Sexualité et genre (approche clinique)

Sexualité et genre

Approche clinique
Caractéristiques
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Objectif du CMC
Genre et sexualité (94-1)

Les consultations liées au genre ou à la sexualité peuvent notamment porter sur la fonction sexuelle, le cheminement personnel en matière de sexualité, l’orientation sexuelle, l’identité ou l’expression de genre et l’accès aux soins.

Les populations touchées sont diverses:

1. Enfants et adolescents
2. Adultes
3. Personnes âgées
4. Personnes handicapées
5. Personnes hétérosexuelles
6. Personnes homosexuelles, bisexuelles et/ou allosexuelles
7. Personnes cisgenres
8. Personnes transgenres, bispirituelles et/ou non binaires

Épidémiologie

Il est difficile de dresser un portrait statistique exact de la population LGBTQ2+. Selon l'Enquête sur la sécurité dans les espaces publics et privés réalisée par Statistique Canada, en 2018, on estime qu'environ 1 million, ou 4 %, de Canadiens de 15 ans et plus ont déclaré être de minorité sexuelle (personnes gaies, lesbiennes, bisexuelles ou ayant une orientation sexuelle autre que l'hétérosexualité). Toutefois, d'autres études revoient ce chiffre à la hausse, révélant qu'environ 5 % des Canadien(ne)s s’identifieraient comme LGBTQ2+. De plus, environ 75 000, ou 0,24 %, Canadiens de 15 ans et plus ont déclaré être transgenres, ce qui comprend toute personne dont le sexe assigné à la naissance diffère de son genre actuel, y compris les personnes non binaires (dont le genre actuel n'a pas été déclaré comme étant exclusivement masculin ou féminin)

Définitions

Sexe

Sexe : Caractéristiques ou attributs anatomiques et physiologiques d’une personne.

Personne intersexuée : Autrefois appelées "hermaphrodites", ces personnes sont nées avec des caractéristiques physiologiques mâles et femelles. Le syndrome de Turner et le syndrome de Klinefelter en sont un exemple.

Personne transexuée : Personne qui a fait ou envisage faire des modifications corporelles pour que ses caractéristiques physiques correspondent davantage à son identité sexuée.

Genre

Genre : Caractéristiques autres qu’anatomiques et physiologiques d’une personne, plus spécifiquement à ses façons d’être, selon qu’elles sont considérées comme masculines, féminines, neutres (peu de masculin et peu de féminin) ou androgynes (à la fois du masculin et du féminin).

Identité de genre : Identification à un genre.

Expression de genre : Manifestation extérieure du genre d'une personne notamment par son apparence, son style vestimentaire et sa conduite.

Rôle de genre : Expressions de genre attendues des hommes et des femmes dans une culture donnée et à une époque déterminée. Les rôles de genre sont en quelque sorte le produit de ce qui est socialement considéré comme masculin ou féminin, et des injonctions qui en découlent.

Cisgenre : Personne dont l'identité de genre correspond au sexe assigné à la naissance et au genre traditionnellement attendu chez les individus de ce genre.

Cissexisme : Préjugé selon lequel toute personne devrait être cisgenre et que le fait d'être cisgenre est supérieur au fait d'être transgenre.

Transgenre : Personne dont le genre ressenti est différent du sexe assigné à la naissance selon le système binaire féminin / masculin.

Transphobie : Ensemble des actions et attitudes préjudiciables aux personnes trans.

Personne non-binaire / au genre fluide / bigenre / de genre queer : Personnes qui contestent et/ou transgressent les normes binaires et les stéréotypes de genre.

Personne-aux-deux-esprits : Termes utilisés par des peuples autochtones d’Amérique du Nord pour désigner la présence de deux esprits, masculin et féminin, dans un même corps. À noter que le terme personnes bispirituelles parfois utilisé traduit mal la réalité décrite, la formule anglophone étant Two-Spirit people.

Sexualité

Sexualité : S'exprime chez les humains par les désirs, les fantasmes, les comportements et conduites sexuelles.

Hétérosexualité : Attirance sexuelle envers les personnes d'un sexe différent du sien.

Hétérosexisme : Préjugé selon lequel toute personne devrait être hétérosexuelle et que le fait d'être hétérosexuel est supérieur aux autres orientations sexuelles.

Homosexualité : Attirance sexuelle envers les personnes du même sexe que le sien.

Homophobie : Ensemble des attitudes et comportements préjudiciables envers tout ce qui suggère l'homosexualité.

Homophobie intériorisée : Sentiment socialement induit de culpabilité, de honte ou de faible estime de soi lié à une attirance pour des personnes de même sexe.

Bisexualité : Attirance sexuelle envers les personnes de sexe masculin et de sexe féminin.

Pansexualité : Attirance sexuelle potentielle envers des personnes de tout sexe et de tout genre.

Asexualité : Absence d'attirance sexuelle.

Approche clinique

Lorsqu'un patient fait mention de préoccupations liées au genre ou à la sexualité, le médecin se doit de faire preuve de respect envers ce dernier et de lui proposer des mesures appropriées de soutien et d’intervention, et ce, peu importe son orientation sexuelle ou son identité de genre.

Concrètement, dans le cas d’un patient ayant des préoccupations liées au genre ou à la sexualité, le professionnel devra :

1. Énumérer et interpréter les constatations cliniques cruciales, notamment celles découlant d'un questionnaire (y compris les facteurs culturels) et d'un examen physique appropriés visant à :
   • déterminer le développement et le comportement sexuels du patient sur les plans social et physique, ainsi que son orientation sexuelle et son identité de genre;
   • déterminer le risque de problèmes connexes sur le plan physique et mental;
   • établir la distinction entre formes d’expression sexuelle et diversité des pratiques sexuelles, d’une part, et maladies ou troubles de nature sexuelle, d’autre part;
   • évaluer le risque que le patient soit victime de sévices sexuels.

Questionnaire

• Le patient a-t-il déjà embrassé quelqu'un?
• A-t-il déjà eu une relation sexuelle ?
• Quelles méthodes de protection ou de contraception ont été utilisés?
• Quelle est son orientation sexuelle? Son identité de genre?
  • Dans le cas d'orientation sexuelle ou d'identité de genre minoritaires, le patient peut vivre de la stigmatisation, de la discrimination et du harcèlement. Il est important de rechercher ces agressions au questionnaire et de référer en conséquence.
• Quel est son niveau d'acceptation par rapport aux thèmes de la question précédente?
• Y a-t-il de la médication à son dossier?
•  Si dysfonction érectile :
  • Constante vs épisodique?
  • Érections matinales présentes?
  • Variation avec le conjoint ou autres partenaire/fantasme?
  • ATCD cardiovasculaires
• Si trouble éjaculatoire, depuis quand et dans quelles circonstances ?
• Si paraphilie : bien questionner le passage à l’acte
  • Une atteinte sur un enfant exige un signalement à la DPJ (exception au secret professionnel)!

Examen physique

L'examen physique sera dirigé selon la raison de consultation du patient et la ou les étiologies plus probables. Les systèmes à privilégier généralement sont :

• L'examen des organes génitaux masculins ;
• L'examen gynécologique ;
• L'examen mental.

Maladies ou troubles de nature sexuelle

Dysphorie de genre

Détresse chez un individu causé par le conflit entre le genre assigné à la naissance et le genre ressenti/exprimé.

Dysphorie de genre chez les enfants

Selon le DSM-5, la dysphorie de genre correspond aux critères suivants :

A. Non-congruence marquée entre le genre vécu/exprimé par la personne et le genre assigné, d'une durée minimale de 6 mois, se manifestant par au moins six des items suivants :

1. Désir marqué d'appartenir à l'autre genre, ou insistance du sujet sur le fait qu'il est de l'autre genre (ou d'un genre différent de celui qui lui a été assigné).
2. Forte préférence pour le style vestimentaire opposé.
3. Forte préférence pour incarner l'autre sexe dans les jeux de "faire semblant" ou dans les fantaisies de jeu.
4. Forte préférence pour les jouets, jeux ou activités typiquement de l'autre sexe.
5. Préférence marquée pour les camarades de l'autre sexe.
6. Fort rejet des jouets, des jeux et des activités typiquement du genre assigné à la naissance.
7. Forte aversion pour sa propre anatomie sexuelle.
8. Désir marqué d'avoir les caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires qui correspondent au genre que le sujet vit comme sien.

B. Le trouble est accompagné d'une détresse cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, scolaire ou dans d'autres domaines importants.

Dysphorie de genre chez les adolescents et les adultes

A. Non-congruence marquée entre le genre vécu/exprimé par la personne et le genre assigné, d'une durée minimale de 6 mois, se manifestant par au moins deux des items suivants :

1. Non-congruence marquée entre le genre vécu/exprimé par la personne et ses caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires.
2. Désir marqué d'être débarassé(e) de ses caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires en raison d'une incompatibilité avec le genre vécu/exprimé.
3. Désir marqué d'avoir les caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires de l'autre sexe.
4. Désir marqué d'appartenir à l'autre genre (ou à un genre différent de celui qui lui est assigné).
5. Désir marqué d'être traité(e) comme une personne de l'autre genre.
6. Conviction marquée d'avoir les sentiments et les réactions de l'autre genre.

B. Le trouble est accompagné d'une détresse cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Traitement

Les traitements, peuvent varier selon la motivation de la personne et ses convictions. Elle peut prendre forme de psychothérapie, hormothérapie ou chirurgie d'affirmation sexuelle. Il arrive également que le patient ne désire pas de traitement, auquel cas le rôle du clinicien consiste plus en l'accompagnement du patient et l'exploration de son vécu du trouble. Une référence à d'autres professionnels de la santé comme un travailleur social, un psychologue et/ou un sexologue devrait être proposée au patient.

Troubles paraphiliques

Paraphilie : Excitation sexuelle envers des situations inhabituelles.

Toute paraphilie n'est pas pathologique. On parle d'un trouble paraphilique lorsque l'une des conditions suivantes est remplie :

• Ils sont intenses et persistants.
• Ils entraînent une souffrance importante ou des déficits évidents du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres zones importantes de fonctionnement. Ils nuisent ou ont le potentiel de nuire aux autres (p. ex., aux enfants, aux adultes non consentants).

Il existe plusieurs troubles paraphiliques. En voici les exemples les plus fréquents:

• Trouble voyeurisme : Excitation provoquée par le fait d'observer une personne qui ne se doute de rien, nue, en train de se déshabiller ou d'avoir des rapports sexuels.
• Trouble exhibitionnisme : Excitation provoquée par le fait d'exhiber ses organes génitaux devant une personne prise au dépourvu.
• Trouble transvestisme : Excitation sexuelle provoquée par le fait de se travestir. Les fantasmes, pulsions sexuelles et comportements entraînent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social.
• Trouble pédophilie : Excitation sexuelle, pulsions ou comportements impliquant une activité sexuelle avec un enfant ou plusieurs enfants prépubères (généralement âgés de 13 ans et moins). L'individu a mis en acte ces pulsions sexuelles ou les fantasmes entraînent une détresse importante ou des difficultés relationnelles.

Certains troubles paraphiliques sont illégaux (ex : la pédophilie) et peuvent amener une personne à être emprisonnée à vie. Certains d'entre eux souffrent en parallèle de troubles sévères de la personnalité (narcissique, antisocial).

Différents types de traitements peuvent être tentés selon le type de paraphilie autant en psychothérapie qu'avec de la pharmacothérapie. Ne pas hésiter à se référer à un spécialiste. Tout comme pour les dysphories de genre, une approche multidisciplinaire devrait être offerte au patient.

Dysfonction érectile

Les troubles de l’érection sont une incapacité à atteindre ou à maintenir une érection satisfaisante pour accomplir l’acte sexuel.

Le truc mnémotechnique IMPOTENCE permet de retenir plus facilement les nombreuses étiologies (les plus fréquentes sont en gras) :

• Iatrogénique
• Mécanique
• Psychologique
• Occlusion vasculaire (athérosclérose des artères caverneuses du pénis)
• Extra (IRC, cirrhose, MPOC, etc.)
• Trauma
• Neurogénique
• Chimique (médicaments)
• Endocrinien

L'étiologie psychologique est plus probable chez un jeune patient chez qui l'impuissance survient subitement et varie en fonction du contexte et chez qui les érections matinales ou nocturnes sont préservées. Sinon, le clinicien se doit de chercher une autre cause organique.

L'investigation se fera en fonction des indices recueillis au questionnaire et à l'examen physique, et le traitement consiste à traiter la cause sous-jacente.

Prise en charge

Concrètement, dans le cas d’un patient ayant des préoccupations liées au genre ou à la sexualité, le professionnel devra :

Élaborer un plan efficace de prise en charge initiale, notamment :

• veiller à ce que le plan en question soit conforme aux objectifs et aux volontés du patient;
• évaluer la possibilité qu’aucune intervention ne soit requise et rassurer le patient si tel est le cas;
• prescrire un traitement pharmacologique, s’il y a lieu (p. ex. contraceptif oral, hormonothérapie, immunisation);
• fournir conseils et renseignements;
• déterminer si le patient a besoin de soins spécialisés (p. ex. auprès d’un psychologue ou d’un sexologue);
• solliciter un soutien social et familial, s’il y a lieu.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges en lien avec le genre et la sexualité:

• idéations suicidaires
• violence entre adultes ou partenaires intimes

Investigation

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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• Investigation 1
• Investigation 2
• ...

Prise en charge

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Description:
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Commentaires:
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Suivi

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite du suivi de l'approche clinique
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Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
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Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:

• complication 1
• complication 2
• ...

Particularités

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Description:	Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
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Commentaires:
Exemple:

Gériatrie

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Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
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Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:

Pédiatrie

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
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Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:

Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
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Commentaires:	Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:	TRAITEMENTS Les traitements: médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie] traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie] NOTES Gériatrie Poursuivre le traitement 2 semaines de plus. Pédiatrie 10mg/kg die

Références

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Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
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