Rupture du tendon rotulien
Maladie | |||
![]() Tendon rotulien | |||
Caractéristiques | |||
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Signes | Hémarthrose, Épanchement articulaire, Ecchymose, Gonflement, Incapacité à l'élévation active de la jambe avec genou en extension, Tendon non palpable, Douleur à la palpation du tendon, Extension active impossible, Perte de l'extension terminale, Amplitude articulaire diminuée | ||
Symptômes |
Oedème articulaire, Bruit audible, Articulation qui se dérobe, Contraction soudaine du quadriceps, Gonalgie | ||
Diagnostic différentiel |
Rupture du tendon du quadriceps, Fracture de la rotule, Fracture par avulsion de la tubérosité tibiale | ||
Informations | |||
Terme anglais | Patellar tendon rupture | ||
Autres noms | Rupture du tendon patellaire | ||
Wikidata ID | Q1748911 | ||
Spécialités | Traumatologie, Chirurgie orthopédique, Médecine d'urgence, Physiothérapie, Physiatrie | ||
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La rupture du tendon rotulien implique une déchirure complète du tendon qui va du pôle inférieur de la rotule à la tubérosité tibiale.
Anatomie pertinente
Le mécanisme extenseur du genou est composé du muscle quadriceps, du tendon du quadriceps, des rétinaculums médial et latéral, de la rotule, du tendon rotulien et de la tubérosité tibiale[1][2]. Le mécanisme extenseur du genou est essentiel à la fonction du membre inférieur, y compris la démarche. Il est seul responsable de l'extension du genou ainsi que de la résistance à la flexion du genou, un aspect crucial de la position debout avec un genou fléchi[3].
Le muscle quadriceps est composé de quatre muscles distincts d'origines différentes, mais dotés d'un point d'insertion commun sur la rotule à travers le tendon du quadriceps[2].
Les muscles du quadriceps et leurs origines d'attache musculaire sont les suivants[1][2]:
- le droit fémoral (épine iliaque antéro-inférieure et rebord acétabulaire supérieur)
- le vaste latéral (ligne intertrochantérienne et aspect latéral de la ligne âpre)
- le vaste intermédiaire (aspect antérieur et latéral de la diaphyse fémorale proximale)
- le vaste médial (ligne intertrochantérienne et aspect médial de la ligne âpre[2]).
Les rétinaculums médial et latéral sont de leurs côtés respectifs de la rotule et se poursuivent avec le fascia de leur vaste respectif jusqu'au tibia et à la rotule[1]. Ce sont des stabilisateurs rotuliens mineurs. S'ils sont intacts, les rétinaculums peuvent assurer une extension du genou et une élévation active de la jambe en extension (straight leg raise test) malgré une fracture de la rotule ou une rupture du tendon du quadriceps[2].
La rotule est un os sésamoïde. Sa fonction est d'augmenter le bras de levier du genou, augmentant ainsi l'avantage mécanique et la force du quadriceps en extension. La rotule commence à engager la trochlée à 20 degrés de flexion et est complètement engagée à 40 degrés de flexion. Les forces de réaction articulaire dans l'articulation fémoro-patellaire peuvent atteindre jusqu'à trois fois le poids corporel avec la montée d'un escalier et sept fois le poids corporel avec une flexion profonde.
Le tendon rotulien est par définition un ligament, car il relie deux os, soit la rotule et la tubérosité tibiale. Le tendon rotulien mesure environ 30 mm de largeur et 50 mm de longueur, avec une épaisseur de 5 à 7 mm. L'origine sur le pôle inférieur de la rotule est juxtaposée sur le cartilage articulaire du côté profond et s'harmonise avec le périoste antérieur de la rotule. L'insertion tibiale est plus étroite et s'étend sur l'ensemble de la tubérosité tibiale, reliant les muscles du quadriceps à la jambe[2].
Épidémiologie
La rupture du tendon du quadriceps a tendance à être plus courante que les ruptures du tendon rotulien. Les ruptures tendineuses du quadriceps affectent généralement 1,3% de la population chaque année, tandis que les ruptures tendineuses rotuliennes ont tendance à toucher moins de 0,5%[2].
La rupture du tendon rotulien est plus fréquemment rencontrée chez les hommes dans leur troisième ou quatrième décennie de vie. Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes, le raisonnement sous-jacent étant que les hommes sont physiquement plus forts et plus sensibles à la rupture du mécanisme extenseur. De plus, les femmes ont une plus grande laxité ligamentaire et les changements hormonaux dus au cycle menstruel peuvent être protecteurs[2].
Les fractures de la rotule sont deux fois plus courantes que les ruptures tendineuses[4].
Étiologies
La rupture du tendon rotulien est généralement le résultat d'une tendinose sous-jacente ou d'un tendon globalement affaibli placé sous des forces de traction élevée sur le quadriceps[2]. Une inflammation chronique, telle qu'une tendinopathie rotulienne, conduit à un tendon affaibli et peut augmenter la probabilité de rupture du tendon. Certaines conditions médicales peuvent conduire à une dégénérescence tendineuse et prédisposer également un individu à une rupture de tendon[2] (voir facteurs de risque ci-bas).
Les ruptures du tendon rotulien sont mieux classées en déchirures aiguës ou chroniques, en fonction du temps écoulé depuis la rupture. Il existe des opinions divergentes sur la définition d'une rupture tendineuse aiguë ou chronique; en général, les ruptures chroniques sont celles qui se manifestent six semaines après la blessure[2].
Physiopathologie
Une perturbation du mécanisme extenseur du genou peut survenir à différents endroits. Les trois zones de perturbation les plus courantes sont la rotule, le tendon du quadriceps et le tendon rotulien[5].
La rupture du tendon rotulien se produit à la suite d'une surcharge de traction sur le mécanisme extenseur. Ceci est généralement le résultat d'une dégénérescence chronique du tendon[6]. Le mécanisme de rupture le plus fréquent survient dans le contexte d'une contraction soudaine du quadriceps avec le genou en position fléchie. Puisque la plus grande force sur le tendon rotulien est observée lorsque le genou est fléchi de plus de 60 degrés, la majorité des ruptures du tendon rotulien se produisent avec le genou en position fléchie. Cela peut être vu dans les cas où une personne monte un escalier, atterrit d'un saut ou s'arrête soudainement pour changer de direction en courant.
La rupture du tendon rotulien peut se produire à trois endroits distincts : le tiers proximal, le tiers moyen et le tiers distal[2]. L'avulsion proximale du tendon, avec ou sans fracture du pôle inférieur de la rotule est le site le plus fréquent, car la tension à l'interface rotule-tendon-pôle inférieur est de trois à quatre fois plus élevée qu'au tiers moyen du tendon[7].
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de la rupture du tendon rotulien sont les suivants[8][9][7][10][2] :
- la polyarthrite rhumatoïde
- l'insuffisance rénale chronique
- le diabète de type 2
- la dialyse
- l'utilisation chronique de corticostéroïdes
- l'usage d'antibiotiques (fluoroquinolones)
- les injections de corticostéroïdes
- la tendinopathie rotulienne
- la tendinose rotulienne.
Questionnaire
Au questionnaire, les patients mentionneront généralement[11][2]:
- une douleur au genou ou infrapatellaire
- de l'oedème du genou
- une mise en charge impossible
- une faiblesse ou une absence d'extension du genou
- un bruit audible ou la sensation que leur genou a cédé lors d'un événement avec une contraction soudaine du quadriceps avec le genou en position fléchie.
Examen clinique
À l'examen du genou, on pourra retrouver les éléments suivants [12][2]:
- à l'inspection du genou :
- des signes de traumatisme direct
- on retrouvera fréquemment un gonflement, un épanchement articulaire, un ecchymose ou un hémarthrose
- la proximalisation de la rotule (patella alta) en comparaison avec le côté controlatéral sain est fréquente
- à la palpation des tissus mous et des structures osseuses du genou :
- à l'examen de l'amplitude articulaire et de la force musculaire :
- une extension active impossible (trouvaille principale)
- si le tendon rotulien est la seule partie du mécanisme extenseur rompu et que le rétinaculum est intact, l'extension active peut être possible, mais il y aura tout de même une perte de l'extension terminale
- une amplitude articulaire diminuée[note 1]
- une incapacité à l'élévation active de la jambe avec genou en extension.
Examens paracliniques
Modalité | Commentaires |
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Radiographie du genou[13] |
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IRM du genou |
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Échographie du genou |
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Injection intra-articulaire de lidocaïne |
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Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel comprend les éléments suivants[2] :
- la rupture du tendon du quadriceps
- la fracture de la rotule
- la fracture par avulsion de la tubérosité tibiale.
Traitement
Traitement chirurgical
Le traitement des ruptures complètes du tendon rotulien implique une réparation chirurgicale en raison de l'handicap important lié à un mécanisme extenseur du genou perturbé. Le traitement chirurgical comprend la réparation primaire du tendon ou sa reconstruction[5].
L'excursion tendineuse, les adhérences ainsi que la dégénérescence augmentent de façon proportionnelle entre le délai pour obtenir la chirurgie et le temps écoulé depuis le traumatisme. Cela peut convertir une simple réparation du tendon primaire en une reconstruction du tendon rotulien plus compliquée. Il est donc important de traiter les ruptures du tendon rotulien rapidement, bien qu'elles ne soient pas considérées comme une urgence chirurgicale.
Réparation primaire
La réparation primaire est indiquée [14]:
- pour les ruptures complètes du tendon rotulien
- dans les cas où les extrémités du tendon peuvent être approximées.
L'emplacement de la déchirure dictera le type de réparation choisi[2]:
- une réparation primaire sera généralement effectuée en cas de déchirure du tendon au niveau de la portion centrale
- une réparation du tendon transosseuse (tunnels osseux percés à travers la rotule) sera généralement effectuée pour une avulsion proximale
- une réparation du tendon avec ancrage sera généralement utilisée pour une avulsion distale.
Reconstruction
La reconstruction tendineuse est indiquée dans les cas où :
- le tendon rotulien présente une dégénérescence très importante
- la réparation primaire ne peut pas être effectuée.
Il existe de multiples techniques chirurgicales décrites pour la reconstruction du tendon rotulien[15][16][2]. Le tendon rotulien peut être reconstruit à partir de tissu d'autogreffe ou d'allogreffe [note 2][2].
Traitement conservateur
Le traitement non chirurgical des ruptures du tendon rotulien est indiqué dans les cas de déchirure partielle du tendon avec un mécanisme extenseur du genou intact. La prise en charge non chirurgicale devrait également être envisagée pour les patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie en raison de comorbidités importantes. Le traitement non chirurgical implique une immobilisation avec le genou en extension complète avec un programme d'exercices de mise en charge progressive[2].
Suivi
La ligne directrice générale par rapport au protocole de réadaptation postopératoire est la suivante, mais elle variera en fonction du chirurgien[17][2].
Semaine | Objectifs et explication |
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0 à 2 |
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2 à 6 |
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6 à 12 |
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12 à 16 |
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16 et plus |
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Retour au sport |
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Complications
Les complications sont multiples[2] :
- une re-rupture
- une faiblesse du mécanisme extenseur
- un déficit d'extension terminale
- une ankylose du genou
- une atrophie du quadriceps
- une infection superficielle ou profonde.
Évolution
Dans l'ensemble, les résultats sont de bons à excellents chez les patients avec rupture du tendon rotulien qui subissent une réparation chirurgicale rapide[2]. Les mauvais résultats, les complications et les échecs sont généralement associés à un diagnostic manqué ou retardé, à un traitement retardé ou à des erreurs techniques pendant la chirurgie[2].
Notes
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/06/29 à partir de Patellar Tendon Rupture (StatPearls / Patellar Tendon Rupture (2020/03/30)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30020647 (livre).
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