb < 105	Prévention par multivitamines qui incluent du Fer. Besoin 7 mg/jour, donc 300mg FeSO4 PO DIE. Traitement par 300-900 mg FeSO4 PO DIE, à poursuivre 3 mois post retour à la normale de l’Hb.
Infection urinaire	Environ 3%	1) Bactériurie asymptomatique 2) cystite (pollakiurie, brulement mictionnel, hématurie) 3) PNA 2+ fièvre, dlr au flanc, NoVo, punch rénaux +	Bactériurie asymptomatique ou cystite : Amoxicilline 250 mg PO TID x 7 jours Nitrofurantoine 100 mg PO BID x 7 jours SMU-DCA de contrôle PNA : Hospitalisation et ATB IV
Diabète gestationnel	2-4%	Se présente souvent 24-28 semaines. Souvent asymtomatique, d’où l’importance du dépistage	Dépistage : Glycémie aléatoire dans routine 1 (N : 3,3-6,6) Glycémie 2h post-50g routine 2 (N : <7,8) Si l’un des 2 est positif, HGOP avec 75g de glucose et glycémies è 0,1 et 2h. (N : 0= <5,3 ; 1h= <10,6 ; 2h=<9,0 ) Si 1 ou plusieurs valeurs sont trop élevées, Diabète Traitement : Amélioration de la diète ↑ activité physique Insulinothérapie si glycémie Ø normale après 2 semaines Cibles : Glycémie aléatoire < 5,3 Surveillance fœtale accrue en fin de grossesse Suivi/dépistage post-partum
RCIU		Poids fœtal estimé < 10ème percentile, ou <2500mg. Symétrique (30%) tôt dans la grossesse. Asymétrique (70%) fin de la grossesse, pronostic favorable.	Étiologies multiples ; Recherche infection TORCH, anomalies congénitales, HTA, insuffisance placentaire, malnutrition, DB type 1, ROH/drogue/tabac Modifier les facteurs modifiables Échographie régulière (q 2 sem) Accouchement dès que risques<bénéfices
Grossesse prolongée	3%	Grossesse > 42 semaines	Une référence en gynéco-obstétrique devrait être faite dès qu’une grossesse atteint 41 semaines. On a tendance à provoquer à 41 semaines pour diminuer le risque de dystocie du travail et de macrosomie. Si la patiente désire continuer la grossesse, une surveillance accrue du fœtus est nécessaire (profil biophysique ou TRF q2-3 jours)

Il faut également se rappeler de référer la patiente en spécialité si présente une toxicomanie concomitante, des troubles hypertensifs de la grossesse ou des troubles psychiatriques.

Références

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