Soins prénataux

De Wikimedica
Révision datée du 9 avril 2020 à 14:34 par Anthony Gaudreau (discussion | contributions) (ajout suivi de grossesse et surveillance foetale)
Soins prénataux
Concept

Page non révisée
La section facultative Introduction ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Conseils Pré-conceptionnels

Pour la patiente rencontrée qui démontre le désir de tomber enceinte dans un avenir rapproché, des mesures peuvent être prises pour réduire les risques relatifs à cette grossesse.

  1. S'assurer du traitement optimal des conditions médicales de la patiente
  2. Limiter la prise de médicaments ou effectuer des changements si certains sont tératogènes
  3. Dépistage génétique parental chez clientèle à risque
  4. Conseiller la patiente sur une alimentation saine respectant le guide alimentaire canadien
  5. Supplémentation adéquate
    • Acide folique (Vit B9) recommandée chez toutes les patientes 8-12 semaines pré-conception jusqu'à la fin du premier trimestre pour réduire le risque d'anomalie du tube neural.
      • 0,4-1,0 mg PO DIE chez toute patiente
      • 5 mg PO DIE chez patiente avec antécédent d'anomalie du tube neural, prise d'anticonvulsivants, diabète ou IMC >35
    • Fer chez patiente avec anémie ferriprive
    • Multivitamines de grossesse
  6. Cesser la consommation de drogues, d'alcool et de tabac.
  7. Dépister des infections pouvant avoir un impact sur la grossesse
    • Rubéole, Hépatite B, Syphilis, VIH, VPH, Chlamydia/gonorrhée
    • Tuberculose (travailleuse de la santé ou voyages dans zones à risque)
    • Histoire de varicelle ou vaccination
    • Parvorirus B19 (exposition à jeunes enfants)
    • CMV (chez travailleuses de la santé)
    • Toxoplasmose (proximité à des chats, jardinage)
  8. Dépister des situations sociales problématiques et référer aux ressources adéquates du milieu s'il y a lieu.

Visite Initiale

Plusieurs signes et symptômes doivent nous faire suspecter une grossesse chez une patiente. La patiente peut également se présenter précisément pour sa grossesse si elle a déjà effectué un test à domicile.

Symptômes Signes Physiques Investigation
Aménorrhée

NoVo matinaux

Sensibilité mammaire

Fatigue

Pollakiurie

Signe de Chadwick (coloration bleutée/violacée du col et du vagin)

Signe de Goodell (ramollissement du col)

Utérus augmenté de taille

Augmentation de la taille des seins

Dosage du β-HCG

- Urinaire par la patiente à domicile

- Sanguin

Échographie

- sac vitellin vu à 5 sem

- coeur foetal + à 7-8 sem

Age de la grossesse

Typiquement, les patientes se présenteront entre 8-12 semaines de gestation.

Au moment du diagnostic de la grossesse, la date prévue d'accouchement (DPA) se détermine avec la méthode de Naegele:

DPA = DDM + 7 jours - 3 mois

Un âge plus précis pourra ensuite être déterminé par méthode échographique selon le cas (voir plus loin)

Anamnèse

Si la patiente n'est pas déjà connue, il est primordial de faire une anamnèse complète incluant

  1. Antécédents
    • Médicaux
    • Gynécologiques (histoire menstruelle, ATCD ITSS)
    • Obstétricaux (Gravida, para, aborta; ATCD de prématurité, poids des enfants précédents, problèmes durant les grossesses, césariennes)
    • Familiaux (plus précisément HTA, diabète, maladies génétiques, anomalies congénitales)
  2. Habitus
    • Dépister la prise de drogues, d'alcool et de tabac.
  3. Médication
    • Revoir la médication prise par la patiente, effectuer les changements nécéssaires si certains médicaments sont tératogènes
  4. Histoire de la grossesse actuelle
    • Symptômes ressentis par la patiente
    • Grossesse planifiée ou non ; désirée ou non.
  5. Accompagner et informer la patiente pour lui permettre de faire un choix éclairé si la patiente ne désire pas continuer la grossesse. Offrir la possibilité de l'interruption volontaire de grossesse si la patiente le désire.

Examen Physique

  1. Poids, taille, signes vitaux de la patiente.
  2. Examen de base incluant, cou, coeur, poumons, seins.
  3. Examen gynécologique
    • Incluant examen au spéculum et un examen bimanuel

Examens Paracliniques

On effectue un batterie de test de routine à faire généralement avant le 12ème semaine de gestation, appellée "Routine 1"

  1. FSC
  2. Groupe ABO et rhesus
  3. Test de coombs indirect
  4. Glycémie aléatoire
  5. Recherche d'anticorps
    • VDRL (Syphilis)
    • Ac Rubéole
    • HBsAg (HBV)
    • VIH (avec le consentement de la patiente)
    • Parvovirus B19 (contact avec jeunes enfants)
    • Hépatite C (UDIV, tatouages, piercings, transfusions)
  6. SMU-DCA
  7. Dépistage Chlamydia/gonorrhée, plus ou moins PAP-test si nécessaire
  8. Amorce du dépistage pour la trisomie 21 (voir section à cet effet)

Conseils à donner à la patiente

  1. Si pas déjà fait, évaluer et recommander les éléments de la section "conseils pré-conceptionnels"
  2. Allaitement maternel
    • Informer la future mère sur les bienfaits de l'allaitement et l'accompagner pour une prise de décision éclairée à ce sujet.
  3. Nutrition
    • Augmenter l'apport en Vitamine D, Calcium et Fer
    • Recommander de suivre le guide alimentaire canadien
    • Éviter viande/poisson/poulet crus, oeuf crus ou produits laitiers non pasteurisés.
    • Éviter les pâtes fraiches
    • Éviter la consommation de poissons prédateurs (thon, requin, espadon)
  4. Cesser tabac, alcool et drogues
  5. Offrir la possibilité de suivre des cours prénataux
  6. Limiter les voyages
    • Pas d'avion à >36 semaines (risque d'accouchement)
    • expliquer le risque accru de TEV
  7. Relations sexuelles
    • Selon tolérance, SAUF si placenta praevia, haut risque d'accouchement prématuré ou d'avortement
  8. Exercices physiques
    • Éviter les sports de contact
    • Repos si: insuffisance cervico-isthmique, rupture prématurée des membranes, HTA, placenta praevia à > 28 semaines, DB type 1 mal contrôlé, maladie thyroïdienne non contrôlée.
  9. Éviter le travail si exigeant, demande de longues heures ou exposition professionnelles à certaines substances
    • Considérer retrait préventif
  10. Vaccination
    • Éviter les vaccins vivants
    • NE PAS vacciner contre la rubéole ou la thyphoide durant la grossesse
  11. Éviter contact avec litière/excréments de chats durant la grossesse (toxoplasmose)

L'interruption volontaire de grossesse (IVG)

Si la patiente ne désire pas porter sa grossesse à terme pour une raison ou une autre, informer la patiente des options disponibles. Au Canada, il n'y a pas de limite d'age gestationnel pour l'IVG, mais en général, il est recommandé de procéder à un IVG avant 20 semaines.

Il existe une méthode médicale (par administration de méthotrexate et de misoprostol) et une méthode chirurgicale (dilatation du col et curetage) dépendant principalement du stade de la grossesse.

Suivi de grossesse

Suivi en bureau

Des rendez-vous réguliers seront prévus au cours de la grossesse afin d'évaluer la progression de celle-ci et de dépister les complications ou problèmes pouvant survenir durant la grossesse.

semaines de gestation fréquence des rendez-vous
1-28 q 4 semaines
28-36 q 2-3 semaines
>36 q 1 semaine, ad accouchement

À chaque rendez-vous:

Histoire

  1. Âge de la grossesse
  2. Mouvement foetaux
  3. Perte de liquides ou de sang
  4. Contractions utérines
  5. Recherche des "conditions fréquentes en grossesse"
  6. Recherche de complications
    • Saignements vaginaux
    • Troubles hypertensifs de la grossesse
    • Avortement spontané
    • Travail prématuré
  7. Vérifier l'adaptation de la patiente à son état
    • Symptômes dépressifs
    • Relations interpersonnelles et soutien social
    • sommeil

Examen physique

  1. Prise de poids
    • Idéalement 25lbs (11,5 kg) pour la grossesse complète
    • 1 kg pour T1, 5kg pour T2 et 6 kg pour T3
  2. Suivi des TA
  3. Hauteur Utérine
    • 12 sem= fundus à la symphise
    • 20 sem= fundus à l'ombilic
    • 20-35 sem= HU correspond à l'age gestationnel
    • >35 sem = 35-37 cm
  4. Coeur foetal par doppler
  5. Manoeuvres de Léopold (T3)
    • En fin de grossesse, si siège ou transverse, référer en gynéco-obstétrique pour version ou césarienne
  6. Examen du col et de la présentation à la fin de la grossesse

Suivi paraclinique

À chaque visite: Recherche de protéinurie chez certaines patientes à haut risque de pré-éclampsie

Autour de la semaine 12: Routine 1 (voir plus haut)

Autour de la semaine 28: Routine 2

  1. HbHt
  2. Glycémie 1h post-50g de glucose
  3. SMU-DCA
  4. HbsAg
  5. Test de Coombs
  • On donnera le winRho si mère Rh - avec père ayant un Rh + ou inconnu, et si le test de coombs est négatif

Entre les semaines 35-37:

  1. Recherche du streptococcus agalactiae (SGB) par prélèvement ano-rectal et vaginal

Suivi échographique

semaines de gestation description
10-12 datation -échographie facultative

-détermination précise de l'âge gestationnel et de la date prévue d'accouchement

-mesure de la clarté nuccale

20-22 morphologie -Âge de la grossesse

-Nombre de foetus

-Évaluation de la croissance

-Insertion placentaire

-Recherche d'anomalie anatomique

28-32 croissance -Évaluation du développement foetal pour dépistage des RCIU ou des macrosomies

Des échographies supplémentaires seront effectuées si des anomalies sont détectées pendant ces échographies de routine.

Dépistage des maladies génétiques

Trisomie 21

Le programme de dépistage prénatal de la trisomie est un programme offert à toutes les femmes enceintes, mais pas obligatoire. C'est un dépistage qui utilise des dosages de marqueurs dans le sang de la mère ainsi que la valeur de la clarté nucale pour donner un risque de T21.

  • 10-14 sem: PAPP-A
  • 14-16 sem: AFP, hCG , uE3 et inhibine A
  • 10-12 sem: clarté nucale

Si le risque obtenu par cette méthode est de >1/300, on pourra recommander à la mère de procéder à une amniocentèse, qui nous permettra d'obtenir un diagnostic officiel. L'amniocentèse est faite avec guidage échographique et sert notamment à faire un caryotype par culture des cellules récoltées(ce qui prend environ 3-4 semaines). On aura parcontre un résultat précoce par méthose FISH, qui nous indique s'il y a présence d'une trisomie 13,18 ou 21, ainsi que d'une anomalie au niveau des chromosomes sexuels. Bien sûr, à ce moment, il faut considérer une consultation en génétique.

Les parents peuvent aussi décider de faire la recherche d'ADN foetal (par ex. Harmony) qui dépiste efficacement la trisomie 13,18 et 21 ainsi que le syndrome de Turner et autres désordes liés aux chromosomes XY. Il faudra cependant débourser 500-650$ puisque ces test ne sont pas couverts au Québec.

Thalassémie

Maladie autosomale récessive, à considérer chez méditéranéens, Sud-Est asiatique ou acifique occidental. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.

Anémie falciforme

Maladie autosomale récessive, à considérer chez africains ou antillais. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.

Surveillance Foetale

Vers la fin de la grossesse, les patientes sentent clairement les mouvements du foetus dans l'utérus. Pour une raison ou une autre, ces mouvement peuvent diminuer et nécéssiter l'attention d'un médecin.

Avant de se présenter à l'hopital, on recommandera généralement à la patiente de faire un décompte de mouvement foetaux. La patiente doit se coucher sur son côté gauche et de porter attention aux mouvement du foetus. Il faut >6 mouvement en 2h pour un décompte normal. On peut aussi recommander à la patiente de prendre un collation, boire une boisson sucrée pour augmenter les mouvements foetaux. Si ces méthodes ne fonctionnent pas, la patiente devra se présenter pour évaluation.

Non-stress test (TRF)

On utilise le cardiotocographe, pour un tracé d'un minimum de 20 minutes.

  • Il faut 2 accelérations de 15 sec chacune, d'au moins 15 bpm dans un intervalle de 20 min.
  • On peut poursuivre ad 40 min pour avoir nos 2 accélérations si nécessaire.

Si on ne voit pas ces résultats, il faudra procéder à un profil biophysique

Profil Biophysique

Test échographique qui donne un score sur 8 au foetus. Se base sur la quantité de liquide amniotique, le tonus, les mouvement respiratoires et les mouvements actifs du foetus, à raison de 2 points chacun. On doit observer le foetus jusqu'à 30 minutes si on ne voit pas tout de suite les paramètres. Un résultat de 8/8 est normal, et un résultat de 0-4 sur 8 est anormal.

Problèmes et complications fréquentes en grossesse

Références

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die
La section obligatoire Références ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.