« Soins prénataux » : différence entre les versions
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== Conseils préconceptionnels == | == Conseils préconceptionnels == | ||
Pour la patiente rencontrée qui démontre le désir de tomber enceinte dans un avenir rapproché, des mesures peuvent être prises pour réduire les risques relatifs à cette grossesse.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Mark Shafarenko et Tara Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=OB4-OB20|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":1">Morin, Valérie, MD, 2018. Notes de cours d'obstétrique, Université Laval, Québec</ref><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=p.205-209|lieu=|éditeur=|date=hiver 2017|pages totales=325|isbn=|lire en ligne=}}</ref> | Pour la patiente rencontrée qui démontre le désir de tomber enceinte dans un avenir rapproché, des mesures peuvent être prises pour réduire les risques relatifs à cette grossesse.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Mark Shafarenko et Tara Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=OB4-OB20|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":1">Morin, Valérie, MD, 2018. Notes de cours d'obstétrique, Université Laval, Québec</ref><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=p.205-209|lieu=|éditeur=|date=hiver 2017|pages totales=325|isbn=|lire en ligne=}}</ref> | ||
# S'assurer du traitement optimal des conditions médicales de la patiente | # S'assurer du traitement optimal des conditions médicales de la patiente | ||
# Limiter la prise de médicaments ou effectuer des changements si certains sont '''tératogènes''' ([[antiépileptiques]] particulièrement) | # Limiter la prise de médicaments ou effectuer des changements si certains sont '''tératogènes''' ([[antiépileptiques]] particulièrement) | ||
# | # Dépistage génétique parental chez clientèle à risque | ||
# Conseiller la patiente sur une alimentation saine respectant le guide alimentaire canadien | # Conseiller la patiente sur une alimentation saine respectant le guide alimentaire canadien | ||
# | # Supplémentation adéquate | ||
#* [[Acide folique]] ( | #* [[Acide folique]] (vit B9) recommandé chez toutes les patientes 8-12 semaines préconception jusqu'à la fin du premier trimestre pour réduire le risque d'anomalie du tube neural. | ||
#** 1 mg PO DIE (risque faible) | #** 1 mg PO DIE (risque faible) | ||
#** 1 mg PO DIE si malabsorption, maladie cardiaque | #** 1 mg PO DIE si malabsorption, maladie cardiaque, hépatique, diabète, ATCD familiaux d'anomalie du tube neural (risque modéré) | ||
#** 5 mg PO DIE chez | #** 5 mg PO DIE chez patiente avec antécédent d'anomalie du tube neural, prise d'[[anticonvulsivants]], diabétique ou ayant un [[IMC]] > 35 pour les 12 premières semaines (risque élevé) | ||
#* [[Sulfate ferreux|Fer]] chez une patiente avec [[Anémie ferriprive|anémie ferriprive]] | #* [[Sulfate ferreux|Fer]] chez une patiente avec [[Anémie ferriprive|anémie ferriprive]] | ||
#* Multivitamines de grossesse | #* Multivitamines de grossesse | ||
# | # Aspirine comme prévention de la [[Pré-éclampsie#Prévention|pré-éclampsie]] (160 mg PO HS à débuter avant 16 semaines)<ref>{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Laura A.|nom1=Magee|prénom2=Anouk|nom2=Pels|prénom3=Michael|nom3=Helewa|prénom4=Evelyne|nom4=Rey|titre=Diagnostic, évaluation et prise en charge des troubles hypertensifs de la grossesse : Résumé directif|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=38|numéro=12|date=2016-12-01|issn=1701-2163|pmid=28063555|doi=10.1016/j.jogc.2016.09.052|lire en ligne=https://www.jogc.com/article/S1701-2163(16)39678-5/abstract|consulté le=2021-04-06|pages=S426–S452}}</ref> si risque élevé ou [[RCIU#Prévention|RCIU]] (80 mg PO HS), et ce, jusqu'à la fin de la grossesse pour les deux indications. | ||
# Cesser la consommation de drogues, d'alcool et de tabac | |||
# Cesser la consommation de drogues, d'alcool et de tabac | # Dépister des infections pouvant avoir un impact sur la grossesse | ||
# Dépister des infections pouvant avoir un impact sur la grossesse | |||
#* [[Rubéole]], [[Hépatite B]], [[Syphilis]], [[VIH]], [[VPH]], [[Chlamydia]]/[[gonorrhée]] | #* [[Rubéole]], [[Hépatite B]], [[Syphilis]], [[VIH]], [[VPH]], [[Chlamydia]]/[[gonorrhée]] | ||
#* [[Tuberculose]] (travailleuse de la santé ou voyages dans zones à risque) | #* [[Tuberculose]] (travailleuse de la santé ou voyages dans zones à risque) | ||
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#* [[Parvovirus B19]] (exposition à de jeunes enfants) | #* [[Parvovirus B19]] (exposition à de jeunes enfants) | ||
#* [[CMV]] (chez travailleuses de la santé) | #* [[CMV]] (chez travailleuses de la santé) | ||
#* [[Toxoplasmose]] (proximité à des chats | #* [[Toxoplasmose]] (proximité à des chats, jardinage) | ||
# Dépister des situations sociales problématiques et référer aux ressources adéquates du milieu s'il y a lieu. | # Dépister des situations sociales problématiques et référer aux ressources adéquates du milieu s'il y a lieu. | ||
== Visite | == Visite initiale == | ||
{{Page principale|lien=Grossesse}} | {{Page principale|lien=Grossesse}} | ||
Plusieurs signes et symptômes doivent nous faire suspecter une grossesse chez une patiente. La patiente peut également se présenter précisément pour sa grossesse si elle a déjà effectué un test à domicile. | Plusieurs signes et symptômes doivent nous faire suspecter une grossesse chez une patiente. La patiente peut également se présenter précisément pour sa grossesse si elle a déjà effectué un test à domicile. | ||
Les feuillets 1,2 et 3 sont à remplir au cours de la visite initiale ou des premières visites: | Les feuillets 1, 2 et 3 sont à remplir au cours de la visite initiale ou des premières visites: | ||
* [http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/intra/formres.nsf/c6dfb077f4130b4985256e38006a9ef0/a17558dbb46d0c3b85256ed6004bd926?OpenDocument DOSSIER OBSTÉTRICAL #1 OBSERVATION MÉDICALE] | * [http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/intra/formres.nsf/c6dfb077f4130b4985256e38006a9ef0/a17558dbb46d0c3b85256ed6004bd926?OpenDocument DOSSIER OBSTÉTRICAL #1 OBSERVATION MÉDICALE] | ||
* [http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/intra/formres.nsf/c6dfb077f4130b4985256e38006a9ef0/5667272f4580d82885256ed2005181c2?OpenDocument DOSSIER OBSTÉTRICAL #2 OBSERVATION MÉDICALE, FACTEURS DE RISQUE ET PLAN DE TRAITEMENT] | * [http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/intra/formres.nsf/c6dfb077f4130b4985256e38006a9ef0/5667272f4580d82885256ed2005181c2?OpenDocument DOSSIER OBSTÉTRICAL #2 OBSERVATION MÉDICALE, FACTEURS DE RISQUE ET PLAN DE TRAITEMENT] | ||
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|+Diagnostic de la grossesse<ref name=":2" /> | |+Diagnostic de la grossesse<ref name=":2" /> | ||
!Symptômes | !Symptômes | ||
!Signes | !Signes physiques | ||
!Investigation | !Investigation | ||
|- | |- | ||
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** Sanguin | ** Sanguin | ||
* [[Échographie obstétricale|Échographie]] | * [[Échographie obstétricale|Échographie]] | ||
** | ** Sac vitellin vu à 5 sem. | ||
** | ** Coeur foetal + à 7-8 sem. | ||
|} | |} | ||
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Typiquement, les patientes se présenteront entre 8-12 semaines de gestation. | Typiquement, les patientes se présenteront entre 8-12 semaines de gestation. | ||
Au moment du diagnostic de la grossesse, la [[Date prévue d'accouchement|date prévue d'accouchement]] (DPA) se détermine avec la méthode de Naegele (si le cycle est de 28 jours et est régulier:<ref name=":1" />DPA = DDM + 7 jours - 3 mois) Un âge plus précis pourra ensuite être déterminé par méthode échographique. | Au moment du diagnostic de la grossesse, la [[Date prévue d'accouchement|date prévue d'accouchement]] (DPA) se détermine avec la méthode de Naegele (si le cycle est de 28 jours et est régulier:<ref name=":1" />DPA = DDM + 7 jours - 3 mois). Un âge plus précis pourra ensuite être déterminé par méthode échographique. | ||
=== Anamnèse === | === Anamnèse === | ||
Ligne 87 : | Ligne 86 : | ||
# Conjoint: âge, travail, ATCD médicaux et familiaux, origine, durée de la relation | # Conjoint: âge, travail, ATCD médicaux et familiaux, origine, durée de la relation | ||
# Antécédents | # Antécédents | ||
#* Médicaux (HTA, HypoT4, transfusions, chirurgies) | #* Médicaux (DB, HTA, HypoT4, varicelle en jeune âge, transfusions, chirurgies) | ||
#* Gynécologiques (histoire menstruelle, ATCD ITSS) | #* Gynécologiques (histoire menstruelle, dernier Pap test avec son résultat, ATCD ITSS: gonorrhée, chlamydia, herpès génital) | ||
#* Obstétricaux ([[Gravida, para, aborta]]; ATCD de prématurité, poids des enfants précédents, problèmes durant la/les grossesse(s) et l'accouchement, | #* Obstétricaux ([[Gravida, para, aborta]] avec détails de chaque grossesse; ATCD de prématurité, poids des enfants précédents, problèmes durant la/les grossesse(s) et/ou l'accouchement, instrumentation, césarienne(s)) | ||
#* Familiaux (plus précisément HTA, diabète, cardiopathie, maladies génétiques, anomalies congénitales) | #* Familiaux (plus précisément HTA, diabète, cardiopathie, maladies génétiques, anomalies congénitales) | ||
# Habitus | # Habitus | ||
#* | #* Tabac, alcool, drogues | ||
#* Café (limiter à 3), éviter les boissons énergisantes | #* Café (limiter à 3), éviter les boissons énergisantes | ||
#* Occupation, alimentation | #* Occupation, alimentation, exercice | ||
#* Risque infectieux | #* Risque infectieux, contact avec chat(s), enfants en jeune âge | ||
#* | #* Origine, environnement socioculturel | ||
# Médication | # Médication | ||
#* Revoir la médication prise par la patiente, effectuer les changements nécessaires si certains médicaments sont tératogènes | #* Revoir la médication prise par la patiente, effectuer les changements nécessaires si certains médicaments sont tératogènes | ||
#* Revoir la vaccination de la patiente | #* Revoir la vaccination de la patiente | ||
#* Acide folique ou vitamines | #* Acide folique ou vitamines prénatales | ||
# Histoire de la grossesse actuelle | # Histoire de la grossesse actuelle | ||
#* Symptômes ressentis par la patiente (nausées, vomissements, RGO, constipation, [[Ictère (signe clinique)|ictère]], oedème, céphalées, pertes vaginales, saignements, douleurs abdominales symptômes urinaires) | #* Symptômes ressentis par la patiente (nausées, vomissements, RGO, constipation, [[Ictère (signe clinique)|ictère]], oedème, céphalées, pertes vaginales, saignements, douleurs abdominales, symptômes urinaires) | ||
#* Grossesse planifiée ou non ; désirée ou non | #* Grossesse planifiée ou non ; spontanée ou avec traitements de fertilité (ex: IIU, FIV); désirée ou non | ||
# Accompagner et informer la patiente pour lui permettre de faire un choix éclairé si la patiente ne désire pas continuer la grossesse | # Accompagner et informer la patiente pour lui permettre de faire un choix éclairé si la patiente ne désire pas continuer la grossesse. | ||
=== Examen physique === | === Examen physique === | ||
À l'examen physique<ref name=":1" />: | À l'examen physique<ref name=":1" />: | ||
# Poids, taille, signes vitaux de la patiente | # Poids, taille, IMC, signes vitaux de la patiente (TA principalement) | ||
# Examen de base incluant | # Examen de base incluant [[Examen du cou|cou]], [[Examen cardiaque|coeur]], [[Examen pulmonaire|poumons]], [[Examen de l'abdomen|abdomen]] et membres inférieurs | ||
# [[Examen des seins]]<ref group="note" name=":0">Cette partie de l'examen est facultative, à moins que la patiente présente des plaintes spécifiques.</ref> | # [[Examen des seins]]<ref group="note" name=":0">Cette partie de l'examen est facultative, à moins que la patiente présente des plaintes spécifiques.</ref> | ||
# [[Examen gynécologique]]<ref group="note" name=":0" /> | # [[Examen gynécologique]]<ref group="note" name=":0" /> | ||
#* Incluant examen au spéculum et un examen bimanuel | #* Incluant examen au spéculum et un examen bimanuel | ||
#* En profiter pour faire un [[Pap | #* En profiter pour faire un [[Pap test]] s'il n'est pas à jour (devrait être fait aux 2-3 ans) | ||
=== Examens | === Examens paracliniques === | ||
{{Page principale|lien=Routine 1}} | {{Page principale|lien=Routine 1}} | ||
On effectue | On effectue une batterie de tests à faire généralement avant la 12e semaine de gestation, appelée '''[[Routine 1]]'''<ref name=":1" />. | ||
# [[FSC]] | # [[FSC]] | ||
# [[Groupe ABO]] et [[Facteur | # [[Groupe ABO]] et [[Facteur rhésus|rhésus]] | ||
# [[Test de coombs indirect]] | # [[Test de coombs indirect|Test de Coombs indirect]] | ||
# [[Glycémie aléatoire]] | # [[Glycémie aléatoire]] | ||
# Recherche sérologique | # Recherche sérologique | ||
Ligne 130 : | Ligne 129 : | ||
#* Hépatite C (UDIV, tatouages, piercings, ATCD transfusions) | #* Hépatite C (UDIV, tatouages, piercings, ATCD transfusions) | ||
# [[SMU-DCA]] | # [[SMU-DCA]] | ||
# [[Dépistage Chlamydia/ | # [[Dépistage Chlamydia/Gonorrhée]] (autoprélèvement possible) avec [[Pap test]] si nécessaire (lors de l'examen gynécologique) | ||
# [[Programme de dépistage prénatal de la trisomie 21|Amorce du dépistage pour la trisomie 21]] (voir section à cet effet) | # [[Programme de dépistage prénatal de la trisomie 21|Amorce du dépistage pour la trisomie 21]] (voir section à cet effet) | ||
# [[Électrophorèse de l'hémoglobine]] (pour les patientes d'origine africaine / méditerranéenne) | # [[Électrophorèse de l'hémoglobine]] (pour les patientes d'origine africaine/méditerranéenne) | ||
# [[TSH]]<ref group="note">Valeurs cibles de la TSH: | # [[TSH]]<ref group="note">Valeurs cibles de la TSH: | ||
<nowiki>*</nowiki> 1<sup>er</sup> trimestre (<14 sem.): 0,25 - 2,75 | <nowiki>*</nowiki> 1<sup>er</sup> trimestre (<14 sem.): 0,25 - 2,75 | ||
Ligne 140 : | Ligne 139 : | ||
=== Conseils à donner à la patiente === | === Conseils à donner à la patiente === | ||
Les conseils à donner à la patiente<ref name=":2" />: | Les conseils à donner à la patiente<ref name=":2" />: | ||
# Si pas déjà fait, évaluer et recommander les éléments de la section [[Soins prénataux#Conseils | # Si pas déjà fait, évaluer et recommander les éléments de la section [[Soins prénataux#Conseils préconceptionnels|conseils préconceptionnels]] | ||
# Allaitement maternel | # Allaitement maternel | ||
#* Informer la future mère sur les bienfaits de l'allaitement et l'accompagner pour une prise de décision éclairée à ce sujet | #* Informer la future mère sur les bienfaits de l'allaitement et l'accompagner pour une prise de décision éclairée à ce sujet | ||
# Nutrition | # Nutrition | ||
#* Augmenter l'apport en | #* Augmenter l'apport en vitamine D, calcium et fer | ||
#* Recommander de suivre le guide alimentaire canadien | #* Recommander de suivre le guide alimentaire canadien | ||
#* Éviter viande/poisson/poulet crus, | #* Éviter viande/poisson/poulet crus, oeufs crus ou produits laitiers non pasteurisés | ||
#* Éviter les pâtes | #* Éviter les pâtes fraîches | ||
#* Éviter la consommation de poissons prédateurs (thon, requin, espadon) | #* Éviter la consommation de poissons prédateurs (thon, requin, espadon) | ||
# Cesser tabac, alcool et drogues | # Cesser tabac, alcool et drogues | ||
# Offrir la possibilité de suivre des cours prénataux | # Offrir la possibilité de suivre des cours prénataux | ||
# Limiter les voyages | # Limiter les voyages | ||
#* Le vol est déconseillé aux femmes enceintes de plus de 36 semaines | #* Le vol est déconseillé aux femmes enceintes de plus de 36 semaines (risque d'accouchement) | ||
#* Expliquer le risque accru de [[Maladie thromboembolique veineuse|TEV]] | #* Expliquer le risque accru de [[Maladie thromboembolique veineuse|TEV]] | ||
# Relations sexuelles | # Relations sexuelles | ||
#* Selon tolérance, SAUF si [[Placenta praevia|placenta praevia]] (haut risque d'accouchement prématuré ou d'avortement et de saignement) | #* Selon tolérance, SAUF si [[Placenta praevia|placenta praevia]] (haut risque d'accouchement prématuré ou d'avortement et de saignement) | ||
# Exercices physiques | # Exercices physiques | ||
#* Éviter les sports de contact | #* Éviter les sports de contact, les chutes | ||
#* Repos si: [[Insuffisance cervico-isthmique|insuffisance cervico-isthmique]], [[Rupture prématurée des membranes|rupture prématurée des membranes]], [[HTA gestationnelle|HTA]], [[Placenta praevia|placenta praevia]] à > 28 semaines, [[DB de type 1|DB type 1]] mal contrôlé, maladie thyroïdienne non contrôlée | #* Repos si: [[Insuffisance cervico-isthmique|insuffisance cervico-isthmique]], [[Rupture prématurée des membranes|rupture prématurée des membranes]], [[HTA gestationnelle|HTA]], [[Placenta praevia|placenta praevia]] à > 28 semaines, [[DB de type 1|DB type 1]] mal contrôlé, maladie thyroïdienne non contrôlée | ||
# Éviter le travail si exigeant, demande de longues heures ou exposition professionnelle à certaines substances | # Éviter le travail si exigeant, demande de longues heures ou exposition professionnelle à certaines substances | ||
#* Considérer retrait préventif | #* Considérer retrait préventif | ||
# [[Vaccination de l'adulte|Vaccination]] | # [[Vaccination de l'adulte|Vaccination]] | ||
#* Éviter les vaccins vivants (Polio, RRO et varicelle) | #* Éviter les vaccins vivants (Polio, RRO et varicelle) | ||
#* NE PAS vacciner contre la rubéole ou la | #* NE PAS vacciner contre la rubéole ou la typhoïde durant la grossesse | ||
#* Rappel du vaccin DcaT à faire entre 26 et 33 semaines | #* Rappel du vaccin DcaT à faire entre 26 et 33 semaines (parfois inclus dans la [[Routine 2]]) | ||
# Éviter contact avec litière/excréments de chats durant la grossesse (toxoplasmose) | # Éviter contact avec litière/excréments de chats durant la grossesse (toxoplasmose) | ||
# Participation au programme de dépistage de la trisomie 21 (public) ou d'autres anomalies au privé (T13, T18, aneuploïdies, syndrome de microdélétion, etc) | # Participation au programme de dépistage de la trisomie 21 (public) ou d'autres anomalies au privé (T13, T18, aneuploïdies, syndrome de microdélétion, etc.) | ||
=== Prescriptions à remettre === | === Prescriptions à remettre === | ||
Ligne 172 : | Ligne 171 : | ||
* Routine 1 | * Routine 1 | ||
* Échographie pour la clarté nucale et le dating | * Échographie pour la clarté nucale et le dating | ||
* | * Échographie de routine au 2e trimestre | ||
* Dépistage de la trisomie 21 | * Dépistage de la trisomie 21 | ||
* Carnet de grossesse | * Carnet de grossesse | ||
Ligne 179 : | Ligne 178 : | ||
=== Interruption volontaire de grossesse (IVG)<ref name=":2" /> === | === Interruption volontaire de grossesse (IVG)<ref name=":2" /> === | ||
{{Page principale|lien=IVG}} | {{Page principale|lien=IVG}} | ||
Si la patiente ne désire pas porter sa grossesse à terme pour une raison ou une autre, informer la patiente des options disponibles. Au Canada, il n'y a pas de limite d' | Si la patiente ne désire pas porter sa grossesse à terme pour une raison ou pour une autre, informer la patiente des options disponibles. Au Canada, il n'y a pas de limite d'âge gestationnel pour l'IVG, mais en général, il est recommandé de procéder avant 20 semaines. | ||
Il existe une méthode médicale (par administration de [[méthotrexate]] et de [[misoprostol]]) et une méthode chirurgicale ([[Dilatation et curetage|dilatation du col et curetage]]) dépendant principalement du stade de la grossesse. | Il existe une méthode médicale (par administration de [[méthotrexate]] et de [[misoprostol]]) et une méthode chirurgicale ([[Dilatation et curetage|dilatation du col et curetage]]) dépendant principalement du stade de la grossesse. | ||
Ligne 195 : | Ligne 194 : | ||
|q 2-3 semaines | |q 2-3 semaines | ||
|- | |- | ||
|>36 | |> 36 | ||
|q 1 semaine, ad accouchement | |q 1 semaine, ad accouchement | ||
|} | |} | ||
Ligne 204 : | Ligne 203 : | ||
==== Histoire ==== | ==== Histoire ==== | ||
# Âge de la grossesse | # Âge de la grossesse | ||
# | # Mouvements foetaux | ||
# Perte de liquides ou de sang | # Perte de liquides ou de sang | ||
# Contractions utérines | # Contractions utérines | ||
Ligne 213 : | Ligne 212 : | ||
#* [[Avortement spontané|Avortement spontané, fausse couche]] | #* [[Avortement spontané|Avortement spontané, fausse couche]] | ||
#* [[Travail prématuré]] | #* [[Travail prématuré]] | ||
# Vérifier l'adaptation de la patiente à son état | # Vérifier l'adaptation de la patiente à son état: | ||
#* Symptômes dépressifs | #* Symptômes dépressifs | ||
#* Relations interpersonnelles et soutien social | #* Relations interpersonnelles et soutien social | ||
#* Sommeil | #* Sommeil | ||
#* Aborder les craintes et problèmes de la patiente | #* Aborder les craintes et problèmes de la patiente | ||
[[Fichier:Handgriffe.JPG|vignette|'''Manoeuvres de Léopold,''' pour déterminer la position du foetus en fin de grossesse (>30- | [[Fichier:Handgriffe.JPG|vignette|'''Manoeuvres de Léopold,''' pour déterminer la position du foetus en fin de grossesse (> 30-32 sem.)]] | ||
==== Examen physique ==== | ==== Examen physique ==== | ||
# Prise de poids | # Prise de poids | ||
#* Idéalement | #* Idéalement 25 lbs (12 kg) pour la grossesse complète | ||
#* 1 kg pour T1, 5kg pour T2 et 6 kg pour T3<ref name=":1" /> | #* 1 kg pour T1, 5kg pour T2 et 6 kg pour T3<ref name=":1" /> | ||
# Suivi des TA | # Suivi des TA | ||
# [[Hauteur utérine|Hauteur | # [[Hauteur utérine|Hauteur utérine]] <ref name=":0" /> | ||
#* 12 sem= fundus à la symphyse | #* 12 sem. = fundus à la symphyse | ||
#* 20 sem= fundus à l'ombilic | #* 20 sem. = fundus à l'ombilic | ||
#* 20-35 sem= HU correspond à l' | #* 20-35 sem. = HU correspond à l'âge gestationnel (+/-3) | ||
#* > 35 sem = 35-37 cm | #* > 35 sem. = 35-37 cm | ||
# Coeur foetal par doppler | # Coeur foetal par doppler | ||
# [[Manoeuvres de Léopold]] (T3) | # [[Manoeuvres de Léopold]] (T3) | ||
#* En fin de grossesse, si siège ou transverse, référer en gynéco-obstétrique pour version ou césarienne | #* En fin de grossesse, si en présentation siège ou transverse, référer en gynéco-obstétrique pour version ou césarienne | ||
# > 36 sem: examen du col | # > 36 sem.: examen du col par [[Toucher vaginal|toucher vaginal]] (TV) | ||
# [[Stripping]] (en fin de grossesse et avec l'accord de la patiente) | # [[Stripping]] (en fin de grossesse et avec l'accord de la patiente) | ||
Ligne 243 : | Ligne 242 : | ||
'''À chaque visite:''' Recherche de protéinurie chez certaines patientes à haut risque de pré-éclampsie | '''À chaque visite:''' Recherche de protéinurie chez certaines patientes à haut risque de pré-éclampsie | ||
'''Autour de la semaine 12:''' Routine 1 (voir plus haut) | '''Autour de la semaine 12:''' [[Routine 1]] (voir plus haut) | ||
'''Autour de la semaine 28''': [[Routine 2]] | '''Autour de la semaine 28''': [[Routine 2]] | ||
Ligne 251 : | Ligne 250 : | ||
# [[HbsAg]] | # [[HbsAg]] | ||
# Test de Coombs | # Test de Coombs | ||
* On donnera le [[winRho]] si mère Rh - avec père ayant un Rh + ou inconnu, et si le test de | * On donnera le [[winRho]] si mère Rh - avec père ayant un Rh + ou inconnu, et si le test de Coombs est négatif | ||
'''Entre les semaines 35-37:''' | '''Entre les semaines 35-37:''' | ||
# [[Recherche du streptococcus agalactiae]] (SGB) par prélèvement ano-rectal et vaginal | # [[Recherche du streptococcus agalactiae]] (SGB) par prélèvement ano-rectal et vaginal | ||
Ligne 268 : | Ligne 267 : | ||
* Échographie facultative | * Échographie facultative | ||
* Détermination précise de l'âge gestationnel et de la date prévue d'accouchement (longueur tête-fesse) | * Détermination précise de l'âge gestationnel et de la date prévue d'accouchement (longueur tête-fesse) | ||
* Mesure de la clarté | * Mesure de la clarté nucale (CN) | ||
|- | |- | ||
|20-22 | |20-22 | ||
Ligne 286 : | Ligne 285 : | ||
* Évaluation du développement foetal pour dépistage des [[Retard de croissance intra-utérin|RCIU]] ou des [[Macrosomie|macrosomies]], valider la présentation foetale. | * Évaluation du développement foetal pour dépistage des [[Retard de croissance intra-utérin|RCIU]] ou des [[Macrosomie|macrosomies]], valider la présentation foetale. | ||
|} | |} | ||
Des échographies supplémentaires seront effectuées si des anomalies sont détectées pendant ces échographies de routine. | Des échographies supplémentaires seront effectuées si des anomalies sont détectées pendant ces échographies de routine ou si la grossesse est connue à risque élevé. | ||
== Dépistage des maladies génétiques == | == Dépistage des maladies génétiques == | ||
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{{Page principale|lien=Programme de dépistage prénatal de la trisomie 21}}[[Fichier:Clarté nucale élevée.png|vignette|Clarté nucale augmentée à l'échographie de datation.]] | {{Page principale|lien=Programme de dépistage prénatal de la trisomie 21}}[[Fichier:Clarté nucale élevée.png|vignette|Clarté nucale augmentée à l'échographie de datation.]] | ||
Le '''programme de dépistage prénatal de la trisomie''' est un programme offert à toutes les femmes enceintes, mais non obligatoire. C'est un dépistage qui utilise des dosages de marqueurs dans le sang de la mère ainsi que la valeur de la clarté nucale pour donner un risque de T21. | Le '''programme de dépistage prénatal de la trisomie''' est un programme offert à toutes les femmes enceintes, mais non obligatoire. C'est un dépistage qui utilise des dosages de marqueurs dans le sang de la mère ainsi que la valeur de la clarté nucale pour donner un risque de T21. | ||
* 10-14 sem: [[PAPP-A]] | * 10-14 sem.: [[PAPP-A]] | ||
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Si le risque obtenu par cette méthode est de >1/300, on pourra recommander à la mère de procéder à une [[amniocentèse]], qui nous permettra d'obtenir un diagnostic officiel. L'amniocentèse est faite avec guidage échographique et sert notamment à faire un caryotype par culture des cellules récoltées (ce qui prend environ 3-4 semaines). On aura par contre un résultat précoce par méthode FISH, qui nous indique s'il y a présence d'une [[Trisomie 13|trisomie 13]],[[Trisomie 18|18]] ou [[Trisomie 21|21]], ainsi que d'une anomalie au niveau des chromosomes sexuels. Bien sûr, à ce moment, il faut considérer une consultation en génétique.<ref name=":1" /> | Si le risque obtenu par cette méthode est de >1/300, on pourra recommander à la mère de procéder à une [[amniocentèse]], qui nous permettra d'obtenir un diagnostic officiel. L'amniocentèse est faite avec guidage échographique et sert notamment à faire un caryotype par culture des cellules récoltées (ce qui prend environ 3-4 semaines). On aura par contre un résultat précoce par méthode FISH, qui nous indique s'il y a présence d'une [[Trisomie 13|trisomie 13]],[[Trisomie 18|18]] ou [[Trisomie 21|21]], ainsi que d'une anomalie au niveau des chromosomes sexuels. Bien sûr, à ce moment, il faut considérer une consultation en génétique.<ref name=":1" /> | ||
Les parents peuvent aussi décider de faire la '''recherche d'ADN foetal''' ( | Les parents peuvent aussi décider de faire la '''recherche d'ADN foetal''' (ex: Harmony) qui dépiste efficacement la trisomie 13,18 et 21 ainsi que le syndrome de Turner et d'autres désordres liés aux chromosomes XY. Ces tests ne sont pas couverts au Québec.<ref name=":1" /> | ||
=== Thalassémie === | === Thalassémie === | ||
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Maladie autosomale récessive, à considérer chez | Maladie autosomale récessive, à considérer chez méditerranéens, Sud-Est asiatique ou pacifique occidental. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.<ref name=":2" /> | ||
=== Anémie falciforme === | === Anémie falciforme === | ||
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== Surveillance foetale == | == Surveillance foetale == | ||
Vers la fin de la grossesse, les patientes sentent clairement les mouvements du foetus dans l'utérus. Pour une raison ou une autre, ces | Vers la fin de la grossesse, les patientes sentent clairement les mouvements du foetus dans l'utérus. Pour une raison ou une autre, ces mouvements peuvent diminuer et nécessiter l'attention d'un médecin. | ||
Avant de se présenter à l' | Avant de se présenter à l'hôpital, on recommandera généralement à la patiente de faire un '''décompte des mouvements foetaux.''' La patiente doit se coucher sur son côté gauche et de porter attention aux mouvements du foetus. Il faut > 6 mouvements en 2h pour un décompte normal. On peut aussi recommander à la patiente de prendre une collation, boire une boisson sucrée pour augmenter les mouvements foetaux. Si ces méthodes ne fonctionnent pas, la patiente devra se présenter pour une évaluation.<ref name=":0" /> D'autres indications existent telles que : grossesse post-terme, GARE, RCIU, insuffisance utéroplacentaire. | ||
[[Fichier:CTG Output.jpg|vignette|528x528px|TRF Normal. A= FC foetus. C= mouvements foetus. D= contractions utérines.]] | [[Fichier:CTG Output.jpg|vignette|528x528px|TRF Normal. A= FC foetus. C= mouvements foetus. D= contractions utérines.]] | ||
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On utilise le [[cardiotocographe]], pour un tracé d'un minimum de 20 minutes. | On utilise le [[cardiotocographe]], pour un tracé d'un minimum de 20 minutes. | ||
* Il faut observer une variabilité adéquate, un rythme entre 110-160, 2 accélérations de 15 | * Il faut observer une variabilité adéquate, un rythme entre 110-160, 2 accélérations de 15 secondes chacune, d'au moins 15 bpm dans un intervalle de 20 min et la présence de décélérations. | ||
* On peut poursuivre ad 40 min pour avoir nos 2 accélérations si nécessaire. | * On peut poursuivre ad 40 min pour avoir nos 2 accélérations si nécessaire. | ||
Si on ne voit pas ces résultats, il faudra procéder à un profil biophysique | Si on ne voit pas ces résultats, il faudra procéder à un profil biophysique | ||
=== Profil | === Profil biophysique === | ||
{{Page principale|lien=Profil bio-physique}} | {{Page principale|lien=Profil bio-physique}} | ||
Test échographique qui donne un score sur 8 au foetus. Se base sur la quantité de liquide amniotique, le tonus, les mouvements respiratoires et les mouvements actifs du foetus, à raison de 2 points chacun. On doit observer le foetus jusqu'à 30 minutes si on ne voit pas tout de suite les paramètres. Un résultat de 8/8 est normal, et un résultat de 0-4 sur 8 est anormal.<ref name=":1" /> | Test échographique qui donne un score sur 8 au foetus. Se base sur la quantité de liquide amniotique, le tonus, les mouvements respiratoires et les mouvements actifs du foetus, à raison de 2 points chacun. On doit observer le foetus jusqu'à 30 minutes si on ne voit pas tout de suite les paramètres. Un résultat de 8/8 est normal, et un résultat de 0-4 sur 8 est anormal.<ref name=":1" /> | ||
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|Nausées et vomissements surtout matinaux. Surtout en T1. | |Nausées et vomissements surtout matinaux. Surtout en T1. | ||
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* Cesser les vitamines prénatales sauf B9 | * Cesser les vitamines prénatales sauf B9 ou les prendre q 2 jours | ||
* 1<sup>ère</sup> ligne : [[Doxylamine]] (diclectin) 10 mg PO (max 4-8 par jour) | * 1<sup>ère</sup> ligne : [[Doxylamine]] (diclectin) 10 mg PO (max 4-8 par jour) | ||
* 2<sup>ème</sup> ligne : [[Dimenhydrinate]] (gravol) 25 mg PO max QID | * 2<sup>ème</sup> ligne : [[Dimenhydrinate]] (gravol) 25 mg PO max QID | ||
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|[[Hyperemesis gravidarum]] | |[[Hyperemesis gravidarum]] | ||
|1% | |1% | ||
| | |No/Vo intraitables et abondants, pouvant mener à perte de poids, déséquilibres électrolytiques, acidose et cétonurie. | ||
| | | | ||
* Hospitalisation et hydratation IV | * Hospitalisation et hydratation IV | ||
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En grossesse, anémie = Hb < 105 | En grossesse, anémie = Hb < 105 | ||
| | | | ||
* <u>Prévention</u> par multivitamines qui incluent du | * <u>Prévention</u> par multivitamines qui incluent du fer. Besoin 7 mg/jour, donc 300mg FeSO4 PO DIE | ||
* <u>Traitement</u> par 300-900 mg FeSO4 PO DIE, à poursuivre 3 mois post retour à la normale de l’Hb | * <u>Traitement</u> par 300-900 mg FeSO4 PO DIE, à poursuivre 3 mois post retour à la normale de l’Hb | ||
|- | |- | ||
Ligne 366 : | Ligne 365 : | ||
# Bactériurie asymptomatique | # Bactériurie asymptomatique | ||
# Cystite (pollakiurie, brûlure mictionnelle, hématurie) | # Cystite (pollakiurie, brûlure mictionnelle, hématurie) | ||
# PNA | # PNA (fièvre, No/Vo, douleur au flanc, punch rénal +) | ||
|<u>Bactériurie asymptomatique ou cystite</u> : | |<u>Bactériurie asymptomatique ou cystite</u> : | ||
* Amoxicilline 250 mg PO TID x 7 jours | * Amoxicilline 250 mg PO TID x 7 jours | ||
* | * Nitrofurantoïne 100 mg PO BID x 7 jours | ||
* SMU-DCA de contrôle | * SMU-DCA de contrôle | ||
<u>PNA :</u> | <u>PNA :</u> | ||
Ligne 376 : | Ligne 375 : | ||
|[[Diabète gestationnel]] | |[[Diabète gestationnel]] | ||
|2-4% | |2-4% | ||
|Se présente souvent 24-28 semaines. Souvent | |Se présente souvent vers 24-28 semaines. Souvent asymptomatique, d’où l’importance du dépistage. | ||
|<u>Dépistage :</u> | |<u>Dépistage :</u> | ||
* Glycémie aléatoire dans routine 1 (N : 3,3-6,6) | * Glycémie aléatoire dans routine 1 (N : 3,3-6,6) | ||
Ligne 393 : | Ligne 392 : | ||
| | | | ||
| | | | ||
* Poids fœtal estimé < | * Poids fœtal estimé < 10e percentile, ou < 2500 mg. | ||
* Symétrique (30%) tôt dans la grossesse. | * Symétrique (30%) tôt dans la grossesse. | ||
* Asymétrique (70%) fin de la grossesse, pronostic favorable. | * Asymétrique (70%) fin de la grossesse, pronostic favorable. | ||
| | | | ||
* Étiologies multiples ; | * Étiologies multiples; rechercher infection TORCH, anomalies congénitales, HTA, insuffisance placentaire, malnutrition, DB type 1, ROH/drogue/tabac | ||
* Modifier les facteurs modifiables | * Modifier les facteurs modifiables | ||
* Échographie régulière (q 2 sem) | * Échographie régulière (q 2 sem.) | ||
* Accouchement dès que risques<bénéfices | * Accouchement dès que risques < bénéfices | ||
|- | |- | ||
|[[Grossesse prolongée]] | |[[Grossesse prolongée]] | ||
|3% | |3% | ||
|Grossesse > 42 semaines | |Grossesse > 42 semaines | ||
|Une référence en gynéco-obstétrique devrait être faite dès qu’une grossesse atteint 41 semaines. On a tendance à provoquer à 41 semaines pour diminuer le risque de dystocie du travail et de macrosomie. Si la patiente désire continuer la grossesse, une surveillance accrue du fœtus est nécessaire (profil biophysique ou TRF | |Une référence en gynéco-obstétrique devrait être faite dès qu’une grossesse atteint 41 semaines. On a tendance à provoquer à 41 semaines pour diminuer le risque de dystocie du travail et de macrosomie. Si la patiente désire continuer la grossesse, une surveillance accrue du fœtus est nécessaire (profil biophysique ou TRF q 2-3 jours) | ||
|} | |} | ||
Il faut également se rappeler de référer la patiente en spécialité si présente une toxicomanie concomitante, des [[Troubles hypertensifs de la grossesse|troubles hypertensifs de la grossesse]] ou des troubles psychiatriques. | Il faut également se rappeler de référer la patiente en spécialité si elle présente une toxicomanie concomitante, des [[Troubles hypertensifs de la grossesse|troubles hypertensifs de la grossesse]] ou des troubles psychiatriques. | ||
== Notes == | == Notes == | ||
<references group="note" /> | <references group="note" /> | ||
== Références == | == Références == | ||
<references /> | <references /> |
Version du 11 avril 2021 à 19:05
Concept | |
| |
Informations | |
---|---|
Autres noms | Suivi de grossesse |
Spécialité | Obstétrique |
|
Soins prénatals (80-1)
Les soins prénataux regroupent tous les soins et l’accompagnement offerts à une patiente enceinte ou désirant le devenir. Il est inclus dans ce concept les conseils essentiels à donner à une femme désirant tomber enceinte afin d’améliorer ses chances d’une grossesse sans problèmes comme les conseils sur le mode de vie, les supplémentations recommandées et les dépistages utiles à faire avant d’envisager la grossesse. Il est de plus du devoir du médecin d’accompagner et d’informer une patiente enceinte au sujet des interruptions volontaires de grossesse (IVG), si elle ne désire pas poursuivre sa grossesse.
Pour une patiente qui choisit de poursuivre sa grossesse, le suivi comporte plusieurs rendez-vous au bureau pour suivre l’évolution de la grossesse par des examens (mesure de la hauteur utérine (HU), prise du cœur fœtal (CF), etc.) et des symptômes ressentis par la mère, en prenant soin de dépister de potentielles complications à la grossesse.
Le suivi comprend également des tests paracliniques sanguins et urinaires surnommés « routine 1 » et « routine 2 » faits aux semaines 12 et 28 respectivement. Ces examens permettent de dépister la majorité des complications ou facteur de risque pour la santé de la mère et du fœtus pendant la grossesse (diabète gestationnel, infections urinaires, infections pouvant affecter le fœtus, anémie, etc.). Au cours d’une grossesse, on réalisera également en moyenne 2 ou 3 échographies permettant de confirmer une bonne croissance et une anatomie normale du fœtus.
Conseils préconceptionnels
Pour la patiente rencontrée qui démontre le désir de tomber enceinte dans un avenir rapproché, des mesures peuvent être prises pour réduire les risques relatifs à cette grossesse.[1][2][3]
- S'assurer du traitement optimal des conditions médicales de la patiente
- Limiter la prise de médicaments ou effectuer des changements si certains sont tératogènes (antiépileptiques particulièrement)
- Dépistage génétique parental chez clientèle à risque
- Conseiller la patiente sur une alimentation saine respectant le guide alimentaire canadien
- Supplémentation adéquate
- Acide folique (vit B9) recommandé chez toutes les patientes 8-12 semaines préconception jusqu'à la fin du premier trimestre pour réduire le risque d'anomalie du tube neural.
- 1 mg PO DIE (risque faible)
- 1 mg PO DIE si malabsorption, maladie cardiaque, hépatique, diabète, ATCD familiaux d'anomalie du tube neural (risque modéré)
- 5 mg PO DIE chez patiente avec antécédent d'anomalie du tube neural, prise d'anticonvulsivants, diabétique ou ayant un IMC > 35 pour les 12 premières semaines (risque élevé)
- Fer chez une patiente avec anémie ferriprive
- Multivitamines de grossesse
- Acide folique (vit B9) recommandé chez toutes les patientes 8-12 semaines préconception jusqu'à la fin du premier trimestre pour réduire le risque d'anomalie du tube neural.
- Aspirine comme prévention de la pré-éclampsie (160 mg PO HS à débuter avant 16 semaines)[4] si risque élevé ou RCIU (80 mg PO HS), et ce, jusqu'à la fin de la grossesse pour les deux indications.
- Cesser la consommation de drogues, d'alcool et de tabac
- Dépister des infections pouvant avoir un impact sur la grossesse
- Rubéole, Hépatite B, Syphilis, VIH, VPH, Chlamydia/gonorrhée
- Tuberculose (travailleuse de la santé ou voyages dans zones à risque)
- Histoire de varicelle ou vaccination
- Parvovirus B19 (exposition à de jeunes enfants)
- CMV (chez travailleuses de la santé)
- Toxoplasmose (proximité à des chats, jardinage)
- Dépister des situations sociales problématiques et référer aux ressources adéquates du milieu s'il y a lieu.
Visite initiale
Plusieurs signes et symptômes doivent nous faire suspecter une grossesse chez une patiente. La patiente peut également se présenter précisément pour sa grossesse si elle a déjà effectué un test à domicile.
Les feuillets 1, 2 et 3 sont à remplir au cours de la visite initiale ou des premières visites:
- DOSSIER OBSTÉTRICAL #1 OBSERVATION MÉDICALE
- DOSSIER OBSTÉTRICAL #2 OBSERVATION MÉDICALE, FACTEURS DE RISQUE ET PLAN DE TRAITEMENT
- DOSSIER OBSTÉTRICAL #3 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Symptômes | Signes physiques | Investigation |
---|---|---|
|
|
Âge de la grossesse
Typiquement, les patientes se présenteront entre 8-12 semaines de gestation.
Au moment du diagnostic de la grossesse, la date prévue d'accouchement (DPA) se détermine avec la méthode de Naegele (si le cycle est de 28 jours et est régulier:[2]DPA = DDM + 7 jours - 3 mois). Un âge plus précis pourra ensuite être déterminé par méthode échographique.
Anamnèse
Si la patiente n'est pas déjà connue, il est primordial de faire une anamnèse complète incluant:[1][3]
- Conjoint: âge, travail, ATCD médicaux et familiaux, origine, durée de la relation
- Antécédents
- Médicaux (DB, HTA, HypoT4, varicelle en jeune âge, transfusions, chirurgies)
- Gynécologiques (histoire menstruelle, dernier Pap test avec son résultat, ATCD ITSS: gonorrhée, chlamydia, herpès génital)
- Obstétricaux (Gravida, para, aborta avec détails de chaque grossesse; ATCD de prématurité, poids des enfants précédents, problèmes durant la/les grossesse(s) et/ou l'accouchement, instrumentation, césarienne(s))
- Familiaux (plus précisément HTA, diabète, cardiopathie, maladies génétiques, anomalies congénitales)
- Habitus
- Tabac, alcool, drogues
- Café (limiter à 3), éviter les boissons énergisantes
- Occupation, alimentation, exercice
- Risque infectieux, contact avec chat(s), enfants en jeune âge
- Origine, environnement socioculturel
- Médication
- Revoir la médication prise par la patiente, effectuer les changements nécessaires si certains médicaments sont tératogènes
- Revoir la vaccination de la patiente
- Acide folique ou vitamines prénatales
- Histoire de la grossesse actuelle
- Symptômes ressentis par la patiente (nausées, vomissements, RGO, constipation, ictère, oedème, céphalées, pertes vaginales, saignements, douleurs abdominales, symptômes urinaires)
- Grossesse planifiée ou non ; spontanée ou avec traitements de fertilité (ex: IIU, FIV); désirée ou non
- Accompagner et informer la patiente pour lui permettre de faire un choix éclairé si la patiente ne désire pas continuer la grossesse.
Examen physique
À l'examen physique[2]:
- Poids, taille, IMC, signes vitaux de la patiente (TA principalement)
- Examen de base incluant cou, coeur, poumons, abdomen et membres inférieurs
- Examen des seins[note 1]
- Examen gynécologique[note 1]
- Incluant examen au spéculum et un examen bimanuel
- En profiter pour faire un Pap test s'il n'est pas à jour (devrait être fait aux 2-3 ans)
Examens paracliniques
On effectue une batterie de tests à faire généralement avant la 12e semaine de gestation, appelée Routine 1[2].
- FSC
- Groupe ABO et rhésus
- Test de Coombs indirect
- Glycémie aléatoire
- Recherche sérologique
- VDRL (Syphilis)
- Ac Rubéole
- HBsAg (HBV)
- VIH (avec le consentement de la patiente)
- Parvovirus B19 (contact avec jeunes enfants)
- Hépatite C (UDIV, tatouages, piercings, ATCD transfusions)
- SMU-DCA
- Dépistage Chlamydia/Gonorrhée (autoprélèvement possible) avec Pap test si nécessaire (lors de l'examen gynécologique)
- Amorce du dépistage pour la trisomie 21 (voir section à cet effet)
- Électrophorèse de l'hémoglobine (pour les patientes d'origine africaine/méditerranéenne)
- TSH[note 2] (si ATCD de dysthyroïdie)
Conseils à donner à la patiente
Les conseils à donner à la patiente[3]:
- Si pas déjà fait, évaluer et recommander les éléments de la section conseils préconceptionnels
- Allaitement maternel
- Informer la future mère sur les bienfaits de l'allaitement et l'accompagner pour une prise de décision éclairée à ce sujet
- Nutrition
- Augmenter l'apport en vitamine D, calcium et fer
- Recommander de suivre le guide alimentaire canadien
- Éviter viande/poisson/poulet crus, oeufs crus ou produits laitiers non pasteurisés
- Éviter les pâtes fraîches
- Éviter la consommation de poissons prédateurs (thon, requin, espadon)
- Cesser tabac, alcool et drogues
- Offrir la possibilité de suivre des cours prénataux
- Limiter les voyages
- Le vol est déconseillé aux femmes enceintes de plus de 36 semaines (risque d'accouchement)
- Expliquer le risque accru de TEV
- Relations sexuelles
- Selon tolérance, SAUF si placenta praevia (haut risque d'accouchement prématuré ou d'avortement et de saignement)
- Exercices physiques
- Éviter les sports de contact, les chutes
- Repos si: insuffisance cervico-isthmique, rupture prématurée des membranes, HTA, placenta praevia à > 28 semaines, DB type 1 mal contrôlé, maladie thyroïdienne non contrôlée
- Éviter le travail si exigeant, demande de longues heures ou exposition professionnelle à certaines substances
- Considérer retrait préventif
- Vaccination
- Éviter les vaccins vivants (Polio, RRO et varicelle)
- NE PAS vacciner contre la rubéole ou la typhoïde durant la grossesse
- Rappel du vaccin DcaT à faire entre 26 et 33 semaines (parfois inclus dans la Routine 2)
- Éviter contact avec litière/excréments de chats durant la grossesse (toxoplasmose)
- Participation au programme de dépistage de la trisomie 21 (public) ou d'autres anomalies au privé (T13, T18, aneuploïdies, syndrome de microdélétion, etc.)
Prescriptions à remettre
Les prescriptions à remettre lors de la première visite:
- Routine 1
- Échographie pour la clarté nucale et le dating
- Échographie de routine au 2e trimestre
- Dépistage de la trisomie 21
- Carnet de grossesse
- Documentation gouvernementale
Interruption volontaire de grossesse (IVG)[3]
Si la patiente ne désire pas porter sa grossesse à terme pour une raison ou pour une autre, informer la patiente des options disponibles. Au Canada, il n'y a pas de limite d'âge gestationnel pour l'IVG, mais en général, il est recommandé de procéder avant 20 semaines.
Il existe une méthode médicale (par administration de méthotrexate et de misoprostol) et une méthode chirurgicale (dilatation du col et curetage) dépendant principalement du stade de la grossesse.
Suivi de grossesse
Des rendez-vous réguliers seront prévus au cours de la grossesse afin d'évaluer la progression de celle-ci et de dépister les complications ou problèmes pouvant survenir durant la grossesse.
Semaines de gestation | Fréquence des rendez-vous |
---|---|
1-28 | q 4 semaines |
28-36 | q 2-3 semaines |
> 36 | q 1 semaine, ad accouchement |
À chaque rendez-vous
On recherche, à l'aide du DOSSIER OBSTÉTRICAL #4 ÉVOLUTION DE LA GROSSESSE:
Histoire
- Âge de la grossesse
- Mouvements foetaux
- Perte de liquides ou de sang
- Contractions utérines
- Recherche des conditions fréquentes en grossesse
- Recherche de complications:
- Vérifier l'adaptation de la patiente à son état:
- Symptômes dépressifs
- Relations interpersonnelles et soutien social
- Sommeil
- Aborder les craintes et problèmes de la patiente
Examen physique
- Prise de poids
- Idéalement 25 lbs (12 kg) pour la grossesse complète
- 1 kg pour T1, 5kg pour T2 et 6 kg pour T3[2]
- Suivi des TA
- Hauteur utérine [1]
- 12 sem. = fundus à la symphyse
- 20 sem. = fundus à l'ombilic
- 20-35 sem. = HU correspond à l'âge gestationnel (+/-3)
- > 35 sem. = 35-37 cm
- Coeur foetal par doppler
- Manoeuvres de Léopold (T3)
- En fin de grossesse, si en présentation siège ou transverse, référer en gynéco-obstétrique pour version ou césarienne
- > 36 sem.: examen du col par toucher vaginal (TV)
- Stripping (en fin de grossesse et avec l'accord de la patiente)
Actions spécifiques
Les actions suivantes doivent être posées à certains moments:
- Rappel du vaccin DcaT à faire entre 26 et 33 semaines
Suivi paraclinique[2]
À chaque visite: Recherche de protéinurie chez certaines patientes à haut risque de pré-éclampsie
Autour de la semaine 12: Routine 1 (voir plus haut)
Autour de la semaine 28: Routine 2
- On donnera le winRho si mère Rh - avec père ayant un Rh + ou inconnu, et si le test de Coombs est négatif
Entre les semaines 35-37:
- Recherche du streptococcus agalactiae (SGB) par prélèvement ano-rectal et vaginal
Suivi échographique
Semaines de gestation | Nom | Description |
---|---|---|
10-12 | Datation |
|
20-22 | Morphologie |
|
28-32 (au besoin) | Croissance |
|
Des échographies supplémentaires seront effectuées si des anomalies sont détectées pendant ces échographies de routine ou si la grossesse est connue à risque élevé.
Dépistage des maladies génétiques
Trisomie 21
Le programme de dépistage prénatal de la trisomie est un programme offert à toutes les femmes enceintes, mais non obligatoire. C'est un dépistage qui utilise des dosages de marqueurs dans le sang de la mère ainsi que la valeur de la clarté nucale pour donner un risque de T21.
- 10-14 sem.: PAPP-A
- 14-16 sem.: AFP, hCG , uE3 et inhibine A
- 10-12 sem.: clarté nucale
Si le risque obtenu par cette méthode est de >1/300, on pourra recommander à la mère de procéder à une amniocentèse, qui nous permettra d'obtenir un diagnostic officiel. L'amniocentèse est faite avec guidage échographique et sert notamment à faire un caryotype par culture des cellules récoltées (ce qui prend environ 3-4 semaines). On aura par contre un résultat précoce par méthode FISH, qui nous indique s'il y a présence d'une trisomie 13,18 ou 21, ainsi que d'une anomalie au niveau des chromosomes sexuels. Bien sûr, à ce moment, il faut considérer une consultation en génétique.[2]
Les parents peuvent aussi décider de faire la recherche d'ADN foetal (ex: Harmony) qui dépiste efficacement la trisomie 13,18 et 21 ainsi que le syndrome de Turner et d'autres désordres liés aux chromosomes XY. Ces tests ne sont pas couverts au Québec.[2]
Thalassémie
Maladie autosomale récessive, à considérer chez méditerranéens, Sud-Est asiatique ou pacifique occidental. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.[3]
Anémie falciforme
Maladie autosomale récessive, à considérer chez africains ou antillais. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.[3]
Surveillance foetale
Vers la fin de la grossesse, les patientes sentent clairement les mouvements du foetus dans l'utérus. Pour une raison ou une autre, ces mouvements peuvent diminuer et nécessiter l'attention d'un médecin.
Avant de se présenter à l'hôpital, on recommandera généralement à la patiente de faire un décompte des mouvements foetaux. La patiente doit se coucher sur son côté gauche et de porter attention aux mouvements du foetus. Il faut > 6 mouvements en 2h pour un décompte normal. On peut aussi recommander à la patiente de prendre une collation, boire une boisson sucrée pour augmenter les mouvements foetaux. Si ces méthodes ne fonctionnent pas, la patiente devra se présenter pour une évaluation.[1] D'autres indications existent telles que : grossesse post-terme, GARE, RCIU, insuffisance utéroplacentaire.
Non-stress test (TRF) [3][2]
On utilise le cardiotocographe, pour un tracé d'un minimum de 20 minutes.
- Il faut observer une variabilité adéquate, un rythme entre 110-160, 2 accélérations de 15 secondes chacune, d'au moins 15 bpm dans un intervalle de 20 min et la présence de décélérations.
- On peut poursuivre ad 40 min pour avoir nos 2 accélérations si nécessaire.
Si on ne voit pas ces résultats, il faudra procéder à un profil biophysique
Profil biophysique
Test échographique qui donne un score sur 8 au foetus. Se base sur la quantité de liquide amniotique, le tonus, les mouvements respiratoires et les mouvements actifs du foetus, à raison de 2 points chacun. On doit observer le foetus jusqu'à 30 minutes si on ne voit pas tout de suite les paramètres. Un résultat de 8/8 est normal, et un résultat de 0-4 sur 8 est anormal.[2]
Problèmes et complications fréquentes en grossesse
Condition | Fréquence | Description | Prise en charge |
---|---|---|---|
Nausées et vomissements | 50-90% | Nausées et vomissements surtout matinaux. Surtout en T1. |
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Hyperemesis gravidarum | 1% | No/Vo intraitables et abondants, pouvant mener à perte de poids, déséquilibres électrolytiques, acidose et cétonurie. |
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Anémie | Environ 5%
(grande variabilité) |
Augmentation des besoins en fer durant la gestation peuvent causer un état ferriprive.
En grossesse, anémie = Hb < 105 |
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Infection urinaire | Environ 3% |
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Bactériurie asymptomatique ou cystite :
PNA :
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Diabète gestationnel | 2-4% | Se présente souvent vers 24-28 semaines. Souvent asymptomatique, d’où l’importance du dépistage. | Dépistage :
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RCIU |
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Grossesse prolongée | 3% | Grossesse > 42 semaines | Une référence en gynéco-obstétrique devrait être faite dès qu’une grossesse atteint 41 semaines. On a tendance à provoquer à 41 semaines pour diminuer le risque de dystocie du travail et de macrosomie. Si la patiente désire continuer la grossesse, une surveillance accrue du fœtus est nécessaire (profil biophysique ou TRF q 2-3 jours) |
Il faut également se rappeler de référer la patiente en spécialité si elle présente une toxicomanie concomitante, des troubles hypertensifs de la grossesse ou des troubles psychiatriques.
Notes
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 (en) Mark Shafarenko et Tara Tofighi, Toronto Notes 2019, OB4-OB20
- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 et 2,11 Morin, Valérie, MD, 2018. Notes de cours d'obstétrique, Université Laval, Québec
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 et 3,9 Maxime Ouellet, Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p., p.205-209
- ↑ (en) Laura A. Magee, Anouk Pels, Michael Helewa et Evelyne Rey, « Diagnostic, évaluation et prise en charge des troubles hypertensifs de la grossesse : Résumé directif », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 38, no 12, , S426–S452 (ISSN 1701-2163, PMID 28063555, DOI 10.1016/j.jogc.2016.09.052, lire en ligne)